压疮诊疗和护理规范 一、压疮定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力

压疮诊疗和护理规范

一、压疮定义

是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。

二、压疮预防

（一）压疮评估

1、评估流程及评估频次

患者入院、转科时进行评估，Braden评分13～16分（轻、中度危险者），即填写《Braden 压疮风险评估护理单》(见附件2)，采取预防措施，根据病情每周评估一次；Braden评分≤12分（高危者），需每天评估；病情变化时随时进行评估，并报护理部备案；总分＞16分可终止评分。

2、评分办法

按照Braden压疮风险评估护理单评估：总分23分，评分在15～16分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在≤12分提示高度危险；如高龄≥70岁、饮食量少影响蛋白质摄入，舒张压＜60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比评估高一度的危险水平。16分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤16分应建立Braden压疮风险评估护理单，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

3、一旦发生压疮（包括院外），按照压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写《胜利油田中心医院住院患者皮肤压疮报告表》（一式二份），并于24h内上报科护士长、护理部，科护士长、护理部接到报告后及时到病区督导。出院后病区将《住院患者皮肤压疮报告表》一份交护理部分析、保存，一份科室自行保存。

（二）压疮预防措施

1、根据病情使用《Braden压疮风险评估护理单》评估患者。

2、对活动能力受限或长期卧床的病人，定时变换体位或使用气垫床或采取局部减压措施。

3、保持皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。

4、大小便失禁者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或者水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。

6、病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。

7、每班严密观察严格交接班患者皮肤情况。

（三）预防压疮指导要点

1、告知患者及家属发生压疮的相关因素，预防措施。

2、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力保持皮肤干燥清洁。

3、指导患者功能锻炼。

（四）预防压疮注意事项

1、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

2、受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。

3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

三、压疮分期

参照美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期：

1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2、Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常限于骨突处。

3、Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。

5、Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6、不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐肉和（或）痂皮。

四、压疮护理操作要点

1、避免压疮局部受压。

2、长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施，定期更换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

3、Ⅰ期压疮：局部使用透明膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

4、Ⅱ期压疮：创面可覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频率，加强翻身，以防止压疮再度发生。

5、Ⅲ期压疮：先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处自溶性清创，最外层敷料选择能大量吸收渗液与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视渗液的多少决定。1～2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫辅料，当肉芽组织长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂糊剂以防肉芽组织过度生长。

6、Ⅳ期压疮当皮肤出现黑且硬的黑痂时，可进行保守性锐器清创或联合自溶性清创，必要时行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度与等级，经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时伤口处理原则为生理盐水洗净创面，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液量大时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可选用泡沫敷料。

7、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮，需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据损伤程度选择相应的护理方法。

8、根据患者的情况加强营养。

四、压疮的管理

（一）难免压疮的界定

以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件；同时存在高度水肿、极度消瘦、大小便失禁3项中的1项或几项可申报难免压疮。

（二）压疮护理会诊

压疮诊治需会诊时，病区向伤口造口治疗室提出会诊申请，伤口造口治疗师应邀会诊，提出指导意见，协助处理。

（三）压疮护理质量持续改进

皮肤伤口护理小组定期召开专题会议对医院疑难压疮预防及护理进行讨论分析，提出改进意见。

附件1： 住院患者压疮防范流程