压疮诊疗和护理规范 一、压疮定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐位——坐骨结节三、压疮高危人群1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；2、老年患者；3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
压疮诊疗及护理规范 (1)
新华医院压疮诊疗及护理规范压疮概述：是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
压疮又称为“压力性溃疡”。
压疮分期护理图片对照Ⅰ期压疮（指压不变白的红斑）在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30mim后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。
护理：加强翻身，观察局部皮肤状况，避免受压和受潮湿刺激，局部皮肤不可加压按摩，可使用透明贴膜和水胶体。
Ⅱ期压疮（皮肤损伤在表皮或真皮）表皮和真皮缺失，在临床上可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放的、破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
护理：加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，保持创面清洁，使用水胶体敷料。
有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。
表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。
Ⅲ期压疮（伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜）全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。
可能有潜行或窦道。
护理：在加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌法换药法处理疮面，促进创面愈合。
IV期压疮（全层组织缺失）全层伤口，失去全层皮肤组织伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
护理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染的机会。
不可分期的压疮（深度未知）全层皮肤缺失但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色或者棕色腐肉掩盖或者褐色、黑色焦痂溃疡底部覆有腐痂和（或）痂皮。
护理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌法换药法处理疮面，促进创面愈合。
可疑深层组织损伤（深度未知）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、褐紫红色红或呈现充血性水疱），但皮肤完整。
护理：增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
易发部位：压疮易发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨隆突处。
压疮的诊疗及护理规范
压疮的诊疗及护理规范⼀、定义：压疮是指局部组织长时间受压、⾎液循环障碍引起局部持续缺⾎、缺氧、营养不良⽽致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压⼒，故⽬前倾向于将压疮改称为“压⼒性溃疡或压⼒性伤⼝”。
2007NPUAP压疮的新定义：指⽪肤或⽪下组织由于压⼒，或复合有剪切⼒或/和摩擦⼒作⽤⽽发⽣在⾻隆突处的局限性损伤。
⼿术压疮的定义：术后2⼩时到术后六天之内的压疮。
⼆、好发部位：压疮多发⽣于受压和缺乏脂肪组织保护、⽆肌⾁包裹或肌层较薄的⾻隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、⾜跟俯卧位：⾯颊、⽿廓、肩峰、膝部、⾜趾、乳房（⼥性）、⽣殖器（男性）侧卧位：⽿部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截⽯位：肩胛、肘部、坐⾻粗隆、腘窝、⾜跟三、⾼危患者：1.神经系统疾病病⼈：⾃主活动受限，长期卧床，⾝体局部组织长时间受压。
2.⽼年⼈：>70岁。
3. 肥胖者：加⼤了承受部位的压⼒。
4.⾝体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.⽔肿病⼈：降低了⽪肤抵抗⼒。
6.疼痛病⼈：处于强迫体位，活动减少。
7.⽯膏固定病⼈：翻⾝活动受限。
8.⼤⼩便失禁病⼈：⽪肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病⼈：排汗过多。
10.使⽤镇静剂的病⼈：⾃⾝活动减少。
11.强迫体位严格限制翻⾝。
四、诊断：分期和表现压疮新分期及其表现分期临床表现可疑的深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury ⒈⽪下软组织受到压⼒或剪切⼒的损害，局部⽪肤完整但可出现颜⾊改变如紫⾊或褐红⾊，或导致充⾎的⽔疱。
与周围组织⽐较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
⒉厚壁⽔疱覆盖的⿊⾊伤⼝床进展可能更快。
⒊⾜跟部是常见的部位。
⒋这样的伤⼝恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层⽪下组织暴露。
需要谨慎处理！Ⅰ期Stage Ⅰ⒈在⾻隆突处的⽪肤完整，但伴有压之不褪⾊的局限性红斑。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮定义：机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
二、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。
三、压疮分期1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
2.Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
3.II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4.Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5.IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6.不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮四、压疮预防（一）护理要点1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。
2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
（二）指导要点。
1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。
3.指导患者功能锻炼。
（三）注意事项。
1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
五、压疮的处理：（一）护理要点1.避免压疮局部受压。
2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
压疮定义及护理资料
压疮定义及护理资料压疮是指由于长时间压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织而引起的皮肤和组织缺血坏死的疾病。
压疮是一种常见的、难以治愈的临床问题，严重影响患者的生活质量和康复进程。
下面将介绍压疮的定义及护理资料。
一、压疮的定义压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，引起局部血运障碍，导致组织缺血和缺氧，进而形成皮肤坏死的病变。
压疮常常发生在长时间卧床、坐位、轮椅或担架上的患者身上，特别是老年人、体弱者、行动不便的人和长期处于重病状态下的患者。
二、压疮的分期及临床表现1.压疮的分期：(1)第一期：皮肤完整，但有可能出现局部红斑，此时通常为良性的压红反应，不会消失。
(2)第二期：皮肤损害在表皮和真皮之间，可形成溃疡、水疱和破损等。
(3)第三期：皮肤损害扩展到次表皮组织，溃疡形成并进一步加深。
(4)第四期：皮肤损害扩展到肌肉和骨骼，有可能导致骨髓感染和坏死。
2.压疮的临床表现：(1)大小不一的红斑或皮肤糜烂，局部温度升高，可有疼痛感。
(2)局部皮肤水肿、发红、发亮。
(3)病变区域的感觉异常，如刺痛、麻木、痒等。
(4)病变区域的皮肤颜色改变，如蓝紫或暗红。
(5)皮肤干燥或潮湿，可能有渗液或渗出物质。
(6)可能出现皮肤表面坏死、溃疡、破损等病变。
三、压疮的护理措施1.皮肤评估：护士应定期进行皮肤评估，特别是对于长期卧床的患者，每日应进行一次皮肤评估，以查看是否有压力分布异常的区域。
评估内容包括皮肤的完整性、颜色、温度、水肿、溃疡、破损等。
2.体位转换：压疮的预防首要是通过定期体位转换来减少长时间的压力作用于皮肤。
患者应每2小时起立或转换体位一次，卧床患者每4小时翻身一次。
3.营养支持：良好的营养状态有助于提高皮肤的健康状况和抗压能力。
护士应评估患者的营养状况，如有需要，可向患者提供高能量、高蛋白的饮食，并配合营养补充剂。
4.保持皮肤清洁和干燥：护理人员应每日清洗患者的皮肤，用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤。
医院医院压疮诊疗及护理规范(标准版)
医院压疮诊疗及护理规范
一、压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
故又称为压力性溃疡。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
二、压疮发生因素
（一）患者发生压疮的危险因素
1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
（二）患者发生压疮危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压疮发生的高危人群
1.老年人
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压疮好发部位
平卧位：枕骨粗隆、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：坐骨结节、腘窝、足跟。
压疮的诊疗及护理规范
压疮的诊疗及护理规范2014年10月制定2016年08月修订一、定义：皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突出。
二、好发部位：压疮多发生与受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突出，并于卧位有明确的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、压疮的分期及临床表现可疑深部组织损伤：由于潜在软组织受压力或者剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水疱，可伴有疼痛，硬块。
Ⅰ期：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红色，可伴疼痛，皮温变化。
Ⅱ期：表皮及部分真皮组织缺失，皮肤表浅溃疡，基底红。
也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。
Ⅲ期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱、肌肉、可能存在潜行。
Ⅳ期：全皮层缺失，伴有骨肉、肌肉、肌腱的暴露。
腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜行或窦道存在。
不可分期：全皮层缺失，但溃疡基底部被腐肉和坏死覆盖。
四、处理原则对于处于有危险因素的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
可疑深部组织损伤的伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。
如出现水疱，可按二期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理；如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按三、四期压疮处理。
Ⅰ期压疮处理原则：局部减压，预防其他部位发生压疮具体方法：卧气垫床减压或局部减压；增加翻身次数；局部皮肤溃疡贴保护。
Ⅱ期压疮处理原则：查找高危和影响愈合的因素，创面处理具体方法：（1）采取减压措施；（2）水疱处理：直径<2mm可让其自行吸收、直径>2mm局部消毒后，在水疱最下端用针头抽吸液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水疱内再出现较多液体，可在薄膜外消毒直接穿刺，薄膜3-7天更换一次。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范压疮（pressure ulcers）是指由于身体长时间处于不正常姿势或压力持续作用于皮肤和组织而引起的皮肤和皮下组织损伤。
压疮严重影响患者的生活质量，甚至可导致病情恶化和死亡。
因此，严格的压疮诊疗及护理规范是确保患者得到有效治疗和预防压疮的重要手段。
压疮的诊疗首先需要对患者进行全面的评估。
评估内容包括患者的压疮风险因素、疼痛程度、压疮病情等。
评估结果有助于制定个性化的护理计划和治疗方案。
对于有压疮风险的患者，应密切观察皮肤状态，及早发现和处理压力反应。
在护理中，保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的关键措施之一、每天进行皮肤清洁，并保持皮肤干燥，特别是皮肤皱襞和隐蔽处。
同时，避免使用过热的水和肥皂，以免对皮肤造成损伤。
根据患者的需要，可选择适当的垫褥（mattress）和垫坐垫（cushion）。
垫褥和垫坐垫的选择应根据患者的体重、身高、活动水平和卧姿进行个性化的评估和选择。
合适的垫褥和垫坐垫可以帮助减少对皮肤和组织的压力，减少摩擦和剪切力。
定时翻身（turning）和体位调整（positioning）对压疮的预防和治疗起着至关重要的作用。
对于长时间卧床的患者，每2小时翻身一次是必要的，以减少对其中一部位的持续压力。
体位调整也是防止摩擦和剪切力的重要措施。
压疮的治疗包括局部清创（local wound care）和全面的支持性治疗。
局部清创的主要目标是清除坏死组织和感染，在促进愈合和预防并发症方面起着重要作用。
局部清创涉及使用适当的清创剂、清洁液和敷料。
选择合适的清创剂和敷料应根据伤口的深度、分泌物量和感染情况来确定。
同时，局部伤口的保护也是重要的，包括使用适当的敷料和减少摩擦和剪切力。
全面的支持性治疗是压疮治疗的重要组成部分。
它包括营养支持、疼痛管理、感染控制等。
对于有营养不良的患者，应给予适当的营养支持，包括高蛋白饮食、补充维生素和矿物质等。
疼痛管理需要根据患者的疼痛程度选择适当的药物和方法。
压疮知识及护理措施
压疮知识及护理措施一、压疮的定义皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
（3）剪力：与体位密切相关。
是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。
营养不良是发生压疮的内在因素。
4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
三、NPUAP2007压疮分期●可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）●Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期●Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期●Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期●Ⅳ期（Stage Ⅳ）：深度溃疡期●不明确分期 Unstageable四、压疮的预防措施预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。
建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范（一）定义压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
（二）危险因素压疮是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压疮的主要因素。
主要分为外源性、内源性因素。
外源性因素产生于软组织上的机械力（包括压力、摩擦力、剪切力、潮湿），内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性（包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注）（三）好发部位任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位，并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时好发于：枕骨隆突、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。
2、侧卧位时好发于：耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内、外踝处。
3、俯卧位时好发于：面颊、前额、下颌、耳廓、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足背、趾等处。
4、坐位时好发于：手（外伤或推轮椅时的摩擦）、坐骨结节、肩胛骨、足后跟等处。
（四）压疮高危人群1、年龄大于65岁，持续卧床时间〉4小时，且需要他人协助翻身的患者。
2、身体衰弱、营养不良者。
3、神经系统疾病患者。
4、肥胖、水肿、疼痛、大小便失禁的患者。
5、偏瘫、截瘫、四肢瘫等躯体移动障碍者。
6、发热患者。
7、石膏固定患者。
8、使用镇静剂的患者。
（五）压疮分期（2007年美国NPUAP）1、I期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤完整，有指压不变白的局限性红斑（解除压力30I11in后皮肤颜色不能恢复正常），与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、麻木、热或凉等表现。
2、∏期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成,表现为一个完整或破溃的水疱，具有疼痛感，也可表现为真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。
压疮诊疗及护理
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体位变化
• 一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不 应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔， 不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。 对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干 燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、 腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减 少压力过于集中。
•5.水肿Leabharlann 人：降低了皮肤抵抗力 。•6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 •7.石膏固定病人：翻身活动受限。
•8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
•9.发热病人：排汗过多。 •10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 •11.强迫体位严格限制翻身。
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四、压疮的评估
1、压疮危险因素评估
• 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分）
感知能力：对压力所致不 适的反应能力 潮湿程度：皮肤暴露于潮 湿中的程度 完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分 持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分
活动能力
移动能力 摩擦力和剪切力 营养摄取
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• 2.渗液颜色 • 淡黄的：表浅压疮，无感染 • 黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染 • 脓性：有白细胞或感染 • 绿色：绿脓杆菌感染 • 粉红或红色：出血或毛细血管损伤
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• 3.渗液气味 • 无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组 织
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三．伤口基底颜色的评估：
• 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。 • 1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 • 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 • 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 • 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 • 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛
压疮风险评估与报制度、工作流程、压疮诊疗及护理规范、预防压疮的护理规范及措施
（七）、压疮预防监控工作流程
压疮监控流程.doc
二、压疮诊疗及护理规范
•（一）压疮的定义
•压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或摩擦力作用而发
生在骨隆突出的局限性损伤。
压疮分期： 分期
临床表现
一、压疮风险评估与报告制度
• （一）、压疮评分办法：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 按照 Braden 压疮风险评估表评估：总分 23 分，评分在 15-18 分为低危险；评分在13-14分为中危险；评分在 ≤12 分为高危险.
• （二）、压疮评估：
• 1、评估流程：患者入院24小时内→按Braden 压疮风险评 估表评分→评分≤18分科室备案，采取预防措施并在床尾 挂防压疮标识；评分≤12分报护理部备案。
•（二）压疮发生的原因：
•1.外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。 •2.内源性因素：移动性受限，营养不良、合并症、衰 老的皮肤。
•（三）好发人群
•1.老年人 皮肤血运差，组织修复能力减弱，活动能 力下降，感觉迟钝
•2.肥胖者 体重过重，活动能力下降，易出汗。 •3.营养不良病人 负氮平衡，组织修复能力差，骨突 处缺少保护。
所有患者入 院时评估时 必须检查皮 肤有无压疮
每日评估高 度危险患者 发生压疮的 危险性
每日至少检 查皮肤2次
，危重患者 每班检查1 次
保持皮肤干 爽
积极补充营 养和水分
通过改变体 位和使用减 压垫，使压 力重新分布， 达到减压效 果
谢谢聆听！
• 2、评估频次：每天评估一次，病情变化时随时进行评估。
•（三）、压疮监管：
压疮诊疗护理规范
胜利油田中心医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。
二、压疮预防（一）压疮风险评估1.评估工具及风险分级1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。
Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
其中强迫体位患者自动列入高危患者。
1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。
Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
2.评估时机2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
3.评估记录3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。
成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。
3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。
3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。
压疮的诊断和护理
预防措施
体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。 减少骨突出部位的压迫：用柔软的物品架空骨突部位。 避免外伤以免划伤感染皮肤 加强营养防止病人出现贫血和低蛋白血症 鼓励病人活动采用动静综合的休息方式
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体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
体位变换是解除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的 先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、 气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单 有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己 定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续 压力。一般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间 不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔， 不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对 排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及 时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股 沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
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可疑的深部组织损伤遵循综合处理方法 综合处理法： 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使 其主动参与护理。 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压 疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。
Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮 的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评 分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取 适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。 压疮护理评估表.doc
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压疮诊疗和护理规范
一、压疮定义
是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。
有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。
二、压疮预防
（一）压疮评估
1、评估流程及评估频次
患者入院、转科时进行评估，Braden评分13～16分（轻、中度危险者），即填写《Braden 压疮风险评估护理单》(见附件2)，采取预防措施，根据病情每周评估一次；Braden评分≤12分（高危者），需每天评估；病情变化时随时进行评估，并报护理部备案；总分＞16分可终止评分。
2、评分办法
按照Braden压疮风险评估护理单评估：总分23分，评分在15～16分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在≤12分提示高度危险；如高龄≥70岁、饮食量少影响蛋白质摄入，舒张压＜60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比评估高一度的危险水平。
16分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤16分应建立Braden压疮风险评估护理单，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
3、一旦发生压疮（包括院外），按照压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写《胜利油田中心医院住院患者皮肤压疮报告表》（一式二份），并于24h内上报科护士长、护理部，科护士长、护理部接到报告后及时到病区督导。
出院后病区将《住院患者皮肤压疮报告表》一份交护理部分析、保存，一份科室自行保存。
（二）压疮预防措施
1、根据病情使用《Braden压疮风险评估护理单》评估患者。
2、对活动能力受限或长期卧床的病人，定时变换体位或使用气垫床或采取局部减压措施。
3、保持皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
4、大小便失禁者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或者水胶体敷料保护。
皮肤脆薄者慎用。
6、病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。
7、每班严密观察严格交接班患者皮肤情况。
（三）预防压疮指导要点
1、告知患者及家属发生压疮的相关因素，预防措施。
2、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力保持皮肤干燥清洁。
3、指导患者功能锻炼。
（四）预防压疮注意事项
1、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
2、受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
三、压疮分期
参照美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期：
1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
2、Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常限于骨突处。
3、Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。
5、Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6、不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐肉和（或）痂皮。
四、压疮护理操作要点
1、避免压疮局部受压。
2、长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施，定期更换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
3、Ⅰ期压疮：局部使用透明膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
4、Ⅱ期压疮：创面可覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频率，加强翻身，以防止压疮再度发生。
5、Ⅲ期压疮：先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处自溶性清创，最外层敷料选择能大量吸收渗液与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视渗液的多少决定。
1～2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫辅料，当肉芽组织长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂糊剂以防肉芽组织过度生长。
6、Ⅳ期压疮当皮肤出现黑且硬的黑痂时，可进行保守性锐器清创或联合自溶性清创，必要时行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度与等级，经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时伤口处理原则为生理盐水洗净创面，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液量大时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可选用泡沫敷料。
7、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮，需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据损伤程度选择相应的护理方法。
8、根据患者的情况加强营养。
四、压疮的管理
（一）难免压疮的界定
以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件；同时存在高度水肿、极度消瘦、大小便失禁3项中的1项或几项可申报难免压疮。
（二）压疮护理会诊
压疮诊治需会诊时，病区向伤口造口治疗室提出会诊申请，伤口造口治疗师应邀会诊，提出指导意见，协助处理。
（三）压疮护理质量持续改进
皮肤伤口护理小组定期召开专题会议对医院疑难压疮预防及护理进行讨论分析，提出改进意见。
附件1： 住院患者压疮防范流程。