2018年压疮的定义及护理
2018年压疮护理分期预防张珊-文档资料
• 常常有潜行或隧道
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操 持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗 盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创 面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1 ％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％ 过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长 。
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
• 局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫 色或褐红色，或有 瘀伤，或充血水疱
充血水泡和淤青清创 前
• 受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、 有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷
充血水泡和淤青清创后
难以分期的损害(Unstageable)
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深
压疮的护理
四、压疮的预防
• 3、勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除 局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。 一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变 红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、 俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫 圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、 减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个海 绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟 变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时 以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10 分钟。
3
改善局部的血 液循环，加强 营养的摄取和 增强机体的抵 抗力。
三、压疮的分期 • 2、第二期（炎性浸润期）红肿部位如 继续受压，局部的血液循环得不到及 时改善，局部红肿向外浸润、变硬， 受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡 形成，极易破溃。部分皮肤缺失，表 浅溃疡或血泡，皮下深层有坏死。
Ⅱ期处理措施
四、压疮的预防
• 8、早发现，早治疗：褥疮早期皮肤发红， 采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤 出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及 时到医院接受治疗。
五、压疮的湿性愈合
• 湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料， 促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除， 营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近 于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤 口愈合。
加速坏死组织的分解和吸收，吸 收渗液
红期（肉芽生长期）
压疮的预防及护理2018-9
2.炎性浸润期
保护皮肤，避免感染
继续加强以上措施
小水疱：防破裂促使自行吸收 大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎 红、紫外线照射
3.浅度浸润期
清洁疮面，促进愈合
仍需解除压迫 照射疮面→外科无菌换药 用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴
发生部位与病人的体位密切相关
三、压疮的好发部位
Braden压疮风险报告单：评分15-18分为低风险， 13-14为中风险，评分小于12分为高风险
项目 感觉 潮湿 活动 移动 营养 摩擦力和剪 切力 4 未受损害 很少潮湿 经常不行 不受限 良好 无 3 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔不行 轻度受限 适当 无明显问题 2 非常受限 经常潮湿 局限于椅 严重受限 可能不足 有潜在问 题 1 完全受限 持久潮湿 卧床不起 完全不能 非常差 有问题
临床表现
局部皮肤红、肿、热 感觉麻木或触痛 皮肤紫红色， 水泡形成有疼痛感
浅度溃疡期
坏死溃疡期
水泡破裂，感染后表面覆盖脓液 溃疡形成，疼痛加剧。
坏死组织逐渐变黑色，感染向可 达骨骼，严重者危及生命。
㈡压疮的护理
全身治疗为辅 局部治疗为主
积极治疗原发病 增加营养 全身抗感染治疗
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1.瘀血红润期
除去危险因素，避免继续发展
压疮定义及护理资料
压疮定义及护理资料
压疮是指由于长时间压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织而引起的皮肤和组织缺血坏死的疾病。压疮是一种常见的、难以治愈的临床问题，严重影响患者的生活质量和康复进程。下面将介绍压疮的定义及护理资料。
一、压疮的定义
压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，引起局部血运障碍，导致组织缺血和缺氧，进而形成皮肤坏死的病变。压疮常常发生在长时间卧床、坐位、轮椅或担架上的患者身上，特别是老年人、体弱者、行动不便的人和长期处于重病状态下的患者。
二、压疮的分期及临床表现
1.压疮的分期：
(1)第一期：皮肤完整，但有可能出现局部红斑，此时通常为良性的压红反应，不会消失。
(2)第二期：皮肤损害在表皮和真皮之间，可形成溃疡、水疱和破损等。
(3)第三期：皮肤损害扩展到次表皮组织，溃疡形成并进一步加深。
(4)第四期：皮肤损害扩展到肌肉和骨骼，有可能导致骨髓感染和坏死。
2.压疮的临床表现：
(1)大小不一的红斑或皮肤糜烂，局部温度升高，可有疼痛感。
(2)局部皮肤水肿、发红、发亮。
(3)病变区域的感觉异常，如刺痛、麻木、痒等。
(4)病变区域的皮肤颜色改变，如蓝紫或暗红。
(5)皮肤干燥或潮湿，可能有渗液或渗出物质。
(6)可能出现皮肤表面坏死、溃疡、破损等病变。
三、压疮的护理措施
1.皮肤评估：
护士应定期进行皮肤评估，特别是对于长期卧床的患者，每日应进行
一次皮肤评估，以查看是否有压力分布异常的区域。评估内容包括皮肤的
完整性、颜色、温度、水肿、溃疡、破损等。
2.体位转换：
压疮的预防首要是通过定期体位转换来减少长时间的压力作用于皮肤。患者应每2小时起立或转换体位一次，卧床患者每4小时翻身一次。
压疮诊疗及护理规范
压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织伤害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或者压力性伤口”。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，特别好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性繁殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、
热、麻木或者有触痛，解除压力 30min 后，皮肤
颜色不能恢复正常。
2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环患上不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程
度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡
期
(深度溃疡期)。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创
面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆
盖，导致浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭
味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下
层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒
血症或者败血症，危及患者生命。
护理对长期卧床老年患者预防压疮的临床效果分析 开题报告
一、本研究的背景和意义
压疮，又称褥疮、压力性溃疡，是指人体的局部组织因长期受压而发生的持续性缺血、缺氧及营养不良，进而导致局部皮肤组织发生溃烂和坏死的皮肤疾病。该病在长期卧床的老年患者中具有较高的发病率。临床研究表明，长期卧床的老年患者一旦发生压疮，就会增加感染及脓毒血症的风险。因此，临床上应对此类患者加强护理干预，以降低其压疮的发生率。张英(2018)在患者的身下垫泡沫敷料、医用高分子凝胶或支撑性工具等，避免其皮肤与床单发生摩擦。在夏季，用薄毛巾包裹患者的膝部和踝部。在冬季，告知患者穿棉袜与长睡裤。李兴荣(2018)对患者家属进行健康教育，告知其及时清理患者床单上的碎屑及患者失禁的大小便。同时，让患者家属掌握鉴别压疮的方法，一定发现患者发生压疮，要立即通知医护人员。截止到国内外有关的学者对于该课题进行了相关的研究，并且已经取得了一定的研究结果。通过综合护理去加强长期卧床的老年患者的照护，以减少压疮的发生极具临床意义。在本文中，笔者主要研究对长期卧床的老年患者进行综合护理对预防其发生压疮的效果。
二、本研究的目的和目标
目的：分析对长期卧床的老年患者进行综合护理对预防其发生压疮的效果，从而减少压疮的发生，提高长期卧床患者的护理效果。
目标：提出长期卧床老年患者预防压疮相关的建议。
三、关键词及定义
护理：护理是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。有偿护理必须按照卫计委医政部门所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有计划的完成基础或常规护理，观察病人体表体重情况，了解病人病情，配合医生治疗，有利于病人及早康复。
手术室常见压疮发生原因及预防PPT课件
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手术压疮的发生--易受损伤的
手术患者
65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。手术患者压疮 的发生率为45%。对于老年患者，术前变量（即外在和内在 因素）发生率更高，导致皮肤发生生理变化，最终导致压疮。 在术中（包括患者的在床时间），低血压和手术类型增加了 患者出现压疮的敏感度。老人的皮肤更可能遭受组织损伤， 因为老人的皮肤弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组 织更少。这些特性使得老年患者不仅对皮肤压力敏感，而且 对擦伤、皮肤撕裂、感染、体温调节受损和愈合缓慢更敏感。
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压力
压力可采用强度和持续时间进行定义。压疮是由于骨性隆起和外 表面（例如床或椅）之间的软组织受到压迫而引起的。 当外部压力超 过正常毛血血管充盈压力（约为32 mmHg）时，局部血流减慢，导致组 织局部缺血，进而导致皮肤和皮下组织坏死。肌肉比皮肤对压力更敏 感；皮肤表面出现损伤时，皮下组织可能已经坏死。 组织损伤是分阶段发生的（见表1）。组织损伤可能在术后几小时 内显现，或长达3天也可能未表现出来。因此，手术导致的压疮可能直 到患者进入恢复期才被发现。压力持续时间和强度之间可能是反相关 关系。与高强度压力短时间持续一样，低强度压力长时间持续会启动 组织损伤过程。 组织耐受性是皮肤及其支持结构的状况或完整性，其影响皮肤耐 受压力的能力。皮肤损伤的压力风险因素包括不能活动、感觉缺乏、 精神状态改变和“达到最低点”。不能活动是指患者重新就位的能力 受到限制。感觉缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。这可能 是由神经病变、脊髓损伤、中风、昏迷、药物抑制造成的。精神和认 知变化可能妨碍压力敏感性。
压疮的诊疗及护理规范
六、护理规范
（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 • （6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤 翻身。 • （7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进 展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之 能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治 疗。
二、好发部位
• 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌 层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 • 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足 跟处，尤其好发于骶尾部。 • 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。 • 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突 出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 • 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
• • •
六、护理规范
• （三）.健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防 知识和护理措施 • 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措 施 • 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变 体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床 褥的清洁卫生等） • 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮 食 • （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应 给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养， 可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维 生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采
压疮的分级和护理原则
XXX医院 XXX科 XXX
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• 压疮一直是临床护理工作中较为 棘手的问题。
• 在压疮治疗方面无论医务人员还 是病人、家属都还在使用一些过 时或不恰当的方法和手段
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压疮（Pressure Sore)
定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩
擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
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压疮的分级——传统分级方法
III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐， 基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而 坚硬的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为 创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
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概述
流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者;
压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。 患者在住院期间有3％～10％的病人发生压疮。
4
概述
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住 院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或 70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为 10％。
压疮的评估观察要点及预防护理2018-7-10(1)(1)(1)
不论是否接受静脉输液 物或鼻饲未达理想需 可能符合个案大部分 份或以上的蛋白
补充，持续禁食或进食 要量，如每日管饲进 的需求，如每日管饲 质
清流质饮食五天以上。 食量少于1500千卡
进食量大于1500千卡
摩擦/剪切力
评分因素 摩擦/剪切力
1分 有问题
2分 潜在的问题
3分 无明显的问题
中度到极大的协助才能移 不能有效移动，或只需些 能凭自己的能力在床上 动身体，且无法将身体完 许协助，在移动过程中， 或椅上移动。在移动时， 全抬起，在床单上不滑动。皮肤可能在床单、椅子、 可将自己完全抬起，总 卧床或坐轮椅上，时常会 约束带等设备上出现一些 是能在床上或椅上维持 向下滑，须极大的协助以 的滑动。大多数时候，能 良好的姿势。 时常调整姿势。痉挛或躁 在床或椅子上维持相当好 动不安，使表皮几乎持续 的姿势，但偶尔会滑下来。 受到摩擦
11/2/2019
举例
1.感知：浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁 —2分
2.潮湿：留置导尿管、但有时出汗 —3分
3.活动能力：活动受限、不能自己更换体位 —1分
11/2/2019
举例
4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位 —1分 5.营养摄入：胃肠减压，禁食 —1分 6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时很困难 —1分 总分：9分 风险：极高危
压疮的治疗及护理
根据伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
2.皮肤受潮或排泄物刺激
3.营养状况。
4.年龄 5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍。 8.急性应急因素。
三、好发部位：
压疮多发生于长期受压和缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处，卧床不同，受 压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩 胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶 尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、 胁骨、肘部、髋部、膝关节的内 外侧及内外踝处。俯卧位时：好 发于面颊部、耳廓、肩部、女性 乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、 足尖处。 坐位时： 好发于坐骨结节。
（3）浅度溃疡期：此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤 口深出液，促进组织生长，并预防和控制感染。
根据伤口类型选择伤口清洗液。创面无感染时多采用对健康组织无刺激
的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试 验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进 伤口愈合。如可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流 不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。
2018年最新的压疮诊疗护理规范
2018年最新的压疮诊疗护理规范
压力性损伤的诊疗和护理规范
压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗器械下的皮肤和/或
软组织的局部损伤，可能表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴随疼痛感。通常是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合
剪切力导致，而软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
压力性损伤的危险因素包括营养指标、影响灌注和氧合的因素、皮肤水分和高龄等。患者发生压力性损伤危险的潜在因素则包括摩擦力和剪切力、感知觉、活动能力、全身营养状况、移动能力和体温等。
高危人群主要包括老年人、神经系统疾病患者、肥胖或消瘦者、使用镇定剂的患者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、营养不良、贫血及糖尿病患者、大、小便失禁患者、发热患者以及因医疗护理措施限制不能活动患者。
压力性损伤好发部位包括平卧位的枕部、肩胛、肘部、骶尾部和足跟，以及俯卧位的面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）和生殖器（男性）。
预防压力性损伤和护理规范包括评估、预防措施和压力性损伤护理规范。在评估方面，需要对患者的危险因素进行评估，并制定个性化的预防和护理计划。预防措施包括定期翻身、保持皮肤清洁、使用合适的床垫和床单等。压力性损伤护理规范则包括定期评估、及时更换湿床单、使用保护垫和保持皮肤干燥等。
压力性损伤护理管理组织应该建立压力性损伤管理小组，明确各个职责和任务。同时，对于发生压力性损伤的情况，应及时报告和进行护理会诊，并进行护理质量控制，以保障患者的健康和安全。
侧卧位和坐位是常见的体位，用于预防和治疗压力性损伤。在侧卧位，需要注意保护耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝。而在坐位，需要注意保护肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝和足跟。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮定义：
长期卧床病人身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
二、压疮的好发部位:
仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆
俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾
坐位——坐骨结节、足跟
三、预防压疮的措施：
昏迷、瘫痪、极度消瘦、营养不良、水肿、长期卧床等病人做到勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。每2小时改变1次体位，必要时建立翻身卡，保持床单位平整、干燥、清洁、睡气垫床，骨突处垫气囊，正确使用大小便器，加强营养，做好健康宣教。
压疮健康宣教内容：向患者介绍压疮的发生、发展、预防及治疗护理的一切知识，使病人及家属积极参与自我护理。
四、、压疮的分期与处理措施
第Ⅰ期：淤血红润期压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热痛或麻木，，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
护理措施：除去致病原因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。
第Ⅱ期：炎性浸润期受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。表皮出现水泡。水泡极易破溃，显露出潮湿红红润的创面，有痛感。
护理措施：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎等处理。
(完整版)压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。
二、压疮的影响因素
1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。
2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，
三、压疮的好发部位
1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部
2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部
3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾
4 坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节
四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm ×宽cm ＝面积
cm2）
四断（判断临床表现进行压疮分期）
五录（认真做好压疮记录）
五、压疮的分期和临床表现
（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。
（三）炎性浸润期（压疮Ⅱ期）：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/ 破裂的充血性水泡。
压疮诊疗及护理规范
潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。其描述方法 用顺时针表示所在位置。
瘘管：指两个空腔脏器间或从一个空腔脏器到皮肤之间的通 道。瘘管可以发生在肠道、胃、胆道、膀胱等空腔脏器。
识别压疮的高危人群
通过对压疮危险因素的探查，对压疮危险存在的患者予以重 点关注，采取有针对性的措施。
2、评估环节：入院时、转入时、病情发生变 化时。
压疮评估
3、评估频次：评分13—18分者，压疮危险 因素每周复评一次，每周评估皮肤情况；评 分≤12分者，须每天评估皮肤情况；病情变化 时及时评估。
压疮评估
评估方法：一般采用询问、观察和检查的方法进行评估。 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问
压疮诊疗及护理规范
何芬琴
中华中医药学会护理分会委员 浙江省中医护理专业委员会常务委员
绍兴市中医护理质控中心副主任 绍兴市护理学会常务理事
一 、定义：
三力合说 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或
摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮来自百度文库组织的局 限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关 因素或影响因素与压疮有关。
Ⅳ期
1、表现：全层皮肤组织缺失， 伴有骨、肌腱或肌肉外露。局部 可出现坏死组织或焦痂。通常有 潜行或窦道。2、进一步描述： （1）深度随解剖位置的不同而 不同。（2）鼻梁、耳朵、枕骨 处、踝部因无皮下组织，可能是 表浅溃疡。（3）可延伸到肌肉 和/或支撑结构（如筋膜、肌腱 或关节囊），可导致骨髓炎。
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压疮的定义：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。
压疮高发科室：神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊科等。
分期：A淤血红润期、B炎性浸润期、C浅度溃疡期、D坏死溃疡期。
A为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。
B红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。
C此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。
D为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。压疮病人易出现全身感染的因素：
人体抵抗力下降压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显下降。
疮面处理不当较深的压疮，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。
伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。
细菌的耐药性长期不愈的压疮病人，在治疗上往往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使临床控制感染较难，易引起全身感染。
压疮的影响因素
内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等
外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
外因：1力学因素：垂直压力、摩擦力、剪力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短；病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力＝压力＋摩擦力
2皮肤受潮湿刺激。
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
风险评估的实施----考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响
☐摩擦和剪切力（Braden量表的附表）
☐感知觉（Braden量表的附表）
☐全身健康状况
☐体温
风险评估的实施：
1入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估
2当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。
在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。
3皮肤评估
皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，特别是黑色素沉着的人群。局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志
4要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆
压疮护理：减缓压力---应用各种减压方法及设备
1、避免局部组织长期受压和摩擦
每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。
2、电动防压疮气垫床通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。
3、防压疮凉液垫使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。压疮重在预防对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。
清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。环境管理病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。
饮食护理营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。
病情观察严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。
加强责任心护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。
心理护理对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。
疮面的处理和保护
1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。
2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。
3.渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。
4 .创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿