陕西省农村贫困大学生助学申请表

附件2：
陕西省农村贫困大学生助学申请表
姓 名 性 别 照 片
出 生 日 期
民 族
家庭详细地址 身 份 证 号 联 系 电 话
毕业学校名称 班 级
高考准考证号 高考分数 录取大学名称 录取时间 专业
录 取 学 历 总学制 年 预科 年 预科地点 是否已获得其他资助
资助总额 （元）
资助部门 家 庭 主 要 成 员 称 谓 姓 名 职 业 月收入 主 要 来 源
申 请 理 由
申请人： 申请时间： 年 月 日
诚 信 承 诺
以上所填内容情况皆为真实，如有虚假，愿意按照本管理办法有关规定接受处罚。

学生签字： 家长签字：
年 月 日 村审核 意 见
村委会（盖章）： 负责人签字：
年 月 日 镇（办） 人民政府 意 见
镇（办）政府（盖章）： 负责人签字：
年 月 日 县扶贫 部 门 意 见
扶贫部门（盖章）： 负责人签字：
年 月 日。