人因失误特性与根本原因分析
安全管理中的人因分析
感谢观看
汇报人：
加强沟通与协调：在安全管理中，需要加强各部门之间的沟通与协调，确保信息畅通， 避免因信息不对称导致事故发生。
建立应急预案：针对可能出现的紧急情况，应建立完善的应急预案，包括应急组织、 通讯联络、现场指挥等，确保能够迅速采取措施，减少事故损失。
持续改进：安全管理是一个不断改进的过程，需要根据实际情况及时调整管理策略， 不断完善安全管理体系，提高安全管理水平。
提高人的安全意识
加强安全教育和 培训，提高员工 的安全意识和技 能水平
制定安全规章制 度和操作规程， 规范员工的行为 和操作流程
建立安全考核和 奖惩机制，激励 员工积极参与安 全管理和控制
开展安全宣传和 文化建设，营造 良好的安全氛围 和文化环境
加强安全管理
制定安全制度 强化安全意识教育 定期进行安全培训 严格执行安全法规
睡眠不足：缺乏睡 眠会导致人的反应 速度变慢、注意力 不集中
药物副作用：服用 某些药物会影响人 的认知能力和行为 表现
年龄因素：年龄越 大，人的身体机能 和认知能力越下降， 容易发生失误
心理原因
认知错误：对任务或情境的错误理解或判断 情绪波动：情绪不稳定，影响工作表现 缺乏沟通：信息传递不畅，导致误解或协作不良 缺乏责任心：对工作不负责任，敷衍塞责
铁路事故：人因分析帮助 改善列车调度和驾驶
医疗事故：人因分析帮助 增强医疗安全意识
人因分析的局限性
人的行为的不确 定性
人的行为的复杂 性
人的行为的不可 控性
人的行为的不可 预测性
05
人因分析的发展趋势
人工智能技术的应用
人因分析定义：由于人为因素引起的安全事故的原因分析
发展趋势：从传统方法到现代方法
安全管理中的人因及纠错措施
PART 02
人因失误的原因分析
生理因素
视觉疲劳
长时间工作导致视觉疲 劳，影响对安全信息的
准确判断。
听觉疲劳
长时间处于嘈杂环境中 ，导致听觉疲劳，可能 忽略重要的安全警告。
身体疲劳
过度的体力消耗导致反 应速度下降，增加操作
失误的风险。
健康状况
身体不适或疾病可能影 响人的认知和行为能力 ，增加失误的可能性。
制定详细的安全操作规程 ，确保员工熟悉并掌握安 全操作技能。
定期进行安全演练
通过定期的安全演练，提 高员工应对突发事件的能 力和自救互救技能。
评估安全训练效果
对安全训练的效果进行评 估，及时发现问题并采取 措施进行改进。
优化工作环境
改善工作条件
优化工作环境，提供良好的工作条件，降低因环境不良导致的人 因失误。
01
通过定期的安全教育培训，提高员工对安全的认识和重视程度
，增强安全意识。
宣传安全文化
02
通过各种渠道宣传安全文化，营造关注安全的氛围，让员工在
潜移默化中增强安全意识。
强调安全责任
03
明确员工的安全职责，加强安全责任教育，让员工认识到自己
在安全管理中的重要地位。
强化安全训练和演练
01
02
03
制定安全操作规程
温度与湿度
不适宜的温度和湿度可能导致身体不适，影 响工作效率和准确性。
噪音干扰
嘈杂的环境噪音干扰人的听觉信息处理，影 响判断和反应。
工作空间布局
不合理的工作空间布局可能导致操作不便或 误操作。
组织因素
培训不足
缺乏必要的安全培训和教育，导致员 工缺乏安全意识和技能。
安全文化缺失
人因失误与原因分析正式样本
文件编号：TP-AR-L7649In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编制：_______________审核：_______________单位：_______________人因失误与原因分析正式样本人因失误与原因分析正式样本使用注意：该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
前言（1）现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。
灰色关联分析在人因失误与根原因关系分析中的应用
ＲＥＮ ｎ ｘｉｎｇ，ＹＵ ｎ，ＺＨＯＵ ｎ Ｙｉ — ａ Ｒｅ Ｇａ ｇ，ＣＨ ＥＮ ｎ — Ｄｅ ｇ ｋｅ （ ｖ ｌ ｃ ｉｅｔ ｒ ｎ ｗｅ ｌｅ ｅ Ｎａ ａ ｈｔｃｕ ｅａ ｄ Ｐｏ ｒＣｏｌｇ ，Ｎａ ａ ｉｅｓｔ ｆ Ｅｎ ｉｅｒｎ Ａｒ ｖ ｌＵｎｖ ｒｉｙ ｏ ｇ ｎ ｅｉｇ，Ｗｕ ａ ３ ０ ３，Ｃ ｉａ ｈ ｎ４ ０ ３ ｈｎ ）
ｃ ｕｓ ｏｎ ｈｕ ａ ｒ ｏｒ ｓ ｒ ｓ ａ ｃ ｅ ｎ ｔ ａ ｒ Ｏｎ ｔ ｅ ｂ ｓｓ ｏ ＡＮＯ ｔ ｔｓ ｉ ａ ｅ ｕｐ ｍ ｎ ｅ ｒ ｓ ｗａ ｅ ｅ ｒ ｈ ｄ ｉ ｈｅ ｐ ｐｅ ． ｈ ａ ｉ ｆ Ｗ ｓ ａ ｉｔｃ ｄａ ａ ａ ｅ ｎ ｉ ｅ ｅ ａ ｌ ｓｓ，ｌｃ ｆ ａｔ ｒ ａ ｘ ｍｉ ，ｂ ｄ ｂ ｓｃ ｏ ｒ ｔｏ ｔ ｎｄ ｇｒ ｙ ｉ ｃ ｄ ｎｃ ｎａ ｙ ｉ ａ ｋ ｏ ｌｅ ｎ ｎｔｅ ａ ｎｅ ａ ａ ｉ ｐｅ ａ ｉ ｎ，ｓ ｏｒ ｈ ｔ ｏｆｔ ｏｒ ｔｃ ｌｋ ｗｌｄｇ ｈｅ ｅ ｉａ ｎｏ ｅ ｅ，ｒ ｌ ｘ ｔｏ ｆ ｏ ｇａ ｚ ｔｏ ｎ ａ ｇｅ ｅ ｎｄ ｄｅ ｉｉｎｃ ｆ ｅ ａ ａ ｉｎ ｏ ｒ ｎｉａ ｉ ｎ ａ ｄ ｍ ｎａ ｍ ｎｔ ａ ｆｃｅ ｙ ｏ ｒ ｇｕ ａ ｉ ｓ ａ ｅ ｈ ｉ ｅ ｌ ｔｏｎ ｒ ｔ ｅ ｍｐｏ ｔ ｎｔ ｎｆｕ ｎ ｅ ｏｆ ｒ ｏｔ ａ ｓ ｏ ｈｕ ｎ ｒ ｏ ｓ Ｆｉ ａ ｌ ｒ ａ ｉ ｌ ｅ ｃ ｏ ｃ ｕ ｅ ｎ ｍａ ｅ ｒ ｒ ． ｎ ｌｙ， ｔ ｈｅ ｑ ｅ ｔｏ ｏ ｒ ｄｕ ｅ ｈｕ ａ ｒ ｏ ｓｗａ ｉｃ ｓ ｅ ． ｕ ｓ ｉ ｎ ｔ ｅ ｃ ｍ ｎ ｅ ｒ ｒ ｓ ｄ ｓ ｕ ｓ ｄ Ｋｅ ｒ ： ｈｕ ｎ ｒ ｌａ ｌｔ ｎ ｌ ｓｓ；ｇｒ ｙ ｉ ｃ ｄ ｎｃ ｎａｙｓｓ ｏ ｔｃ ｕ ｅ ｙ ｗｏ ｄｓ ｍａ ｅ ｉｂｉｉｙ ａ ａ ｙ ｉ ｅ ｎ ｉ ｅ ｅ ａ ｌ ｉ ；ｒ ｏ ａ ｓ
安全管理第四章人失误的分析与预防
安全管理第四章人失误的分析与预防人失误是指由于人类疏忽、不专注或判断错误导致的错误行为或错误决策。
在安全管理中，人失误是一个重要的因素，可能会导致安全事故的发生。
因此，对人失误的分析和预防非常关键。
本文将从人的认知特点、人失误的分类、人失误的分析方法和人失误的预防措施等方面进行讨论，以期提高安全管理的效果。
人的认知特点是人失误发生的根源。
人类的认知过程包括感知、注意、记忆、思维和决策等方面。
人的感知过程受到感觉器官的限制，容易产生感知误差。
人的注意力是有限的，容易受到环境干扰和个人主观因素的影响，导致疏忽和不专注。
人的记忆是有局限性的，容易出现记忆偏差和遗忘。
人的思维和决策容易受到心理偏见和认知错误的影响，导致错误的判断和决策。
了解人的认知特点，有利于分析人失误的原因和预防人失误的发生。
人失误可以分为动作失误和认知失误两大类。
动作失误是指由于不正确的动作执行而产生的错误。
认知失误是指由于错误的信息处理和判断而导致的错误。
动作失误主要包括操作失误和判断失误。
操作失误是指人在执行任务过程中出现的错误，主要原因是对任务要求的理解不准确或执行操作的技能不熟练。
判断失误是指人在评估和决策过程中出现的错误，主要原因是对风险的判断不准确或决策的依据不充分。
认知失误主要包括知觉失误和判断失误。
知觉失误是指人在感知信息过程中出现的错误，主要原因是对信息的感知产生了误解或错觉。
判断失误是指人在对信息进行分析和评估时出现的错误，主要原因是对信息进行了错误的处理和认知。
分析人失误的方法有多种，常用的是事件树分析、错误模式和补救分析、人因分析和故障树分析等。
事件树分析是一种图形化的分析方法，用于分析人失误导致的事件发生机理和后果。
错误模式和补救分析是一种研究人失误的方法，通过分析人失误的发生过程和原因，提出相应的预防和纠正措施。
人因分析是一种综合的分析方法，通过对人、机械、环境和管理等因素进行综合分析，找出人失误的影响因素和潜在隐患。
人失误与人不安全行为相关原理的分析(最新版)
( 安全论文 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人失误与人不安全行为相关原理的分析(最新版)Safety is inseparable from production and efficiency. Only when safety is good can we ensure better production. Pay attention to safety at all times.人失误与人不安全行为相关原理的分析(最新版)【摘要】从人因失误的机理、分类和特点等方面，对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨，笔者认为，应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误，从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。
以煤矿斜井提升事故为例，说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法，从而为预防、控制人因事故提供理论依据。
【关键词】人因失误；人不安全行为；相关原理；对比分析；事故模式0引言人因失误及人不安全行为是导致事故的重要原因。
国家安全生产监督管理总局公布的统计数据表明，2007年全国发生各类生产安全事故506376起，死亡101480人，其中，发生重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失误或人不安全行为导致的事故伤亡发生率就占70%以上。
目前，对人因失误及人不安全行为的研究主要集中在建立理论模型和构建控制系统等方面。
即对不安全行为的研究已从原先的确定人的因素(人的不安全行为)在事故原因中占多大比例和人的不安全行为归类分析上，发展到通过运用复杂性科学原理和方法，构建出切实有效的不安全行为控制系统。
与之对应，有关人因失误及其发展趋势的研究则是探究人的失误机理并建立理论模型，用人的认知可靠性分析与动作执行可靠性评价相结合的方法，将认知心理学等理论应用到第二代的人因可靠性分析(HRA，humanreliabilityanalysis)法，开发动态的人的可靠性分析模型。
人因失误机理及原因因素研究
ｇｖ ．ｂ ｏ ｎ ｂｏｄｓｈ ｒ ｒ ｎｒｄ ｃｄ．Ｔｈ ｃ ａ ｉ ｏ ｕ ｎｅｒｒ￡ Ｔｔｅ ｉｄｖｄ ａ ａｄ ｏｇｎｚｔ ｎｌｌｖｌｉ ｎｌｚｄ ｉｅ ｙｈ ｍｅａ ｄａ ｒａ ｃｄａｓａｅｉｔｏｕ ｅ ｅｍｅｈ ｎｓ ｆｈ ｍａ ｒｏ ｍｒ ｈ ｎｉｉｕｌ ｎ ｒａ ｉ ｉ ａ ｅ ｅ ｓａ ａ ｅ ， ｍ ｌ ａｏ ｙ
一
３ １ 个体角度的人 因失误机理 ．
人 因失 误 机 理 及 原 因 因 素 研 究 ＊
廉士乾 张力 王以群 宋洪涛
（ 南华 大学人 因研究所
摘 要
湖南衡 阳 ４１０ ） ２０１
在复杂社会技术系统中， 因失误 已成为引发 事故的最主要原因之一。给出了国 内外学 者对人 因失 误的定 人
义。从个体和组织层次上分析了人 因失误的机理 ， 并基 于此失误机理分析了人误原因因素， 出了个 体和组织 层次下的原 给
维普资讯
４ ・ ６
・
Ｉ ｄ ｓｒ ｌＳ ｆ ｔ ｎ ｎ ｉ ｎ ｎ ａ ｒｔｃｉｎ ｎ ｕ ｔ ａ ａ ｅｙ ａ ｄ Ｅ ｖｒ ｍｅ ｔｌＰ ｏｅ ｔ ｉ ｏ ｏ
工业安全与环保
２０ 第 ３ 第 １ 期 ０７年 ３卷 １
Ｎｏ ｅ ｂ ｒ２ ｖ ｍ ｅ Ｏ
因因素图。
关键词
人因
人因失误
组织 因素
Ｓｕ ｙＯ ｔ ｄ ｎＨｕ ｎＥｒ ｏ ｎ Ｃ ｕ ａ Ｆ ｃｏ ｓ ｍａ ｒ ｒ ａ ｄ ａ ｓ ｌ ａ ｔｒ
Ｌ ＡＮ ｈ —ｑ ａ Ｚ ＡＮＧ Ｌ Ｗ Ａ Ｉ Ｓ ｉ ｉｎ Ｈ ｉ ＮＧ ｉ ｕ Ｓ Ｙ —ｑ ｎ ＯＮＧ Ｈｏ ｇ—ｔｏ ｎ ａ
１ 引 言
复杂人 一 系统包 含人 、 、 机 机 组织 、 环境 ４个组成 部 分。
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
人因失误是引起事故发生的主要原因
人因失误是引起事故发生的主要原因研究煤矿事故的致因机理和加强人因失误控制是减少煤矿事故发生的有效途径。
1、引言国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70％～90％以上。
美国安全工程师海因里奇经过大量的研究，认为存在着“88：10：2”规律，即在100起事故中，有88起是纯属人为的，有10起是人为和物的不安全状态造成的，只有2起是人难以预防的，即所谓“天灾”。
同样，煤炭行业80％以上的事故都是由于现场管理不善和职工违章造成的。
因此，在安全生产工作中研究和探讨人因失误及其控制措施对煤矿安全生产具有非常重要的意义。
2、人因失误致因分析与工业安全中使用的术语“人的不安全行为”不同，在现代的系统安全中采用术语是“人因失误（Human Error）”。
人因失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。
不安全行为也是一种人因失误。
但是一般来讲，不安全行为是操作工人在生产过程中发生的、直接导致事故的人因失误，是人因失误的特例。
管理者发生的人因失误是一种更加危险的人因失误。
人的不安全行为包括指挥失误、操作失误、声音等。
3、人因失误的原因包括以下几种。
（1）人的生理原因。
违章是事故发生的主要原因，对违章行为的心理因素进行调查表明，根据违章者主观意愿不同，违章行为分为故意性和非故意性行为两大类。
故意性行为是明知其行为可能引起危险后果的行为：①重生产、轻安全的心理；②冒险与侥幸心理；③特殊的性格；④其他心理因素。
非故意性违章指违章者对自己的行为结果不甚明了和对自己的行为不能或难以控制。
根据起因不同又分为以下几种: ①无知性；②注意力不集中；③时间紧迫感；④过度疲劳；⑤紧急状态。
（2）人的素质原因。
主要包括无知、缺乏科学文化知识，缺乏工作责任心和政治责任感，缺乏纪律观念。
（3）机械设备的原因。
如：操作人员对机器的使用缺乏训练或思想不集中、操作失误而引发事故，控制器设计没有充分考虑人机协调关系等。
人误模式与原因因素分析
（ ｍａ ａ ｔ ｒＩ ｓｉｕ ｅ Ｈｕ ｎ Ｆ ｃｏ ｎ ｔｔ ｔ ，Ｎ ａ ｈ ａ Ｕｎ ｖ ｒ ｉ ，Ｈ ｅ ｇ ａ ｇ ４ １ ０ ， ｉａ ｎ ｕ ｉｅ ｓｔ ｙ ｎ ｙ ｎ ２ ０ １ Ｃｈ ｎ ）
Ｈ ｕ ｎ Ｅｒｏ ｉｒ ｒ ｈ ａ ｎ ｓｓｍｏ ｅ ｉ ｕ ｌ。ｗｈｃ ｎ ｌｄ ｓｈ ｅ ａ ｃ ｉｓｏ ｉ ａ ｓ ｌ Ｕ － ｍａ ｒ ｒＨ ｅ ａ ｃ ｙＤｉｇ ｏ ｉ ｄ ｌ Ｓｂ ｉ ｔ ｉｈ ｉｃｕ ｅ ｉｒ ｒｈ ｅ ｆｍａｎｃ ｕ ａ 。Ｓ ｂ
ｍａｎ ｃ ｕ ａ ｎ ｎ ｒｓ ｂ ｍａｎ ｃ ｕ ａ ａ ｔ ｒ ｎ Ｏ ｏ ．Ｒｅｒ ｓ ｅ ｔａ ａｙ ｉａ ｔ ｏ ，ｗｈｃ ｉ ａ ｓ ｌａ ｄ ｍｉ ｏ ｕ — ｉ ａ ｓ ｌｆｃｏ ｓａ ｄ Ｓ ｎ ｔｏ ｐ ｃ ｎ ｌ ｔ ｌｍｅ ｈ ｄ ｃ ｉｈ
ｍｏ ｅ ：ｍａｃ ｄｌ ｔｈ
引言
ｃ ｎ ｉｔ ｆ ｏ ｃｅｅｄａ ｎ ｓｓｐ ｏ ｅ ｓ ｓ ｄ ｓ ｒｂｎ ｏ ｍｏ ｅ ｆｒ ｎ ｅｃ ｎ ｉｉｎ ，ｄ ｆｎｎ ｈ ｏ ｓｓｓｏ ｎ ｒ ｔ ｉｇ ｏ ｉ ｒ ｃ ｓ ｅ － ｅ ｃｉ ｉｇ ｃ ｍ ｃ ｎ ｐ ｒｏ ｍａ ｃ ｏ ｄｔｏ ｓ ｅｉｉ ｇｔ ｅ ｐ ｓ ｉ ｌ ｒｏ ｏ ｅ ，ｄ ｆｎｎ ｈ ｒ ｂ ｂ ｅｃ ｕ ａ ａ ｔ ｒ ｎ ｋ ｎ ｎ ｍ ａｃ ｓｉ ａ ｉｎ，ｉ ａ ｏ ｓｂ ｅｅ ｒ ｒｍ ｄ ｓ ｅｉ ｉｇ ｔ ｅ ｐ ｏ ａ ｌ ａ ｓ ｌｆｃ ｏ ｓａ ｄ ｍａ ｉ ｇａ ｔｈ ｅ ｔ ｍ ｔ ｏ ｓ —
ｄ ｐ ｅ ｏ ｄａ ｎ ｓ ａ ｓ ｌ ａ ｔ ｒ ｒ ｍ ｍａ ｒｏ ｄ ｓ ｏ ｔ ｄ ｔ ｉｇ ｏ ｅｃ ｕ ａ ｃｏ ｓｆｏ ｈｕ ｎ ｅ ｒ ｒｍｏ ｅ ． ｆ
因个人工作失误检讨书(通用11篇)
因个人工作失误检讨书（通用11篇）因个人工作失误检讨书1尊敬的各位领导：由于本人的工作失误，导致出现了__x错误，给单位集体和工作秩序带来了一定的不良影响，我对此十分的愧疚。
现在，我郑重对自己的错误行为进行深刻反思，深度挖掘犯下此次错误的原因，认真检讨自身思想、行为和作风中存在的各项问题，向组织表明改过自新、努力进步的决心，确保以后绝不会再犯类似错误，以优异成绩回报组织的信任和各位领导的关怀帮助。
一、出现错误的原因在承担本单位工作时，我因为疏忽大意，导致出现了__x错误。
出现该错误的主要原因是我本人工作态度不够端正，业务素质不够优秀，责任心有待加强。
虽然存在非财会专业出身、接触工作时间短等客观原因，但自己确实存在学习意识淡薄、缺乏进取精神，思想态度不够端正、责任心有待加强等问题，这才是出现此次错误的最主要原因。
我深知作为财会人员，拥有过硬的业务本领和系统的专业知识十分重要，可是因为自身的懒惰，平时不注意系统学习和主动向老同志请教，导致进步较慢、工作较为吃力，现在想来十分的后悔。
作为财会人员，理应高度认识到自身工作的重要性、努力恪尽职守、精益求精，工作中不能出现任何的瑕疵，可是自己以前思想觉悟不高、认识不够深刻、态度不够端正，导致工作作风不够踏实深入，以至于疏忽大意出现了此次错误，辜负了领导和同事们的信任。
二、整改措施犯了此次错误，不仅给单位的正常工作带来了不良影响，更辜负了领导和同志们对自己的一片苦心。
我现在十分的内疚，深感自责。
错误已经铸就，除了自责忏悔，更重要的应是思考如何改正错误。
我会努力反省、认真自查，深刻反思自身问题与不足，并积极思考如何努力提高、改进工作，保证不在犯下类似错误。
一是认真自省自查，深刻反省自身错误。
对自己思想上、作风上的错误根源进行深挖细找，并认清其可能造成的严重后果。
结合各位领导同志对自己的批评指正深刻自省自查，真正给自己“洗洗澡、治治病”，切实找出自己的病患所在、症结所在，努力改正克服，主动进步提高。
工作失误分析原因分析
工作失误分析原因分析工作中不可避免地会出现失误，而对于这些失误，我们需要进行深入分析，找出其原因，以便更好地避免类似失误的再次发生。
本文将从个人原因、组织原因和外部原因三个方面对工作失误的原因进行分析。
首先，个人原因是工作失误的重要原因之一。
个人原因包括个人能力不足、工作态度不端正、粗心大意等。
在工作中，如果个人能力不足，就很容易出现失误。
例如，一个没有接受过专业培训的员工在操作设备时，可能会因为操作不当而导致设备损坏。
此外，工作态度不端正也是造成失误的重要原因。
如果员工对工作不负责任，偷懒敷衍，就很容易出现疏忽大意，导致失误的发生。
因此，个人原因是工作失误的一个重要原因。
其次，组织原因也是导致工作失误的重要原因之一。
组织原因包括管理不善、制度不健全、信息不畅通等。
在一些企业中，由于管理不善，工作任务分配不合理，导致员工在工作中出现失误。
另外，如果企业的制度不健全，对于工作流程和规范不明确，也容易造成工作失误。
此外，信息不畅通也是导致工作失误的一个重要原因。
如果企业内部沟通不畅，信息无法及时传达，就很容易出现工作失误。
最后，外部原因也是导致工作失误的重要原因之一。
外部原因包括客户需求变化、市场竞争激烈、自然环境影响等。
在市场竞争激烈的情况下，企业为了追求利润最大化，可能会加大生产压力，导致员工在工作中出现失误。
另外，自然环境的影响也是导致工作失误的一个重要原因。
例如，在恶劣的天气条件下，可能会影响员工的工作状态，导致失误的发生。
综上所述，个人原因、组织原因和外部原因是导致工作失误的重要原因。
为了避免工作失误的发生，我们需要从个人能力提升、组织管理完善和外部环境因素的应对等方面进行改进，以提高工作质量，降低失误发生的风险。
只有这样，才能更好地保障工作的顺利进行，为企业的发展做出更大的贡献。
工作失误检讨反思过程中的教训与成长
工作失误检讨反思过程中的教训与成长在职场中，每个人都难以避免会犯错。
有时候错误可能是由于疏忽或者判断不准确，但它们都是我们成长过程中的一部分。
当我们面对工作失误时，最重要的是能够及时进行检讨反思，从中吸取教训并不断成长。
一、认识失误的本质首先，我们需要明确失误的本质是什么。
工作失误并不是一种罪过，而是一种经验。
在大多数情况下，失误是由于我们未能预见或避免某种情况而发生的。
因此，我们应该接受自己犯错的事实，并意识到它们是我们在职场中前进的机会。
二、审视失误的原因当我们发生工作失误时，我们需要耐心分析和审视失误的根本原因。
这有助于我们更好地理解自己的犯错方式，以便日后避免类似问题的再次发生。
在这个过程中，我们可以思考以下几个问题：1. 我是否做到了足够的准备工作？2. 我是否有合适的知识和技能来完成任务？3. 我是否应该向他人请教或寻求帮助？4. 我是否在紧迫感下做出了草率的决定？5. 我是否在注意力不集中的情况下进行工作？通过审视失误的原因，我们可以找到自己在工作中可能存在的局限性，为今后的工作提供改进的方向。
三、吸取教训并制定改进计划一旦我们审视并了解了失误的原因，接下来的一步是吸取教训，并制定改进计划。
这意味着我们需要从失误中学到一些有价值的经验教训，以免再次犯错。
下面是一些可能的教训和对应的改进计划：1. 加强准备工作：确保在开始任务之前，进行充分的准备工作，包括收集必要的信息、制定详细的计划等。
2. 持续学习：致力于提升自己的知识和技能，通过课程培训、专业书籍等途径不断学习和进修。
3. 寻求帮助：学会与同事、上级或专家交流和合作，及时请教他人，争取更多的支持和帮助。
4. 冷静思考：在面临紧迫任务时，尽量保持冷静，充足思考后再做出决策。
5. 注意力集中：提高自身的注意力集中能力，避免工作过程中的分心和注意力不集中。
根据个人的失误情况，我们可以制定相应的改进计划，并对自己的成长进行全面评估和规划。
核电厂人因失误原因分析现状与有效性研究
2021.5(上)第13期 总第556期23管理纵横MODERN ENTERPRISECULTURE核电厂人因失误原因分析现状与有效性研究李华山 李盼 王伦 中核辽宁核电有限公司摘 要 核工业作为国家高科技战略产业，其安全性和经济性备受瞩目，虽然危害等级较大的核电事故鲜有发生，但小事件与未遂是件在核电厂却经常发生，行业经验表明：对电厂运行没有重大影响的小事件或未遂事件（如未能立即迅速准确定位阀门位置）与导致瞬态的重要事件（紧急停堆、安全系统故障）的根本原因是类似的，海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
作者通过对中国大陆核电站1996—2015年间发生的524起执照运行事件从人因事件的角度进行分析和整理，提出了一些自己的见解。
关键词 核电厂 人因失误 原因分析 有效性中图分类号：TL364 文献标识码：A 文章编号：1674-1145（2021）13-023-02由于美国三哩岛核事故的发生， 核电行业从主要关注点从反应堆安全、设备的可靠性向人员操作可靠性转变，由注重物转向注重人，并提出了人因管理思想。
1996—2015年中国大陆发生524起执照运行事件(LOE)，其中有237起事件由人因失误导致，人因事件比例达45%，可见人因失误仍是核电厂事件发生的主要原因。
因此，核电厂必须考虑人因失误导致事件发生的问题，增强人员操作可靠性，降低安全事故发生的可能性，避免造成不必要的损失。
一、核电厂人因失误基本理念与类型核安全文化中强调：核电厂中发生的任何问题在某种程度上都来源于人的错误，而人本身就具有不确定性，因此不能将个人作为防止事件发生的唯一屏障，承认和认识这一点有助于找到降低事件发生的最佳办法。
核电厂人因失误管理理念包括：1.即便是最出色的人也会犯错，但是诱发人因失误的因素是可预见的、可管理的、可预防的。
2.个人行为受到组织管理过程和价值观的影响、良好的工作习惯直接影响工作人员的工作表现。
人因失误与原因分析
编号：SM-ZD-62136 人因失误与原因分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.编制：____________________审核：____________________批准：____________________本文档下载后可任意修改人因失误与原因分析简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
前言（1）现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。
人因事故分析的基本理论与方法
人因事故分析的基本理论与方法
张 力教授
国家自然科学基金资助项目（79870004， 70271016，70573043） 国防军工技术基础计划项目（Z012002A001， Z012005A001)
湖南工学院安全工程与管理研究所
1 几项重要基本概念
人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活
考虑结构、 机能间的 抽象关系
其他尝试
分析判断 设计方案
三种失误类型的特征
技能级偏离 行为类型 操作模式 常规行动 按照熟知的例行 方案无意识地自 动处理 现在的工作以外 在行动中 快速 规则级弄错 解决问题 依据选配模型半 自动处理 与问题相关联的 事项 知识级弄错 解决问题 资源制约性的系 列意识处理 与问题相关联的 事项 多种多样 困难 需他人帮助
初始状态 事情 故障 事情 后果
初始状态
事情
故障
事情
后果
2） 故障模式分析技术 人因失误的基本故障模式 ： a.不注意细节 b.判断错误 c.承诺的任务没有执行（完成） d.技能或知识不够 e.精神状态不适合完成工作任务
3） 屏障分析技术
屏障是防范事故发生的手段：实体保护，行
政管理防范。
防护屏障的失效，导致事故的发生。
4 诱发人因事故的主要因素
①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素
5 人因失误模式与其根原因的关联性
各类根原因分布
根本原因与人误模式之间的关联性
人 误 人员之间交 流不足/不当 支持度 0.037 0.052 0.037 0.022 — 0.059 0.014 0.007 置信度 0.074 0.121 0.116 0.073 — 0.267 0.048 0.059 操作失误 支持度 0.348 0.237 0.222 0.145 0.148 0.133 0.089 0.081 置信度 0.691 0.672 0.744 0.731 0.588 0.667 0.571 0.61
人失误与人不安全行为相关原理的分析(最新版)
( 安全论文 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人失误与人不安全行为相关原理的分析(最新版)Safety is inseparable from production and efficiency. Only when safety is good can we ensure better production. Pay attention to safety at all times.人失误与人不安全行为相关原理的分析(最新版)【摘要】从人因失误的机理、分类和特点等方面，对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨，笔者认为，应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误，从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。
以煤矿斜井提升事故为例，说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法，从而为预防、控制人因事故提供理论依据。
【关键词】人因失误；人不安全行为；相关原理；对比分析；事故模式0引言人因失误及人不安全行为是导致事故的重要原因。
国家安全生产监督管理总局公布的统计数据表明，2007年全国发生各类生产安全事故506376起，死亡101480人，其中，发生重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失误或人不安全行为导致的事故伤亡发生率就占70%以上。
目前，对人因失误及人不安全行为的研究主要集中在建立理论模型和构建控制系统等方面。
即对不安全行为的研究已从原先的确定人的因素(人的不安全行为)在事故原因中占多大比例和人的不安全行为归类分析上，发展到通过运用复杂性科学原理和方法，构建出切实有效的不安全行为控制系统。
与之对应，有关人因失误及其发展趋势的研究则是探究人的失误机理并建立理论模型，用人的认知可靠性分析与动作执行可靠性评价相结合的方法，将认知心理学等理论应用到第二代的人因可靠性分析(HRA，humanreliabilityanalysis)法，开发动态的人的可靠性分析模型。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
人员
不认真
难
未培训 油不热 火候不好 炒时间长 未用淀粉 竖丝切肉 刀工不好
溜 肉 片 嚼 不 烂
肉中有筋 量大
材料
方法
28
因果关系图
1.识别一个不良结果（Y）可能的原因 (Xs) 2.展示及记录对某一流程或问题目前的知识 3.为调查选择关键原因(Xs)
分工
分工及流程
培训
人员因素
PIVA 内部 错误
16
行为模式与犯错理论
王博彦
17
工欲善其事，必先利其器
Analysis methods
18
用药安全工具包
Incident reports ● A focus on systems and products not individuals ● Root Cause Analysis ● Failure Modes and Effects Analysis ● Human factors ● Design for safety Alerts / guidance ● Education and training
Why
审批部门疏于审核
32
根本原因测试你是否已经找到了根本原因？
根本原因的说明是否能确定过程中的元素? 根本原因是可控制的吗? 是!
是!
你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因 吗? 不! 我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? 是! 如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发 生吗? 是! 我们是否已确定了问题的根本原因? 是!
知识基
Knowledge -based
基于行动
基于记忆
未应用或错误 应用了好的规则
应用了不好的 规则
遗忘
缺乏
Rasmussen，丹麦心理学家
36
从人类历史上最惨重的空难说起1977年西班牙特纳里费岛空难
两架飞机相撞 582人丧生！
事故直接原因
该机场空中交通管制员的人误是这起事故的直接诱 因。当时一名交通管制员正指挥一架大型客机降落 到机场跑道，又听到另一架大型客机要求着陆。该 管制员的工作记忆立刻被新任务占据，忘记了继续 指挥停在跑道上的飞机转移到停机坪。新降落的飞 机呼啸着冲向那架飞机，……!
23
RCA流程图
D I
如果问题较复杂
确定问题 画鱼骨图 “影响力”分析
如果问题较简单
确定问题
I
I I V E
“5个为什么”分析
收集数据分析 根本原因测试
“5个为什么”分析
根本原因测试
控制
控制
24
根本原因分析的工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
25
什么是头脑风暴？
15
根本原因与“10倍”原则
缺陷发现 的位置
自己的 工序中
下一 流程 工序中 结束时
完工 检验时
客户处
公司 成本 对公司 的负面 影响
$1
非常 小
$10
稍微 延迟
$100
返工 重新安排 工作进度
$1,000
重大返工 交付期延迟 额外的检验
$10,000
保修费用 管理费用 信誉下降市场 份额丢失
随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增
事故的根本原因？？？
37
组织错误主要表现
管理系统的缺陷； 不充分的培训； 不良的安全文化； 管理者的错误决策；
王二平. 人误与组织错误
38
组织错误形成机制猜想
一是致使管理者错误决策长期得不到纠 正的组织和文化的作用。即使组织的最 高领导者也会发生决策错误； 另一个是若干局部合理的管理制度在整 合中涌现出的整体不合理性。知觉研究 以二维图形表征三维空间对象时，可能 发生不可能知觉；
调配错误
给药错误
护士未认真核对患者姓名；
8
人因失误完全可以预防
改善工作环境； 合理设计工作程序； 降低工作人员疲劳； 加强学习培训
9
人因失误完全可以预防
在复杂的技术系统中，以自动化技术替 代低可靠性的人工操作；增加系统的冗 余性和容错性；充分运用信息技术，加 强信息系统的建设等等，都可以有效地 降低人误发生的概率。
2
3
这是 为什么 ？ 这是 为什么 ？
原 因
4
5
这是 为什么 ？
31
5 ―Why‖，用药错误示例
问题：
Why Why
医生和药师没有交代具体用法。
患者每日3次服用
了坦索罗辛胶囊， 造成了严重的用药 错误。
患者注意到瓶签上标有“每日餐后 服用”。
Why Why
医生药师认为患者可以按说明服药
瓶签说明语意模糊
李万帮，肖 东生44
用药安全系统的模式
易失衡系统
重要原因
29
岗位职责 流程合理性
素质 员工人数 未及时更新
设备维护
缺乏专业人员 制度 软件工程师不足
设备设施
信息系统
柏拉图（帕累托图，Pareto chart）
缺 點 數 120 100 80 60 38.1% 40 20 0 0.0% 塵垢 流漆 粒點 薄漆 光澤差 磨痕 其他
30
91.0% 83.6% 76.1% 64.9%
12
找到根本原因了吗？
应建议药品生产厂商修改这种措辞含 糊的标签和说明书，从源头上预防这 类错误的发生。
13
在采取行动前必须澄清 “真正”的问题所在
14
摈弃高成本、低效率的问题解决办法
只顾解决表面原因、而不管根本原因的 解决成为一种普遍现象。这种舍本逐末 的问题解决办法，治标不治本，问题难 免要复发，导致组织不得不一而再、再 而三地重复应对同一个问题。可以想象， 这种做法的累积成本肯定是惊人的。
你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程? 是!
33
通过彻底的改进来减少错误
颜 色
David Cousins
34
通过彻底的改进来减少错误
设计
David Cousins
35
根据心理学的人类错误分类
人类错误
Human error
技能基
skill-based
规则基
rule-based
10
从一例用药错误谈起
1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻” 被送入急诊科。患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察， 并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔剂 量。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索 罗辛胶囊，每日3次，2周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有 “每日餐后服用”。 处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔 剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。 错误分类：给药错误 错误分级：E级（E级错误：错误造成患者暂时性伤害并需要进行治 疗或干预）
非主观故意
3
人误 (Human error)
在心理学领域把非主观故意的失误统称 作人误(人因失误)； 人误并非指品德的缺陷或思想观念方面 的错误，而是指日常生活和工作中各式 各样的非故意疏忽、失误和违规；
拨错电话号码； 安装机器忘了拧紧螺栓； 做完手术却把止血钳遗落在患者体内；
4
人是容易犯错误的高级动物
人的特性极其复杂，不仅有生理和心理 的，也有社会和文化的，其变化呈现多 样性和复杂性； 无论从人的自然属性还是社会属性来看， 人因失误无法彻底根除；
5
人因失误的属性
自然属性
生理的：疲劳、不适 心理的：烦躁、紧张 社会的：夫妻不和、孩子没人带 文化的：遮掩与惩罚文化
王二平. 人误与组织错误
39
局部合理与整体错误
不可能知觉图形
王二平. 人误与组织错误
40
为什么会发生人误？
许多医疗差错都归因于一个简单的事实，就是那些 提供有效而安全的医疗服务所需要的知识已经超出 了人脑所能储存的容量； 研究表明，人误主要与有限的工作记忆和操作过程 受到干扰相关联。工作记忆是人信息加工的核心环 节，相当于计算机的内存，但其资源有限，只有 7±2个组块。当心智操作或动作操作过程被其他事 件干扰时，有限的工作记忆资源被干扰事件挤占， 极易发生人误；
人因失误特性与 根本原因分析
北京大学第三医院 张晓乐 E.mail:xiaolezhang@
什么是错误？
不正确，与客观实际不符合；或不正确 的事物、行为等。
《现代汉语词典》
人非圣贤，孰能无过
古训
人皆有错
西方谚语
2
两类错误的界定
主观故意
虽然不知道行为后果却主观、故意违反规则、 违章而形成的错误； 疏忽、失误、遗忘、遗漏……
明确地定义问题
一次一个主意
不批评 不讨论 基于其他主意—发散性思维 记录主意 按顺序依次进行—机会均等
收集主意
记录主意 鼓励畅所欲言
不进行决断 (赞成或反对)
阐明和融合
分别阐明每个主意
排列优先次序
顺利通过
确定最佳的能满足需要的主意
27
因果关系图（鱼骨图）
执行
影响
高 低
易
设备
炉温低 第一次做 火力不足 火开的小 肉质不好 技术水平低