不典型多发性丛状神经鞘瘤病1例及文献复习

不典型多发性丛状神经鞘瘤病1例及文献复习王俊文彭国光吴俊伟严鑫[提要] 多发性丛状神经鞘瘤病，临床罕见，其病因及发病机制尚不清楚，以渐进性增大的全身皮下结节为主要临床表现。

作者报告不典型神经鞘瘤1例，并结合相关文献，对该病的临床、病理特点，诊断与鉴别诊断及治疗方法进行讨论。

[关键词] 多发性丛状神经鞘瘤肿瘤Atypical Multiple Plexiform Schwannomas：Report of one case and review fo the literatureWANG Jun-wen,PENG Guo-guang,WU Jun-wei,YAN Xin.(Department of Oral and MaxillofacialSurgery,Chinese Medicine Hospital of Foshan，Foshan 528000，Guangdong Province,China) [Summary]: Multiple Plexiform Schwannomas, rare happen in clinical, its etiology and pathogenesis is not clear, progressive increase in systemic subcutaneous nodules as the major clinical manifestations. Author of the report is not a typical one cases of neurinoma combined with related literature on the disease clinical and pathological features, diagnosis and differential diagnosis and treatment methods.[Key words]: Multiple Plexiform Schwannomas；Tumor神经鞘瘤病（schwannonatosis.neurilemmomatosis）是源于雪旺氏细胞的神经源性肿瘤，在神经源性肿瘤中，发病率仅次于神经纤维瘤，可发生于全身各处，头颈部发病率为25%～45%[1],口腔软组织的神经鞘瘤常见于舌，其次是上颈部，颊部腮腺区，口腔，腭，下唇及咽侧等处，一般无症状,外周则好多于躯干及四肢，我科收治1例多发性神经鞘瘤病患者，现报告如下：1.临床资料：患者，男，9岁，腹痛查因同时伴颌面部及躯干四肢出现皮下肿物，于2009年，7月10日入院，患者3年前无明显诱因于头面部及全身多处出现皮下肿物，肿物无红肿热痛，不能自行消退，个别渐增大（图1），患者智力，发育与同龄人无明显差异，家族中无类似疾病患者，父母非近亲结婚，身体健康。

住院期间曾出现腰骶部疼痛，卧床休息时加重，下床运动后稍减轻。

体格检查：一般情况良好，P：101次/分，R22次/分，BP：95/57mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛，头皮、颈面部及四肢可见散在20余处“蚕豆”大，高于皮肤的结节，大小约为0.8cmX0.8cmX0.8cm～1cmX1cmX0.8cm，呈皮色或浅褐色，质地软硬不等，与周围组织无明显粘连，部分轻压痛；右侧上颌眶下区可及3cmX2.5cmX2cm范围肿胀，界欠清，质中，无压痛；按压结节无囊性改变，皮纹及颜色未见异常，全身皮肤未见咖啡斑，疤痕体质；心、肺、腹部未发现阳性体征，神经系统检查：神志清楚，眼球运动正常，鼻唇沟基本对称，伸舌正中，四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射存在，双膝腱反身正常，巴氏征及克氏征均未引出，脊轻度右凸，弯腰时明显，脑神经检查：听力未见异常，三叉神经，动眼神经及面神经无受累表现。

血尿粪常规及肾功能未发现异常，心电图示：左心室肥大，窦性心率不齐；彩超示：肝脏肿大，脾下极腹侧实质占位（副脾）；颅脑CT（图2）示：右上颌面皮下筋膜内见不规则形软组织密度影，形态欠规整，大小约2.2cmX0.6cmX2cm，紧贴右上颌窦蝶窦腔内未见异常；诸副鼻窦骨质未见异常，右侧下鼻甲舟增大肥厚，鼻甲及鼻腔示见狭窄，鼻中隔未见明显弯曲。

腰椎正侧位片示：脊柱侧弯，胸腰段以胸12为中心向右侧凸，cobb角为10.8度；在全麻下行“多发性肿物切取术”，肉眼可见肿物（图3）无包膜，表面光滑无蒂，质地中等，呈串珠状，颜色为“淡黄色”，镜下组织病理（图4）示：多发性丛状神经鞘瘤。

2.讨论神经鞘瘤又称schwann细胞瘤，是来源于神经鞘膜的良性肿瘤，神经鞘瘤生长缓慢，通常单发，常发生于四肢，亦发生于头部，胃，食管，腹膜后，侵犯头颈部占25～45%，少数可累及腮腺，下颌下腺[2.3],神经鞘瘤一般无症状，有完整包膜，切面灰白或灰黄色，黏液变或囊性,沿肢体神经干生长，多与神经干粘连，肿瘤多侵及运动神经，感觉神经，颅神经，但从不累及视觉和嗅觉神经[4],CT扫描下，一般为圆形软组织肿块，密度较均匀，有囊性变者则为混合密度影，边缘较清楚、光滑，有包膜，增强后可强化，较大的肿瘤可致窦腔扩大、窦壁骨质吸收、破坏；当多发性神经鞘瘤发生于脊柱旁和椎管内以及各周围神经、交感神时，其主要的症状表现为肩背、腰骶部及肢体放射性痛，卧床休息时加重，下床活动反可稍减轻。

神经鞘瘤典型临床特征为肿物不能沿神经走向移动，可两侧移动，有疼痛，本案例多发，临床较少见。

多发性神经鞘瘤病发病率低，文献报道不多，Antinheimo等[5]通过大批病例调查发现约90%是单发的，3%见于2型神经纤维瘤病，2%见于神经鞘瘤，5%伴有多发性脑膜瘤同时伴有或不伴有Ⅱ型神经纤维瘤病；神经鞘瘤可发生任何年龄，仍大多数在20～50岁间,与常染色体显性遗传性神经纤维瘤病-2(NF-2)基因的失活突变有关[6]，罕见恶变，WHO神经系统肿瘤分类标准将神经鞘瘤分为富细胞型、丛状和黑色素三种[7]；神经鞘瘤镜下结构的特点是不断变化的Antoni A区（即细胞密集区，为含有大量细胞且排列整齐的结构）和Antoni B区（即细胞疏松区，为疏松的粘液样结构），这两种成为的比例可不相同，可逐渐移行或突然改变，在Antoni A区可看到细胞核排列成栅栏状，细胞形成璇涡和Verocay 小体[8]。

Enzinger[9]指出约5%的神经鞘瘤是以丛状或多结节状生长，发生率低，少数累及内脏，本案例表现为不典型腹痛，可能由不典型丛状神经鞘瘤所致（待排，患儿家属不配合）；已往报道多将神经纤维瘤病(neurofibromotosis,NF),但是近年来通过两者的临床表现，组织病理，遗传学，分子生物学，影像学的研究，普遍认为神经鞘瘤病是不同于神经纤维病的独立的疾病，二者没有显著的重叠[10]，传统的丛状神经鞘瘤有Antoni A区，呈明显的栅栏状排列及Antoni B区，免疫组化示S-100蛋白呈弥漫强阳性，丛状神经纤维瘤呈丛状或多结节状增生的肥大扭曲神经束，虽然有时可见栅栏状排列但不见Verocay小体形成，瘤细胞无转移性，找不到核分裂象。

神经纤维瘤是常染色体显性遗传的系统性疾病，分为NF-1和NF-2型[11],NF-1型主要表现为骨骼、皮肤及软组织的各种异常，故又称为外周型神经纤维瘤病；而NF-2型的特征是双侧听神经瘤，故又称为中枢型神经纤维瘤；神经鞘瘤主要应与NF-2型鉴别，NF-2型特点是发病年龄早，一般有6个以上的咖啡斑，其皮损一般表现为散布在四肢的淡红色瘤，质软，按压瘤体可有疝囊样感觉，肿块可有几百个，神经鞘瘤是非遗传性疾病，各个年龄都可发病，一般无咖啡色斑，皮损一般为散发的皮肤结节，可隆起于皮面，质地中等，界限清楚（本例界限不清），部分触之有条索状改变。

神经鞘瘤为良性肿瘤，以手术治疗为主，由于典型神经鞘瘤有完整的包膜，早期的病例，彻底切除困难不大[12]，由于本案例无包膜，在切除时，适度地扩大到周边正常组织，以防肿瘤复发，并尽可能保留了神经功能，对恶性神经鞘瘤，应辅以化疗或放疗。

神经鞘瘤中已发现有NF-2基因的突变，利用NF-2基因表达产物S/M蛋白的肿瘤抑制机制，有望通过自身的缔合作用，抑制肿瘤细胞的增殖[13.14]，基因治疗在神经鞘瘤防治中，将是一个新的研究热点。

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