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膳食营养评估问卷

膳食营养评估问卷

膳食营养评估问卷1.您早餐吃粗粮类食物的频率是多少(早餐燕麦片,或糙米、玉米、小米、高粱、养麦、薯类等)?A从不 O分B每周少于1次 1分C每周l~2次 3分D每周3~5次 4分E每天或几乎每天 5分2.您中晚餐吃到粗粮类食物的频率是多少(燕麦片,或糙米、玉米、小米、高粱、荞麦、薯类等)?A从不或每周不到1次 0分B每周1-2次 3分C每周3次及以上 5分3.三餐之外,您吃其他各类粗粮制品的频率是多少(如粗粮饼干、燕麦、麦麸片、玉米、豌豆、蚕豆、全麦面包等)?A从不或每周不到1次 0分B每周l~2次 3分C每周3次及以上 5分4.您早餐喝纯果汁的频率为(鲜榨果汁或100%纯果汁)?A从不或每周不到1次 0分B每周1~2次 2分C每周3—5次 4分D每天或几乎每天 5分5.三餐之中,您食用水果的频率是?A从不或每周不到1次 0分B每周l~2次 2分C每周3~5次 4分D每天或几乎每天 5分6.三餐之外,您食用水果作为零食的频率是?A从不 0分B每周少于1次 2分C每周l一2次 4分D每周3次及以上 5分7.您多久吃一次含糖速冲糊粉,如芝麻糊、核桃粉、豆浆粉、藕粉、魔芋粉等?A从不 4分B每周不到1次 3分C每周1—2次 2分D每周3次及以上 0分8.您多久吃一次糖果或甜巧克力?A从不 4分B每周不到1次 3分C每周l一2次 2分D每周3次及以上 0分9.您多久吃一次饼干、薯条或爆米花?A从不 4分B每周不到1次 3分c每周l一2次 2分D每周3次及以上 0分10.您多久吃一次蛋糕、冰激凌、派等甜品?A从不 4分B每周不到1次 3分C每周1—2次 2分D每周3次及以上 O分11.您多久吃一次果脯或蜜饯(果脯蜜饯指的是经加工过的水果,未经加工的水果干不算在内)?A从不 4分B每周不到1次 3分c每周l~2次 2分D每周3次及以上 0分12.您多久吃一次洋快餐(麦当劳、肯德基、德克士等)?A从不或每周少于1次 5分B每周1~2次 3分C每周3次及以上 0分13.您多久吃一次腌肉、火腿、培根或香肠?A从不或每周少于1次 5分B每周1~2次 3分C每周3次及以上 0分14.您多久吃一次胡萝卜、西兰花、菠菜或其他深色叶类蔬菜?A从不 0分B每周少于1次 2分C每周1—2次 6分D每周3次及以上 8分15.您多久吃一次鸡鸭等家禽肉类?A从不或每周不到1次 0分B每周1~2次 3分C每周超过3次 5分16.您多久喝一杯牛奶?A从不或每周不到1次 0分B每周l一2次 1分C每周3—5次 3分D每天或几乎每天 4分E每天1次以上 5分17.您经常食用油炸食物,包括方便面、炸薯片,条等食品吗?A是 0分B否 1分18.您常吃动物油(猪油、鸡油、鸭油等)炒的蔬菜吗?A是 0分B否 1分19.您常吃肥肉或动物内脏吗?A是 0分B否 1分20.您是否经常喝含糖饮料如碳酸饮料、果汁饮料等(或者喝水,咖啡等时加糖或蜂蜜)?A是 0分B否 1分21.您是否经常喝葡萄酒、啤酒或其他酒精饮料?A是 0分B否 1分22.您多久吃一次鱼或海鲜(非油炸)?A从不 0分B每周少于1次 1分C每周1次 3分D每周1次以上 5分23.您通常每天吃多少份牛奶/酸奶或奶酪(1份=200 ml牛奶,酸奶,25 g奶酪)?A无 0分B l份 3分C 2份及以上 5分24.您在一天的主餐中通常吃多少种不同的蔬菜?A无 0分B 1种 1分C 2种 5分D 3种及以上 7分<60分膳食营养有风险60-75分膳食营养风险可疑>75分膳食无营养风险。

学校营养膳食调查问卷模板

学校营养膳食调查问卷模板

尊敬的家长/同学:您好!为了全面了解我校学生的营养膳食状况,优化校园饮食结构,提高学生营养健康水平,我们特开展本次营养膳食调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务学生,请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 姓名:(可选填写)2. 性别:□ 男□ 女3. 年龄:____岁4. 班级:(可选填写)5. 年级:(可选填写)二、膳食习惯1. 您每天在学校的用餐次数是:□ 1次□ 2次□ 3次以上2. 您通常在哪个时间段用餐?□ 早餐□ 午餐□ 晚餐□ 课间餐3. 您是否在课间或放学后购买零食?□ 是□ 否4. 您每天零食摄入量大约是多少?□ 1-2份□ 3-4份□ 5份以上5. 您在用餐时,是否注重营养搭配?□ 是□ 否三、膳食满意度1. 您对学校食堂的卫生状况满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意2. 您对学校食堂的菜品口味满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意3. 您对学校食堂的菜品种类满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您对学校食堂的餐品种类(如:主食、副食、汤品等)搭配满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意5. 您对学校食堂的餐具清洁程度满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意四、膳食建议1. 您认为学校食堂在哪些方面需要改进?(请简要描述)2. 您希望学校食堂增加哪些菜品?(请简要描述)3. 您认为学校食堂在营养搭配方面有哪些不足?(请简要描述)4. 您对学校食堂的餐饮价格满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意5. 您对学校食堂的服务态度满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意感谢您参与本次调查!我们将认真分析您的意见和建议,为优化校园饮食结构、提高学生营养健康水平而努力。

中学营养膳食调查问卷模板

中学营养膳食调查问卷模板

尊敬的同学们:您好!为了了解我校学生的营养膳食状况,科学指导学生饮食,提高学生健康水平,我们特开展此次营养膳食调查。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 姓名:(请填写姓名,以便统计)2. 性别:①男②女3. 年龄:(请填写您的年龄)4. 班级:(请填写您的班级)二、饮食习惯5. 您是否一日三餐都按时吃?①是②否6. 您早餐通常在哪里吃?①家里②学校食堂③校外餐馆④其他7. 您早餐通常吃什么?①粥、面饼、包子、奶、鸡蛋②饼干、面包、乳饮料③方便面、速食品④油炸类⑤其他8. 您午餐通常在哪里吃?①家里②学校食堂③校外餐馆④带饭⑤其他9. 您晚餐通常在哪里吃?①家里②学校食堂③校外餐馆④带饭⑤其他10. 您是否有吃夜宵的习惯?①是②否三、膳食结构11. 您一日三餐中,什么类的食物占主要部分?①主食②蔬菜③水果④肉类⑤豆制品⑥奶制品⑦其他12. 您每天摄入多少主食?①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上13. 您每天摄入多少蔬菜?①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上14. 您每天摄入多少水果?①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上15. 您每天摄入多少肉类?①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上16. 您每天摄入多少豆制品?①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上17. 您每天摄入多少奶制品?①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上四、饮食习惯与健康状况18. 您是否有挑食习惯?①是②否19. 您在学校的时候一般会吃几样素菜?①1-2样②3-4样③5样以上20. 您觉得学校饭堂的饭菜种类多么?①很多②较多③一般④较少⑤很少21. 您对学校饭堂的饭菜口味满意么?①满意②基本满意③一般④不满意⑤非常不满意22. 您平时喜欢吃哪种食物?①主食②蔬菜③水果④肉类⑤豆制品⑥奶制品⑦零食⑧其他23. 您平常喜欢吃零食?①是②否24. 一般喜欢吃什么零食?①坚果类②饼干、点心类③肉干、鱼干④果脯类、膨化食品等⑤其他25. 您是否喜欢喝白开水?①是②否26. 您是否因为减肥而刻意减少饭量?①是②否27. 您是否经常锻炼身体?①是②否28. 晚上睡觉前会不会剧烈运动?①是②否五、其他29. 您认为目前学校的营养膳食状况如何?①很好②较好③一般④较差⑤很差30. 您对学校的营养膳食工作有什么建议或意见?感谢您的参与!祝您身体健康,。

合理膳食问卷及报表

合理膳食问卷及报表

人群合理膳食指导个人调查问卷一、一般情况个人编码□□□A11 姓名□□□B12 出生日期(年/月阳历)□□B23 文化程度:□B3①文盲半文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科以上4 职业□B4①农业生产人员②生产企业人员③商业、服务人员④国家机关、事业单位人员⑤退休⑥未就业5 婚姻状况□B5①在婚②离异③丧偶④分居⑤未婚二、个人健康情况您是否患有以下慢性病?1 高血压:①是②否③不知道□C12 高血脂:①是②否③不知道□C33 糖尿病:①是②否③不知道□C44 冠心病:①是②否③不知道□C45 肥胖:①是②否③不知道□C5三、营养知识1 《中国居民膳食宝塔》最底层的食物种类是?□D1①蔬菜、水果②肉类、鱼虾类、蛋类③谷薯杂豆④不知道2 人体需要“五大营养素”是:□D2①蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素②蛋白质、脂类、碳水化合物、水、维生素③蛋白质、脂类、碳水化合物、纤维素、维生素④不知道3 钙的良好食物来源是:□D3①奶和奶制品②鸡、猪等肉制品③虾、鱼等海产品④不知道4 谷类主要营养素是□D4①维生素②蛋白质③碳水化合物④不知道5 铁缺乏引起的疾病是□D5①贫血②胃炎③不知道6 每人每日食用盐推荐摄入量是:□D6①4克②6克③10克④不知道7 每人每日食用油推荐摄入量是:□D7①20-25克②25-30克③30-35克④不知道四、饮食情况1 通常情况下,你每天吃几顿饭?顿□E12 吃猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况□E2①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃3 吃鸡蛋、鸭蛋等蛋类情况□E3①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃4 吃牛奶、酸奶等奶制品情况□E4①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃5 吃豆腐、豆芽等豆制品情况□E5①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃6 吃新鲜蔬菜情况□E6①每天1种蔬菜②每天2种蔬菜③每周3种以上蔬菜④基本不吃7 喝酒情况□E7①每天都喝②每周喝2-4次③每周喝1次④基本不喝五、饮食行为1 怎么通过饮食来预防缺铁性贫血?□F1①多吃肉类和新鲜蔬菜水果②多喝奶③吃清淡的食物④不知道2 经常吃过咸的食物容易引起什么疾病□F2①糖尿病②高血压③胃炎④不知道3 您经常吃含油较多的食品,如油炸食品吗?□F3①是②否4 您炒菜时加油加盐以什么为标准□F4①随便②口味好吃③控油限盐调查员签名:审核员签名:调查日期:年月日A2感谢您的配合与支持,谢谢_______年居民营养膳食宣传与指导基本情况统计报表填报单位(公章):填报日期:填报人:。

膳食记录表格(膳食营养调查问卷)

膳食记录表格(膳食营养调查问卷)
中餐
正门口
鱼香肉丝1碟
空心菜1碟
米饭2碗
醪糟汤1小碗
零食
酸乌梅1袋
晚餐
食堂
过桥米线1锅(小锅)
米饭1碗
豆浆1杯
自然浓牛奶1杯
零食
商店
AD钙1杯
巧克力1块
全天饮水量
1800ml
膳食营养调查问卷第1天2021年2月17日
要求:连续48小时膳食情况,只要是经口进食的食物,比如几颗花生零食,一杯饮料都需要记录。记录内容包括:进食时间,进食数量,进食食物的具体名称,进食地点。
姓名:谭XX性别男年龄:17学号:
餐次
时间
地点
食物名称及各种食物摄入量
(写出每种食物的详细名称和进食数量,进食数量可用准确的数字,如克、两等单位表示,也可用量器估计,如碗,杯,勺,把等方法表示)
炒粉1碟
膳食记录表第2天2021年2月18日
姓名:谭性别:男年龄:17学号:
餐次
时间
地点
食物名称及各种食物摄入量
(写出每种食物的详细名称和进食数量,进食数量可用准确的数字,如克、两等单位表示,也可用量器估计,如碗,杯,勺,匙,把等方法表示)
早餐
食堂
沙县小笼包1笼
豆浆1小碗
油条1根
零食
伊利优酸乳1盒250ml

餐ห้องสมุดไป่ตู้
7:10
食堂
豆浆1.5杯
油条1.5个
玉米棒1根
橙子1个


11:00
花生米1袋
葵花籽(带壳)1小把


13:10
正门口
米饭2平碗
苹果1个
平菇肉片1碟
小米粥1碗

营养餐满意调查问卷模板

营养餐满意调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解和提升我们提供的营养餐服务质量,我们特开展此次满意度调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作,为您提供更加优质、健康的餐饮服务。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄段是:A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业:A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 其他二、营养餐体验4. 您在什么场合食用营养餐?(可多选)A. 家庭聚餐B. 商务宴请C. 健身房D. 办公室E. 其他5. 您对以下营养餐服务环节的满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)A. 食材新鲜度B. 菜品口味C. 菜品种类D. 菜品份量E. 餐具卫生F. 服务态度G. 价格6. 您对以下营养餐菜品口味的满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)A. 肉类B. 蔬菜C. 汤类D. 米面E. 面点F. 饮品7. 您对以下营养餐菜品种类的满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)A. 主食B. 肉类C. 蔬菜D. 汤类E. 面点F. 饮品8. 您对以下营养餐菜品份量的满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)A. 主食B. 肉类C. 蔬菜D. 汤类E. 面点F. 饮品三、健康与营养9. 您对以下营养餐菜品中富含的营养素满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)A. 蛋白质B. 脂肪C. 碳水化合物D. 维生素E. 矿物质10. 您认为营养餐对您的健康有哪些帮助?A. 增强体质B. 提高免疫力C. 帮助减肥D. 帮助增肌E. 其他四、改进建议11. 您对营养餐服务有哪些改进建议?感谢您抽出宝贵时间填写本问卷!我们将根据您的反馈,努力提高营养餐服务质量,为您带来更好的用餐体验。

合理营养膳食调查问卷

合理营养膳食调查问卷

合理营养膳食调查问卷姓名:分数:1、你认为每日新鲜蔬菜的合理食用量是多少?A、100克以下B、200-300克C、300-500克D、500克2、你觉得每天吃水果的合理重量是多少?A、很少B、100-200克C、200-400克D、400克以上3、我们经常说的“早上要吃好,中午要吃饱,晚上要吃少”对吗A、对B、不对4、成年男性一天饮酒的酒精量不超过25克,对吗?A、对B、不对5、你觉得()饮食有利于人体健康。

A、完全素食B、食物多样,以肉食和鱼类为主C、食物要多样,以谷类为主,粗细搭配D、每天多吃蔬菜水果和薯类、吃奶类和大豆或其制品E、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。

6、你有注意你每日食盐的食入量吗,合理的是多少A、没有,随口味添加B、有,3克以下C、有,3-6克D、10克以上7、你有注意每日烹调油的食入用量吗?A、没有,随口味添加B、有,25克以下C、有,25-30克D、30克以上8、你知道合理膳食中每日谷类薯类食入量应A、 100克以下B、100-250克C、250-400克D、400克以上9、你知道合理膳食中每曰奶类食入量应多少?A、100克以下B、100-250克 C.250-300克 D、300克以上10、你知道合理膳食中每日豆类食入量多少?A、20克以下B、20-30克C、30-50克D、50克以上11、你知道合理膳食中每日鱼肉禽蛋类食入量应多少?A、100克以下B、100-250克C、250-300克D、300克以上12、你认为每天合理喝水量是多少?A、600毫升以下B、600-1000毫升C、1001300毫升D、2000以上13、薯类营养丰富,含有大量的食物纤维,多吃薯类有预防便秘和肠癌等作用A、对B、不对14、奶类营养成分齐全,是膳食中钙的最佳来源。

A、对B、不对15、大豆是优质蛋白质的重要来源,且具有多种健康功效。

A、对B、不对16、鱼的营养价值比猪肉、鸡肉等动物肉类都高,易为人体消化吸收,对冠心病和脑溢血病的预防有很好的作用。

膳食营养评估调查问卷模板

膳食营养评估调查问卷模板

尊敬的参与者:您好!为了更好地了解您的膳食营养状况,为您提供更个性化的健康建议,我们特此设计此问卷。

本问卷旨在收集您的饮食习惯、营养摄入、健康状况等信息,所有数据仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的配合与支持!一、基本信息1. 性别:□ 男□ 女2. 年龄:________岁3. 职业:________4. 居住地:________二、饮食习惯1. 您的饮食习惯如何?□ 健康均衡□ 比较健康□ 一般□ 不健康2. 您的饮食频率如何?□ 每天□ 每周 3-5 次□ 每周 1-2 次□ 很少3. 您是否偏食?□ 是□ 否4. 您是否挑食?□ 是□ 否5. 您是否经常在外就餐?□ 是□ 否6. 您的饮食中是否含有以下食物?(可多选)□ 新鲜蔬菜□ 水果□ 蛋类□ 肉类□ 海鲜□ 奶制品□ 粮食□ 豆制品□ 油脂类三、营养摄入1. 您的日常饮食中,以下营养素的摄入量如何?(可多选)□ 蛋白质□ 脂肪□ 碳水化合物□ 维生素□ 矿物质□ 水分2. 您是否服用营养补充剂?□ 是□ 否3. 您的饮食中,以下食物的摄入量如何?(可多选)□ 肉类□ 鱼类□ 蛋类□ 奶制品□ 豆制品□ 新鲜蔬菜□ 水果□ 油脂类4. 您的饮食中,以下营养素的摄入量是否充足?(可多选)□ 蛋白质□ 脂肪□ 碳水化合物□ 维生素□ 矿物质四、健康状况1. 您是否患有以下疾病?(可多选)□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 心脏病□ 肾脏病□ 肝脏病□ 骨质疏松症□ 其他2. 您是否有以下不良生活习惯?(可多选)□ 吸烟□ 饮酒□ 睡眠不足□ 压力大□ 缺乏运动3. 您的体重状况如何?□ 适中□ 超重□ 体重不足4. 您的身高、体重是否在以下范围内?(请填写具体数值)□ 身高:________cm 体重:________kg五、其他1. 您对您的膳食营养状况满意吗?□ 满意□ 一般□ 不满意2. 您认为以下哪些因素对您的膳食营养状况影响较大?(可多选)□ 饮食习惯□ 饮食结构□ 营养知识□ 经济条件□ 工作压力3. 您希望从以下哪些方面得到营养指导?(可多选)□ 健康饮食建议□ 营养知识普及□ 烹饪技巧□ 食品选择□ 健康监测感谢您参与本次调查!请您在填写问卷时,尽量做到客观、真实。

公共营养师日常食物人均摄入量调查表(模板)

公共营养师日常食物人均摄入量调查表(模板)

日常食物人均摄入量问卷调查您的家乡民族性别年龄身高cm 体重kg(以下题目,均为不定项选择题)1.春夏季,下列叶菜中,你平均一周吃少于0.2斤的是_____,0.2-0.5斤的是_____,0.5斤-1斤的是_____,1-2斤的是_____,3-5斤的是______,5斤以上的是____,具体_____斤。

A大白菜B生菜C空心菜D芹菜E包菜F花菜G菠菜2.秋冬季,下列叶菜中,你平均一周吃少于0.2斤的是_____,0.2-0.5斤的是_____,0.5斤-1斤的是_____,1-2斤的是_____,3-5斤的是______,5斤以上的是____,具体_____斤。

A大白菜B生菜C空心菜D芹菜E包菜F花菜3.下列根菜中,你平均一周吃少于0.2斤的是_____,0.2-0.5斤的是_____,0.5 -1斤的是_____,1-2斤的是_____,3-5斤的是______,5斤以上的是_____,具体_____斤。

A胡萝卜B白萝卜C红薯D土豆E芋头F山药G藕4.下列瓜果类蔬菜中,你平均一周吃少于0.2斤的是_____,0.2-0.5斤的是_____,0.5斤-1斤的是_____,1-2斤的是_____,3-5斤的是______,5斤以上的是____,具体_____斤。

A番茄B茄子C黄瓜D冬瓜E南瓜F苦瓜5.下列茎类蔬菜中,你平均一周吃少于0.2斤的是_____,0.2-0.5斤的是_____,0.5斤-1斤的是_____,1-2斤的是_____,3-5斤的是______,5斤以上的是____,具体_____斤。

A蒜头B洋葱C青辣椒D红辣椒6.下列豆类蔬菜中,你平均一周吃少于0.2斤的是_____,0.2-0.5斤的是_____,0.5斤-1斤的是_____,1-2斤的是_____,3-5斤的是______,5斤以上的是_____,具体_____斤。

A四季豆B豌豆C毛豆D豆角7.下列新鲜菌类蔬菜中,你平均一周吃少于0.1斤的是_____,0.1-0.3斤的是_____,0.3斤-0.5斤的是_____,0.5-1斤的是_____,1-2斤的是______,2斤以上的是_____,具体_____斤。

营养师调查问卷

营养师调查问卷

营养师高级技能鉴定实际操作试题
考号:姓名:分数:
膳食营养调查表
请仔细填写您的个人资料,回忆并记录您近三天每日所吃食物的种类和重量(食物的生重)。

姓名:性别:年龄:劳动强度:
进餐时间:早中晚
综合问卷情况
选择项目栏注上“√”
1、是否了解膳食。

了解()不了解()听说过()
2、是否满意餐厅饭菜。

满意()不满意()一般()
3、一天吃到的食物种类。

3—5种()6—10种()10种以上()
4、是否加夜餐。

经常()不经常()偶尔()
5、是否每天都吃水果。

经常()不经常()偶尔()
6、是否经常喝牛奶。

经常()不经常()偶尔()
7、选择食物的食盐含量。

适中()较咸()不咸()
8、是否经常不吃早餐。

经常()很少()偶尔()
9、每周有几次选择豆制品。

1—2次()3—4次()5—6次()
10、膳食对学习是否有影响。

有()没有()很少()
11、食欲。

好()中()差()
学生每日膳食能量来源构成情况
注:优质蛋白=动物蛋白+豆类蛋白推荐值:30%~50%
各餐热量分配占全天热量比例。

营养评估调查表

营养评估调查表
营养评估调查表
个人资料
编号
姓名
出生日期
年月日时
身高
职业
地址
体重
血型
电话
请务必认真填写以下问卷(若有疑问请向现场营养师提出)
(一)单选及填空题
说明
偶而:一周小于一次较少:一周一到二次经常:一周三次以上
1你是否吸烟,若“是”,吸烟年,支/天(是□,否口)
2你是否饮酒,若“是”,饮酒年,喝酒,两/周(是□,否口)
3是否有食是否常呆在有人吸咽的地方(是□,否口)
5你是否经常在空调的环境下工作(是□,否口)
6是否有药物过敏:若“有”是(是□,否口)
7您每餐中蔬菜比例是否大于肉类的三倍(是□,否口)
8您每天饮用的白开水或茶水总量是否少于500毫升(是□,否口)
9过去若干年你有哪些手术或住院治疗情况?(是□,否口)
28以下零食等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的
经常吃的(饼干□、糕点□、糖果□、冰激凌□、咖啡□、方便面□、蜜钱□)
偶尔吃的(饼干□、糕点□、糖果□、冰激凌□、咖啡□、方便面□、蜜钱□)
较少吃的(饼干□、糕点□、糖果□、冰激凌□、咖啡□、方便面□、蜜钱□)
29以下谷类等食物中哪些是你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的(普通米或面□、小米□、燕麦□、南瓜□、荞麦□、糙米□、地瓜□、其他)
偶尔吃的(普通米或面□、小米□、燕麦□、南瓜□、荞麦□、糙米□、地瓜□、其他)
较少吃的(普通米或面□、小米□、燕麦□、南瓜□、荞麦□、糙米□、地瓜□、其他)
30在以下坚果及植物种子内选择你经常吃、偶尔吃或较少吃的食物
经常吃的(花生□、核桃□、瓜子□、杏仁□、腰果□、芝麻□、黄豆或磨成豆浆□)

最佳营养量问卷-表格版题库

最佳营养量问卷-表格版题库

最佳营养补充量问卷症状分析如果是你经常遇到的症状,每 1 种可得 1 分。

很多症状在问卷中出现的频率都超过 1 次,因为这种症状可以由多种营养素的缺乏所引发。

如果你出现了以黑体标明的任何一种症状,则得 2 分。

各种营养素的最高分值为10 分。

最后将每种营养素的得分写进方框内。

维生素状况维生素 A 维生素 D——口腔溃疡——关节炎和骨质疏松症——夜视能力欠佳——背部疼痛——痤疮——龋齿——频繁感冒或感染——脱发——皮肤薄、干燥——肌肉抽搐、痉挛——头皮屑——关节疼痛或僵硬——鹅口疮或膀胱炎——骨质脆弱——腹泻得分□得分□维生素 E 维生素 B2——性欲低下——眼睛充血、灼痛或沙眼——轻微锻炼便筋疲力尽——对亮光敏感——容易发生皮下出血——舌头疼痛——伤口愈合缓慢——白内障——静脉曲张——头发过干或过油——皮肤缺乏弹性——湿疹或皮炎——肌肉缺乏韧性——指甲开裂——不孕症——嘴唇破裂得分□得分□维生素 C 维生素 B3(烟酸)——经常感冒——缺乏精力——缺乏精力——腹泻——经常被感染——失眠——牙龈出血或过敏——头痛或偏头痛——容易发生皮下出血——记忆力差——流鼻血——焦虑或紧张——伤口愈合缓慢——抑郁——皮肤出现红疹——易怒得分□得分□维生素 B1——肌肉松弛——眼睛疼痛——易怒——注意力不集中——腿部刺痛——记忆力差——胃痛——便秘——手部刺痛——心跳快速得分□维生素 B12——头发状况不良——湿疹或皮炎——口腔对热或冷过度敏感——易怒——焦虑或紧张——缺乏精力——便秘——肌肉松弛或疼痛——肤色苍白得分□维生素 B6——常常回忆不起梦境——水肿——手部刺痛——抑郁或神经过敏——易怒——肌肉震颤、抽搐或痉挛——缺乏精力得分□钙——肌肉震颤、抽筋——失眠或神经过敏——关节疼痛或关节炎——龋齿——高血压得分□维生素 B5——肌肉震颤、抽搐或痉挛——冷漠——注意力不集中——足部灼痛或足跟松软——恶心或呕吐——缺乏精力——轻微锻炼便筋疲力尽——焦虚或紧张——磨牙得分□叶酸——湿疹——嘴唇破裂——少白头——焦虑或紧张——记忆力差——缺乏精力——抑郁——食欲不振——胃痛得分□生物素——皮炎或皮肤干燥——头发状况不良——少白头——肌肉松弛或疼痛——食欲不振或恶心得分□铁——肤色苍白——舌头疼痛——疲劳或情绪低落——食欲不振或恶心——经血过多或失血得分□镁锰——肌肉震颤、抽筋——肌肉抽搐——肌肉无力——儿童生长疼痛——失眠、神经过敏或极度活跃——头昏眼花或平衡感较差——高血压——痉挛或惊厥——心率不齐或心跳过快——膝盖肿痛——便秘□——痉挛或惊厥——乳房敏感或肿胀——抑郁或思维混乱得分□得分□锌硒——味觉或嗅觉减退——有癌症家族史——两个以上的手指甲有白斑——提前衰老的迹象——经常被感染——白内障——伸张纹——高血压——痤疮或油性皮肤得分□得分□铬——出汗过度或冒冷汗—— 6 个小时没有吃东西时感到头昏眼花或容易发怒——需要频繁进食——两手冰冷——需要长时间睡眠,否则白天昏昏欲睡得分□必需脂肪酸状况OMEGA-3/OMEGA-6 脂肪酸——皮肤干燥或有湿疹——皮肤干燥或有头皮屑——有炎症,如关节炎——过度口渴或出汗——经前综合症或乳房疼痛——水分潴留——经常感染——记忆力或学习能力较差——高血压或高血脂得分□现在将你各项的得分填入表中的第 2 竖栏(以“症状得分”为标题的一栏)的对应空白处。

食品营养调查问卷模板

食品营养调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了解我国居民在食品营养方面的现状,提高全民健康水平,我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地了解食品营养状况,为您提供更有效的健康指导。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别是:A. 男B. 女2. 您的年龄范围是:A. 18岁以下B. 18-28岁C. 29-38岁D. 39-48岁E. 48岁以上3. 您的学历是:A. 小学或以下B. 中学/中专C. 大学/大专D. 研究生或以上4. 您所在的城市是:A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线及以下城市二、饮食习惯5. 您一日三餐的饮食结构是:A. 以主食为主,搭配蔬菜、肉类B. 以蔬菜为主,搭配主食、肉类C. 以肉类为主,搭配主食、蔬菜D. 以水果、奶制品为主6. 您每日摄入的蔬菜种类大约有多少种?A. 3种以下B. 4-6种C. 7-9种D. 10种以上7. 您每日摄入的水果种类大约有多少种?A. 3种以下B. 4-6种C. 7-9种D. 10种以上8. 您是否经常食用加工食品?A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否关注食品标签上的营养成分信息?A. 经常关注B. 偶尔关注C. 很少关注D. 从不关注三、营养补充10. 您是否有补充营养品的习惯?A. 是B. 否11. 您补充的营养品类型是:A. 蛋白质粉B. 维生素、矿物质C. 其他(请说明)12. 您补充营养品的原因是:A. 缺乏某些营养素B. 为了保持身体健康C. 遵医嘱D. 其他(请说明)四、食品安全13. 您是否关注食品安全问题?A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注14. 您认为食品安全最大的隐患在哪个环节?A. 种植养殖环节B. 加工环节C. 餐饮消费环节D. 其他(请说明)15. 您认为如何才能更好地保障食品安全?A. 严格监管B. 提高企业自律C. 消费者自我保护D. 其他(请说明)五、其他16. 您对食品营养方面的了解程度是:A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解17. 您认为食品营养对身体健康的重要性是:A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不重要18. 您对我们此次问卷调查的建议和意见是:感谢您的参与!祝您身体健康,生活愉快!。

营养科普调查问卷模板

营养科普调查问卷模板

尊敬的参与者:您好!为了更好地了解公众对营养科普的认知水平、需求以及对营养健康信息的获取渠道和态度,我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进营养科普工作,提高公众的健康素养。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄段:A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的学历:A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 您的职业:A. 学生B. 公司职员C. 公务员D. 自由职业者E. 农民F. 其他二、营养科普认知5. 您对以下营养健康知识了解多少?A. 蛋白质、脂肪、碳水化合物等基本营养素的作用B. 膳食宝塔及合理膳食原则C. 食品安全知识D. 营养不良及慢性病预防E. 运动与营养的关系F. 其他(请根据了解程度,在以下选项中选择:)A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解6. 您认为以下哪些营养健康知识对您最有帮助?A. 蛋白质、脂肪、碳水化合物等基本营养素的作用B. 膳食宝塔及合理膳食原则C. 食品安全知识D. 营养不良及慢性病预防E. 运动与营养的关系F. 其他7. 您认为我国公众的营养健康知识普及程度如何?A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差三、营养健康信息获取渠道8. 您主要通过以下哪些渠道获取营养健康信息?A. 电视B. 互联网C. 报纸/杂志D. 书籍E. 医疗机构F. 其他(请根据获取渠道,在以下选项中选择:)A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您认为以下哪些渠道对您获取营养健康信息最有帮助?A. 电视B. 互联网C. 报纸/杂志D. 书籍E. 医疗机构F. 其他四、营养健康态度10. 您认为营养健康对您的生活质量有何影响?A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 完全不重要11. 您是否愿意改变饮食习惯以改善健康状况?A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意12. 您对以下营养健康产品的接受程度如何?A. 非常接受B. 接受C. 一般。

学生营养监测调查问卷模板

学生营养监测调查问卷模板

尊敬的学生朋友们:您好!为了全面了解我校学生的营养状况,及时发现膳食中存在的问题,为学校膳食管理部门调整膳食结构提供科学依据,同时促进同学们养成良好的饮食习惯,我们特制定此问卷调查。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:①男②女2. 年级:①大一②大二③大三④大四⑤研究生及以上3. 身高(cm):________4. 体重(kg):________5. 每月生活费(元):①少于600 ②600-999 ③1000-1499 ④1500-1999⑤2000及以上二、饮食习惯1. 您的饮食是否规律?①非常规律②较规律③一般④较不规律⑤非常不规律2. 您是否坚持吃早餐?①是②否3. 您是否有吃夜宵的习惯?①是②否4. 您是否挑食偏食?①是②否5. 您的饮食口味倾向于?①清淡②微辣③辣④其他6. 您是否经常在街边吃烧烤、麻辣烫或油炸食品?①是②否7. 您每天的喝水量大约是多少?①少于500ml ②500-1000ml ③1000-1500ml④1500-2000ml ⑤2000ml及以上三、膳食结构1. 您是否注意荤素合理搭配?①是②否2. 您每天摄取的食物种类(多选):①谷薯类②蔬菜水果③畜禽鱼蛋④奶类及奶制品⑤豆制品⑥坚果⑦其他3. 您吃肉(猪肉、鸭肉、鸡肉、鱼肉等)的情况:①很少吃②偶尔吃③适量吃④经常吃4. 您吃粗粮食品(玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等)的情况:①很少吃②偶尔吃③适量吃④经常吃5. 您吃奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、奶粉等)的情况:①很少吃②偶尔吃③适量吃④经常吃6. 您吃水果的情况:①很少吃②偶尔吃③适量吃④经常吃四、健康状况1. 您是否有胃部不适,如反酸、胀气等?①是②否2. 当您出现胃肠不适时,您会怎么办?①自行调整饮食②服用药物③就医3. 您服用过哪些营养保健品?(多选题)①维生素②矿物质③蛋白质粉④其他五、营养知识1. 您知道“中国居民膳食指南”或“中国居民膳食宝塔”吗?①知道②不知道2. 您认为正常人每日应摄入多少谷薯类为宜?①少于200g ②200-300g ③300-400g ④400g及以上3. 您认为正常成年人每天的饮水量是多少?①少于1000ml ②1000-1500ml③1500-2000ml ④2000ml及以上4. 您认为以下哪种食物含胆固醇较高?(单选)①猪脑②鸡蛋③牛肉④鱼类⑤不知道请您在填写完毕后,将问卷交给负责人员。

暑假营养问题调查问卷模板

暑假营养问题调查问卷模板

尊敬的家长/同学们:您好!随着暑假的到来,孩子们的饮食结构和生活习惯可能会发生一些变化。

为了了解暑假期间孩子们的营养状况,及时发现和解决营养问题,我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地为孩子们提供科学的饮食指导。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄:A. 6-12岁B. 13-18岁3. 您所在的地区:A. 城市地区B. 农村地区二、饮食习惯4. 暑假期间,您的孩子每天早餐通常吃以下哪些食物?A. 米饭、面条B. 鸡蛋、牛奶C. 蔬菜、水果D. 肉类、豆制品E. 以上都是F. 以上都不是5. 您的孩子在暑假期间是否经常吃以下零食?A. 薯片、饼干B. 糖果、巧克力C. 果冻、冰淇淋D. 以上都是E. 以上都不是6. 您的孩子在暑假期间是否经常喝以下饮料?A. 矿泉水B. 果汁、碳酸饮料C. 茶饮料D. 牛奶、豆浆E. 以上都是F. 以上都不是7. 您的孩子在暑假期间是否经常外出就餐?A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、营养摄入8. 您认为孩子在暑假期间以下营养素的摄入是否充足?A. 蛋白质B. 脂肪C. 碳水化合物D. 维生素E. 矿物质F. 水分9. 您的孩子在暑假期间是否经常参加户外活动?A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您认为孩子在暑假期间的营养状况如何?A. 良好B. 一般C. 较差D. 不清楚四、家长/同学意见11. 您认为孩子在暑假期间有哪些营养问题?(可多选)A. 蛋白质摄入不足B. 脂肪摄入过多C. 碳水化合物摄入过多D. 维生素和矿物质摄入不足E. 饮食不规律F. 饮食过于油腻12. 您对暑假期间孩子的饮食有哪些建议?(可多选)A. 建议增加蔬菜、水果的摄入量B. 建议增加优质蛋白质的摄入量C. 建议控制零食和饮料的摄入量D. 建议保持饮食规律E. 建议适当增加户外活动F. 其他建议:(请填写)请您在完成问卷后,将问卷提交至以下邮箱:*******************。

最佳营养学问卷调查表

最佳营养学问卷调查表

症状分析:对于你经常出现的症状,一种症状得1分。

许多症状可能出现不止一次,因为这些症状可能是许多营养物质缺乏共同作用造成的结果。

如果你出现过黑色字体标注的症状,得2分。

每种营养成分的最高分是10分。

将每种营养成分的得分填入方框。

维生素状况维生素A维生素D维生素E维生素C口腔溃疡关节炎或骨质疏松症性欲低下频繁感冒夜视力能力欠佳背部疼痛轻微锻炼便精疲力竭精力缺乏痤疮蛀牙容易淤伤频繁被感染频繁感冒或被感染头发脱落伤口复原缓慢牙龈出血或牙龈过敏皮肤干燥、脱皮肌肉颤搐或痉挛静脉曲张容易淤伤头皮屑关节疼痛或僵硬皮肤弹性欠佳流鼻血鹅口疮或膀胱炎脆骨肌肉失去韧性伤口复原缓慢腹泻你的得分不育症皮肤出现红色丘疹你的得分你的得分你的得分水肿湿疹或皮炎唇部干裂头发状况欠佳手部刺痛口腔对冷热过敏少白头少白头抑郁或神经过敏易怒忧虑或紧张肌肉松弛或酸痛易怒忧虑或紧张记忆力欠佳食欲不振或恶心肌肉颤搐、抽筋或痉挛精力缺乏精力缺乏你的得分精力缺乏便秘抑郁你的得分肌肉松弛或酸痛食欲不振面色苍白胃痛你的得分你的得分必需脂肪酸状况Ω-3、Ω-6系列脂肪酸皮肤干燥、湿疹或眼部干涩水肿头发枯干或有头屑频繁被感染炎症病、如关节炎记忆里千家或学习能力差过度口渴或出汗过度高血压或高血脂经前期综合征或乳房疼痛你的得分矿物质状况钙镁铁肌肉颤搐、抽筋或痉挛肌肉颤搐、抽筋或痉挛面色苍白失眠或神经过敏肌肉无力咽喉痛关节疼痛或关节炎失眠、紧张或亢奋疲劳或情绪低落蛀牙高血压食欲不振或恶心高血压心率不齐或心跳过速痛经或血液流失你的得分便秘你的得分惊厥或抽搐乳房松弛或水肿抑郁精神错乱你的得分锌锰铬味觉或嗅觉灵敏度下降肌肉颤搐出汗过度或冷汗有两个以上的手指指甲出现白斑儿童“发育期疼痛”6个小时不进食后会感觉头晕目眩或变得易怒频繁被感染头晕目眩或平衡感欠佳需要频繁进食延展纹惊厥或抽搐手部冰冷痤疮或皮肤油脂分泌过剩膝部酸痛需要长时间睡眠、否则白天昏昏欲睡你的得分你的得分你的得分现在把各分数填入后面表中第二栏的相应空白处。

中学生饮食与营养的问卷调查表

中学生饮食与营养的问卷调查表

中学生饮食与营养的问卷调查表(总2页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--中学生饮食与营养的问卷调查表一、基本情况:1.您的性别:□ 男□ 女2. 您的所在地区:市/省区/县街道社区3. 您的年龄:□ 20—30岁□ 31—50岁□ 51岁以上4.您的教育程度是:□ 大学本科以下□ 大学本科及以上5. 您在本社区的居住时间:□ 2年以下□ 2-5年(含2年) □ 5-10年(含5年) □ 10年或以上二、关于饮食与营养:1.你关注饮食健康吗?()2. A.关注 B.不关注3.你是否每天都吃早餐?()4. A.是 B.不是5.你是否一日三餐都按时吃?()6. A.是 B.不是7.在一日三餐中,什么类的食物占主导?()8. A. 肉类 B. 蔬菜类 C. 各占一半9.你平时口渴喝什么?()10.A.白开水 B.饮料11.你怎样理解“营养饮食”()12.A.吃饱就行,不论营养 B.吃饭时要注意营养平衡摄入 C.营养归营养,与13.饮食无关14.你是否边吃饭边看电视?()15.A.是 B.不是16.你是否有暴饮暴食的习惯?()17.A.是 B.不是18.您有挑食的习惯吗?()19.A.有 B.没有20.您通常吃什么样的零食?()21.A.油炸类 B.非油炸类C.不喜欢吃零食22.您家主副食通常是:()①主食为主②副食为主③主副食各半12.您家饭菜的荤素搭配如何?()①荤食为主②素食为主③荤素各半13.您是否吃早餐?()①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃14.如果您吃早餐,通常喜欢吃什么:(有几项选几项)()①豆浆、豆腐脑②牛奶③鸡蛋④米饭、馒头、面包等谷类制品⑤方便面等即食食品⑥油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品⑦咸菜⑧粥⑨水果⑩饮料15.您家晚餐通常做几个菜:()①1个②2个③3个④4个⑤5个及以上16.平时您家菜肴经常采取的主要烹调方式:(选最常见的前2种)()①油加热(煎炒烹炸)②水加热(蒸煮焖炖熬)③电加热(微波炉、烤箱)④不加热(凉拌、生吃)17.如果您家来不及做饭或不愿做饭,您通常如何用餐:()①到餐馆用餐②热剩饭③吃方便面等方便食品③买盒饭等外卖④其他18.今年以来您去餐馆用餐的情况:()①每天都去②每周2到6次③每周1到2次④每月2到3次⑤每月一次⑥2月一次⑦一个季度一次⑧半年一次⑨没去过19.您去餐馆喜欢点哪种口味的菜:(有几项选几项)()①本地传统口味②粤菜口味③川菜口味④鲁菜口味⑤本帮菜(江浙沪)⑥日本、韩国料理⑦东北菜⑧西餐⑨其他⑩随意或不固定20.您经常吃下列哪种食品:(有几项选几项)()①方便面②甜点③油炸食品④腌酱菜品⑤罐头⑥火腿肠⑦膨化食品⑧腊肉制品⑨水发海鲜⑩冰激凌21.您一周吃几次水果:()①1-2次②3-4次③5-6次④每天吃⑤不吃22.您每日饮水情况:(500毫升约2茶杯)()①不足1杯②1-2杯③3-4杯④ 5-6杯⑤7-8杯⑥8杯以上⑦极少喝水23.您平日常喝的饮品是:(有几项选几项)()①茶②咖啡③碳酸饮料④果汁饮料⑤牛奶及乳饮料⑥酸奶及乳酸饮料⑦功能饮料⑧其他24.您平时喝奶的频次:()①每天都喝②有时喝③偶尔喝④很少喝⑤从来不喝25.您平时最常喝的酒类:()①白酒②啤酒③葡萄酒④清酒⑤绍酒⑥洋酒⑦其他⑧不喝酒26.您吃饭时一般喝什么:(限选2项)()①汤或粥②水③饮料④酒⑤什么都不喝27.您平时购买农副产品时首选哪一种:()①普通农副产品②无公害农副产品③有机食品28.如果医生告诉您体内营养素(维生素、矿物质)缺乏,您更倾向于如何补充:()①膳食调理②吃营养药③两者都用④不去理会39.如果您患有以下疾病,您认为哪种与您的膳食相关(有几项选几项)()①糖尿病②高血压③高脂血症④高胆固醇⑤心脑血管疾病⑥脂肪肝⑦胆结石⑧胰腺炎⑨胃肠溃疡⑩痛风病30.您是否同意“口味比营养更重要”这句话?()①很同意②同意③不同意④很不同意。

营养设计调查问卷模板

营养设计调查问卷模板

尊敬的参与者:您好!为了深入了解我国居民的营养需求和生活习惯,以及为营养设计提供科学依据,我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于研究分析,请您放心填写。

感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。

一、基本信息1. 您的性别:- 男- 女- 其他2. 您的年龄:- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的婚姻状况:- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶4. 您的职业:- 学生- 企业职员- 公务员- 事业单位员工- 自由职业者- 其他二、饮食习惯5. 您每天饮食的种类和数量:- 早餐:主食、肉类、蔬菜、水果、奶制品等 - 午餐:主食、肉类、蔬菜、水果、奶制品等 - 晚餐:主食、肉类、蔬菜、水果、奶制品等 - 加餐:零食、水果、奶制品等6. 您的饮食习惯:- 偏食- 偏爱某一类食物- 饮食均衡- 饮食习惯不定7. 您每周的饮食种类变化情况:- 非常大- 较大- 一般- 较小- 非常小三、营养知识8. 您了解以下哪些营养知识?- 蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素的摄入量 - 膳食指南和健康饮食理念- 营养不良和营养过剩的危害- 食品添加剂和食品安全知识9. 您获取营养知识的主要途径:- 医疗机构- 书籍、杂志、报纸- 网络- 亲朋好友- 其他四、营养需求10. 您认为以下哪些营养素对您来说非常重要?- 蛋白质- 脂肪- 碳水化合物- 维生素- 矿物质- 其他11. 您希望从哪些途径获取营养补充?- 营养补充剂- 特殊食品- 健康食谱- 其他12. 您是否愿意尝试以下营养产品?- 营养补充剂- 特殊食品- 健康食谱- 其他五、其他13. 您认为我国营养现状如何?- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差14. 您对我国营养事业的发展有何建议?感谢您的参与!祝您身体健康,生活愉快!。

营养与健康调查表

营养与健康调查表

营养与健康调查表性别:年龄段:1. 您就餐时,是否关注您的营养结构的合理性?()A.非常关注B・一般 C.有点 D.从不2. 您早餐通常吃什么?()A.粥、包子、鸡蛋B.饼干、面包、含乳饮料C.方便面、速食品D.油炸类食品3. 您平时主要的主食是()A.大米B.小麦C.薯类D.不确定4. 您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?()A.没有,从不吃腌制或油炸食品B.偶尔吃腌制或油炸食品C.经常吃腌制或油炸食品D.几乎天天吃5. 您喜欢吃黄、红、紫等深色的蔬菜吗(如胡萝卜、辣椒、西红柿等)?A.经常吃B.每周2-3次C.很少吃D.不吃6. 您每日的膳食搭配为(A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不确定7. 您吃粗粮食品的次数?(A.天天吃B.每周三次以上C.每周两次以下D.基本不吃8. 是否定时去医院做全身检查?(A. 是B. 否A. 是B. 否10. 是否患有高血压?()A.是B.否11. 是否患有糖尿病?()A.是B.否12. 是否患有脂肪肝?()A.是B.否13.以下哪些食物可以与牛奶(包括母乳、配方奶、鲜牛奶)同时使用:()A.水果B.果汁C.巧克力D.糖E.药F.都不可以14.您觉得下列的食物搭配那些事不合理的:( )A.啤酒、海鲜B.蒜、狗肉C.石榴、柿子D.小白菜、兔肉E.醋、羊肉F.菠菜、豆腐15.萝卜和胡萝卜可以同食吗:()A.可以B.不可以16.你会选择空腹吃香蕉或者柿子吗:()A・都可以B・都不可以C.可以吃香蕉不吃柿子D.吃柿子不吃香蕉17.您知道那些食物不可以一起搭配吃,试举例子。

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最佳营养补充量问卷症状分析如果是你经常遇到的症状,每1种可得1分。

很多症状在问卷中出现的频率都超过1次,因为这种症状可以由多种营养素的缺乏所引发。

如果你出现了以黑体标明的任何一种症状,则得2分。

各种营养素的最高分值为10分。

最后将每种营养素的得分写进方框内。

维生素状况维生素A 维生素D——口腔溃疡——关节炎和骨质疏松症——夜视能力欠佳——背部疼痛——痤疮——龋齿——频繁感冒或感染——脱发——皮肤薄、干燥——肌肉抽搐、痉挛——头皮屑——关节疼痛或僵硬——鹅口疮或膀胱炎——骨质脆弱——腹泻得分□得分□维生素E 维生素B2——性欲低下——眼睛充血、灼痛或沙眼——轻微锻炼便筋疲力尽——对亮光敏感——容易发生皮下出血——舌头疼痛——伤口愈合缓慢——白内障——静脉曲张——头发过干或过油——皮肤缺乏弹性——湿疹或皮炎——肌肉缺乏韧性——指甲开裂——不孕症——嘴唇破裂得分□得分□维生素C 维生素B3(烟酸)——经常感冒——缺乏精力——缺乏精力——腹泻——经常被感染——失眠——牙龈出血或过敏——头痛或偏头痛——容易发生皮下出血——记忆力差——流鼻血——焦虑或紧张——伤口愈合缓慢——抑郁——皮肤出现红疹——易怒得分□得分□维生素B1 维生素B5——肌肉松弛——肌肉震颤、抽搐或痉挛——眼睛疼痛——冷漠——易怒——注意力不集中——注意力不集中——足部灼痛或足跟松软——腿部刺痛——恶心或呕吐——记忆力差——缺乏精力——胃痛——轻微锻炼便筋疲力尽——便秘——焦虚或紧张——手部刺痛——磨牙——心跳快速得分□得分□维生素B12 叶酸——头发状况不良——湿疹——湿疹或皮炎——嘴唇破裂——口腔对热或冷过度敏感——少白头——易怒——焦虑或紧张——焦虑或紧张——记忆力差——缺乏精力——缺乏精力——便秘——抑郁——肌肉松弛或疼痛——食欲不振——肤色苍白——胃痛得分□得分□维生素B6 生物素——常常回忆不起梦境——皮炎或皮肤干燥——水肿——头发状况不良——手部刺痛——少白头——抑郁或神经过敏——肌肉松弛或疼痛——易怒——食欲不振或恶心——肌肉震颤、抽搐或痉挛——缺乏精力得分□得分□钙铁——肌肉震颤、抽筋——肤色苍白——失眠或神经过敏——舌头疼痛——关节疼痛或关节炎——疲劳或情绪低落——龋齿——食欲不振或恶心——高血压——经血过多或失血得分□得分□镁锰——肌肉震颤、抽筋——肌肉抽搐——肌肉无力——儿童生长疼痛——失眠、神经过敏或极度活跃——头昏眼花或平衡感较差——高血压——痉挛或惊厥——心率不齐或心跳过快——膝盖肿痛——便秘□——痉挛或惊厥——乳房敏感或肿胀——抑郁或思维混乱得分□得分□锌硒——味觉或嗅觉减退——有癌症家族史——两个以上的手指甲有白斑——提前衰老的迹象——经常被感染——白内障——伸张纹——高血压——痤疮或油性皮肤得分□得分□铬——出汗过度或冒冷汗——6个小时没有吃东西时感到头昏眼花或容易发怒——需要频繁进食——两手冰冷——需要长时间睡眠,否则白天昏昏欲睡得分□必需脂肪酸状况OMEGA-3/OMEGA-6脂肪酸——皮肤干燥或有湿疹——皮肤干燥或有头皮屑——有炎症,如关节炎——过度口渴或出汗——经前综合症或乳房疼痛——水分潴留——经常感染——记忆力或学习能力较差——高血压或高血脂得分□现在将你各项的得分填入表中的第2竖栏(以“症状得分”为标题的一栏)的对应空白处。

生活方式分析下面的检查能让你根据生活方式来调整你的营养需求。

请再次尽你所能回答问题,并处出相应得分。

除了另有说去的之外,在多数检查项目中,最高得分为10,每回答一次“是”就是1分。

如果在某一项检查中,你的得分在5分以上,则在第6页表中相应竖栏的所有数字上画圈。

例如,假设你在精力检查一项中的分值超过5分,那你就应该在该表“精力”竖栏中的所有数字上画圈。

女性健康检查、年龄检查项目给出了“是“和“不是”两种备选答案,如果你回答了“是”,就在第6页表相应竖栏中的所有数字上画圈。

精力检查: 得分□——你晚上需要超过8小时的睡眠吗?——你是否很少能够马上起床,或者在起床后20分钟内不想马上活动?——你在早上是否需要一些提神的东西,譬如茶水、咖啡或香烟?——你是否隔一段时间就想喝点茶水、咖啡、加糖的食物或饮料,或者抽烟?——你是否经常会在白天或饭后有昏昏欲睡或困乏的感觉?——你是否6个小时不吃东西就会感到晕眩或者变得容易发脾气?——你是否因为没有精力而避免参加锻炼?——你是否在极度口渴的情况下容易大量出汗?——你是否有时注意力不集中,或者感到思维一片空白?——你现在的精力是否不如过去?压力检查:得分□——当你让自已闲下来的时候,是否会有罪恶感?——你是否一直都需要被别人赏识或追求功绩?——你是否对自已的人生目标并不明确?——你的竟争意识特别强吗?——你工作得比大多数人都努力吗?——你很容易生气吗?——你经常同时承担2~3项任务吗?——你被别人或其他事情绊住的时候,是否会感到不耐烦?——你是否感到难以入睡,或睡得不安稳,或是在睡醒后难以保持头脑清醒?锻炼检查:得分□每回答一次“是”得2分——你是否参加能使心跳显著加快的锻炼,且保证每次至少锻炼20分钟,每周达到3次以上?——你的工作涉及耗费体力的活动,如步行、搬举物品吗?——你会定期做运动(足球、壁球等)吗?——你有能使身体感觉劳累的业余爱好(如园艺、木工等)吗?——你接受过某种运动项目的正规训炼吗?——你觉得自已的体能不错吗?免疫检查:得分□——你每年感冒的次数是否超过3次?——你是否觉得身体感染(感冒或其他)后恢复起来比较困难?——你是否容易患鹅口疮或膀胱炎?——你一般每年服用抗生素两次以上吗?——你去年是否出现过很严重的健康问题?——你的家族是否有患癌症的病史?——你是否切除过增生或肿块或做过活组织检查?——你是否患有炎症,如湿疹、哮喘或关节炎?——你是否患过花粉热疾病?——你是否患过过敏性疾病?污染检查:得分□——你是否居住在市区或繁华路段附近?——你是否每周花费在拥挤的交通中超过两小时的时间?——你是否在拥挤的街道上进行活动(如工作、骑自行车或做运动)?——你吸烟的数量是否每天超过5枝?——你是否生活或工作在充满烟尘的环境中?——你是否购买在繁华街道露天出售的食品?——你是否经常食用非有机食品?——你是否每天摄入1份酒精性饮料(如1杯葡萄酒、600毫升的啤酒或1份烈酒)?——你是否在电视或电脑屏幕前花费很长时间?——你是否经常饮用未经过净化的自来水?心血管检查:得分□——你的血压是否在140/90毫米汞柱以上?——静息15分钟后,你的脉博速率是否在75次/分以上?——你的体重是否比理想重量超出7千克?——你每天吸烟的数量是否超过5支?——你每周参加剧烈运动的时间是否少于两个小时(如果年龄超过50岁则为1个小时)?——你每天食用糖的数量是否超过1汤匙?——你每周吃肉的次数是否超过5次?——你是否经常在你的食物中加盐?——你是否每天要喝2杯或2个单位以上的酒精性饮料?——你的家族是否有患心脏病或糖尿病的病史?女性健康检查:得分□——你是否经常出现经前综合症?是/不是——你是否已经怀孕或打算怀孕?是/不是——你是否正对孩子进行母乳喂养?是/不是——你是否有更年期症状或者已经绝经?是/不是年龄检查:得分□——你的年纪在14到16岁这间?是/不是——你的年纪超过了50岁?是/不是营养物质症状得分精力压力锻炼免疫污染心血管疾病妊娠/哺乳经前综合症更年期年龄14~16岁年龄50岁以上维生素A2 1 1(β-胡萝卜素)维生素D 1 1 1 1 维生素E 1 1 1 1 1维生素C 1 2 1 1 2 1维生素B11 2 1维生素B21 2 1维生素B3(烟酸)2 2 1 1维生素B5(泛酸)1 2 1维生素B61 2 1 1 1 2 1维生素B122叶酸 2生物素 1 1Omega-3/Omega-6脂肪酸2 2 1 1钙 1 1 1 2 2 1 1 1 镁 1 1 1 1 2铁锌 1 1 2 2 2 2 1 1 锰硒 1 1 1 1 铬 2 1 1你的总得分营养物质得分与相应的补充量单位0~4 5~6 7~8 9或更多维生素维生素A1000 2000 2500 3000 微克(β-胡萝卜素)维生素D 3 4 5 5 微克维生素E150 200 300 400 毫克维生素C800 1600 2000 2800 毫克维生素B115 25 35 45 毫克维生素B215 25 35 45 毫克维生素B325 30 40 50 毫克维生素B530 50 100 130 毫克维生素B645 60 75 95 毫克维生素B1210 20 30 40 微克叶酸200 350 500 600 微克生物素30 60 120 180 微克脂肪酸Omega-3脂肪250 500 700 1050 毫克酸(EPA/DHA)Omega-6脂肪110 150 200 260 毫克酸(GLA)矿物质钙0 200 300 400 毫克镁50 100 200 250 毫克铁 5 7 9 15 毫克锌 5 10 15 20 毫克锰 1 3 6 9 毫克硒25 75 100 150 微克铬25 50 100 200 微克。

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