大病历模板(X)
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
入院病历(大病历)书写模板
入院病历（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。
消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。
造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。
内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。
神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。
个人史：（月经及）婚育史：家族史：体格检查T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。
眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。
颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。
（两侧乳房未触及包块）肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。
触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
大病历模板
成都军区总医院入院病历{第 1次住院}姓名 **** 科别血液科疾病床号 8 住院号 ***** ID号 *****姓名： **** 单位：无性别：男职业：学生年龄： 15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。
于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。
查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10 ?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。
患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见明显改变。
为进一步检查而入院治疗。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、全身水肿史。
有心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
大病历书写模板范文
大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。
**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。
患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。
既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。
婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。
重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。
腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。
神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。
辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。
- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。
- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。
- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。
诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。
治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。
- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。
- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。
预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。
- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。
签名：**医师姓名：**医师职称：**。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
大病历模板
姓名：性别：年龄：住院号：普通病历（一）
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
民族：入院时间：
婚姻：病历采写时间：
籍贯：病史陈述者：
可靠程度：联系电话：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
造血系统：
内分泌系统及代谢：
神经精神系统：
肌肉骨骼系统：
月经史：
行经天数
初潮年龄: 月经周期:末次月经时间/绝经年龄:
月经是否规律，月经量重，中，轻度痛经，是否影响日常活动：
婚姻史：
生育史：
家族史：
体格检查
T： P： R： BP：
一般情况：
皮肤：皮疹：出血：温度与出汗：弹性：脱屑：蜘蛛痣：皮下气肿：水肿：淋巴结：
头部：
头颅大小及外形：
眼：
耳：
鼻：
口：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右侧（cm）肋间左侧（cm）Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。
听诊：
双侧桡动脉：
周围血管征：
腹部：腹围__cm。
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音__次/分，
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱及四肢：
神经系统：
生理反射：
病理反射：
脑膜刺激征：
专科检查：
实验室及器械检查：
病历摘要
初步诊断：（例如）
医师签名：___________ / ____。
大病历模板1
大病历模板1患者基本情况：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住址：XXX就诊时间：20XX年XX月XX日主诉：1. 发热、咳嗽、咳痰XX天。
2. 胸闷、气促XX天。
既往史：1.高血压XX年，服用XXX控制。
2.冠心病XX年，曾经行过心脏手术。
3.糖尿病XX年，口服XXX控制。
4.慢性肺炎XX年，时有加重。
5.其他：无。
家族史：1. 父亲：%有XX疾病，如高血压、糖尿病等。
2. 母亲：%有XX疾病，如高血压、糖尿病等。
3. 兄弟姐妹：无XX疾病。
个人史：过去吸烟史：% XXX支/天，已经戒烟XX年。
过去饮酒史：% XXXml/天，已戒酒XX年。
体格检查：一般情况：精神良好，面色稍有发红，无黄染。
意识：清醒。
体温：XX℃。
呼吸：有气促，呼吸较快，XXX次/分。
血压：XXXmmHg/XXmmHg。
心率：XXX次/分。
心肺：心尖搏动位于第X肋间，听诊心音有力，无杂音。
双肺呼吸音减弱，有哮鸣音，干湿性啰音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞XX*10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，单核细胞XX%，嗜酸性粒细胞XX%。
2. 心电图：见右心室肥大，T波低平。
3. 胸部CT：双肺表浅阴影，左侧多发轻度渗出灶，心脏左、右房、右室扩大。
诊断：1. 慢性肺炎加重期。
2. 高血压、冠心病、糖尿病伴右心室肥大。
3. 心肌缺血。
治疗计划：1. 给予氧疗缓解呼吸困难，口服抗生素治疗慢性肺炎加重期。
2. 控制血压和血糖水平，利尿剂控制水肿。
针对心肌缺血选用抗凝药物及相关药物。
3. 定期随访，观察病情变化。
如有必要，予以进一步检查及治疗。
加强生活保健，注意营养及休息。
注意多锻炼身体，保持良好心态。
出院医嘱：1. 遵医嘱按时按量服用所有药物，不可中断。
2. 心理顾问建议辅助治疗，保持良好心态，避免过度紧张和压力。
3. 减少油腻食物及饮料，有氧运动，保持良好体态。
4. 防止感冒，忌烟酒，宜多喝水，保持室内空气流通。
5. 具体的饮食、运动、呼吸训练，避免经常出现呼吸困难。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
住院大病历模板
{第次住院}姓名：夏单位：性别：男职别：农民年龄： 1962-10-18 地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：病史陈述者：{患者本人}主诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。
最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。
无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。
10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。
2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。
患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。
病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
否认明显食物药物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。
婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。
家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。
否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。
体格检查（一）一般情况：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg。
发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。
大病历住院病历模板范文【范本模板】
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征)及其持续时间.现病史：既往史:否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天,末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常,无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚,步入病房,查体合作.皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
大病历模板
成都XXXXXXXX 医院入院病历{第次住院}姓名科别床号住院号 ID号姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。
现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。
用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。
今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。
自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。
{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。
过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。
系统回顾呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。
循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
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一般情况：患者自发病以来精神可，食欲正常，大小便未见明显异常，体重无明显变化。
（胃纳可，夜寐安，大便调）
既往史：平素体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史及接触史，否认结核接触史，否认疫区、疫水接触史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无与结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、下肢水肿病史，无动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无恶心、呕吐、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸，无食欲不振等病史。
泌尿生殖系统：尿色黄，清亮，无尿频、尿急、尿痛，无排尿不畅、淋沥，无腰痛及排尿困难，无水肿、眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血或牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无食欲亢进或减退（异常）、怕热、畏寒、多汗、烦渴、多尿，无肥胖、消瘦（体重无明显变化）、毛发增多、毛发脱落（毛发分布均匀），无性格改变、色素沉着、性功能改变、闭经等病史（第二性征无改变，性格及智力无改变）。
神经精神系统：无认头晕、头痛、晕厥、眩晕，无失眠、嗜睡，无意识障碍、瘫痪、痉挛抽搐，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无记忆力改变，无狂躁、抑郁及幻觉，无喷射性呕吐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、变形，无运动障碍，无肢体麻木，无肌肉疼痛，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生、生长于=====，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经史：==============既往月经规律，量色质正常，否认痛经史（月经量中，轻度痛经，不影响日常活动）。
婚育史：已/未婚，适龄结婚，配偶健康状况（死亡应注明死因）。
生育史：育有==子==女，子女健康状况。
家族史：父母已故，父亲死于=======，母亲死因无法供述。
===兄===姐体健。
否认家族中结核、肝炎等传染病，否认血友病、肿瘤等家族遗传性疾病病史。
体格检查
T HR R BP W H
一般状况:发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，体型正立型/，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，查体合作，对答切题。
皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、苍白、紫绀、色素沉着，温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮下出血点、紫癜、瘀斑；无皮下结节、瘢痕；无肝掌及蜘蛛痣，无水肿，毛发分布正常。
淋巴结：双侧耳前、耳后、枕骨后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝下、滑车上、腹股沟淋巴结均未触及肿大。
头部及其器官：
头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无瘢痕；头发黑，分布均匀。
眼：眉毛无稀疏或脱落，分布均匀；双睑无水肿或挛缩，上睑无下垂，无倒睫、睑外翻；结膜无苍白、充血、出血、滤泡，巩膜无黄染；眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视，眼球运动正常；角膜透明，无云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕，角膜反射正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节与辐辏反射存在。
耳：耳廓无急性，牵拉无疼痛；外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，双耳粗测听力正常。
鼻：鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦（各鼻窦区）均无压痛。
口腔：口唇无苍白、紫绀，无疱疹、皲裂，口腔粘膜完整无溃疡、出血；齿列齐，无龋齿、义齿、缺齿、残根，牙龈无肿胀、溢脓、出血、萎缩、铅线及色素沉着；伸舌居中，无震颤，舌苔薄白；咽部无红肿，无充血，无异常分泌物；双侧扁桃体无肿大，无充血，喉部发音清晰。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，两侧对称，无包块，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大或压痛，未闻及甲状腺杂音或杂音，未闻及颈动脉血管杂音。
胸部：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，无局部异常隆起、凹陷、压痛，胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，胸壁无静脉曲张、蜘蛛痣，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；双侧乳房发育正常，双侧乳头对称，无异常分泌物。
肺：视诊呼吸运动双侧对称，呼吸频率==次/分，节律规整，胸腹式呼吸联合存在，以===呼吸为主。
触诊胸廓扩张度双侧对称，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛下角线第10肋间，双下肺移动度约7/8㎝。
听诊双肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音，未闻及干湿性啰音，语音共振双侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
心：视诊心前区无异常隆起及凹陷，无异常搏动，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内0.5㎝最明显（未见明显心尖搏动）。
触诊心尖搏动最强点位于左锁骨中线第5肋间内0.5㎝（同上），范围约2㎝（局限），无增强及减弱；无抬举样搏动，各瓣膜区未触及震颤，未扪及心包摩擦感。
叩诊心脏相对浊音界如下:注：左锁骨中线距前正中线9㎝。
右界（㎝）肋间左界（㎝）
2.5Ⅱ3
3Ⅲ 4.5
4Ⅳ6
Ⅴ7
听诊心率===次/分，律齐，心音有力，第一心音未及增强及减弱，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及额外心音、杂音，未及心包摩擦音。
桡动脉：脉搏频率===次/分，节律规则，无脉搏短绌，无奇脉及交替脉，搏动强度无增强及减弱，动脉壁弹性可，紧张度适中。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音，无Duroziez双重杂音，无脉搏短绌，无水冲脉、奇脉、交替脉；各大动脉处未及血管杂音。
腹部：视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕；脐部外形正常，无脐疝及异常分泌物，上腹部无异常波动。
触诊腹软，未及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波震颤，Murphy征（-），麦氏点无压痛，肝脾及双肾肋下未扪及肿大，（各输尿管点）季肋点及上、中输尿管点均无压痛。
叩诊全腹叩诊呈鼓音，肝浊音区及胃鼓音区存在，肝脾、肾区均无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊肠鸣音正常，4次/分，无气过水声及金属音，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
四肢：四肢关节无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，活动自如，无关节红肿、压痛、积液、脱臼、活动受限，无肌强直，无肌肉疼痛、萎缩、瘫痪，四肢肌力、肌张力正常。
神经反射：生理反射；角膜反射、腹壁反射、提睾反射存在，肱二头肌、肱三头肌及膝腱跟腱反射正常。
病理反射：双侧Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Kernig征（-），Hoffmann征（-）。