(学校)学生特殊体质调查表
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
XXXXX学校特殊体质学生情况调查表
XXXXXXX中学
特殊体质学生调查表
亲爱的家长朋友：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中如实填写，或写明相关部位。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：XXXXX中学特殊体质学生调查表
XXXXXXXX中学
（100份以上不盖章）
2015/8/27
回执
XXXXXXXXX中学：
贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
XXXXXXXX中学特殊体质学生调查表。
学生特异体质调查表
J孽孽梭孽住绢身俊体质调布表
贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日调查人（班主任）签字:。
学生特殊体质调查表 (1)
学生特异体质调查表家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件?学生特殊体质调查表?中的‘身体状况’栏内填写?是?或?否?，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。
附：学校学生特殊体质调查表
学校（盖章）
年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
1。
学生特殊情况调查表
班级： 其他所有任课教师：
班主任：
序号 姓
名
特殊家庭
特殊性格
（具有单亲、离异、留守 （具有性格孤僻、暴力、自虐及其他
、父母疾病及其他情况能 参加剧烈运动及其他情 况）
说明：1.此表用于学校和班主任对学生特殊情况的掌握。 2.要求姓名为班级所有学生姓名；请在有以下特殊情况的学生后面的空格中具体说明情况。 3.为了保护家长及学生的隐私，此表由班主任教师亲自了解情况并填写，电子稿单独回传韩婉竹处。 4.此表学校和班主任各留一份，也请班主任老师有责任告知班级任课教师，便于安排各项工作。
学生特殊体质调查表
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中学
2
时间：年月日学生特殊体质调查表。
学生特殊体质调查表
滨河路小学学生特殊体质调查表家长：尊敬的学生
学校需要全面了解学生为了保证学校组织的各项活动正常开展，体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行您的孩子如患有或曾经患过敬请家长密切配合。
学生特殊体质调查，以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况'栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
年9月 2018
单回执
：中牟县滨河路小学
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
滨河路小学学生特殊体质调查表。
小学特殊体质学生表
XX小学特殊体质学生调查通知
各位家长：
根据上级有关管理规定，学校需要全面了解学生体质状况，以便加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现学校对学生特殊体质进行一次调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，先填写“有”，并在“特殊体质学生调查表”中打“√”或填写；如没有特殊体质情况写“无”。
对孩子特殊体质情况，学校保证保护学生隐私。
XX区营盘山小学
20XX年 X月X日
特殊体质学生调查表（包括正患有和曾经患过）班级：学生姓名：家长签字：
有无特殊体质：（填写“有”或“无”）:
如孩子有特殊体质请填写下表。
学生特殊体质调查表
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中学
2
时间：年月日学生特殊体质调查表。
（学校）学生特殊体质调查表
（学校）学生特殊体质调查表
长兴县（学校）学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学校（盖章）时间：年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所
填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
附：
长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
班级管理工具 学生特异体质调查表
2.其它需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加军训 拓展训练、体育活动或其它教育教学活动。调查信息，班主任及教师将严格保密。
3.请您如实填写表格的相关信息，监护人刻意隐瞒学生特殊体质、刻意隐瞒实时身 体情况，在军训拓展训练、正常体育课教学中，如出现意外情况及由此产生的后果由监 护人完全负责。
学生姓名
学生特异体质调查表
性别 特异体质情况说明
出生年月亲：
手机号
其他联系人或联系方式
家庭详细 住址
家长签字
说明：1.特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等），特定疾病（如：先天心脏病、癫 痫、过敏、哮喘、胃炎、肺结核、肺炎、肾炎、精神病、严重多动症、伤残、易流鼻血以 及其他严重的疾病等等），异常心理等情况的学生属于特殊学生。
学校特殊体质调查表
学校特异体质学生调查
年9月学生姓名所在班级家长签名
家庭详细住址
特殊体质登记表（孩子患有以下疾病的请打√）
名称身体状况名称身体状况名称身体状况
心脏病血液病软骨病
哮喘血友病易流鼻血
糖尿病癫痫肝炎
肾脏病疝气肺结核
肿瘤部位
过敏部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它（容易突发
性疾病，精神类疾病
等）
您孩子不宜参加的
活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：
1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以严格保密，如有其他要求请告知班主任。
3.此份调查表家长（监护人）必须如实填写并上交，否则后果自负。
注：1、本表要认真填写，100%交回，否则视为家长故意隐瞒。
2、学生在本校上学期间本表长期有效，学生身体如有变化请及时告知学校。
学生特质体质情况调查表
钱库高级中学学生特质体质情况调查表
尊敬的家长：
为了使您的孩子能够在我校健康快乐地成长，我校特开展此次学生特质体质情况调查，主要调查了解学生中患慢性疾病的情况（所患慢性疾病的类型、发病日期以及目前的身体状况）。
如您的孩子患有心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、肺结核、抑郁症、自闭症、多动症等生理心理疾病，希望家长能够如实填写，真实反馈学生健康状况，以便班主任老师和任课老师及时了解学生的身体状况，并能根据学生体质情况进行授课形式的个别调整和日常生活的适当关注，做到以预为先，以防为主。
学校将对调查结果进行汇总统计，并对调查信息严格保密。
家长如有隐瞒，会给教师的关护工作带来一定的困难，由此产生的一切后果将由家长全部负责、承担。
学生姓名班级性别
出生
年月
家庭住址联系电话
身体有
无特质
或以往
病史
家长签字：学生签字：年月日。
最新学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校2018年9月回执单望重学校：贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日临床死亡的标准死亡（death）是机体生命的终结。
包括濒死（agonal stage）、临床死亡（stage of clinical death）、生物学死亡（stage of biological death）三个阶段。
濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。
临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。
生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。
此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。
但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。
随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。
这里所讲的死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡的一般过程，实际上对于不同个体的死亡的过程可能各不相同。
如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。
脑死亡（brain death）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。
泰兴市马甸小学学生特殊体质调查表
泰兴市马甸小学学生特殊体质调查表
亲爱的家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合并如实填写。
说明：
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、疝气、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
若所填信息需要学校予以保密，请在调查表上予以注明。
班级特殊体质调查问卷模板
尊敬的同学：为了更好地了解班级同学的体质状况，为我们的健康管理提供科学依据，特开展此次特殊体质调查。
请您根据自身实际情况认真填写以下问卷，感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（）岁3. 学号：___________________4. 班级：___________________二、身高与体重5. 您的身高（cm）：___________________6. 您的体重（kg）：___________________三、视力状况7. 您的视力情况：（1）正常（2）近视（3）远视（4）弱视（5）色盲8. 近视程度（仅近视同学填写）：（）度四、呼吸系统9. 您是否有以下呼吸系统疾病（多选）：（1）哮喘（2）支气管炎（3）肺炎（4）鼻炎（5）其他（请注明）：___________________ 10. 您是否有以下过敏症状（多选）：（1）花粉过敏（2）尘螨过敏（3）食物过敏（4）药物过敏（5）其他（请注明）：___________________五、消化系统11. 您是否有以下消化系统疾病（多选）：（1）胃炎（2）胃溃疡（3）肠炎（4）便秘（5）腹泻（6）其他（请注明）：___________________六、心血管系统12. 您是否有以下心血管系统疾病（多选）：（1）高血压（2）低血压（3）心律失常（4）冠心病（5）心肌炎（6）其他（请注明）：___________________七、运动系统13. 您是否有以下运动系统疾病（多选）：（1）关节炎（2）骨质疏松（3）肌肉劳损（4）骨折（5）其他（请注明）：___________________八、神经系统14. 您是否有以下神经系统疾病（多选）：（1）癫痫（2）帕金森病（3）脑梗塞（4）脑出血（5）其他（请注明）：___________________九、精神心理15. 您是否有以下精神心理问题（多选）：（1）抑郁症（2）焦虑症（3）强迫症（4）失眠（5）其他（请注明）：___________________十、其他特殊体质16. 您是否有其他特殊体质或疾病（多选）：（1）贫血（2）糖尿病（3）甲亢（4）癫痫（5）其他（请注明）：___________________请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。
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西柳中学学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：西柳中学学生特殊体质调查表
西柳中学
2011年9月
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：
时间：年月日
附：
西柳中学学生特殊体质调查表。