艾滋病与分枝杆菌感染的诊断和治疗ppt课件
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• TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是
合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多
16
结核病分类
• 原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结
结核
• 血行播散性肺结核 • 继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干
酪性肺炎
• 结核性胸膜炎 • 其他肺外结核病。
17
HIV/AIDS混合感染结核的类型
核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多 。
7
广西研究结果
• 660 patients were evaluated. CXR 92.1%,
sputum smear 66.9%, sputum liquid culture
50.5%.
• Active TB is common: 151/660 (23%)
• Annual infection rate（年感染率）: 0.72% • Latent TB（潜伏结核）: 44% (PPD > 6mm)
Chin J Tuberc Respir Dis, 20042.
2010年流行病学抽样调查
• 2010年以来，全国以县为单位的现代结核病控制策略覆盖率始终保持在
100%。2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染 性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。
• 调查结果显示，与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，防治
工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万 降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000 年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。
• 结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效
果，可能加快HIV疾病进展 。第一，结核病人的 单核细胞的增加，感染HIV的易感性增加，第二， 干扰素（IFN）-γ、IL-1和TNF释放。这些因子可 以增强HIV的复制。第三，结核杆菌细胞壁的阿 拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂，第四，结核杆 菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRNA表 达增强。
• 干扰素（IFN）-γ血液检验的新方法已开发应用于
诊断结核分枝杆菌感染 ：它们检测在特异性结核 分枝杆菌肽段ESAT-6 和CFP-10诱导下外周血单 个核细胞分泌的IFN-γ水平 。
25
肺结核
• PCP • 真菌性肺炎 • MAC • CMV • 细菌性肺炎
26
粟粒性结核
• 粟粒性结核来源于血型播散。 • 病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。 • 胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。 • 全血细胞减少。 • 细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。
• A cross sectional study involved 365 097
people.
• Prevalence of Active pulmonary TB: 3.7‰.
肺结核患病率 3.7/1000人
• Smear + PTB 1.2‰, Culture + PTB 1.6‰.
涂阳1.2‰, 菌阳 1.6‰.
• 标准胸部X光检查见不到肺部病变的结核患
者中大约5%痰涂片抗酸杆菌检测阳性
• 抗酸染色不能鉴别结核分枝杆菌和非典型
分枝杆菌
24
诊断线索
• 抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特异，培
养检测非常敏感和特异，但是需要两个多星期
• 当抗酸染色阳性时，聚合酶链反应检测更利于鉴
别分枝杆菌基因型。在这种情况下，结核分枝杆 菌聚合酶链反应检测的灵敏度高于95%。不幸的 是，如果痰涂片抗酸染色阴性，结核分枝杆菌的 PCR检测的敏感性下降到约40-77%
• 内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力
降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶， 重新活跃起来，发生继发性结核病。
• 外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，
有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结 核菌，并很快发病和恶化。
• 原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，
HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核 病，胸片表现为肺门哑铃状阴影。
(38%) smear+
Yu, et al. Chin J Lab Med,
• Incidence of active TB: 9.7%200(938/391.5
person-years)
8
Per 100-person Years
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
14
HIV/AIDS混合感染结核的特点
• 结核菌素检查阳性率低：在免疫功能正常的结核
病中，其PPD的阳性率达到90%以上，在临床上 应用价值显著；但是当感染HIV后，细胞免疫反 应和变态反应受到抑制，阳性率为15%-40%，如 果在无症状期阳性率为63.2%，在艾滋病期阳性 率为18.2%。
• 艾滋病多合并播散型和肺外结核：尸体解剖证实。
Incidence of death among persons with HIV/AIDS
18
16
14
72% p < .0001
12
10
8
6
4
2
0
Year of Diagnosis
9
二者之间的相互影响
• HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使
CD4+T淋巴细胞缺失 。免疫功能被破坏，导致 HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的数量 增加
12
HIV/AIDS混合感染结核的特点
• TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋
病死亡的主要原因。
• TB可以发生在HIV感染的任何阶段 • 结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，
后诊断艾滋病。
• 肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较
HIV（－）者多见。
13
HIV/AIDS混合感染结核的特点
10
两种病原体的相互作用
TB on HIV
• Accelerate HIV replication • CD4 drop • Reduce ART levels • Increase ART toxicities • Increase mortality • Increased pill burden
• HIV感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使HIV更
快复制，病程迅速进展。
• HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和/或放射学特征。
非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。
6
概述
• 全球HIV/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分之一。 • 在发展中国家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有结核病 • 泰国10% • 越南31.6% • 香港21.8% • 台湾24.9% • 在非洲，结核病患者中感染HIV的流行率约40% ，并且结
• 然而，本次调查也反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题。一是
肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的 1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结 核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有 症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服 药率仅为59%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为 57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。
• 钙化和纤维化痕迹既可以是一种治愈的肺结核迹
象，也可以是重新活动性疾病的线索
• 如果诊断肺外结核，应做肺的X线影像以及腹部超
声检查以找出可能的肺疾病、肝和脾脓肿、肠增 厚或腹水。
23
诊断线索
• HIV感染者常并有多样肺疾病 • 诊断结核的最好标准是通过在液体或固体
培养基中培养生物学标本，从而发现结核 分枝杆菌
• Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%.
• Sputum culture was positive in 91/333
cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB,
38.5%(35/91) for NTM.
• Among 50 culture positive cases, only 19
• 肺结核 • 肺外结核 • 两者同时存在
18
在不同状态下结核病的症状和体征
症状/体征 呼吸困难 发热 盗汗 体重下降 腹泻 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大
HIV 阳性 (%) 97 79 83 89 23 41 40 35
Chest 1994;106:1471-6
HIV 阴性 (%) 81 62 64 83 4 21 15 13
HIV on TB
• More reactivation (3-13
folds*)
• More re-infection • Atypical presentation • More EPTB • Increased transmission
* 2009 MMWR
In low HIV prevalence area:
HIV positivity rate in TB patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population
低HIV流行区: 活动性结核患者的HIV阳性率 ≈ 人群HIV患病率 x （5-10）倍
11
HIV/AIDS混合感染结核的方式
• 肺结核的胸片表现不典型：HIV感染早期的肺结
核病变，与未感染HIV者相同。病灶多位于肺上 叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤维化和 皱缩。当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制 时，临床症状出现进一步改变，X-线上呈现不典 型性改变，以中下部病变为多，空洞形成少，胸 腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。
• 结核菌素试验 • 组织学检查（类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪
样坏死）
• 结核抗体检查：意义不大 • PCR检查：重要参考 • 细胞因子检查：
22
诊断线索
• HIV感染者疑似并发结核时，诊断结核感染的步
骤与HIV阴性患者相同
• 在鉴别诊断时，结核病必须与非典型分枝杆菌
（如MAC）引起的分枝杆菌病、隐球菌病、组织 胞浆菌病、结节病、淋巴瘤和恶性实体瘤鉴别
艾滋病与分枝杆菌感染的诊断 和治疗
1
主要内容
• 艾滋病与结核分枝杆菌感染 • 艾滋病与非典型分枝杆菌感染
2
艾滋病与结核分枝杆菌感染
• HIV/TB混合感染概述 • 二者的相互影响 • 混合感染的方式 • 混合感染的特点 • 混合感染的治疗
3
2000 national TB survey 全国结核筛查
单纯肺结核仅为4%-5%，播散型高达87%-96%， 肺外结核多，尤其以淋巴结核最多。
15
HIV/AIDS混合感染结核的特点
• 艾滋病合并结核病的症状呈非特异性 • 如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人
可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由 于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机 会性感染
19
Site 肺 肺外 两者 胸膜 心包 淋巴结
结核发生的类型（部位）
HIV positive (%) 40 34 26 31 15 19
HIV negative (%) 72 16 12 19 3 3
J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11
20
HIV/AIDS的肺结核胸片特点
5
概述
• 结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。 • HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者（由于免疫抑
制）快速进展为结核病的可能性；HIV是目前所知可促使
结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子。
• HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50%，
而非HIV感染者的风险仅为5-10%。
27
CT
28
肺泡灌洗液
• 涂片未见明显有形成
分，未见霉菌菌丝孢 子就包涵体，抗酸染 色阳性提示分支杆菌 感染。 特殊检查诊断 结果：抗酸染色 (+),CMV(-),六胺银染 色(-)
29
淋巴结结核的诊断
• 应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴
在HIV感染的早期胸片是典型的
• 上肺叶的渗出 • 两侧的渗出 • 空洞形成 • 肺纤维化
在HIV感染晚期：是不典型的。• ຫໍສະໝຸດ 下肺叶间质性渗出 • 没有空洞形成
21
实验室相关的检查
• 病原学：标本来源，直接涂片法（由于艾滋病合
并肺结核肺部病变很少发生组织破坏，少有空洞 形成，因此阳性例仅仅为9.5%），分离培养
合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多
16
结核病分类
• 原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结
结核
• 血行播散性肺结核 • 继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干
酪性肺炎
• 结核性胸膜炎 • 其他肺外结核病。
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HIV/AIDS混合感染结核的类型
核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多 。
7
广西研究结果
• 660 patients were evaluated. CXR 92.1%,
sputum smear 66.9%, sputum liquid culture
50.5%.
• Active TB is common: 151/660 (23%)
• Annual infection rate（年感染率）: 0.72% • Latent TB（潜伏结核）: 44% (PPD > 6mm)
Chin J Tuberc Respir Dis, 20042.
2010年流行病学抽样调查
• 2010年以来，全国以县为单位的现代结核病控制策略覆盖率始终保持在
100%。2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染 性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。
• 调查结果显示，与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，防治
工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万 降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000 年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。
• 结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效
果，可能加快HIV疾病进展 。第一，结核病人的 单核细胞的增加，感染HIV的易感性增加，第二， 干扰素（IFN）-γ、IL-1和TNF释放。这些因子可 以增强HIV的复制。第三，结核杆菌细胞壁的阿 拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂，第四，结核杆 菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRNA表 达增强。
• 干扰素（IFN）-γ血液检验的新方法已开发应用于
诊断结核分枝杆菌感染 ：它们检测在特异性结核 分枝杆菌肽段ESAT-6 和CFP-10诱导下外周血单 个核细胞分泌的IFN-γ水平 。
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肺结核
• PCP • 真菌性肺炎 • MAC • CMV • 细菌性肺炎
26
粟粒性结核
• 粟粒性结核来源于血型播散。 • 病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。 • 胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。 • 全血细胞减少。 • 细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。
• A cross sectional study involved 365 097
people.
• Prevalence of Active pulmonary TB: 3.7‰.
肺结核患病率 3.7/1000人
• Smear + PTB 1.2‰, Culture + PTB 1.6‰.
涂阳1.2‰, 菌阳 1.6‰.
• 标准胸部X光检查见不到肺部病变的结核患
者中大约5%痰涂片抗酸杆菌检测阳性
• 抗酸染色不能鉴别结核分枝杆菌和非典型
分枝杆菌
24
诊断线索
• 抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特异，培
养检测非常敏感和特异，但是需要两个多星期
• 当抗酸染色阳性时，聚合酶链反应检测更利于鉴
别分枝杆菌基因型。在这种情况下，结核分枝杆 菌聚合酶链反应检测的灵敏度高于95%。不幸的 是，如果痰涂片抗酸染色阴性，结核分枝杆菌的 PCR检测的敏感性下降到约40-77%
• 内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力
降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶， 重新活跃起来，发生继发性结核病。
• 外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，
有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结 核菌，并很快发病和恶化。
• 原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，
HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核 病，胸片表现为肺门哑铃状阴影。
(38%) smear+
Yu, et al. Chin J Lab Med,
• Incidence of active TB: 9.7%200(938/391.5
person-years)
8
Per 100-person Years
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
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HIV/AIDS混合感染结核的特点
• 结核菌素检查阳性率低：在免疫功能正常的结核
病中，其PPD的阳性率达到90%以上，在临床上 应用价值显著；但是当感染HIV后，细胞免疫反 应和变态反应受到抑制，阳性率为15%-40%，如 果在无症状期阳性率为63.2%，在艾滋病期阳性 率为18.2%。
• 艾滋病多合并播散型和肺外结核：尸体解剖证实。
Incidence of death among persons with HIV/AIDS
18
16
14
72% p < .0001
12
10
8
6
4
2
0
Year of Diagnosis
9
二者之间的相互影响
• HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使
CD4+T淋巴细胞缺失 。免疫功能被破坏，导致 HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的数量 增加
12
HIV/AIDS混合感染结核的特点
• TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋
病死亡的主要原因。
• TB可以发生在HIV感染的任何阶段 • 结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，
后诊断艾滋病。
• 肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较
HIV（－）者多见。
13
HIV/AIDS混合感染结核的特点
10
两种病原体的相互作用
TB on HIV
• Accelerate HIV replication • CD4 drop • Reduce ART levels • Increase ART toxicities • Increase mortality • Increased pill burden
• HIV感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使HIV更
快复制，病程迅速进展。
• HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和/或放射学特征。
非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。
6
概述
• 全球HIV/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分之一。 • 在发展中国家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有结核病 • 泰国10% • 越南31.6% • 香港21.8% • 台湾24.9% • 在非洲，结核病患者中感染HIV的流行率约40% ，并且结
• 然而，本次调查也反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题。一是
肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的 1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结 核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有 症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服 药率仅为59%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为 57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。
• 钙化和纤维化痕迹既可以是一种治愈的肺结核迹
象，也可以是重新活动性疾病的线索
• 如果诊断肺外结核，应做肺的X线影像以及腹部超
声检查以找出可能的肺疾病、肝和脾脓肿、肠增 厚或腹水。
23
诊断线索
• HIV感染者常并有多样肺疾病 • 诊断结核的最好标准是通过在液体或固体
培养基中培养生物学标本，从而发现结核 分枝杆菌
• Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%.
• Sputum culture was positive in 91/333
cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB,
38.5%(35/91) for NTM.
• Among 50 culture positive cases, only 19
• 肺结核 • 肺外结核 • 两者同时存在
18
在不同状态下结核病的症状和体征
症状/体征 呼吸困难 发热 盗汗 体重下降 腹泻 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大
HIV 阳性 (%) 97 79 83 89 23 41 40 35
Chest 1994;106:1471-6
HIV 阴性 (%) 81 62 64 83 4 21 15 13
HIV on TB
• More reactivation (3-13
folds*)
• More re-infection • Atypical presentation • More EPTB • Increased transmission
* 2009 MMWR
In low HIV prevalence area:
HIV positivity rate in TB patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population
低HIV流行区: 活动性结核患者的HIV阳性率 ≈ 人群HIV患病率 x （5-10）倍
11
HIV/AIDS混合感染结核的方式
• 肺结核的胸片表现不典型：HIV感染早期的肺结
核病变，与未感染HIV者相同。病灶多位于肺上 叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤维化和 皱缩。当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制 时，临床症状出现进一步改变，X-线上呈现不典 型性改变，以中下部病变为多，空洞形成少，胸 腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。
• 结核菌素试验 • 组织学检查（类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪
样坏死）
• 结核抗体检查：意义不大 • PCR检查：重要参考 • 细胞因子检查：
22
诊断线索
• HIV感染者疑似并发结核时，诊断结核感染的步
骤与HIV阴性患者相同
• 在鉴别诊断时，结核病必须与非典型分枝杆菌
（如MAC）引起的分枝杆菌病、隐球菌病、组织 胞浆菌病、结节病、淋巴瘤和恶性实体瘤鉴别
艾滋病与分枝杆菌感染的诊断 和治疗
1
主要内容
• 艾滋病与结核分枝杆菌感染 • 艾滋病与非典型分枝杆菌感染
2
艾滋病与结核分枝杆菌感染
• HIV/TB混合感染概述 • 二者的相互影响 • 混合感染的方式 • 混合感染的特点 • 混合感染的治疗
3
2000 national TB survey 全国结核筛查
单纯肺结核仅为4%-5%，播散型高达87%-96%， 肺外结核多，尤其以淋巴结核最多。
15
HIV/AIDS混合感染结核的特点
• 艾滋病合并结核病的症状呈非特异性 • 如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人
可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由 于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机 会性感染
19
Site 肺 肺外 两者 胸膜 心包 淋巴结
结核发生的类型（部位）
HIV positive (%) 40 34 26 31 15 19
HIV negative (%) 72 16 12 19 3 3
J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11
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HIV/AIDS的肺结核胸片特点
5
概述
• 结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。 • HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者（由于免疫抑
制）快速进展为结核病的可能性；HIV是目前所知可促使
结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子。
• HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50%，
而非HIV感染者的风险仅为5-10%。
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CT
28
肺泡灌洗液
• 涂片未见明显有形成
分，未见霉菌菌丝孢 子就包涵体，抗酸染 色阳性提示分支杆菌 感染。 特殊检查诊断 结果：抗酸染色 (+),CMV(-),六胺银染 色(-)
29
淋巴结结核的诊断
• 应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴
在HIV感染的早期胸片是典型的
• 上肺叶的渗出 • 两侧的渗出 • 空洞形成 • 肺纤维化
在HIV感染晚期：是不典型的。• ຫໍສະໝຸດ 下肺叶间质性渗出 • 没有空洞形成
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实验室相关的检查
• 病原学：标本来源，直接涂片法（由于艾滋病合
并肺结核肺部病变很少发生组织破坏，少有空洞 形成，因此阳性例仅仅为9.5%），分离培养