小细胞肺癌CT影像特点分析

浙江临床医学2020年8月第22卷第8期
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•检测诊断•
小细胞肺癌CT 影像特点分析
杜亮崔凤*
作者单位：310007浙江中医药大学附属广兴医院（杭州市中医院）
*通信作者
【摘要】 目的 探讨小细胞肺癌(SCLC )的典型CT 影像表现及鉴别诊断：方法 收集经临床病理证实的SCLC 患者29例，分析、总结不
同部位SCLC 的影像特征。

结果29例SCLC 患者CT 影像显示，中央型11例，其中I 型1例，II 型5例(Ua 型1例、Ub 型4例)，皿型5例(Ma 型1
例、Mb 型4例、Hie 型0例)；周围型12例，其中位于亚段支气管周围(肺门旁)5例，形态多样(多结节状3例、纺锤状1例、分叶状1例)，亚段
支气管以下7例(分叶状结节/肿块5例，类圆形结节2例)；弥漫实变型5例，类炎症型1例。

结论 中央型SCLC 为肺门融合性肿块、易向肺内延 伸；亚段支气管周围肿块定位模糊，但影像学具有特征性；周围型(亚段支气管以下)SCLC 为孤立性结节或肿块，鉴别诊断有一定困难。

[关键词】 小细胞肺癌 X 线体层摄影 鉴别诊断
[Abstract ] Objective To investigate the typical CT imaging findings and differential diagnosis of small cell lung cancer ( SCLC ). Methods Twenty —nine patients w 让h SCLC confirmed by clinical pathology were collected to analyze and summarize the imaging features of SCLC
in different sites. Results CT images of 29 patients with SCLC showed 11 cases of central type, including 1 case of type I, 5 cases of type II ( 1 case
of type U a, 4 cases of type U b ) , 5 cases of type ID ( 1 case of type Illa, 4 cases of type 111b, 4 cases , Type Me 0 case ) . There were 12 cases of peripheral type, including 5 cases around the bronchus ( parasal ) of the sub-segment, with various forms ( 3 cases w 让h multiple nodules , 1 case with
spindle shape , 1 case with lobulated shape ) , and 7 cases with sub —bronchial bronchus (leaf ) 5 cases of nodular masses/lumps , 2 cases w 让h round nodules ) . 5 cases w 让h diffuse consolidation and 1 case with inflammation. Conclusion The central type of SCLC is a hilar fusion mass and easy to
extend into the lung the sub —bronchial mass is blurred in the sub —portal, but the imaging is characteristic the peripheral type ( below the sub —bronchial ) SCLC is an isolated nodule or mass, differential diagnosis. There are certain difficulties.
[Key words ] Small Cell Lung Cancer X —ray computed Tomography 小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC ）是一 类具有高度侵袭性的神经内分泌癌，长期大量吸烟为 其主要诱发因素，目前临床上局限型SCLC 具有手术
指征，早期诊断对临床具有重要意义。

SCLC 在影像上 具有一定特征性，但在临床工作中仍有不少误诊，且
目前国内外对于部分肿瘤定位持不同观点，作者收集
本院29例SCLC 确诊患者,回顾性分析其CT 影像特征， 旨在提高对SCLC 的进一步认识。

1资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年1月至2019年5月期间 经临床病理证实的SCLC 患者29例，所有患者诊断前
均无手术及放化疗史；29例患者中，男25例，女4 例，平均年龄66.9岁；25例男性患者23例有吸烟史，
4例女性患者均无吸烟史，其中2例有长期被动吸烟史。

临床表现有咳嗽、胸背痛24例，咯血6例，头痛、头
胀8例，颈部血管怒张及颜面部肿胀4例，锁骨上肿 块3例，上腔静脉综合征3例。

1.2检查方法所有患者均采用飞利浦2561CT 增强 检查，扫描前去除患者身上金属物品，指导患者屏气
训练，以减少图像的金属及呼吸伪影；扫描范围从肺Differential diagnosis
尖到肺底，层厚5mm,层间距5mm,重建层厚1.5mm,
螺距1.0,矩阵512x512,管电压120kV,自动毫安 秒技术，迭代算法图像重建，视野（FOV ） 330mm, 肺窗窗宽1500,窗位-400。

1.3影像分析 依据Dongjun Lee 等⑴提岀肺内肿块 与纵隔肿大淋巴结的发病关系，将SCLC 分为4种类
型（淋巴结短径＞1.0cm 视为肿大）：I 型，仅有肺门 肿块（肺内肿块或肺门肿大淋巴结）；n 型，肺门肿块
伴同侧纵隔淋巴结增大；川型，肺门肿块伴双侧纵隔 淋巴结增大；IV 型，周围型肿块伴或不伴纵隔淋巴结
肿大。

根据肿块与肿大淋巴结是否融合，将II 型分为 u a 、n b, in 型细分为nia 、mb 、me ；纵隔淋巴结
分区以2017第8版TNM 分期作参考，第10~14区（肺 门、肺叶间、肺叶、肺段及亚段）淋巴结为N1淋巴结，
不属于纵隔淋巴结范畴。

2结果
29例SCLC 患者，中央型11例，其中I 型1例，
II 型5例（Da 型1例、lib 型4例），ID 型5例（Ma 型1例、Mb 型4例、HI c 型0例）；周围型12例，
其中位于肺门旁5例（多结节状3例、纺锤状1例、 分叶状1例）,亚段支气管以下7例（分叶状结节/肿 块5例，类圆形结节2例）；弥漫实变型5例，类炎症
型1例。

部分影像特征见表lo
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中央型SCLC表现肺门融合性肿块，向肺内条形
延伸4例，呈“生姜样”延伸4例，向肺内肿块样突入、
瘤肺界面圆钝3例。

肺门旁周围型SCLC（亚段支气管
周围）表现为多结节状3例，纺锤状或分叶状各1例，
与肺门淋巴结肿大融合或呈融合趋势3例；远端周围
型SCLC（亚段支气管以下）为孤立性结节或肿块，分
叶状5例、伴毛刺2例，类圆形2例，其中2例见尖
端指向肺门的“棘状凸起”，肺门及纵隔见肿大淋巴
结3例。

弥漫实变型5例，肿瘤沿远端支气管弥漫性
匍匐型生长，呈大片状实变密度影或“烟花状”不规
则肿块，与肺门结构不清，病灶内可见不同程度坏死,
增强扫描呈不均匀强化，其中2例可见纵隔肿大淋巴
结环形强化。

类炎症型，强化值明显低于炎症强化，
其内见强化血管影穿行。

纵隔隆突下转移最多见为19
例（63.3%）,胸膜转移结节1例，Db型中有2例胸
壁巨大转移2例，肿块内见坏死，肋骨未见破坏，肝
转移3例，双侧肾上腺转移1例，单侧肋骨转移1例，
胸椎转移2例。

表1小细胞肺癌CT影像特征（n）
I
11ID
m IV弥漫实变型类肺炎型n a n b III a III b M c
例数1141401251
坏死102120550
钙化001010000
肺内播散001010000
胸腔积液011120740
锁骨上淋巴结101110000
隆突下淋巴结0I2140650
3讨论
小细胞肺癌起源于支气管黏膜或腺上皮的嗜银细胞，恶性程度高，转移早，易复发，预后差。

镜下分为燕麦型、中间型和复合型，其中以燕麦型多见⑵。

燕麦型倾向于黏膜下生长，而非黏膜表面，故通常表现支气管变形、狭窄，当突破基底膜的时候出现支气管壁不规则增厚或管壁外的肿块。

免疫组化染色NSE、CgA、Syn及Leu7等呈阳性反应，血清中神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平、胃泌素释放肽前体（proGRP）是诊断SCLC的特异性血清肿瘤标记物，癌胚抗原（CEA）在淋巴结肿大患者中呈高表达状态⑶，增殖指数Ki-67阳性达50%以上有助于鉴别其它类型神经内分泌肿瘤。

Shin等⑷报道目前国内外对于中央型肺癌的定义仍存在争议，美国胸科医师学会（ACCP）指南将单侧胸内1/3的肿瘤定义为“中央型”，国家综合癌症网络（NCCN）及欧洲胸外科学会（ESTS）指南将单侧胸部内2/3定义为“中央型”，而国内病理学概念将中央型肺癌定义为段及以上支气管的肿瘤。

ACCP、NCCN及ESTS在影像上的概念较为模糊，本文以病理学概念分型为准，将发生于段支气管以上的肺癌定义为中央型肺癌。

CT影像中央型SCLC表现为肺门融合性肿块，并呈不同形态向肺组织浸润，病变支气管壁增厚、管腔“鼠尾样”狭窄或截断，肿瘤早期即向腔外间质发展，易侵入淋巴道，肺门淋巴结是首要的转移部位，其次为同侧纵隔.肺门肿大淋巴结常与肺内病灶融合，脂肪间隙消失，形似“冰冻”，此外，肿瘤细胞可通过淋巴同侧向肺内播散，本文见中央型SCLC肿瘤向肺内播散2例，伴行支气管血管束增粗，与Kzawa等⑹报道的SCLC肿瘤很容易通过淋巴系统在支气管血管束中传播的观点相符；肖永鑫⑸认为周围型SCLC支气管血管束会出现异常改变，可分为“与肿瘤相连的支气管血管束增粗、沿支气管血管束走行的串珠结节样改变、与肿瘤相连的远端支气管截断伴肺叶铸型改变”等三种表现形式，总之，串珠样结节或肺内播散结节有助于SCLC的诊断。

肿瘤位于亚段支气管周围时，形态多样.可呈“多结节状、纺锤状或分叶状”等，边界光整，密度均匀，肺门淋巴结多有增大，且与肿块融合或呈融合趋势，该部位病变定位模糊.且易与肺门淋巴结融合，常误认为中央型病变；周围型（亚段支气管以下）SCLC表现为分叶状或类圆形结节、肿块，毛刺征和胸膜凹陷征少见，本组仅2例出现毛刺、胸膜凹陷征，同侧肺门淋巴转移亦不少见；周围型SCLC可出现尖端指向肺门的“棘状凸起”，充分体现SCLC极易间质浸润的生物学特性。

虽然病理学上无弥漫型肺癌的概念，但部分肿瘤可呈弥漫性生长表现，难以区分肿瘤初始来源，作者认为是肿瘤突破基底膜向管腔内外不规则生长的结果，处于肿瘤晚期阶段，李小会等⑵报道弥漫生长型与镜下分型为中间型，而非燕麦型有关。

SCLC倍增时间短，生长速度快，坏死空洞等征象少见，部分中晚期病灶出现坏死但不彻底，增强后似“沼泽样”强化。

张红娟等⑺对于SCLC与NSCLC 的CT征象对比分析中.得出NSCLC较SCLC更容易侵犯胸壁及肋骨，本组SCLC29例中仅2例胸壁转移性肿块，且均未侵犯肋骨，与文献报道相符。

SCLC对血管破坏力较差，常可见完整小血管穿行于肿块内部。

心包积液、胸膜腔积液提示心包膜或胸膜受侵，文献报道⑻SCLC少量胸腔积液组与无胸腔积液组相比死亡风险增加45%0
鉴别诊断：中央型SCLC鉴别：（1）肺鳞癌：鳞癌早期阻塞征象明显，淋巴结转移晚，并且肿块内部坏死彻底、坏死灶无强化，而SCLC坏死部分可轻度强化；鳞癌肿瘤内血管多有破坏，若肿瘤内见完整血
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管穿行提示SCLC可能性大。

（2）支气管内膜结核：女性多见，且继发于肺内结核，支气管壁环形增厚，管腔长节段狭窄或伴钙化，支气管周围无软组织肿块。

周围型（亚段支气管周围）SCLC鉴别：需鉴别先天支气管闭锁和过敏性肺曲霉病所致粘液栓，但两者均好发于青少年、年龄不符，且粘液栓无强化，纵隔及肺门无肿大淋巴结，结合病史较易鉴别。

周围型（亚段支气管以下）SCLC鉴别：肺内孤立肿块种类繁多，包括上皮来源肺肿瘤（腺癌、鳞癌）,神经内分泌肿瘤（大细胞癌），淋巴组织来源肿瘤（肺内淋巴瘤），良性肿瘤及肿瘤样病变（平滑肌瘤、炎性假瘤-炎性肌纤维母细胞瘤、支气管囊肿），肉芽肿病变（结核、真菌及结节病、Wegener肉芽肿）等，亚段支气管以下SCLC 影像缺乏特异性，凡强化较弱、少见钙化者均需鉴别。

纵隔来源病变:（1）原发性纵隔淋巴瘤：前中纵隔多组淋巴结肿大并融合，当SCLC肺内原发灶不明显而早期淋巴结转移时，鉴别有困难，但SCLC早期先累及肺门、后累及纵隔，不同于淋巴瘤的对侧分布，且淋巴瘤特有的临床症状有助于鉴别。

（2）淋巴结结核：晚期淋巴结破溃时炎性浸润形成冰冻纵隔，但结核为年轻人发病，有结核中毒症状，增强后淋巴结多发环形强化，若纵隔内出现钙化淋巴结更有助于诊断。

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（上接第1200页）
MG、溶菌酶等主要反映近端小管重吸收功能变化，尿NAG酶则反映近端小管结构的破坏。

本资料结果显示，尿肾小管上皮细胞与尿NAG/ Cr具有显著相关性，两种指标均能较好区分有无肾小管间质病变受损，具有预测肾病诊断的价值。

尿NAG/ Cr检测方便、结果稳定及可以实现自动化检测的优势，具有较好临床应用价值。

正常人的尿液中见不到或可见少量肾小管上皮细胞，该类细胞数量明显增加时，提示肾小管损伤。

传统尿液常规检查一般仅提供干化学分析及沉渣湿片镜检，对尿脱落细胞分析不够重视，存在不少质量问题。

本研究借助细胞涂片甩片机，优势增加尿液沉渣中细胞的识别力和阳性率。

尿沉渣染色镜检可用于常规性检查，设备要求低，基层医院也可开展。

综上所述，以相对定量的实验方法进行尿沉渣染色计数肾小管上皮细胞，联合尿生化NAG/Cr比值，可以较好的反应有无肾小管受损。

对于肾损伤的筛查以及延缓疾病进程有重要的意义，有待进一步研究。

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