四川省中医院新病案首页2014
病历书写基本规范
（3）、抢救记录 注意：应有抢救开始时间、持续时间、呼 吸心跳停止时间、停止后的抢救时间及死亡 时间，所有时间均应具体到分钟。 抢救成功的计算方法：凡病危、病重病人 生命体征不平稳，经实施抢救后24小时内生 命体征（P、R、BP）平稳，算为抢救成功 一次。
（4）死亡讨论记录 应由科主任或科室副主任医师以上职称人 员主持。 死亡讨论记录在患者死亡后一周内进行。 病历中的死亡讨论记录以讨论病人的诊断 是否正确？治疗是否恰当？检查是否全面？ 死亡原因是什么？为主要内容。 科内死亡讨论记录本中记录除上述内容外， 还应查找自身工作中存在的缺陷以及经验教 训。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书。
术前讨论范围： （1）二级以上手术 （2）致残手术 （3）有严重内科并发症的手术 （4）新开展的手术 （5）非计划再次手术（重返手术） （6）特殊人群（高干、外宾、劳模等重要 人物）的手术
术前讨论内容 （1）诊断、鉴别诊断分析 （2）对手术指征、手术禁忌症的分析 （3）手术方式的选择（原则：安全、有效、 经济） （4）麻醉方式的选择 （5）评估术中失血情况，备血准备 （6）围手术期预防用抗菌药物的选择（内容 包括：是否预防用抗菌药物、用什么药、如何用药、 用药具体时间） （7）对手术医师资质进行审核
四川省病案首页标准样本及项目填写说明(2014)
住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。
二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足 1 个月的天数，如“215/30 月”代表患儿实足年龄为 2 个月又15 天。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
（三十一）手 及操作名称：
指手 及非手 操作（包括 断及治 性操作，如介入操
作）名称。表格中第一行 当填写本次住院的主要手 和
操作名称。
（三十二）切口愈合等 ，按以下要求填写：
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0 切口
有手 ，但体表无切口或腔 手 切 口
/甲
无菌切口/切口愈合良好
/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
附件2
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求 （一）凡本次修 的病案首 与前一版病案首 相同
2
的 目，未就 目填写内容 行 明的，仍按照《 生
部关于修 下 住院病案首 的通知》（ 医 〔2001
〕286号） 行。
（二） 名部分可由相 医 、 士、
手写
名或使用可靠的 子 名。
（三）凡 目中有“□”的， 当在“□”内填写适当阿
拉伯数字。 目中没有可填写内容的，填写“-”。如：
系人没有 ，在
填写“-”。
（四）疾病 ：
指患者所罹患疾病的 准 。目前按照全国 一的ICD
-10
行。
（五）病案首 背面中空白部分留 各省 生行政
部 合医院
增加具体 目。
二、部分项目填写说明
（一）“医 机构”指患者住院 所在的医 机构
名称，按照《医 机构
女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹
，8/9.其他。根据 系人与患者 关系情况填写，
如： 子。 于非家庭关系人 ， 一使用“其他”，并
可附加 明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治 的来源，
由本院急 、
后入院，或 由其他医 机构
治后 入院，或其他途径入院。
病案首页系统-用户手册
附件2国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统操作指南（数据上报员适用）中国中医科学院中医药数据中心国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统产品文档文档名称：数据上报员操作指南文档版本：程序版本：完成时间：2015年8月说明：本文档使用与系统前期测试及预采集（预计8月17日进行预采集）正式采集的操作指南会有根据测试通过系统作微调。
本文档是国家中医重点专科中医住院病案首页操作指南，包含了数据上报员利用本系统完成数据上报工作的操作说明，旨在指导您正确快速地掌握本系统上报户的数据上报功能。
本手册可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的培训教材，也可以作为国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统的日常操作指南。
本文档适用的国家中医重点专科中医住院病案首页采集系统测试版本为。
中国中医科学院中医药数据中心地址：北京市东直门内南小街16号邮编：100700 联系电话：0目录国家中医重点专科中医住院病案首页............................. 错误!未定义书签。
采集系统操作指南 ............................................ 错误!未定义书签。
（数据上报员适用） .......................................... 错误!未定义书签。
1. 系统登陆.............................................. 错误!未定义书签。
用户名规则.......................................... 错误!未定义书签。
进入系统............................................ 错误!未定义书签。
2. 数据报批.............................................. 错误!未定义书签。
中医病历首页
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
（三十四）签名。 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主 治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在 三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。 2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护 理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。 （三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
病案首页
邓州市中医院住院病案首页第 1 次住院病案号：2996姓名××性别 [2 ] 1.男 2.女出生日期 / 年/ 月 / 日年龄 65岁国籍中国出生地河南省省（区、市）邓州市县籍贯河南省（区、市）邓州市民族汉族职业农民婚姻[2] 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他身份证号不详户口地址河南省（区、市）邓州市县邮编474150工作单位及地址无单位电话无邮编无联系人姓名/关系/地址河南省邓州市九龙乡后李村电话 /入院病情[1] 1.危重 2.急症 3.一般入院途径[1] 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 2015年 03月 29日10时入院科别急诊病房 102 转科科别无出院时间2015年04月 09日 10时出院科别急诊病房 102 实际住院 11 天门（急）诊诊断（中）中风眩晕（西）脑梗塞高血压病门诊医师××入院诊断（中）中风眩晕（西）脑梗塞高血压病II级出院诊断转归疾病编码中医诊断：1.中风治愈 1 阴虚阳亢、痰瘀互结证治愈 1 2.眩晕治愈 1 肝肾亏虚证治愈 1西医诊断：1.脑梗塞治愈 12.高血压病II级好转 2并发症无院内感染无转归：[1] 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他自制中药制剂：[2] 1.未知 2.有 3.无损伤和中度原因：/ ICD-E编码 /病理诊断： / 病理号 /根本死亡原因： / 尸检 [2] 1.是 2.否死亡时间 /药物过敏[1] 1.无 2.有，过敏药物：无随诊是随诊期限2周血型[5] 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh [3] 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查主任（科主任）医师××主治医师住院医师××实习进修医师病案质量[1] 1.甲 2.乙 3.丙病案整理者编码员手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /离院方式[1] 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： / 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： / 4.非医嘱离院5.死亡9.其他诊断情况：中医：门诊与出院[ 1 ] 入院与出院[ 1 ] 治疗类别[ 3 ] 抢救方法[ / ](1中2西3中西）西医：门诊与出院[ 1 ] 入院与出院[ 1 ] 出院方式[ 1 ]（1常规2自动3转院）术前与术后[ / ] 临床与病理[ / ] 输血[ 3 ] 输液[ 1 ]（1有输2有反应3未输）临床与尸检[ / ] 示教病案[ 2 ] 科研病案[ 2 ]（1是2否）（1符合2不符合3疑诊）病案质量[ 1 ]（1甲2乙3丙）费用类别：[ 3 ] （1公费2劳保3医疗保险4自费9其他）住院总费用（元）床位费诊察费西药费中成药中草药检查费治疗费手术费化验费护理费其他费说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
四川省中医院新病案首页2014
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
《中医住院病案首页》部分项目说明
《中医住院病案首页》部分项目说明《中医住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
其中：中医治疗费按《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》项目名称为“中医及民族医医疗服务”栏目内，包括：（1）中医外治：编号为LBAA0-LBAA1603；（2）中医骨伤：编号为LBBA0-LBBA1601; （3）针刺与灸法：编号为LBCA0-LBCD1301; （4）中医推拿治疗：编号为LBDA0-LBDF0601; （5）中医肛肠治疗：编号为LBEA0-LBEA2701; （6）中医特殊治疗：编号为LBFA0-LBFA1104。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费（其中：住院中医辨证论治，编码为AABJ001）、会诊费（其中：中医辨证论治会诊，编码为AAHG001-003、AAHH001和AAHJ001）抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
8.中医诊断费：患者住院期间采用的中医诊断方法，按照《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》项目名称为“中医及民族医医疗服务”栏目内，（一）中医诊断项目，包括：经络穴位诊断，编号为LAAA0001；经络穴位分析，编号为LAAA0002；耳穴诊断，编号为LAAA0003；脉图诊断，编号为LAAA0004；舌象图诊断，编号为LAAA0005。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
住院病案首页填写和质控
首页信息真实准确
2021/1/12
3
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
2021/1/12
4
（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
2021/1/12
17
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2021/1/12
9、……
2021/1/12
5
（二）四川省卫计委
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页 及填报说明（西医）.doc
2021/1/12
6
四川省卫计委—应用
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2021/1/12
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病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
2021/1/12
14
二、病案首页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
中医院归档病历排序
病历排序
1、住院病历质量评定表
2、病案首页
3、住院证
4、入院记录
5、病程记录（按日期顺序排列）：
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录
10、手术安全核查记录
11、手术清点记录
12、麻醉记录
13、手术记录
14、麻醉术后访视记录
15、术后病程记录
16、出院记录
17、死亡记录
18、死亡病例讨论记录
19、输血治疗知情同意书
20、特殊检查治疗同意书
21、会诊记录
22、病危（重）通知书
23、病理资料
24、辅助检查报告单
25、医学影像检查资料
26、体温单（按顺序）
27、医嘱单（长期、临时、）
28、1病重危患者护理记录2入院评估单3健康教育单4住院告知书
29、行政文件。
病案首页填写规范与要求全解XXX中医院
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
XXX中医院 病案首页
填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3： 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出 院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
《中医住院病案首页》(2011版)及填写说明
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工：辨证施膳：）6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
四川省医疗机构病案统计管理系统与HIS数据接口标准-20150114
四川省住院病案首页数据接口标准2014-10版本历史目录目录1.前言 02.数据类型与表示格式规范 01.1.数据类型01.2.数据格式01.3.长度表示13.数据标准 (1)3.1.西医首页基本数据集13.2.中医首页基本数据集93.3. 附页数据集94.交换标准 (29)1.前言《住院病案首页》是卫生统计数据的重要组成部分之一。
本标准旨在为病案首页的数据采集提供一套规范、明确、语法语义无歧义的数据标准，以规范病案首页数据，实现病案首页数据在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和共享性，提升病案数据的数据质量。
本标准规定了病案首页数据的范围、编码、数据项及其对应代码标准。
本标准以卫生部病案首页为标准，并融入了四川省卫计委自定义的个性化数据项。
本标准已包含了中西医病案的数据项，2.1.1章节部分标准适用于西医，2.1.2章节部分标准适用于中医。
本标准规定了病案统计管理系统与其它系统数据交换的数据表示标准和数据交换标准。
2.数据类型与表示格式规范1.1.数据类型“数据元值的数据类型”的描述规则见表（1）。
本文件将字符型（S）分为三种形式，S1表示不可枚举1.2.数据格式1.3.长度表示3.数据标准3.1. 西医首页基本数据集3.1.1.主数据集3.1.2.子数据集1数据集名：SC_WFPMR_WT_V1 V1代表当前执行的版本号3.1.3.子数据集23.1.4.子数据集3数据集名：SC_WFPMR_SU_V1 V1代表当前执行的版本号3.2. 中医首页基本数据集3.2.1.主数据集3.2.2.子数据集13.2.3.子数据集23.2.4.子数据集33.3. 附页数据集3.3.1.主数据集3.3.2.子数据集1手术切口感染代码重返手术室目的代码手术并发症代码手术风险分级（NNIS）代码3.3.3.子数据集2病案首页附页-患者入住重症监护室期间器械使用情况3.3.4.子数据集3病案首页附页-患者入住重症病房3.3.5.子数据集4病案首页附页-医院感染感染部位代码感染部位代码感染部位名称01 呼吸系统0101上呼吸道感染0102下呼吸道感染0103胸膜腔感染02 心血管系统0201侵犯心脏瓣膜（包括心瓣膜）的心内膜炎0202心肌炎或心包炎03 血液系统0301血管相关性感染0302败血症0303输血相关感染04 腹部和消化系统0401感染性腹泻0402胃肠道感染0403抗菌药物相关性腹泻0404病毒性肝炎0405腹（盆）腔内组织感染0406腹水感染05 中枢神经系统0501细菌性脑膜炎、脑室炎0502颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿）等0503椎管内感染06 泌尿系统07 手术部位0701表浅手术切口感染0702深部手术切口感染0703器管（或腔隙）感染08 皮肤和软组织0801皮肤感染0802软组织感染0803褥疮感染0804烧伤感染0805乳腺脓肿或乳腺炎0806脐炎0807婴儿脓疮病09 骨、关节0901关节或关节囊感染0902骨髓炎0903锥间盘感染10 生殖道1001外阴切口感染1002阴道穹隆部感染1003急性盆腔炎1004子宫内膜炎1005男女性生道的其它感染11 口腔12 其它部位3.3.6.子数据集5病案首页附页-标本来源标本来源类型代码4.交换标准病案首页数据接口采用中间数据库形式进行交换,采用标准化的、全功能关系数据库产品，推荐使用SQL SERVER、Oracle、MySQL或PostgreSQL等。
四川省住院病案首页-图文
四川省住院病案首页-图文四川省卫生厅关于关于印发《四川省住院病案首页（2022）》的通知川卫办发20226号各市、州卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗机构，中央在川医疗单位：为进一步规范我省各级各类医疗机构病历书写和管理工作，完善病案信息统计指标体系，推进按疾病诊断相关组（DRG）费用控制工作，促进全省医疗服务能力提高，依据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、卫生部《三级综合医院评审标准（2022年版）》等规定，结合我省实际，我厅委托四川省病历质量控制中心制定了《四川省住院病案首页（2022）》（见附件），现印发你们，请贯彻执行。
附件：《四川省住院病案首页（2022）》二〇一二年一月四日医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
（三）医疗保险支付方式1.按项目2.按病种3.按疾病诊断相关组（DRG）4.其他医疗机构（组织机构代码：）医院管理附页病案号：第次住院手术操作补充填写表填写项目手术及操作名称手术及操作编码择期手术手术开始时间手术结束时间术前预防性抗菌药物给药时间麻醉开始时间麻醉方式ASA麻醉分级切口部位主要手术及操作其他手术及操作1□1.是2.否年月日其他手术及操作2□1.是2.否年月日时分时分时分时分□I□II□III□IV□V其他手术及操作3□1.是2.否年月日时分时分时分时分□I□II□III□IV□V□1.否2.是，术前准备时间天年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分□I□II□III□IV□V时分时分时分时分□I□II□III□IV□V有无重返手术室□1.无2.有手术计划重返手术室目的手术切口感染手术并发症□1.无2.有，□1.无2.有，□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有□1.无2.有填写人员：1、术者或I助麻醉医师2、术者或I助麻醉医师3、术者或I助麻醉医师4、术者或I助麻醉医师主诊医师患者入住重症监护病房：□1.无2.有次数123456ICU类型入住时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分转出时间月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分再次入住ICU计划及原因 1.无□2.有□，原因：1.无□2.有□，原因：1.无□2.有□，原因：1.无□2.有□，原因：1.无□2.有□，原因：患者入住重症监护室期间器械使用情况：□1.无2.有ICU类型使用器械及导管类型开始使用时间年月日时分年月日时分结束使用时间月日时分月日时分是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分）□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分□1.是2.否小时分医院感染情况：□1.有2.无医院感染是否与手术相关：是否是否发生压疮□1.是2.否是否住院期间发生□1.是2.否压疮分期□1期2期3期4期输液反应□0.未输1.无2.有，引发反应的药物：，临床表现住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度□1.一级2.二级3.三级4.未造成伤害跌倒或坠床的原因□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素9.其他原因住院期间身体约束□1.有2.无离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：。
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历摘要》
《修订版中医住院病案首页》修改为《修订版中医住院病历摘要》修订版中医住院病历摘要背景中医住院病案首页是患者住院期间涉及到医疗措施、疾病诊断、治疗方案等重要信息的首个记录表格。
然而，随着临床实践的不断演进，原有的病案首页需要进行修订，以更好地满足临床需求。
目的本次修订的目的是将中医住院病案首页更名为中医住院病历摘要，以更好地反映其内容和作用。
此外，本次修订还旨在优化病历摘要的结构和格式，使其更易于理解和使用。
修改内容1. 名称修改：将原有的“中医住院病案首页”修改为“中医住院病历摘要”，以准确反映其功能和内涵。
2. 结构优化：重新设计病历摘要的结构，将重要信息分类整理，并提供明确的填写要求，以便医务人员更准确地记录和查阅患者信息。
3. 格式调整：优化病历摘要的格式，使其更易于阅读和理解。
比如，增加合适的标题、使用列表和表格等方式来展示病历中的关键信息。
4. 表达准确性：通过检查和校对，确保病历摘要中的信息准确、完整、无误。
实施计划1. 制定修订方案：成立修订小组，由专业人员根据临床实践和相关规范制定修订方案，并明确各项修改内容。
2. 审核和批准：将修订方案提交给医疗管理部门审核，并经批准后开始实施。
3. 宣传和培训：在修订方案实施前，组织相关宣传和培训活动，向医务人员介绍修改后的中医住院病历摘要的内容和使用方式。
4. 实施跟踪和评估：在修订方案实施的过程中，及时跟踪修订效果，并进行评估和反馈，以进一步改进病历摘要的质量和效用。
结论修订版中医住院病历摘要的修改旨在提升其准确性、完整性和易用性，以更好地支持临床实践和患者管理工作。
实施修订方案需要相关部门的支持和配合，同时也需要医务人员的积极参与和反馈，以确保修订版病历摘要的有效实施和持续改进。
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附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
15 30（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。
1．中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。
（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。
2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。
（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。
（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。
包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。
（二十四）住院期间知情告知：包括入院知情告知、住院期间患者授权委托、病情说明、特殊用药、特殊检查、离院责任、手术操作前知情告知等。
（二十五）疑难重症病例：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
（二十六）抢救及抢救成功次数：1.抢救：对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
2.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（二十七）辨证使用中成药：依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。
（二十八）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。
具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。
（二十九）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。
（三十）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。
（三十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。
1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。
2．主证：指患者所患主病的主要证候。
3．主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
4．其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。
（三十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围手术期心肌梗死。
（三十三）出院情况：指对患者出院时疗效评估情况。
按照相关疗效判断标准，将出院情况分为：1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其他。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
4.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。
5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（三十四）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
（三十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号。
（三十六）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（三十七）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（三十八）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（三十九）签名。
1．医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。