70例腹水病因分析
腹水的鉴别诊断
B超、胃镜
CEA、CA ADA
不明确
明确诊断
ADA不高 CEA、CA不高 腹腔镜活检
ADA升高 CEA、CA不高 结核性腹水
ADA不高 CEA、CA升高 肿瘤性腹水
血 性 B超（肝、脾、胰、子宫及附件）
明确病因诊断
未能明确诊断 同渗出性腹水检查
乳糜性 了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查
明确病因诊断
1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性
破裂、急性门静脉血栓形成
2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或
创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿 瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征
一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性
良性腹水的指标
1 、 总 胆 固 醇 ( Ch)：Jungst 等 报 道 以
>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%
肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我
们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%
结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L）， 而非结核性良性腹水均低于此值。
2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性 腹 水 常 常 > 7 5 mg/L， 而 良 性 腹 水 多 <75mg/L。
3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)： 以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性
血 性
乳糜性
漏出性腹水 心、肝、肾脏器检查
明确病因诊断
未能明确诊断
血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿
渗出性腹水 脱落细胞
阳性
肿瘤性腹水
阴性
Ch、Fn、AAD 、GPDA 不高 升高
非结核性
腹水
病历分析
cm,剑下4.2 cm。门脉1.1 cm。 � BUS：肝肋下3.1 3.1cm, 4.2cm 1.1cm � 肘静脉压：32cmH2O � 胸部CT：双下胸膜增厚，左侧胸腔积液 � UCG：脏壁层心包粘连，舒张受限，无心包积液。下腔 mm），吸气变化率<50% 静脉增宽（21 21mm
SAAG
问诊、查体提示什么问题？
腹腔积液
腹腔积液
� 腹胀，下肢浮肿 � 纳差，恶心，呕吐 � 原发病的表现
PE：淋巴结，颈静脉。肝掌，蜘蛛痣 腹围，静脉显露，侧支循环，肝脾，移浊，下肢浮肿。 腹水量： 水坑实验 >120ml 移浊 >1000ml 液波震颤 >3000ml 腹部超声可发现 100ml的腹水
病历分析
� 腹水：黄色微浑，细胞总数3200 /ul；白细胞560 /ul ， 单核96%，Rivalta试验（+） � 腹水生化：TP 4.8g/dl, ALB 2.7g/dl, LDH 118u/l � 腹水ADA 8.1u/l � 腹水 涂片、培养找细菌（－），分支杆菌培养（－） � 腹水瘤细胞（－）
� 腹水常规：黄色微混，细胞总数660/L，白细胞总数 80/L，单核78，多核2，黎氏试验弱阳性，比重1.026； � 腹水生化：TP 39g/L, Alb 21g/L, Glu 7.0mmol/L, LD 50U/L, ADA 4.8U/L � 培养（-），抗酸染色（-） � 腹水涂片：可见多量退变的间皮细胞及淋巴细胞，少量中 性粒细胞及红细胞。
患者可能的诊断
SAAG < 11g/L（非门脉高压性腹腔 积液）
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹膜炎 肠梗阻或穿孔 胆汁性腹膜炎 肾病综合征 术后淋巴管漏 结缔组织病相关性浆膜炎
腹水课件
腹部CT
腹水的鉴别诊断
≧11 ＜ 50％PMN
发现肿瘤细 胞 送结核菌培 养
找肿瘤原发病 灶
发现肿瘤细 胞 ＜11 送结核菌培 养
腹膜转移癌
腹腔镜腹膜活检 组织培养基上有 分枝杆菌生长
结核性腹膜炎
From: Runyon BA. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333
腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一 般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜 炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹 水培养或动物接种阳性率稍高。 腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他 病因的腹水中ADA多不升高。 腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超 过26 mmol/L。 腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。 腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。 腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和 血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可＞ 1.0。 腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆 红素时，提示有肠道或胆道穿孔。 其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA） 水平超过10ug/L。
腹水实验室检查
腹水常规（WBC计数和分类） 腹水生化+AMY 结核菌涂片+培养 细菌培养 细胞学检查 甘油三酯 革兰氏染色 LDH
老年急性腹痛70例的临床分析
２ 结
果
７ ０例老年急性腹 痛患 者 中接受 非手 术治 疗 ４ ７例 （７ １ ） 手 术 治 疗 ２ 例 （２ ９ ） ６．％ ， ３ ３ ． ％ 。治 愈 ５ ８例 （２９ ， ８．％）好转 ８例 （ １４ ， 者 自动 离 院 ２例 １． ％） 患 （ ．％）死亡 ２例（ ．％） 误诊 ８ １．％ ）分 ２９ ， ２９ 例（ １４ ， 别最后 确 诊为腹 壁 带 状疱 疹 、 急性 下 壁 心 梗 、 主动 腹 脉瘤 、 髓 肿瘤 、 下 肺 炎 、 尿病 酮症 酸 中毒 、 气 脊 右 糖 疝 嵌顿及 升 结肠 癌 。
下。
１ Ｉ床 资料 ｌ 缶
１１ 一般 资料 本 组患者 共 ７ ． ０例 ， 中男 ４ 其 ３例 ， 女 ２ ７例 ； 年龄 ６ ０～８ ８岁 ， 均 ７ ． 。 平 ４ ３岁 １２ 临床 症 状 患 者 均 以急 性 腹痛 为 主 诉 就诊 ， ． 发 病 至就 诊 时间 ≤４ 。腹 痛部位 ： 周 ２ ８ｈ 脐 ５例 ， 下（０２ ０ － ９ － ２３ ３４ ２ １ ）７ ８９ ２ ４ ０ ０
中急性 胃肠炎 １ 例 ， ０ 急性 阑尾 炎 ６例 ， 梗 阻 ５例 ， 肠 消 化性溃疡 、 急性胰腺 炎各 ４例 ， 胆囊炎 、 胆石症 ４例 ， 胃
患者 ７ 例 ， ０ 本文 回顾性分析其 临床资料 ， 现报告 如
１例， ８ 左下腹 ｌ Ｏ例， 右上腹 ６例， 左上腹 ３ ， 例 全腹 ８ 例 。腹痛性质： 持续性绞痛 ２ ５例， 胀痛 ２ ０例 ， 烧灼样 痛 １ ， ６例 钝痛 ５例 ， 隐痛 ４例 。伴 随症 状 ： 发热 ２ ５例 （５７ ）胸 闷 、 ３ ．％ ， 心慌 １ 例 （５ ７ ）膀胱刺激症状 ９ １ １． ％ ， 例 （２９ ）恶心、 吐 ９例 （２９ ， 晕 、 力 ８例 １．％ ， 呕 １．％）头 乏 （ １ ％）气短 ６ （．％）大便带血 ５例（．％） １． ４ ， 例 ８６ ， ７１ ， 低 血压 ４例 （．％）贫血 ３ （．％ ） ５７ ， 例 ４３ 。伴 随疾 病 ： 高 血压病 ３ 例， １ 冠心病 ２ 例 ， ５ 脑卒中后遗症 ２ 例 ， ０ 糖尿 病 ｌ ， 支气管炎 １ ， ２例 慢性 ０例 尿毒症 ３ 。 例 １３ 体征 查体有阳性体征 ６ 例（１４ 。发热 ２ ． ４ ９．％） ５ 例， 血压异常 ２ 例 ， ２ 脱水貌 ３例， 恶病质 ３例， 表情淡 漠 ２例， 皮肤巩膜黄染 １ 例 ， ０ 心律失常 １ ６例， 腹部触 及包块 ８ ， 例 腹部压痛 ６ ２例， 腹肌紧张 ３ ０例， ｕ ｈ Ｍｒｙ ｐ 征 １ ， 氏点 压痛 、 ９例 麦 反跳 痛 １ ， 区 叩痛 ８例 ， ０例 肝 肾 区叩痛 １ ２例， 腹水征 ８ ， 例 肠鸣音异常 ３ 例。 ３
关于腹水中含红细胞60例临床分析
关于腹水中含红细胞60例临床分析摘要：目的探讨腹水中含红细胞病例60例，提高对血性腹水病人诊断水平。
方法收集我院肿瘤科血性腹水病例，对临床表现、实验室检查、影像学及内镜特点进行分析。
结果 60例病例中，男45例、女15例，各种恶性肿瘤占70%，非恶性肿瘤占30%。
结论恶性肿瘤患者中血性腹水居多，应引起重视。
关键词：血性腹水恶性肿瘤诊断临床工作中，腹水中带有血色或含红细胞者为常见症状，病因复杂，极易误诊误治。
早期诊断明确，针对病因治疗可获得显著效果，晚期病人因各种并发症引起多器官衰竭死亡，本文中收集我院肿瘤科20XX—20XX年60例血性腹水病人病例，做如下总结：一般资料1、60例病人中，男45例，女15例，年龄30—72岁，平均51岁，病程1—10年，40岁以下12例，40岁以上48例。
2、症状体征：发热为首发症状者42例，腹胀伴腹部肿块者28例，双下肢浮肿、尿少者32例，体重减轻、食欲减退者52例，恶液质者32例，含血者26例，伴肾功不全者23例。
3、结果：经临床确诊结果如下：肝癌：14例、胃癌16例、卵巢癌10例、结肠癌8例、结核性腹膜炎70例、胰腺炎：5例，恶性肿瘤占70%。
讨论腹水呈血性或含有红细胞者，恶性程度高、病因复杂，并仔细鉴别，本组统计病例中，恶性肿瘤占80%，其中20—40岁者居多，说明中青年血性腹水者恶性程度高，恶性肿瘤为主要病因，诊断中，分离出肿瘤细胞对于诊断有确诊意义，但由于多种原因，会出现假阳性。
肝硬化合并肝癌产生血性腹水占68%，产生腹水多由于肝癌结节破裂或肿瘤浸润至腹膜糜烂，或肝血管内癌栓阻塞，同时AFP升高，结合CT及核磁共振可以确诊，HbsAg阳性者占82%，多有肝硬化病史，原发性肝癌占38%，经过确诊，行介入治疗者占58%，肿瘤周围血管栓塞并注入化疗药物。
本组中胃癌病例均经胃镜并取病理诊断，结肠癌者均经结肠镜取病理诊断。
卵巢癌者经手术切除取病理诊断。
对于血性腹水及腹水中含红细胞者，只要无严重心肺疾患，在B超及CT等非创伤性检查仍不能确诊时，重行腔镜检查，以明确诊断，卵巢癌者均经手术病理诊断明确，结核性腹膜炎者经结核菌素试验明确诊断，抗结核治疗后好转，坏死性胰腺炎者结合CT及血尿淀粉酶测定，明确诊断，对症治疗后好转。
隔药灸治疗肝硬化顽固性腹水论文
隔药灸治疗肝硬化顽固性腹水70例临床研究【摘要】肝硬化顽固性腹水，属中医学“鼓胀”范畴，为“风、劳、鼓、膈”四大顽症之一，是中、西医面临的难治病症。
我们应用中药隔药灸治疗，以虚实辨证，取得较好疗效。
【关键词】顽固性腹水；鼓胀；中医；隔药灸【中图分类号】r575 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0233-01肝硬化腹水是肝功能失代偿期最突出的临床表现，长期大量腹水加重了病情，给患者造成极大痛苦并生活质量下降。
对此，临床上一般采取卧床、限盐水、利尿、抗感染、补充白蛋白等综合治疗，但部分患者效果欠佳，反而形成了顽固性腹水。
难治性肝硬化腹水又称顽固性腹水，西医定义为腹水不能被动员或治疗后(如lvp后)早期复发而无法通过药物治疗有效的预防。
属肝硬化晚期，其临床特征为大量腹水。
持续三个月以上，经治疗迁延难愈者,《实用内科学》称为“腹水ⅱ型” [1]，称其成因是门静脉高压、低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低，有效循环血容量不足、肾灌注不足等原因所致。
对此多采用静脉补充白蛋白、血浆、lvp加输白蛋白、腹水回输、腹水浓缩回输、利尿、抗感染及防治并发症等治疗。
但至今仍无特效疗法[2]。
我院中医科在西医常规治疗的基础上，配合中药汤剂疏肝健脾，软坚散结，行气利水，在加上经我院中医科中医师多年临床经验总结，根据中医理论而研制的隔药灸疗法，具有行气利水之功效，临床上取得了满意疗效。
1 隔药灸方药如下：实证：证见腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦。
处方：郁金10g葶苈子10g甘遂5g大黄10g车前子10g香附15g 泽泻g。
虚症：证见腹大胀满不舒，朝宽幕急，神倦怯寒，舌质淡，脉沉。
处方：肉桂15g干姜15g木香15g香附15g茯苓15g莱菔子15g 操作方法:将上述药物（实证、虚证）分别用药物搅碎器打成粉末，取药少许，将药调成糊状，根据临床中医辨证，覆盖在（实证、虚证）患者神阙上，将艾条点燃，插在灸盒上，然后放在患者神阙上，大约30分钟，待患者有温热感，皮肤红润为度，拿下灸盒，清理患者神阙穴上的药物，嘱医护人员操作后注意艾条防火，安全，防治意外烫伤患者。
肝腹水及相关文献
▪ 方法 ：两项多中心、随机化、双盲、安慰剂对照试验，评价托伐普坦在正常容 量性或高容量性低钠血症患者中的有效性。
▪ Vaptans在肝内由CYP3A酶代谢，因此，CYP3A的强抑制剂如酮康唑、柚子汁、尤其是 克拉霉素，增加血vaptans浓度，可能与血清钠浓度大幅增加有关，相反，诱导 CYP3A 系统的药物，如利福平、巴比妥类和苯妥英钠，可能会降低vaptans的疗效
▪ 2013 年 1 月，美国 FDA 发布了托伐普坦有潜在肝损伤风险的 警告，警告源于托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病 （autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）
肝肾综合征治疗
▪ 扩容治疗+血管收缩剂
▪ TIPS
▪ 人工肝（ MARS）
▪ 肝移植
▪ 血液透析、CRT
▪ 2、其他血管收缩药：
▪ （1）去甲肾上腺素+白蛋白,剂量(0.5-3 mg/h)静脉 持续使用，增加剂量以达到动脉压升高
▪ （2）米多君（α1肾上腺素受体激动剂）+奥曲肽+白蛋 白。米多君口服起始剂量2.5mg-7.5 mg/8h和奥曲肽 100μg/8h 皮下注射，如肾功能无改善，剂量分别增加 至12.5mg/8h和 200μg/8h
▪ 低血容量性低钠血症较为少见，以血清钠水平低而无腹水和 水肿为特征，最常见于过度利尿剂治疗之后
▪ 在肝硬化中，血清钠浓度是预后的一个重要指标，出现低钠血 症与生存率受损有关
加味资生丸治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水临床观察-王小锋,马文军,侯宝峰
198第16卷 第4期 2014 年 4 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 16 No. 4 Apr .，2014久病耗伤心脾所致。
而心脾两虚型郁病是以心脾两虚、气血不足为主要病机[9]。
医书古籍记载艾灸疗法起源于西周，春秋时代的《诗经·采葛》载：“彼采艾兮”，西汉毛亨和毛茛传释：“艾所以疗疾”，宋代沈括《梦溪笔谈》卷18载西戎的卜法：“以艾灼羊髀骨，视其兆，谓之死跋焦”。
可见艾灸疗法在春秋战国时代已颇为流行，艾灸取百会穴可振奋督脉之气，扶正气、疏郁滞，是近部取法又属循经取穴。
心藏神，脾藏意，艾灸心俞和脾俞能达到静心安神、补肾健脾、平肝疏气的作用，使五脏气机调和，脏腑功能逐渐趋于正常。
艾灸与辨证施护的结合可平和阴阳、养心补脾，达到益气安神定志之功效[10]。
笔者通过对观察组的54例心脾两虚型抑郁患者实施干预后，患者感受到护士的关爱和家庭的支持，减轻了焦虑抑郁心理，能够积极应对疾病，生活质量得到了提高，同时我们的护理工作也得到了认可，采取辨证施护对患者实施针对性的护理，改变了患者的错误认知，拉近了护理人员与患者间的距离，使医护关系从主动—被动模式发展为指导—合作模式，从而进一步融洽了护患关系，提高了护理质量。
通过临床观察显示，对观察组病人进行干预后3周SDS、24HAMD 评分下降且低于对照组（P <0.05）。
结果表明，对患者及时有效地实施辨证施护及艾灸疗法，能缓解卒中后抑郁患者的焦虑、抑郁情绪[11-12]，使患者积极配合治疗。
此法既能疏通经络、调理气血，又操作简单，病人接受程度高，且能克服药物治疗的不足和不良反应，值得临床应用和推广。
◆参考文献[ 1 ] 王月娥.脑卒中患者的心理评定及护理[ J ] .南方护理学报，2004，11 ( 9 )：46-47.[ 2 ] 冯蓓蕾，王翘楚，顾丽芳.卒中后抑郁症研究现状[ J ] .国外医学·脑血管疾病分册，1999，7 ( 1 )：14-16.[ 3 ] 郑立峰，王爱兰，宋方禹，等.脑卒中后抑郁及相关因素的研究[ J ] .临床神经病学杂志，2002，15 ( 6 )：367-368.[ 4 ] 徐春燕.抑郁症的中医症候特征研究[ J ] .中华中医药学刊，2013，31 ( 4 )：810-813.[ 5 ] 朱镛连. 神经康复学[ M ] . 北京：人民军医出版社，2000：147，194.[ 6 ] 汪向东，王希林，马弘，等. 心理卫生评定量表手册（增订版） [ M ] . 北京：中国心理卫生杂志社，1999：31- 35.[ 7 ] 潘小平，尹平，何方红. 氟西汀对脑梗死后抑郁及神经功能康复新方向的研究[ J ] . 中国神经精神疾病杂志，2000，26 ( 4 )：244-245.[ 8 ] 孙祺章，佘国汉，张教东，等. 国产万抗法新和阿米替林治疗精神分裂症后抑郁对照研究[ J ] . 中国神经精神疾病杂志，2000，26 ( 5 )：301-302.[ 9 ] 赵建民，张润杰，赵占宏，等.郁证从脾分期论治[ J ] .河北中医，2004，26 ( 5 )：349-350.[ 10 ] 孙志高，黄泉智，冯杰，等.抑郁患者中医证型的临床研究[ J ] . 中华中医药学刊，2012，30 ( 4 )：780.[ 11 ] 张叶青，陈眉.中药辨证施治干预脑卒中后抑郁的临床研究 [ J ] .中华中医药学刊，2012，30 ( 4 )：808.[ 12 ] 段艳霞，李洁，史美育.中药治疗中风后抑郁症用药规律探讨[ J ] .中华中医药学刊，2012，29 ( 6 )：1419.加味资生丸治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水临床观察王小锋1，马文军2，侯宝峰2（1.陕西中医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医学院附属医院肝病科，陕西 咸阳 712000）摘 要：目的：观察加味资生丸治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水患者的临床疗效。
肝硬化顽固性腹水70例临床治疗分析
肝硬 化顽 固性腹 水７ 例 临床治 疗分 析 ０
郑安建 ，郑安军 （ 湖南省邵 阳市第二人 民医院 ，湖南 邵 阳 ４ ２ ０ ２ ０ ０）
【 要】目的 ：观察 腹水浓 缩腹 腔 回输治疗 肝硬 化顽 固性腹 水 的临床疗 效 。方法 ：收集７ 例住 院部 收治 的肝硬 化顽 固性腹水 患者 临 摘 Ｏ 床资料 ，随机分 成治 疗 组和 对照 组 。治疗 组采 用腹 水浓 缩腹 腔 回输 治疗 ，对 照组 常 规采 用利 尿剂 、白蛋 白 、速 尿治 疗 ，分析 两 组的治
疗效 果 、腹 水再 发生情 况及 并发 症 发生情 况 。结果 ：治疗组 有 效率 为９ ． １ ％，对照 组有 效率 为５ ． ，治疗 组 的疗效 显 著优 于对 照组 。 ４ ４％ ３ 治 疗后 随访 １ 月 ，治疗组 有 ６ 患者 发生腹 水 ，对 照组 有 １例 患者 发生 腹水 ，治 疗组 腹水 再 发生 率显 著较 低 。两组 患者 主要 并发 症均 个 例 ７
２ 两 组 腹 水 再 发 生率 的 比较 ：两 组 患 者 治疗 后 随访 １ 月 ， ． ２ 个
治疗 组 有 ６ 患 者 （ ７ １ ）再 发 生 腹 水 ，对 照组 有 １ 例 患 者 例 １ ．％ ７
（ ８ ％ ） 发生 腹水 ，两组 腹水 再 发生 率 比较 差异 有 统计 学 意 ４． ６ 再 义 （ｘ ＝ ． ５ ＝ ． ５ ＜００ ），治疗 组 腹水 再发 生率 显著 ７ ３ ，Ｐ ０ ０ ，Ｐ ． ８ ０ ５
［】 贵强 ， 卫 平 ． 化 腹水 的诊 断与 治疗 进 展 ［ ． 国实 用 内 ２王 刘 肝硬 Ｊ中 ］
科 杂 志， ０ ， （ １ １ ３ ． ２ ７ ６ １） ７ ３ ０ ２ ：
腹水
Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG)
SAAG < 11g/L，非门脉高压性 • 肿瘤：腹膜、妇科、肠道、 间皮 • 炎症：结核等 • 胰源性/胆源性腹水 • 肾病综合征 • 自身免疫病 • 高嗜酸细胞综合征 • 术后淋巴管瘘
刘方旭,谢鹏雁.血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究.
3、腹水病因
• 血管静水压升高
• • •
血浆胶体渗透压下降 毛细血管通透性增加 淋巴回流受阻
– 肝前性：门脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压 – 肝性：肝硬化、肝癌、肝小静脉闭塞等 – 肝后性：布加综合征、右心衰、缩窄性心包炎
– 低蛋白血症：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、营养不良 – 结核等感染、肿瘤、免疫疾病 – 淋巴管堵塞：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻 – 胃肠、肝脾、巧囊破裂、异位妊娠等 – 粘液性水肿、Meigs综合征、胰腺炎
PMN≥250/mm3， 比例＜50% 瘤细胞 SAAG≥11g/l
SAAG≥11g/l
SAAG＜11g/l
TP＜25g/l
TP≥25g/l
TP＜25g/l
培养出多种细菌， orTP＞10g/l， orGlu＜2.8mmol/l， orLDH≥225U/L
yes
原发灶
NO
结核 慢性感染或 肿瘤合并门 脉高压
病例1
• 既往史：发现高血压1年余，最高150/90mmHg，间断服用美卡素，血 压控制于120/70. • 个人史：30年前每周饮酒1次，每次1-2两30度白酒，共10余年，后偶 有饮酒，不吸烟。否认牛羊接触史、否认生食肉类。 • 月经婚育史无殊 • 家族史：否认肝炎、肿瘤家族史。
病例1
肝腹水疾病
肝腹水疾病肝硬化腹水俗称肝腹水。
正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内消失过多游离液体时，称为腹水。
肝硬化腹水是一种慢性肝病。
由大块型、结节型、充满型的肝细胞性变，坏死、再生;再生、坏死，促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化。
肝硬化肝功能减退引起门静脉高压，导致脾肿大，对蛋白质和维生素的不汲取而渗漏出的蛋白液，形成了腹水症。
病因腹水最常见的病因是肝硬化，特殊是酒精性肝硬化。
其他肝原性病因包括慢性肝炎，尚无肝硬化的重型酒精性肝炎和肝静脉堵塞(Budd-Chiari综合征) 门静脉血栓形成时除非同时存在肝功肝脏能损害，否则也不会发生腹水，腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰、肾病综合症、严峻低白蛋白血症及缩窄性心包炎)引起的全身体液潴留和腹腔内疾病(如癌变和结核性腹膜炎) 甲状性功能减退间或引起明显腹水、胰腺炎则罕见引起大量腹水(胰源性腹水) 肾衰病人，特殊是进行血液透析的病人间或发生无法解释的腹水(肾源性腹水)。
1、门静脉高压：肝门静脉和下腔静脉又称门腔静脉，它是肝脏与其他部位血液循环的联结处。
也是肝动脉和肝静脉出入的必经之路。
在正常状况下其动静脉血管床的容量基本相等，输入血流和输出血流的量处于平衡状态。
肝硬化时，由于肝细胞变性、坏死、纤维组织增生，致肝内血管床受压、扭曲、变形、狭窄，堵塞了血管，使肝窦淤血，血流量大大降低，输入量明显大于输出量，使门腔静脉压力上升。
同时，毛细血管静脉压力也上升，久而久之，胃肠道、肠系膜、腹膜等血液回流受阻，血管通透性上升，血液中的血浆成格外漏，形成了腹水。
2、低蛋白血症：是由于肝脏不能将胃肠消化汲取的养分物质合成白蛋白的原因。
由于血清白蛋白的降低，血管内胶体渗透压下降，血浆成格外渗而形成腹水。
3、内分泌失调：活动性肝硬化时，因肝脏对抗利尿激素的灭活作用大大减退，其含量上升，而使排尿削减，也可引起浮肿和腹水。
胎儿水肿综合征的超声诊断和病因观察
胎儿水肿综合征的超声诊断和病因观察
杜长云
【期刊名称】《中国卫生标准管理》
【年(卷),期】2017(008)004
【摘要】目的探索胎儿水肿综合征的超声诊断和病因观察.方法选择2014年9月—2016年9月收治的70例水肿综合征患儿为此次研究对象,对患儿发病因素以及超声诊断结果进行回顾性分析.结果在70例水肿综合征患儿中,32.86%的患儿
可因重型α-地中海贫血引起,21.43%可因与母胎血型不合引起,17.14%的患儿可因染色体异常引起,少部分患儿可因心血管病变、肺部畸形、感染、先天性代谢异常、双胎输血综合征引起,而患儿超声影像特征主要表现为腹水、心包积液、胸腔积液、皮肤水肿、胎盘增厚.结论胎儿水肿综合征主要病因为重型α-地中海贫血,而主要
超声诊断特征为腹水、心包积液.
【总页数】2页(P120-121)
【作者】杜长云
【作者单位】河南省安阳市中医院彩超室,河南安阳 455000
【正文语种】中文
【中图分类】R445
【相关文献】
1.超声诊断HB Barts胎儿水肿综合征（附5例报告） [J], 陆莹;桑梓英
2.胎儿水肿综合征的超声诊断及病因分析 [J], 王芳;陈艳;陈兰芳
3.胎儿水肿综合征的超声诊断 [J], 马西蕊;刘纯刚
4.非免疫性胎儿水肿综合征的B型超声诊断... [J], 郑毒梅
5.灰级超声诊断血红蛋白BART′S胎儿水肿综合征8例 [J], 陈守兰
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腹水的诊断与鉴别4
腹水的诊断和鉴别北京大学第三医院消化科郭长吉一、腹水的概念正常人体腹腔内有少量液体（约20-50ml ）起润滑作用。
任何原因使腹腔内液体产生的速度超过吸收的速度，使腹腔内游离液体增多称腹水。
腹水的发生常是各种原因共同作用的结果。
由腹腔、盆腔原发或转移性肿瘤引起的腹水称恶性腹水。
二、腹水的病因不同地区、不同部门的资料来源，其病因组成及分布有所不同。
下表为美国两个学院的综合内科和胃肠病/肝病病房的901例腹水穿刺结果。
原因数字（占总数的%）慢性肝实质疾病（肝硬化和酒精性肝炎） 758 84.1混合型（门脉高压+其他原因，例如：肝 42 4.7硬化和腹膜癌病）心力衰竭 24 2.7恶性，不伴有其他原因 23 2.6结核，不伴有其他原因 6 0.7暴发性肝衰竭 6 0.7胰源性 4 0.4肾源性（透析性腹水） 2 0.2其他各种各样原因 36 3.9国内报道：肝硬化 44.5%～46.8%肿瘤 38.0%～39.3%结核性腹膜炎 4.8%～13.0%其他 0.9%～12.7%三、腹水的发生机制1、门脉压力增高组织液是血浆滤过毛细血管壁而形成的，滤过和重吸收两种力量的对比决定液体移动的方向。
具体说，液体在血管壁内外移动的方向取决于四个因素，即毛细血管血压、组织液静水压、血浆胶体渗透压和组织液胶体渗透压。
其中，毛细血管血压和组织液胶体渗透压是促使液体自毛细血管内向血管外滤过的力量；而血浆胶体渗透压和组织液静水压则是将液体自毛细血管外吸入血管内的力量。
滤过的力量和重吸收的力量之差称为有效滤过压，这就是著名的Starling体液平衡理论。
这一理论同样适用于腹水形成的解释，可用下述简单公式表示：血浆胶体渗透压－腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管静水压－腹腔内腹水静水压门静脉压力升高，毛细血管的动脉端液体大量逸出血管进入组织间隙,而在静脉端由于血浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，组织间隙的液体不能顺利地返回到血管内致组织间隙液体大量潴留，进而经脏层腹膜溢入腹腔形成腹水。
《恶性胸腹水的诊治》课件
治疗过程
进行了胸腔和腹腔穿刺引流， 并给予紫杉醇等药物进行化疗 。
结果
治疗有效，胸腹水减少，患者 症状缓解，生活质量提高。
CHAPTER 05
恶性胸腹水的研究进展
研究现状与成果
恶性胸腹水是恶性肿瘤的常见并发症 ，目前研究主要集中在病因、诊断和 治疗方法上。
治疗方法上，除了传统的穿刺引流和 化疗外，分子靶向治疗、免疫治疗等 新型治疗方法也在临床试验中取得了 一定的疗效。
诊断技术方面，CT、MRI和超声等影 像学检查手段提高了恶性胸腹水的诊 断准确率。
研究方向与展望
进一步研究恶性胸腹水的发病机 制，寻找更有效的治疗靶点。
探索新型治疗方法的联合应用， 以提高治疗效果，降低副作用。
加强临床研究，完善恶性胸腹水 的诊疗规范，提高患者的生存率
和生活质量。
CHAPTER 06
诊断方面，我们采用了多种影像学和实 验室检查方法，提高了诊断的准确性和 可靠性。
未来研究方向
需要进一步研究恶性胸腹水的 发病机制和病理生理过程，为 治疗提供更加精准和有效的方 案。
需要加强临床研究，探索更加 安全、有效、便捷的治疗方法 ，提高患者的生存质量和生存 期。
需要关注预防和早期诊断，加 强宣传教育，提高公众对恶性 胸腹水的认识和重视程度。
预防措施
01
02
03
定期体检
定期进行身体检查，特别 是针对高危人群，以便早 期发现恶性胸腹水。
健康饮食
保持均衡的饮食，摄入足 够的营养物质，增强身体 免疫力。
避免接触有害物质
避免长期接触有害物质， 如工业废气、农药等，以 降低患癌风险。
健康生活方式
适量运动
保持良好的作息习惯
肝硬化难治性腹水的规范化治疗
结核2%
心功能 衰竭3% 肿瘤10%
其他原因9%
胰源性 腹水1% 肝硬化腹 水75%
定
义
对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻 米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。 体重不减轻或减轻甚微（＜0.2kg/d），尿钠排泄＜50mmol/d。 发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清 肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。 50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。
鉴别诊断
肝硬化张力性腹水 经大量放腹水（4～6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况 改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。 门脉高压相关及非相关性腹水 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L为门脉高压性腹水； SAAG＜11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达97％。 血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L时，或检 测不准确，可影响判断结果。
自身腹水静脉浓缩回输
应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小 分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩 数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐， 补充有效血浆容量，增加肾脏灌流量及肾小球滤过率，促进腹水 消退。 本法消退腹水近期疗效较好，远期疗效并不理想。 不良反应包括发热、感染、消化道大出血、心力衰竭、肺水肿、 电解质紊乱等。感染性腹水及鲎试验阳性者忌用。
发生机理
充盈不足学说
胶体-静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血 管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮 和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。 泛溢学说
腹水的诊断及治疗
利尿剂治疗肝硬化腹水的并发症
肾功能衰竭 低钠血症 高钾或低钾血症 代谢性碱中毒 肝性脑病 肌肉痉挛
利尿剂治疗中的注意事项
首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固 酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始 100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg） 逐步增加直至最大剂量400mg/天。 醛固酮拮抗剂无应答的患者，则应加用速尿， 从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天 （每次40mg）。 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂+速尿联 合治疗，根据应答情况，相继增加药物剂量。
腹水的原因
肝源性腹水 非肝源性腹水
肝源性腹水
肝硬化：各种原因引起的肝硬化 肝脏肿瘤：各种原发或继发的肝 脏恶性肿瘤 肝血管疾病：肝静脉阻塞综合征、 肝小静脉闭塞症、门静脉血栓、下 腔静脉阻塞综合征等
非肝源性腹水
心脏疾病：如心力衰竭、缩窄性心包炎 肾脏疾病：如肾病综合征、慢性肾功能衰竭 腹膜疾病：如腹膜肿瘤、腹膜炎症等 营养障碍性疾病：营养摄人不足引起的低蛋 白血症或胃肠道疾病引起的蛋白的吸收不良 或蛋白丢失性肠病 其他原因：如甲状腺功能低下、胰腺炎、腹 膜脏器恶性淋巴瘤、梅格斯（meigs）综合 征等
利尿剂治疗中的注意事项
利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降 最大为0.5kg/天，水肿患者为1kg/天。 长期治疗的目标是：以最低剂量的利尿剂维 持患者在无腹水状态。 开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明 显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗。 如有严重的低钠血症（血清钠<120mmol/L）， 进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机 能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂。 如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用 速尿。如出现严重的高钾血症（＞6mmol/L） 应停用醛固酮拮抗剂。
腹水患者70例临床及诊治分析
５７ １
腹水 患者 ７ ０例 临床 及 诊 治分 析
王 艳 芳 （ 国 人 民 武 装 警 察 部 队 北 京 消 防 总 队 医 院 内 科 ， 京 １ ０ ３ ） 中 北 ０ ０ ５
占２ ８例 （ ０ ０ ， ４ ． ％） 肝硬 化 １ ９例 （ ７ ２ ， ２ ． ％） 结核性 腹 膜炎 １ ７例 （ ４ ２ ， ２ ． ％） 系统性 红斑狼 疮 ２ （ ． ％） 布 一 例 ２９ ， 加 综 合征 １例 （ ． ％） 诊 断 不清 ３例 （ ． ％） １４ ， ４ ３ 。结论 ： 不明 原 因腹水 患者 的 病 因 以恶性 肿 瘤 最 多， 其次 为 肝 硬 化 和结核 性腹膜 炎 。血及 腹 水肿 瘤标 志物检 测 、 水脱 落 细 胞 学检 查及 血 清 一腹 水 白蛋 白梯度 对 帮 助 判 腹
Ｃ Ａ一１ ５ 前 列 腺 特 异 性 抗 原 （ Ｓ 、甲 胎 蛋 白 ２、 Ｐ Ａ） （ Ｆ ） 胃肠 镜 、 化 道 造 影 、 部 及 盆 腔 Ｂ超／ Ｔ Ａ Ｐ、 消 腹 Ｃ 等（ 性 患 者 加 做 妇 科 Ｂ超 检 查 ） 结 核 菌 素 实 验 女 、 （Ｐ 、 Ｐ Ｄ） 心血 管 彩超 、 ＮＡ、 ＮＡ 等 免 疫 指 标 ， 表 Ａ Ｅ 浅 淋 巴结 肿大 者行淋 巴结 活检 。 必要 时行 腹腔 镜检 查 或剖 腹探 查 术。
１ 资 料和方 法
１ １ 临 床 资 料 ．
统 性 红 斑 狼 疮 ２例 （ ． ％） 布 一加 综 合 征 １例 ２９ ， （ ． ％） 诊 断不 清 ３例 （ ． ％） 其病 因及 诊 断 方 １４ ， ４３ 。 法 见 附表 。血清 一腹 水 白蛋 白梯度 ： 有 肝硬化 、 所 布 加综 合征 绝大 部分 为 高 梯度 腹 水 （ 血清 一腹 水 白 蛋 白相 差大 于 １ ） 其它 病例 几乎均 为低 梯度 腹水 １ ， ｇ （ 清 一腹 水 白蛋 白相差 小于 １ ） 血 １ｇ 。 附表 ７ ０例 患 者的 病 因及诊 断方 法
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70例腹水病因分析
【摘要】目的探讨70例腹水病因的构成以及在不同年龄阶段的病因分布比较情况。
方法回顾性分析70例腹水患者的临床资料。
结果通过对临床资料的分析，70例患者中，肝硬化引起的腹水最为常见，占所有患者总数的34.29%；其次为肝外恶性肿瘤、原发性肝癌。
结论目前，肝硬化、恶性肿瘤引起的腹水最为常见，肿瘤比例有上升趋势，但是结核性腹膜则相对有所降低。
【关键词】腹水；肝硬化；肿瘤；病因
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.178文章编号：1004-7484（2013）-07-3662-01
腹水是指当人处于病理的情况下，腹腔内所聚积的游离液体多过200ml。
腹水属于一种较常见的临床疾病，其中涉及到多种病症与多个器官，还包含了肝、心血管、腹膜、胰、结缔组织病、盆腔脏器、营养障碍等多种情况。
本研究对我院近2年的70例腹水患者作回顾性分析，现作如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010年5月至2012年9间来我院就诊的70例诊断有腹水的患者。
患者来自外科、内科以及妇产科等科室。
本研究选取患者病例时，去除腹腔脓肿病例以及腹腔内出血情况，同时，剔除年龄在14周岁以下的儿科病例。
70例患者中，有48例男性（68.57%），有22例女性（31.43%）。
患者年龄分布于17-91岁，平均年龄（5
2.5±1
3.2）。
1.2方法对患者腹水的病因构成进行分析，并从患者性别和年龄角度对患者划分组别，对比分析病因。
2结果
2.1病因构成70例腹水症状患者经深入检查，有28例（40%）患者为肝硬化。
其中，病毒性肝炎肝硬化18例，占64.28%；酒精性肝硬化6例，占21.43%；其余类型肝硬化4例，占14.29%。
有20例（28.57%）肝外恶性肿瘤，其中，消化系统肿瘤10例，占14.28%；盆腔肿瘤4例，占5.71%；另有淋巴瘤1例，腹膜原发肿瘤1例，多发性骨髓瘤肾损害并尿毒症1例，乳腺癌1例，膀胱癌1例，原发灶不明1例。
有6例（8.57%）非肝硬化良性疾病，其中，结缔组织病1例，结核性腹膜炎1例，肾源性腹水1例，急性胰腺炎1例，重症肝炎1例，营养不良性腹水1例。
2.2年龄与腹水病因构成根据年龄，将患者分为l1g/l），saag能够很清楚的将静脉压力反应出来，并呈正相关。
彭玄杰等人认为，通过腹水患者的saag>11（g/l）来确定腹水是否来自非门脉高压或门脉高压，所体现出的敏感度是95.7%，特异性是98.1%，比传统的腹水渗出液与漏出液鉴别法要明显高很多，但是，saag还是不能完全替代腹水的细胞学与细胞计数等相关检查。
此外，mauerk等人认为在saa g<11（g/l）的癌性腹水与结核性腹膜炎是临床上较常见的两类病因，saag还不能准确鉴别出来，但可以通过影像学、细胞学以及临床表现等方面来进行诊断。
癌性腹水组的腹水cea与血清比另外三组高，腹水cea与血清的检测对
于良恶性腹水来说，具有一定的意义，如果血清cea和腹水的比值比1要大，就可以诊断为恶性腹水。
实际中对腹水的病因进行诊断还是具有较大的难度，在检测各类肿瘤标志物的过程中，结合细胞学检查、临床表现、ct检查或者腹腔镜等多个方面，可以一定程度的将诊断水平提升。
但是，通过本文的研究，可以大概地对不同年龄段腹水病因进行推测。
<40岁的患者腹水病因最可能为肝硬化，其次为肝外恶性肿瘤、非肝硬化良性疾病、原发性肝癌；而≥40 岁的患者腹水病因则最可能为肝硬化、肝外恶性肿瘤，其次为原发性肝癌、非肝硬化良性疾病。
参考文献
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