员工工伤医药费申请表

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工伤保险医疗费用报销申报表

工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注
*
社保登记号：性别年龄参保时间手册号住院起止时间
年年
月月
日至年日至年
月月
日日
报销单数据报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写

1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年月日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；、《工伤保险住院费用结算单》；；
表》，并加盖公章或人事劳资章；

工伤医疗(康复)费用申报-工伤办事指南申请表(空白表)(2022年参考新格式)

工伤医疗（康复）费用申报-工伤办事指南申请表（空白表）
（2022年参考新格式）
用人单位名称：是否按工程建设项目参保：□是□否
个人信息工伤人员姓名联系电话身份证号码
工伤信息
工伤发生时间工伤申报时间
工伤认定书编号劳动能力鉴定结论书编号伤残等级护理等级
其他信息医疗发票张数、金额
交通费发票张
数、金额
住宿费发票张
数、金额
待遇项目
（打勾）
医疗待遇□伤残待遇□辅助器具待遇（假肢、假牙等）
□劳动能力鉴定费一次性工伤医疗补助其他（备注）
待遇支付信息
待遇发放支付方式□对公支付（支付至单位账户）□对私支付（支付至参保人社保卡金融账户）个人银行账户信息
（无社保卡或社保卡
因故停用的填写）
开户银行
开户名
银行账号
重要事项声明
（以下为工伤职工填写部分）
本人核对并承诺以上申报情况属实，如
有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担
由此产生的一切后果。

申请人签名：
日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实。

经办人姓名：（单位公章）
经办人联系电话:
日期：
申请人承诺所填写内容真实，提供材料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本
人愿意承担由此产生的一切后果并承担法律责任。

厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表

负责人签名：
单位:（盖章）
年月日
社保经办Байду номын сангаас构意见：
负责人签名：
单位:（盖章）
年月日
1、到工伤认定部门签署初审意见时，应提交工伤认定申请材料。
2、到社保经办机构签署意见时，应提供参加工伤保险（年度）申报缴费材料。
3、本表一式二份：工伤认定部门、社保经办机构各一份。
我单位对申请表中所填的内容的真实性负责。并承诺，该伤害事故如最终不能认定为工伤，我单位将在接到社保经办机构通知的15日内，全额返还已由工伤保险基金预先支付的医疗费用。若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，由我单位承担一切法律责任。特此声明。
法人（负责人）签名：用人单位:（盖章）
年月日年月日
工伤认定部门初审意见：
厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表申请编号:
用人单位
单位社保编号
受伤职工姓名
身份证号码
本单位为其缴纳
工伤保险情况
从年月至年月
地税部门受理申报其缴费手续日期
受伤时间
救治医院
受伤害经过及伤情简述
目击者签名：
身份证号(附复印)：
受伤职工班组长或直接领导签名：
身份证号(附复印)
声明
我单位按规定于年月日为职工申报、缴纳工伤保险。现该职工因工受伤在医院救治，申请工伤保险基金向医院预支医疗费。

工伤报销申请表

工伤报销申请表
工伤报销申请表
请注意：请填写此表，以提交您的工伤报销申请。

请务必提供准确无误的信息。

如有任何疑问，请与我们的工作人员联系。

申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
工作单位：
职务：
工资水平：
住址：
联系电话：
电子邮箱：
工作事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故性质：
事故经过：
伤害程度（轻微/中度/重度）：
是否造成工作能力丧失：
是否涉及第三方责任：
是否报警：
报警机关名称：
报警案号：
医疗费用信息：
就诊医院名称：
就诊科室：
就诊日期：
诊断结果：
治疗方式：
药物费用：
手术费用：
住院费用：
其他费用：
总费用：
附加文件：
请在此处列出您认为有助于您申请工伤报销的附加文件，如医疗报告、医疗费用发票、报警记录等。

请将这些文件的副本附加在此申请表上。

申请人声明：
本人承诺所填写的信息真实准确。

如有任何虚假陈述或隐瞒真相，本人愿意承担一切法律责任。

申请人签名：
日期：
请将填写完成的申请表连同所有附加文件一起，提交至以下地
址：
地址：
邮编：
联系电话：
电子邮箱：
感谢您的合作和支持！我们将尽快处理您的申请，并将结果及时通知您。

如有任何问题，请随时与我们联系。

注：此申请表仅作为参考，具体的表格内容可能会有所不同，请根据实际情况进行填写。

长沙县工伤保险医疗费用申报表

医疗费用财务支付信息
银行账户信息（费用审批后由工伤保险中心直接支付到以下账户）
注：1.只能是工伤职工本人账户或用人单位公司账户。 2.填写不能有任何涂改，必须准确无误，否则后果自负。
户名
账号
开户行
用人单位、工伤职工本人均同意将所申报的医疗费用支付到以上账户。
单位经办人签字：
（盖单位公章）工伤职工签字：
月
日
元
备注： ①如有使用体内植入材料，需提供手术记录、产品使用档案（植入物使用清单及合格证） ②如为交通事故或第三人责任事故的工伤需提供：交通事故责任认定书及交通事故民事赔偿调解书、保险公司的理赔分割单或法院的判决书(1份) ③如在异地（非协议）医院的门诊或住院治疗需《长沙县工伤保险异地（非协议）医院就医申请审批表》(1份)。
（按手印）
长沙县工伤保险医疗费用申报表
单位名称：
姓名年龄
性别受伤时间
门诊费用：
张，共
工伤职工签字及联系电话：
工伤职工信息
身份证号
工伤认定时间
票据信息
元
住院费用：ຫໍສະໝຸດ 年工伤认定书编号张，共
单位经办人及联系电话：
资料清单 1、工伤认定书复印件(1份) 2、门诊治疗提供门诊病历（住院治疗提供出院记录）复印件（1份） 3、医疗费用的发票原件及总清单

福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表

年月日
劳动
行政
部门
意见
（工伤认定专用章）
年月日
社保
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经办
机构
意见
经审核同意支付轻伤医疗费：仟佰拾元角分
审批：复核：经办
年月日
备
注
本表由设区市劳动保障行政部门监制，用人单位领取填写，一式三份，工伤认定机构、社会保险经办机构和用人单位各留存一份。凭乡镇卫生院以上医疗机构或与社保经办机构签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单凭证报销。
编号：
福建省工伤保险工伤职工轻伤医疗费报销申请表
填报单位：社保编码：
姓名
性别
出生年月
工作时间
身份证号码
参保时间
工种
诊疗医院
申报医疗费金额
元
医疗费
单据
张
受伤
时间
地点
部位
和简要
经过
用人
单位
意见
该职工工伤属轻伤，本人提出自愿放弃劳动能力鉴定，单位表示同意，特申请按轻伤待遇处理
受伤职工签字：（单位公章）

4.员工工伤医药费申请单.doc

4.员工工伤医药费申请单姓名：部门：职位：申请日期：年月日财务主管部门主管申请人品味人生1、很多时候，看的太透反而不快乐，还不如幼稚的没心没肺。

2、睡吧，合上双眼，世界就与我无关。

——顾城《生命幻想曲》3、你来人间一趟，你要看看太阳，和你的心上人，一起走在街上。

4、我不唱声嘶力竭的情歌，不表示没有心碎的时刻。

我不曾摊开伤口任宰割，愈合就无人晓得我内心挫折。

5、永远不要隔着屏幕说分手，最大的遗憾是连离开都不能当面说清。

6、最先道歉的人最勇敢，最先原谅的人最坚强，最先释怀的人最幸福。

7、好像每次都是这样，没有例外。

在我们最需要有一个人去依靠的时候，往往到最后都是自己一个人挺过去。

8、对我不满意，请直接来给我说，别到别人那里去宣泄你无处安放的情绪。

9、有些事，你把它藏到心里，也许还更好，等时间长了，也就变成了故事。

10、不要对自己太过苛刻，对自己太苛刻的人只会消耗掉更多让自己幸福的能力。

11、人，相互帮扶才感到温暖；事，共同努力才知道简单；路，有人同行才不觉漫长；爱情，要相互记挂才体味情深。

12、只有当痛苦在可以承受的时候，我们会自怨自艾。

当痛苦无法承受，我们就只会一笑置之。

13、爱情是一颗心找到另一颗心，而不是一张脸找到另一张脸。

为了找到那颗心，我们要学会不要脸。

14、比失去你更令我伤心的事是，你都没有为了和我在一起而努力过。

15、这世上有一条路无论如何也不能走，那就是歧途，只要走错一步结果都会是粉身碎骨。

——《千与千寻》16、保持一份自信，做最好的自己，宁可高傲地发霉，不要低调地恋爱。

17、亲爱的，我在这座陌生的城市，流浪流浪。

灯火阑珊或是烟火灿烂，我总是愣在某个角落，静静的等你走来。

18、其实爱情里处得好不好，标准就两个字：不累。

因为，对的人，不会让你觉得累。

19、明知是错的，也要去坚持，因为不甘心；有些人，明知是爱的，也要去放弃，因为没结局；有时候，明知没路了，却还在前行，因为习惯了。

20、如果曾有那么一个人，跟我说只要心里想一想我，就会铺天盖地地难受。

工伤保险医疗费用手工报销申报表(2022年参考新模板)

工伤保险医疗费用手工报销申报表（2022年参考新模板）
单位名பைடு நூலகம்（公章)：
社保登记证号：
姓名
性别
身份证号
工伤证号
工伤等级
就诊医院
认定部位和职业病名称
本次诊断
医疗类别（门诊、住院要分别填写申报表）
□门诊
年月日至年月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额
项目名称
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
单位经办人员：电话：申报日期：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他项目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日

员工工伤保险申请表

员工工伤保险申请表员工工伤保险申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭地址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
单位联系人：
联系电话：
工伤事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位：
伤情程度：
是否就医：
就医医院名称：
医疗费用总额：
是否已报警：
报警时间：
报警地点：
报警人姓名：
报警人联系电话：
附件清单：
请列出以下附件并一同提交：
1. 身份证复印件
2. 工伤事故现场照片
3. 医院诊断证明
4. 医疗费用发票
5. 报警记录
申请人声明：
本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

工伤医药费申请报告

尊敬的[单位名称]领导：您好！我单位员工[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，民族：[民族]，现居住于：[住址]。

该员工于[入职时间]入职我单位，担任[职位]一职。

根据《工伤保险条例》及相关法律法规，现将员工[姓名]因工伤事故产生的医药费用申请报告如下：一、事故发生经过[姓名]于[事故发生时间]在我单位[事故发生地点]工作期间，因[事故原因]（如：机器故障、操作失误等），导致[受伤部位]受伤。

事故发生后，我单位立即安排员工[姓名]前往[医疗机构名称]接受治疗。

二、治疗情况及费用1. [姓名]在[医疗机构名称]接受治疗期间，诊断为[疾病名称]，治疗过程如下：（1）[治疗项目1]，治疗费用：[金额]元；（2）[治疗项目2]，治疗费用：[金额]元；（3）[治疗项目3]，治疗费用：[金额]元；……2. 截至[报告日期]，[姓名]已花费医药费用共计[总金额]元。

三、工伤认定情况根据《工伤保险条例》的相关规定，我单位已向[工伤认定部门]提出工伤认定申请，目前工伤认定手续正在办理中。

如经认定，[姓名]的受伤符合工伤认定条件。

四、申请事项鉴于[姓名]受伤后产生的医药费用较高，为减轻员工及我单位的负担，现特向贵单位申请如下：1. 费用报销：请贵单位按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对[姓名]的医药费用进行报销，报销金额为[申请报销金额]元。

2. 误工费：请贵单位按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对[姓名]的误工损失给予适当补偿。

3. 一次性伤残补助金：如[姓名]的受伤符合一次性伤残补助金发放条件，请贵单位协助办理相关手续。

五、其他事项1. 请贵单位在收到本报告后，尽快对[姓名]的医药费用进行审核，并在规定时间内给予报销。

2. 如有需要，请贵单位协助我单位与[姓名]进行沟通，了解其治疗及生活需求，以便我单位提供必要的帮助。

3. 我单位将积极配合贵单位做好工伤认定及后续相关工作。