员工工伤医药费申请表
工伤保险医疗费用报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
工伤医疗(康复)费用申报-工伤办事指南申请表(空白表)(2022年参考新格式)
工伤医疗（康复）费用申报-工伤办事指南申请表（空白表）
（2022年参考新格式）
用人单位名称：是否按工程建设项目参保：□是□否
个人信息工伤人员姓名联系电话身份证号码
工伤信息
工伤发生时间工伤申报时间
工伤认定书编号劳动能力鉴定结论书编号伤残等级护理等级
其他信息医疗发票张数、金额
交通费发票张
数、金额
住宿费发票张
数、金额
待遇项目
（打勾）
医疗待遇□伤残待遇□辅助器具待遇（假肢、假牙等）
□劳动能力鉴定费 一次性工伤医疗补助 其他（备注）
待遇支付信息
待遇发放支付方式□对公支付（支付至单位账户）□对私支付（支付至参保人社保卡金融账户）个人银行账户信息
（无社保卡或社保卡
因故停用的填写）
开户银行
开户名
银行账号
重要事项声明
（以下为工伤职工填写部分）
本人核对并承诺以上申报情况属实，如
有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担
由此产生的一切后果。
申请人签名：
日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实。
经办人姓名：（单位公章）
经办人联系电话:
日期：
申请人承诺所填写内容真实，提供材料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本
人愿意承担由此产生的一切后果并承担法律责任。
长沙县工伤保险医疗费用申报表
医疗费用财务支付信息
银行账户信息（费用审批后由工伤保险中心直接支付到以下账户）
注：1.只能是工伤职工本人账户或用人单位公司账户。 2.填写不能有任何涂改，必须准确无误，否则后果自负。
户名
账号
开户行
用人单位、工伤职工本人均同意将所申报的医疗费用支付到以上账户。
单位经办人签字：
（盖单位公章） 工伤职工签字：
月
日
元
备注： ①如有使用体内植入材料，需提供手术记录、产品使用档案（植入物使用清单及合格证） ②如为交通事故或第三人责任事故的工伤需提供：交通事故责任认定书及交通事故民事赔偿调解书 、保险公司的理赔分割单或法院的判决书(1份) ③如在异地（非协议）医院的门诊或住院治疗需《长沙县工伤保险异地（非协议）医院就医申请审 批表》(1份)。
（按手印）
长沙县工伤保险医疗费用申报表
单位名称：
姓 名 年龄
性 别 受伤时间
门诊费用：
张，共
工伤职工签字及联系电话：
工伤职工信息
身份证号
工伤认定 时间
票据信息
元
住院费用：ຫໍສະໝຸດ 年工伤认定 书编号 张，共
单位经办人及联系电话：
资料清单 1、工伤认定书复印件(1份) 2、门诊治疗提供门诊病历（住院治疗提供出院记录）复印件（1份） 3、医疗费用的发票原件及总清单
工伤保险医疗(康复)待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
工伤医药费申请报告
尊敬的[单位名称]领导：您好！我单位员工[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，民族：[民族]，现居住于：[住址]。
该员工于[入职时间]入职我单位，担任[职位]一职。
根据《工伤保险条例》及相关法律法规，现将员工[姓名]因工伤事故产生的医药费用申请报告如下：一、事故发生经过[姓名]于[事故发生时间]在我单位[事故发生地点]工作期间，因[事故原因]（如：机器故障、操作失误等），导致[受伤部位]受伤。
事故发生后，我单位立即安排员工[姓名]前往[医疗机构名称]接受治疗。
二、治疗情况及费用1. [姓名]在[医疗机构名称]接受治疗期间，诊断为[疾病名称]，治疗过程如下：（1）[治疗项目1]，治疗费用：[金额]元；（2）[治疗项目2]，治疗费用：[金额]元；（3）[治疗项目3]，治疗费用：[金额]元；……2. 截至[报告日期]，[姓名]已花费医药费用共计[总金额]元。
三、工伤认定情况根据《工伤保险条例》的相关规定，我单位已向[工伤认定部门]提出工伤认定申请，目前工伤认定手续正在办理中。
如经认定，[姓名]的受伤符合工伤认定条件。
四、申请事项鉴于[姓名]受伤后产生的医药费用较高，为减轻员工及我单位的负担，现特向贵单位申请如下：1. 费用报销：请贵单位按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对[姓名]的医药费用进行报销，报销金额为[申请报销金额]元。
2. 误工费：请贵单位按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对[姓名]的误工损失给予适当补偿。
3. 一次性伤残补助金：如[姓名]的受伤符合一次性伤残补助金发放条件，请贵单位协助办理相关手续。
五、其他事项1. 请贵单位在收到本报告后，尽快对[姓名]的医药费用进行审核，并在规定时间内给予报销。
2. 如有需要，请贵单位协助我单位与[姓名]进行沟通，了解其治疗及生活需求，以便我单位提供必要的帮助。
3. 我单位将积极配合贵单位做好工伤认定及后续相关工作。
事项：工伤医疗(康复)费用申报
（盖章） 年月日
开始日期
结束日期
年月日 申报金额（元）
工伤发生之日起一年 内医疗费用
门诊 住院
工伤发生之日起一年 后医疗费用
门诊 住院
Hale Waihona Puke 住院伙食补助、异地往返伙食补助
□
异地往返交通费、异地往返住宿费
□
劳动能力鉴定费
□
□我单位同意将以上款项汇入工伤职工本人账户
银行类别
银行卡号
银行类别（限定中国银行、建设银行、工商银行、交通银行、农业银行、邮政储蓄、农村合作信用社、北部湾银行） 银行卡号需为工伤职工本人的银行卡号，不可填写信用卡号
单位名称： 汇总单位编号：
工伤保险医疗（康复）待遇申报表
网报业务受理号： 下属单位编号：
姓名 工伤发生
时间 伤残等级
工伤诊断
单位意见：
个人编号
提出工伤认 定申请时间
护理等级
身份证号码
工伤认定 时间
伤残等级 鉴定时间
工伤认定 书文号
伤残等级 鉴定书文号
是否涉及第三人、 第三人承担责任 （必填）
申请事项
备注
提示：如该业务选择网报，仅做材料是否符合申报的初审，初审通过后还须将材料送往/邮寄自治区社保局 2楼受理大厅办理，请在网厅点击查询业务受理号并记录在申报表上。
新乡市职工工伤医疗费用申报表
新乡市职工工伤医疗费用申报表
单位编码：单位名称：年月日
注：一、此表由参保单位和个人填报。
二、此表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。
工伤保险待遇申领表
单位代码单位名称年月
日
注：一、本表一式二份，由企业呈报，二、经核准后，社会保险经办机构、填报单位各一份；
新乡市工伤职工配置（改换）辅助器具申请表单位名称：单位代码：年月日
填表说明：此表由申请人申请配置（改换）辅助器具时填写。
二、此表一式
二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。