输血科不合格标本登记记录表
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输血不良反应记录表
2、对症处理 3、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 4、留取反应后第一次尿送检 5、抽取输血后标本检测血清胆红素含量： 血浆游离血红蛋白含量： 血常规：
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单
置
序
5、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
诊 断
发热反应 □
过敏反应 □
2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；微柱凝胶法□；其他 3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型： 用输血前受血者与献血者的血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测 ABO和RhD血型： 患者不规则抗体筛查： 交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）： 4、观察血袋剩余血的物理性状
输血史
有/无
急性溶血反应 □
其他
签 护士 名 输血不良反应评估： 医务科评价：
经治医师
科主任
输血科主任或负责人签字：
20
年月日源自输血不良反应记录表20 年 月 日 性别 男/女 年龄 病房： 表格编号： 床号： 病历号 患者姓名 患者ABO及Rh(D) 血型 输入血液品种、 ABO及Rh(D)血型 、血袋编号 临床诊断 发生时 间 症 状 与 体 征 输 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观 血 不 良 反 应 相 关 情 况 程 血 库 处 理 程 序
输血不良反应史
有/无
妊娠史
孕
产
输血量
输血时患者状态
输血期间□
输血后
(h/d)
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音□ 其它
输血不良反应记录表
诊断 签名 护士
发热反应□
过敏反应□
急性溶血反应□ 科主任
其他
经治医师
处置程序
1、核对输血申请单、血袋标签、交叉配备报告单 2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗球蛋白法□； 其他 输血科 3、核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血 者血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO血型、 （血库） 细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 处理程序 4、观察血袋剩余血的物理性状 5、取血代剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
是□ 否□
发热□ 黄疸□ 症状与体征 寒战□ 休克□ 其他
两肺布满湿性啰□ 咯大量血性泡沫样痰□
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
1、立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2、采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科（血库） 临床处 检测 □ 理程序 2、留取反应后第一次尿送检 □ 3、对症处理 □
输血不良反应记录表
年 患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血 者的关系 发生时间 一级亲属□ 输血期间□ 月 日 性别 输血史 输入量 二级亲属□ 输血后 发绀□ 腰背痛□ 荨麻诊□ 皮肤充血□ 年龄 有/无 不良反应 病案号 有/无 妊娠史 孕 产 CBT/QR 018
பைடு நூலகம்
输血时患者是否处于全麻状态 无亲属关系□ （h/d） 转归：治愈□ 死亡□ 呼吸困难□ 酱油色尿□ 颈静脉怒张□ 伤口渗血不止□
输血 质量检查表
2
少一人签名扣1分
2、样本采集是否及时
2
不合格扣1分
3、血标本的量及质量（2ml 不能溶血）
2
一项不合格扣1分
4、送血标本及取血人员是否经专门培训，携带取血单，专用的取血盒，与血库双人核对，在输血记录单上签时间姓名
10
少一项扣2分
输血流程
测体温
体温在38℃以下
3
不测体温扣3分
三
查
八对
查血液质量，输血装置，血袋有无破损。
2
速度调整不准扣2分
输血时间(取回后30分钟内输注)
4
间不准扣4分
交代家长注意事项
2
交代不到位扣2分
输血完毕，生理盐水冲管
4
不冲管扣4分
洗手，填写输血记录单
5
填写不完整扣5分
输血观察
TP R BP
8
少评估一项不了解扣2分
皮肤
2
扣2分
输血反应的处理（减慢速度，保留通路，用药，停止输注，保留血及输血器）
3血标本的長及质昼2ml不能溶血用的取血盒与血库双人核对在输血记录单上签时间姓10少一项扣体温在38c以下16少一项扣输血调速开始15分钟慢滴输血时间徵回后30分钟内输注洗手埴写输血记录单埴写不完整扣少评估一顼不j解扣保留血及输血器10少一项扣输血后15min巡视保存时间小于24小时保存温度26c冷藏
6
少一项扣3分
八对床号，姓名，住院号，血型，交叉配血报告血液种类及血量，血袋号
16
少一项扣2分
流程
双人核对，输血记录单双签名及时间
6
少一人签名扣3分
洗手，戴口罩，备齐用物携至病人床旁，先输入少量生理盐水
2
不符合要求扣2分
少一人签名扣1分
2、样本采集是否及时
2
不合格扣1分
3、血标本的量及质量（2ml 不能溶血）
2
一项不合格扣1分
4、送血标本及取血人员是否经专门培训，携带取血单，专用的取血盒，与血库双人核对，在输血记录单上签时间姓名
10
少一项扣2分
输血流程
测体温
体温在38℃以下
3
不测体温扣3分
三
查
八对
查血液质量，输血装置，血袋有无破损。
2
速度调整不准扣2分
输血时间(取回后30分钟内输注)
4
间不准扣4分
交代家长注意事项
2
交代不到位扣2分
输血完毕，生理盐水冲管
4
不冲管扣4分
洗手，填写输血记录单
5
填写不完整扣5分
输血观察
TP R BP
8
少评估一项不了解扣2分
皮肤
2
扣2分
输血反应的处理（减慢速度，保留通路，用药，停止输注，保留血及输血器）
3血标本的長及质昼2ml不能溶血用的取血盒与血库双人核对在输血记录单上签时间姓10少一项扣体温在38c以下16少一项扣输血调速开始15分钟慢滴输血时间徵回后30分钟内输注洗手埴写输血记录单埴写不完整扣少评估一顼不j解扣保留血及输血器10少一项扣输血后15min巡视保存时间小于24小时保存温度26c冷藏
6
少一项扣3分
八对床号，姓名，住院号，血型，交叉配血报告血液种类及血量，血袋号
16
少一项扣2分
流程
双人核对，输血记录单双签名及时间
6
少一人签名扣3分
洗手，戴口罩，备齐用物携至病人床旁，先输入少量生理盐水
2
不符合要求扣2分
输血不良反应记录表
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音
临 床 处 理 程 序
诊 断 签 名 护士
发热反应 □ 经治医师
过敏反应 □
急性溶血反应 □ 科主任
其他
输血科主任或负责人签字：
20
年
月
日
2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 3、留取反应后第一次尿送检 4、对症处理
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单 2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；其他
置
程
序
血 库 处 理 程 序
3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型。用输血前受血者与献血者的血标本 、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体 筛查及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 4、观察血袋剩余血的物理性状 5、取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
20 年 月 日 性别 输血史 输血量 无亲属关系□ 输血期间□ 男/女 有/无 年龄 不良反应 有/无 表格编号： 病历号 妊娠史 孕 产 是□否□ 患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血者 关系 发生时 间 症 状 与 体 征
输血时患者是否处于全麻状态 一级亲属□ 输血后 二级亲属□ (h/d) 其他
治愈死亡发热寒战皮肤潮红荨麻疹血管神经性水肿紫绀休克呼吸困难喉头水肿粉红色泡沫痰伤口渗血腰背剧痛酱油色皮肤瘀斑肺大量湿啰音其它1立即停止输血同时观察剩余血外观2对症处理3采病人血及血袋中剩余血最好和血袋一起送血库检测分析4留取反应后第一次尿送检5抽取输血后标本检测血清胆红素含量
输血不良反应记录表
处置程序 输血科 （血库） 处置 程序
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单 2.配血使用方法：盐水介质法□ 凝聚法□ 抗球蛋白法□ 其它 . 3.核对受血者及献血者ABO、RHD血型。用输血前受血者与献血者血样血标 本、输血后受血者标本、血袋中血标本、重测ABO和RHD血型。细胞不 规则抗体及交叉配血试验。 4.观察血袋剩余血的物理性状 5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
诊断 签名 护士
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其它 .
经治医师
科主任
Байду номын сангаас
输血时患者是否处于全麻状态
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
其它 .
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 临床处 置程序 2.采患者血及血袋中剩余血（和血袋一起）送输血科（血库）检测 □ 3.留取反应后第一次尿送检 □ 4.对症处理 □
输血不良反应记录表
年 年 月 日
患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血 者的关系 发生时间 输血时间 □ 输血后 （h/d） 发热□ 黄疸□ 症状与体症 寒战□ 休克□ 发绀□ 腰背痛□ 荨麻疹□ 皮肤充血□ 呼吸困难□ 酱油色尿口 颈静脉怒张□ 伤口渗血不止□ 转归：治愈 □ 死亡 □ 两肺布满湿性啰音□ 喀大量血性泡沫样痰□ 性别 输血史 输入量 年龄 有/无 不良反应 病案号 有/无 妊娠史 孕 产 . 是□否□
医院输血病历检查记录表(医疗机构质控办资料)
1、首页主任、主治医师未签名（-2）
2、鉴别诊断无内容（-3）
3、首页、病程签字均有使用签章现象
4、知情同意告知签字未具体到时、分（-1）
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
1、4岁患儿无授权资格，由监护人签字即可
2、输血治疗同意书填写不规范，阴性不能用符号（-），输血方式未填（-2）
3、病历记录发血时间为11月8日19:13，输入时间为20:20，超过临床管理用血规定30分钟内输入（-3）
5、出院记录医师未签名（-3）
6、抗生素使用不规范
7、部分检验报告单打印时间在出院以后
内三科
1、既往史未描述完整（-1）
2、多次危急值报告，反复高钾，病程有病重描述，但医嘱未下病危，无病危通知书（单否乙级）
3、沟通记录医师未签名（-2）
1、现病史描述简单，无对诊断有价值的检查结果（-2）
2、病程记录诊断贫血性心脏病依据不充分（-2）
5、病程记录中医师签名使用印章代替。
1、入院记录主诉与现病史与第一诊断不符（-5）
2、慢性老年患者，HGB65g/∟，输血指征不充分（-2）3、鉴别诊 Nhomakorabea缺（-2）
1、授权委托书无授权人签名（-2）
2、20xx年11月10日与12日的病程内容几乎一致，存在粘贴复制（-2）
3、病程有补充诊断“支气管炎”，入院记录未补充（-2）
4、异常检验报告单未标示（-2)
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
6、患者HGB64g/∟,诊断重度失血性贫血（-2）
7、输血记录未记录RH血型（-2）
8、输血医嘱不规范，无RH血型，无滴速（-3）
9、输血前后未冲管（-1）
10、部分检验报告单打印时间在出院以后
2、鉴别诊断无内容（-3）
3、首页、病程签字均有使用签章现象
4、知情同意告知签字未具体到时、分（-1）
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
1、4岁患儿无授权资格，由监护人签字即可
2、输血治疗同意书填写不规范，阴性不能用符号（-），输血方式未填（-2）
3、病历记录发血时间为11月8日19:13，输入时间为20:20，超过临床管理用血规定30分钟内输入（-3）
5、出院记录医师未签名（-3）
6、抗生素使用不规范
7、部分检验报告单打印时间在出院以后
内三科
1、既往史未描述完整（-1）
2、多次危急值报告，反复高钾，病程有病重描述，但医嘱未下病危，无病危通知书（单否乙级）
3、沟通记录医师未签名（-2）
1、现病史描述简单，无对诊断有价值的检查结果（-2）
2、病程记录诊断贫血性心脏病依据不充分（-2）
5、病程记录中医师签名使用印章代替。
1、入院记录主诉与现病史与第一诊断不符（-5）
2、慢性老年患者，HGB65g/∟，输血指征不充分（-2）3、鉴别诊 Nhomakorabea缺（-2）
1、授权委托书无授权人签名（-2）
2、20xx年11月10日与12日的病程内容几乎一致，存在粘贴复制（-2）
3、病程有补充诊断“支气管炎”，入院记录未补充（-2）
4、异常检验报告单未标示（-2)
5、部分检验报告单打印时间在出院以后
6、患者HGB64g/∟,诊断重度失血性贫血（-2）
7、输血记录未记录RH血型（-2）
8、输血医嘱不规范，无RH血型，无滴速（-3）
9、输血前后未冲管（-1）
10、部分检验报告单打印时间在出院以后
医检所体系文件模板记录表格-048 不合格标本通知单
不合格标本通知单【SZ-JLBG-048】
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不合格标本通知单
尊敬的（客户）：
您于年月日送检的标本因以下第项原因不合格，需重新采集标本送检。
如无法重新采集标本送检或有其他疑问请及时与我司联系。
实验室咨询联系方式：
患者详细信息：
姓名：性别：样本类型：
收样条形码：年龄：检测项目：
标本不合格原因如下：
1、送检标本在运输途中由于损坏或泄露等原因造成无法进行检测。
2、送检标本提取的核酸经相关质控并在排除实验室内部操作原因后，未达到后续检
测要求。
3、标本量不够。
4、严重溶血。
5、严重凝血。
6、严重脂血。
7、其他原因，备注：
不便之处敬请谅解！谢谢！
深圳XX医学检验实验室
年月日。