广州市职工生育待遇申请审核表
广州市职工生育待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。
若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）单位名称：（盖章）单位编号：“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
2024年广州市职工生育保险就医确认申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年 月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年 月 日
社保经办
机 月 日
广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
以上表应该仅为广州市黄埔区分中心的格式，网上下载的有所不同，是根据现场工作人员给的表对应进行修改的。
如有区别与本人无关。
本表仅供参考，请以官方提供为准。
可先填红色圈部分，去到再勾选内容不迟。
各分中心地址
下面为官网下载的最新表格，可能适用与其他区，未经验证。
广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。
二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。
2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。
3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。
4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。
5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。
三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。
四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。
广州职工生育保险医疗待遇申请表
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
（此页供参考，无需打印）办理生育保险医疗费报销需提交以下资料：1.广州市职工生育保险医疗待遇申请表；2.医疗收费票据原件；3.医疗收费明细清单；4.医院病历或出院小结或医院诊断证明；5.符合计划生育规定的证明材料：属生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门出具计划生育规定的证明（原件）。
对已办理就医确认的，不需再提供计划生育材料；6.已办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，并由异地分娩或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章；7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（盖单位公章的复印件）；8.未就业配偶未办理生育就医确认或未核定生育保险待遇的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）；9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理生育就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
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广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日
期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应
在相应日期后
注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日。
广州市职工生育保险待遇申请表范文.范文.docx
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）单位编号：
温馨提示：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未满1年现满1年
年月日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广东省生育保险待遇申请表
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事 责任。
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
分娩或施行计划生育手
术时间
申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
生育保险医疗待遇 生育津贴
单位账户（申
请生育津贴填
账号
开户行 （具体支行）
写，涂改无效） 开户名
银行行号
单位/个人意见（必填） 本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查 询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符 合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
表 10：生育保待遇申请表（参考样表）
姓名 经办人姓名
身份证号码 单位社保编号
联系电话 （可多填）
享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
顺产 生育情况
难产（含剖腹产、会阴 III 度破裂）
吸引产、钳产、臀位牵引产
胎儿数
个
计生手术 情况
流产时孕 准。）
取环 放环
月（ 注：应以 B 超结果为准，如无 B 超结果的，以医生诊断为 输卵管结扎或复通 输精管结扎或复通
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
单位确认（盖章）：填表日期：
注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
生育津贴申请表
生育津贴申请表
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：个人基本信息
姓名
个人社保编号性别身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就
医凭证或结算生育医疗费用□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）流产：流产日期年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
（丧失单位依托人员填写）□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：日期：
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业
期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：。
生育保险待遇申领
计划生育服务证
异地手术申请表
其它证明
批准复通术证明
单位经办人：年月日
广州市职工生育保险医疗费报销申请表
参保单位（或参保人）填写
参
保
单
位
名称
参保人
姓名
社保号
个人电脑号
所在区
电话
联系人
单位盖章：
年月日
联系电话
所属社保基金中心
申报理由
（在相应栏
目上打√）
未办凭证已流产
异地分娩
产检地点
是否凭证
急诊
产后并发症
就医医院
单位经办人：年月日
广州市生育保险计划生育手术费用报销申请表
参保单位（或参保人称
参保人
姓名
社保号
个人电脑号
所在区
电话
联系人
单位盖章：
年月日
联系电话
所属社保基金中心
申报理由
（在相应栏
目上打√）
放置宫内节育器
输卵管结扎术
取出宫内节育器
输精管结扎术
人流术（负压吸宫）
输卵管复通术
人流术（钳刮术）
输精管复通术
引产术
就医医院
所带资料
（在相应栏
目上打√）
就医病历复印件
医疗费发票
诊断证明
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日
温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、满7个月以上发生死
胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数核发。
若申领
“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。