一例重症蜂蛰伤患者的个案分享

5-羟色胺
含量比组胺 是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。 更低
蜂毒致病机制
临床表现
临床 表现
过敏反应 局部毒性反应
多系统损害
过敏反应
出现最早、最常见的临 床表现，伤后数分钟乃 至数小时发生，可自行 缓解或经治疗后好转， 可能再次发生，因此建 议严密观察>10h。
全身过敏反应严重程度分级（Ring 和 Messmer 标准）
国外医学护理学分册 2005年 3月第 24卷第 3期 NursFMedSci, March2005, Vol.24.No.3
横纹肌溶解
蜂毒所致的原理
蜂毒的成分多肽类、激肽类、生物胺类和酶 类具有细胞溶解、增加血管通透性、神经毒 性等多种毒理效应，其中蜂毒肽是主要的致 病因素，可导致横纹肌的损伤，细胞膜完整 性的破坏。
神经系统 消化系统 血液系统
呼吸系统 循环系统 泌尿系统
气促、喘息、呼吸 困难，喉头水肿
心悸、胸闷、胸 痛、低血压休克
血尿、少尿、Cr ＆BUN↑、横纹肌 溶解
横纹肌溶解症（Ｒhabdomyolysis）
横纹肌溶解症是因各种原因引起骨骼肌的急性破坏和 溶解 , 从而导致体内电解质紊乱、 低血容量 、 代谢性 酸中毒 、 凝血障碍以及肌红蛋白尿性肾衰等一系列病 变的综合征。
胡蜂蜇伤 弯 重叠，小且隐藏于腹部 倾斜进针
蛰入 途径
直线型
弧形
蛰针 拔出
困难
容易
蛰伤 次数
1次
反复多次
蜜蜂
胡蜂
严重程度的分级
轻度 中度 重度
蜇伤皮损数一般小于10处，仅局部过敏反应，无器官功能受累
蜇伤皮损10-30处，过敏反应I--III级，仅一个器官受累， SOFA≥2分，早期出现酱油或茶色尿
早处理
伤口的处理 生命体征的评估及CPR
尽快清除毒素： 早 期充分输液（保证尿 量在100~200ml/h 以上），血液灌流， 血浆置换，CVVH
严重过敏反应和休克的早期处理
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——急救期
两抗：抗休克和抗过敏
1级过敏反应
蜇伤皮损大于30处，过敏反应分级III--IV级或至少2个系统器官 受累，每个器官系统SOFA≥2分
胡蜂蜇伤规范化诊治专家共识2018
蜂毒化学成分及分类
蜂毒 是蜂毒腺和副腺分泌出的具有芳香气味的透明液体，贮存毒囊中，蜇刺时由蜇针排出。蜂毒的化学成 分中水分80-88%，在干物质中蛋白质占75%，灰分（无机盐和氧化物）占3.67%，生物活性成分主要包括：
口服抗组胺类药 物，酌情使用糖 皮质激素
3级过敏反应
平卧，保持气道通畅， 必要时气管插管或气 管切开，药物使用
2级过敏反应
吸氧，注射肾上腺 素和抗组胺类药物， 可使用糖皮质激素
4级过敏反应
立即启动CPR
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——急救期
蜂蜇伤是常见临床急症之一，4到10月为高发期，以乡村、田间野外劳动者受伤为 主，蜂多为马蜂、黄蜂、蜜蜂、土蜂。
胡蜂蛰伤诊疗原则（2013年）
出处：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-10-03
毒蜂的种类
蜂属于昆虫纲，膜翅目 蜂的种类很多，常见的蜇人蜂有胡蜂、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂
及丸蜂等 毒蜂大多属于胡蜂科
分级
皮肤系统
Ⅰ级
瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神 经性水肿
消化系统 无
呼吸系统 无
心血管系统 无
Ⅱ级
瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神 经性水肿
恶心、腹部 绞痛
流涕、声嘶、 呼吸困难
心动过速（每分钟增加 20 次以上）
低血压（收缩压减少20mmHg以上） 心律失常
Ⅲ级
瘙痒、荨麻疹、血管神经性水 肿
Ⅳ级
瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神 经性水肿
实验室检查
血常规：WBC:30.92×109，N%:94.1% 心功能：BNP:1730pg/ml,TNT0.3ng/ml 肝功能：ALT:734U/L，AST:4409U/L，Tbil:81.7umol/L 肾功能: Cr：265.1umol/L 内环境：PH:7.293，PCO2:43.3mmHg，PO2:68.3mmHg，
PICCO、CVP 入室1h行CRRT,入室5h行血液灌流 持续血温监测
01 第1阶段：急 救 期
急救期
主要问题
心源性休克 急性肺水肿 横纹肌溶解 其他器官功能损伤
第一阶段——急救期
治疗护理要点
A
清除毒素
B
纠正休克
C
器官功能支持
事件回顾
MV，ABP:74/55mmHg（NE、多巴 酚丁胺）lac：7.4mmol/L，酱油色尿， 予CVVH、HP、氢考、PICCO监测
呕吐、腹泻
喉水肿、支气管痉挛、 紫绀
呕吐、腹泻
呼吸停止
休克 心脏停搏
局部毒性反应
皮肤;红肿、疼痛、瘙痒，伤口中心性坏死、化脓，范围通常小于 10 cm，约数天 气道：气道狭窄 蜇伤眼部：眼部红肿、畏光流泪、白内障、眼球萎缩等。
多系统损害
意识障碍、头晕、 头痛、谵妄
恶心、呕吐、腹 胀、肝肿大
皮下出血点、瘀 斑、凝血异常
一例重症蜂蛰伤患者的个案分享
2019.10
主要内容
一、概述 二、病案汇报 三、小结
一
概述
蜂蛰伤的定义
指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部毒刺刺入皮肤后，释放出 含有生物胺类（组胺、乙酰胆碱）、肽类（神经毒素，溶血毒 素）、酶类(磷脂酶A，磷脂酶B)等的毒液，而引起局部皮肤或 全身中毒的一系列反应。蜂毒因蜂种的不同而成分各异。
仔细检查伤处保持 镇静，限制活动
若伤口处残留有毒刺 可用针或镊子挑出
局部首选清水或生 理盐水进行冲洗， 或选择弱酸性液体
地塞米松+利多卡因 +生理盐水混合后持 续外敷，注射破伤风
抗毒素
应立即送医院 进一步治疗
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——急救期
器官功能支持
伤口外敷。有横纹肌溶解表现者尽快 给予碱化、水化和糖皮质激素、CRRT
皮肤及 肌肉
液体复苏 血管活性药物使用 正性肌力药物
心血管 系统
呼吸 系统
肺水肿，喉头水肿——肾上腺素， 糖皮质激素，气管插管或气管切开 机械通气
观察尿量及尿色，碱化尿液， 必要时CRRT
泌尿 系统
神经 系统
继发性脑水肿、脑出血、脑梗 予脱水利尿，营养神经治疗
D1
Hb：7.3g/dl 红悬2.5u输注 CRRT
D3
停用氢考 停用多巴酚丁胺
D6
D2
加用硝酸甘油 Hb：6.9g/dl，红悬4u， 血浆825ml，冷沉淀9u 输注 ABP:76/45mmHg， NS300ML，持续CRRT
D4
ABP:86/50mmHg NS300ML Hb： 8.6g/dl
D7
治疗
01 急救期 蛰伤后数分钟至24h，尤其是6h内。
02 MODS防治期 蛰伤后24h至1~2周
03 恢复期 蛰伤1~2周后
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——急救期
基础治疗
将患者移至安全的环境
评估
伤口 处理
清洗 伤口
药物 使用
早期安 全转诊
两素：肾上腺素和糖皮质激素
肾上腺素
对头面部蜂蜇伤，有过敏 性疾病史，早期出现严重 过敏反应者，常规使用小 剂量肾上腺素
糖皮质激素
早期静脉给予氢化可的松 200~400mg，地塞米松 5~20mg，甲泼尼龙 40~160mg
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
CK是反映肌细胞损伤最敏感、最可靠指标
尿液检查
尿肌红蛋白（Mb） Mb>5-15mg/l，经肾脏排出，形成Mb血尿
Brancaccio P,Maffulli N,Limongelli FM.Creatine kinase monitoring in sport medicine.Br Med Bull,2007,81(8):209~230
治疗 方案
两素：
肾上腺素 糖皮质激素
两早：
早评估 早处理
两抗：
抗过敏 抗休克
两化：
水化 碱化
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——急救期
Leabharlann Baidu两早：早评估和早处理
早评估
蛰伤的皮损总数 全身过敏反应 基础疾病及过敏史 是否需要立即进行CPR 器官功能损害的早期表现
横纹肌溶解
表现
轻症的患者
无临床症状，仅有化验异常
重症的患者
1.局部症状：受累肌群疼痛、肿 涨、肌无力
2.全身症状：全身乏力、发热、 水肿、心动过速 AKI(尿色深、少尿 氮质潴留）
经典三联征：肌 痛、肌无力、茶色
尿
辅助检查
血液检查
血清肌酸磷酸激酶(CK) 1.CK>1000u/l提示肌肉损伤 2.CK>2000u/l出现茶色尿 3.CK>正常值的5倍以上，对RM具有诊断意义
肥大细胞脱粒肽
1-2% 肥大细胞脱颗粒作用，机体释放组胺、5-羟色胺，产生炎症反应、过敏反应
酶类 生物胺类
透明质酸酶 磷脂酶A2
组织胺
2-3% 是蜂毒中的主要过敏源 8-12% 蜂毒中重要的活性成分，被称为“间接的溶血毒素” 0.1-1% 引起变态、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩；可直接扩张血管
二
病案汇报
病史
患者：男 41岁 因：“蜂蜇伤后呼吸窘迫，少尿，酱油色尿”入院 患者9.16被马蜂蛰伤头面部后1小时，送至浦口医院后氧合不能维持，送至当地
ICU示：蜂蜇伤，心源性休克，经气管插管，抗休克，HP+CVVH治疗后无好转， 于9.17转入我室。 既往史：无
病史
入室查体
P：110次/分，R：20次/分，BP：100/56mmHg (DOA带入)， T：37.1℃ 神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，无对光反射 气管插管机械通气，气道内粉红色泡沫痰 头面部充血水肿，全身浮肿 全身未见明显蛰痕 尿液呈酱油色
蜂毒肽、蜂毒
明肽、肥大细 胞脱粒肽
多肽类
酶类
透明质酸 酶、磷脂 酶A2
前列腺素、 肾上腺素、 溶血素
其它
生物胺 类
组织胺、儿 茶酚胺、5羟色胺
蜂毒成分 分类
成分名称
比例 （干重）
致病机理
蛋白质多肽 类
蜂毒肽 蜂毒明肽
50%
破坏和撕裂细胞膜，如溶血、横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间
2-3% 神经毒，使兴奋性增高呈收缩状态；大剂量可导致惊厥、抽搐
Lac 7.4mmol/L, BEb -4.4mmol/L 肌红蛋白：>3000ng/ml
入院诊断
蜂蜇伤 心源性休克 急性肺水肿 横纹肌溶解 急性肾损伤（KIDGO分期 3期） 急性肝损伤
入室处理
Q1H神志瞳孔 呼吸机辅助通气，肺复张，俯卧位 DOA、NE强心升压，氢化可的松琥珀酸钠及地塞米松使用， 持续监测
停用硝酸甘油 拔除气管插管 拔除PICCO导管 内环境稳定
1、清除毒素
入室后1h
CVVH
HP
入室后5h
2、维持有效循环——纠正休克
表现：
心超提示心肌运动不佳，IVC2.0CM,SCVO2:24%
PICCO监测CI:2.44L/min/㎡ BNP:4289pg/ml TNT:0.3Nng/ml CK＞1600U/L CK-MB:＞300U/L
出血，溶血——每天复查血气分析， 凝血功能，(血红蛋白<70g/L)输注 血制品
血液 系统
消化 系统
消化道出血——质子泵抑制剂 营养支持
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——恢复期
间断CRRT
控制感染 加强营养
心肺功能及 肢体功能康复训练
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
胡蜂俗称马蜂、黄蜂，昆虫纲、膜翅目，胡蜂科。据目前的 记录，全世界目前已知有5000多种胡蜂
蜂尾均有刺器和毒腺，蜇伤暴露部位皮肤
诊断与鉴别诊断
蜇人蜂大小、形态、颜色、蜇伤处有无毒针残留、蜇伤数量、部位
蜜蜂与胡蜂蜇伤的主要鉴别点
蜇伤 类型
蛰针 弯曲度
钩状针
蛰入 方向
蜜蜂蛰伤 直 并列，大而横向突出 垂直进针
治疗——急救期
两化：水化和碱化
水化
保证组织灌注 及尿量增加
碱化
有助于防治蜂毒所导 致横纹肌溶解及溶血 引起的急性肾损伤
《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期 胡蜂蛰伤的规范化诊疗 凌瑞杰、杨贤义
治疗——MODS防治期
器官功能的支持
心血管系统 呼吸系统 神经系统 消化系统 血液系统
泌尿系统 皮肤及肌肉
心源性休克
2、维持有效循环——纠正休克
PICCO：低排高阻
多巴酚丁胺 硝酸甘油 CRRT
液体负平衡 治疗
CI 出超
第1天 2.42 1775
第2天 3.12 3178
3500 3000 2500 2000 1500 1000