重度子痫前期合并心衰1例并文献复习

重度子痫前期合并心衰1例并文献复习1临床资料病例：女，34岁，G5P1“停经29胸闷，呼吸困难伴不能平卧二天”于1天前在当地医院住院治疗，尿蛋白++；血钾2.8mmol/L，血钙1.9mmol/L，血浆蛋白22g/L；全胸片示：心影稍增大，两肺血增多；心电图示：窦性心动过速，左房损害。

当地医院给予解痉、降压、补钾、补钙、利尿等治疗，症状无改善，于今拟“G5P1孕29+1周、重度子痫前期、心衰？”急诊转入我院。

追述病史：该妇孕期未建围产期保健卡，培养行正规产前检查。

入院查体：体温37.0℃，脉博131次/分，呼吸24次/分，血压170/110mmHg。

神清，全身水肿，颈软，双肺底可及细湿罗音，未及干罗音，心率131次/分，节律齐，心前区可及Ⅲ/6级收缩期杂音。

腹膨隆，脐上三指可触及宫底，胎位不清。

产科检查：宫高27cm，腹围98cm，胎位不清，胎心140次/分，B超示：双顶径75mm，股骨长56mm，腹围248mm，羊水指数127mm。

入院诊断：1、G5P1孕29+1周LOA。

2、重度子痫前期。

3、急性左心衰？4、低蛋白血症。

入院后给予解痉，降压，吸氧，心电监护等处理。

入院后第二天超声心电图示：左心功能不全，主动脉瓣增厚伴重度关闭不全，二尖瓣中度，三尖瓣轻-中度关闭不全，中度肺动脉高压；左心腔，右心房增大，升主动脉增宽。

考虑该妇病情较重，急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术，术中见：子宫孕7月大小，下段未形成。

打开子宫，发现胎儿横位，因肌松不满意，无法行内旋转，胎儿娩出困难，即改为全麻，以LSCA位，牵引胎足助产一活女婴，Apgar评分8-9，羊水清，量约500ml，断脐后哭声尚可。

缩宫素20U宫体注射，胎盘部分粘连，予徒手剥离，子宫收缩可，常规缝合子宫切口，探查双侧附件正常，查无活动性出血，清点器械敷料无误，逐层关腹。

手术顺利，术中出血200ml。

术后诊断：G5P2孕29+2周，重度子痫前期，急性左心衰，低蛋白血症，早产，早产儿，胎盘粘连。

新生儿因生活能力低下，转儿童医院。

术后因该妇病情较重，转ICU。

予抗生素抗感染，硫酸镁控制血压，预防产后子痫发生，控制补液量及速度，利尿减速轻心负荷，防止心衰发生。

术后14小时该妇突然出现呼吸困难，面部发钳，SPO285%以下，血压210/120mmHg上下，考虑人工气道内梗阻，拨除人工气道，给予无创通气后情况改善，SPO2维持98%以上，于7小时后停用无创通气，双鼻式吸氧5L/min。

术后第二天，查血气分析示：PH：7.50，PO2：80.8mmHg，PCO2：31.9mmHg，Na+:134.9mmol/L,k+:3.9mmol/L,BE:1.7mmol/L。

转回产科病区继续抗生素预防感染，控制血压，控制补液速度及补液量，予输入白蛋白纠正低蛋白血症，利尿减轻心负荷，防止心衰发生，病情趋于稳定，术后7天痊愈出院。

2讨论子痫前期、子痫是妊娠期特有的严重并发症，其发生率为5%-7%，孕妇在妊娠晚期心搏量加大，心率加快，心脏负担加重；另一方面由于子宫增大，膈肌抬高，心脏向左上移位，右心室压力增加，增加了心脏负担。

重度子痫前期患者全身小动脉痉挛，大大加重了心脏负担，因此易诱发心力衰竭，其严重威胁母婴生命安全，常累及心、肝、肾、脑等重要脏器，引起功能障碍，是导致孕产妇死亡的第二位原因。

子痫前期、子痫并发心衰的发生率为0.34%，其治疗是临床妇产科的疑难重症。

总结该病例抢救及治疗经验，并复习文献，对于重度子痫前期合并心衰患者在临床处理中心得体会如下：2.1对心衰已控制的孕妇，不宜等待自然临产，一般在心衰控制24～48h终止妊娠，终止方式是剖宫产[1]。

因临产时又有许多因素可增加心脏和循环负荷，导致回心血量增加，加上重度妊高征患者全身小动脉痉挛，大大加重了心脏负担，因此加重心力衰竭，其严重威胁母婴生命安全。

剖宫产可在短时间内结束分娩，减少因长时间宫缩引起的血流动力学改变，加重心衰[2]。

2.2妊高征合并心衰患者行剖宫产终止妊娠时麻醉方式的选择。

妊高征合并心衰患者施行手术风险极大，术前应该积极处理妊高征，纠正心衰，包括吸氧、镇静、解痉、降压、强心、利尿等，维持循环呼吸等生命体征平稳。

另外，实践证明，在积极治疗心衰的同时，选择适当的时机进行手术是抢救此类患者成功的关键[3]。

少数病情危重，心衰控制不稳定，可一边控制心衰，一边手术终止妊娠[1]，选择合适正确的麻醉方法尤显重要。

此类手术麻醉要求较高，应做到镇痛完全，肌肉松弛，尽可能避免因疼痛和手术刺激加重心衰。

文献中普遍认为：麻醉方式的选择上，局部麻醉镇痛不完善，不能消除应激反应和交感神经系统的兴奋，势必加重心衰。

硬一脊联合或腰麻，麻醉效果迅速而确切，但是麻醉平面难以控制，血流动力波动大，安全性差，可能加重病情。

全身麻醉作用迅速，但由于产妇全身及上呼吸道水肿和胃排空延迟，可导致插管困难、误吸等并发症，全麻用药也使新生儿出生评分较低；另外，插管时升压反应还可引起血压的剧烈波动，加重肺水肿和心衰，拔管后也难以保证呼吸道通畅，故应尽量避免[3]。

而连续硬膜外麻醉，对胎儿呼吸、循环无明显抑制；同时由于阻滞区域的血管扩张作用，既可使回心血量减少，降低心脏前负荷又可通过减轻心脏后负荷，使心搏输出量增加，可有效的改善患者的心衰症状，是该类患者剖宫产术首选的麻醉方法[4]，本病例中，因术中胎儿横位，无法行内旋转，即改为全麻，全麻后1分钟内胎儿娩出，因全麻用药后短时间内将胎儿娩出，对新生儿出生评分无明显影响。

3.全麻术后的严密出观察。

全麻术后呼吸道分泌物增加，易出现人工气道内梗阻，患者缺氧，增加心脏负担，呼吸道感染，可致肺部炎性充血，增加肺循环阻力，加之产后、术后发热、心率偏快，增加心脏负担，多种因素加重心脏病诱发心衰。

术后应严密观察，有条件者术后在Icu持续监护48-72h.继续抗心衰治疗，尤其注意水、电解质平衡，选用广谱抗生素防治感染[5]。

4.此类患者应控制输液量及滴注速度，应严格记录患者出入量，根据情况量出为入，维持出入量平衡。

液体输入过快，如硫酸镁治疗、术后补充生理需要量时，应控制输液速度。

若输液速度过快，可致血容量急剧增加，加重前负荷，加重心衰。

重度子痫前期合并心衰者，无论术前、术后都应严格控制液体速度，以免加重病情。

5.在应用降压药时应注意平稳降压，减少血压波动。

有报导显示降压治疗硝酸甘油优于硫酸镁。

硝酸甘油作为一氧化氮的供体直接松弛血管平滑肌，扩张静脉，降低左心室后负荷，从而降低心肌耗氧量，改善心肌功能，纠正心衰、肺水肿[6]。

无论采取何种降压措施，均应减少血压波动，保护靶器官。

6.血容量的短期快速增加是诱发心衰的重要因素合理扩容[7]。

合理扩容，可改善重要器官的血流灌注，纠正组织缺氧，改善病情，具体指标：血细胞比容≥0.35，全血黏度比值≥3.6，血浆黏度比值≥1.6及尿比重＞1.020。

但胶体成分可致血容量增加，加重心脏负担而诱发心衰。

注意合理选择扩容剂，注意扩容必须在解痉的基础上，密切注意心肺功能;有脑水肿、视网膜水肿表现者及扩容后尿t(25-30ml/h)，需鉴别肾功能情况，予以脱水剂协同应用。

7.子痫前期患者出现大量尿白尿，造成低蛋白血症，易出现水钠潴留，有助于肺水肿出现，成为心衰难以纠正原因之一，输入白蛋白可治疗低蛋白血症，宜少量多次，以免急剧增加肾小球滤过压。

8.做好产前检查，早期发现，正规治疗。

妊娠期高血压疾病合并心衰是妊娠高血压疾病病情发展所致。

早期发现可使病情控制在轻症阶段。

临床上子痫前期、子痫并发心衰患者多见于无系统产前检查、无正规治疗者。

长期血压偏高可致血管阻力增加，心肌缺氧，心脏负荷增加，收缩和舒张功能减退，容易导致心衰的发生。

各级妇幼保健网应加强孕期保健，积极推行孕期健康教育，对妊高征患者实施高危管理，除指导营养、休息外，还应观察记录孕妇的心率、脉搏、血压、活动耐受力，有无阴道流血、腹痛、胎儿缺氧症状、24h出人液量、水肿症状及肾脏功能等[8]。

9.临床工作中我们应注意：子痫前期、子痫孕产妇，合并多种病理情况作用于心脏时易发生急性左心衰，诊疗不及时将导致孕产妇和围产儿死亡。

因此，妊娠期出现子痫前期、子痫，要积极处理可能诱发心脏病的各种因素，及时诊断，合理治疗，对于基层医院，无监护条件者，适时转入上级有条件的医疗机构进一步治疗，以降低孕产妇和围产儿的病死率。

参考文献[1]刘淑英，张彦萍，肖琼，妊娠晚期心衰患者剖宫产临床分析[J]．医学论坛，2007，28（1）：71.[2]黄玲，张志东，马宏丽，妊娠合并心力衰竭的早期诊断与处理(附30例分析)[J].临床医学，2007，27（4）:18-20.[3]吴雪兰，张岚，妊娠晚期合并心衰23例麻醉处理分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8（9）：6155.[4]阮文先，重度妊高征合并心衰患者剖宫产10例麻醉处理分析[J]．中国误诊学杂志，2008，8（6）：4514-4515.[5]罗莉，韩全国，妊娠合并心衰剖宫产术33例围手术期处理[J]．中国妇幼保健，2007，22：3808-3809.[6]刘晓丽，妊娠子痈前期合并心衰者药物治疗的对比研究[J]．中国妇幼健康研究，2008，19（1）39-40.[7]薛海燕，冯泽蛟，妊娠高血压疾病合并心衰29例临床分析[J]．江西医药2008，43（5）：448-449.[8]赵兵，李华芳，肖霞，妊高征合并心力衰竭11例护理[J]．中国乡村医药杂志2007，14（11）：73.。