重度子痫前期合并心衰1例并文献复习
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重度子痫前期合并心衰1例并文献复习
1临床资料
病例:女,34岁,G5P1“停经29胸闷,呼吸困难伴不能平卧二天”于1天前在当地医院住院治疗,尿蛋白++;血钾2.8mmol/L,血钙1.9mmol/L,血浆蛋白22g/L;全胸片示:心影稍增大,两肺血增多;心电图示:窦性心动过速,左房损害。当地医院给予解痉、降压、补钾、补钙、利尿等治疗,症状无改善,于今拟“G5P1孕29+1周、重度子痫前期、心衰?”急诊转入我院。追述病史:该妇孕期未建围产期保健卡,培养行正规产前检查。
入院查体:体温37.0℃,脉博131次/分,呼吸24次/分,血压170/110mmHg。神清,全身水肿,颈软,双肺底可及细湿罗音,未及干罗音,心率131次/分,节律齐,心前区可及Ⅲ/6级收缩期杂音。
腹膨隆,脐上三指可触及宫底,胎位不清。产科检查:宫高27cm,腹围98cm,胎位不清,胎心140次/分,B超示:双顶径75mm,股骨长56mm,腹围248mm,羊水指数127mm。入院诊断:1、G5P1孕29+1周LOA。2、重度子痫前期。3、急性左心衰?4、低蛋白血症。入院后给予解痉,降压,吸氧,心电监护等处理。入院后第二天超声心电图示:左心功能不全,主动脉瓣增厚伴重度关闭不全,二尖瓣中度,三尖瓣轻-中度关闭不全,中度肺动脉高压;左心腔,右心房增大,升主动脉增宽。考虑该妇病情较重,急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术,术中见:子宫孕7月大小,下段未形成。打开子宫,发现胎儿横位,因肌松不满意,无法行内旋转,胎儿娩出
困难,即改为全麻,以LSCA位,牵引胎足助产一活女婴,Apgar评分8-9,羊水清,量约500ml,断脐后哭声尚可。缩宫素20U宫体注射,胎盘部分粘连,予徒手剥离,子宫收缩可,常规缝合子宫切口,探查双侧附件正常,查无活动性出血,清点器械敷料无误,逐层关腹。手术顺利,术中出血200ml。术后诊断:G5P2孕29+2周,重度子痫前期,急性左心衰,低蛋白血症,早产,早产儿,胎盘粘连。新生儿因生活能力低下,转儿童医院。术后因该妇病情较重,转ICU。予抗生素抗感染,硫酸镁控制血压,预防产后子痫发生,控制补液量及速度,利尿减速轻心负荷,防止心衰发生。术后14小时该妇突然出现呼吸困难,面部发钳,SPO285%以下,血压210/120mmHg上下,考虑人工气道内梗阻,拨除人工气道,给予无创通气后情况改善,SPO2维持98%以上,于7小时后停用无创通气,双鼻式吸氧5L/min。术后第二天,查血气分析示:PH:7.50,PO2:80.8mmHg,PCO2:31.9mmHg,Na+:134.9mmol/L,k+:3.9mmol/L,BE:1.7mmol/L。转回产科病区继续抗生素预防感染,控制血压,控制补液速度及补液量,予输入白蛋白纠正低蛋白血症,利尿减轻心负荷,防止心衰发生,病情趋于稳定,术后7天痊愈出院。
2讨论
子痫前期、子痫是妊娠期特有的严重并发症,其发生率为5%-7%,孕妇在妊娠晚期心搏量加大,心率加快,心脏负担加重;另一方面由于子宫增大,膈肌抬高,心脏向左上移位,右心室压力增加,增加了心脏负担。重度子痫前期患者全身小动脉痉挛,大大加重了心脏负担,
因此易诱发心力衰竭,其严重威胁母婴生命安全,常累及心、肝、肾、脑等重要脏器,引起功能障碍,是导致孕产妇死亡的第二位原因。子痫前期、子痫并发心衰的发生率为0.34%,其治疗是临床妇产科的疑难重症。总结该病例抢救及治疗经验,并复习文献,对于重度子痫前期合并心衰患者在临床处理中心得体会如下:
2.1对心衰已控制的孕妇,不宜等待自然临产,一般在心衰控制24~48h终止妊娠,终止方式是剖宫产[1]。因临产时又有许多因素可增加心脏和循环负荷,导致回心血量增加,加上重度妊高征患者全身小动脉痉挛,大大加重了心脏负担,因此加重心力衰竭,其严重威胁母婴生命安全。剖宫产可在短时间内结束分娩,减少因长时间宫缩引起的血流动力学改变,加重心衰[2]。
2.2妊高征合并心衰患者行剖宫产终止妊娠时麻醉方式的选择。妊高征合并心衰患者施行手术风险极大,术前应该积极处理妊高征,纠正心衰,包括吸氧、镇静、解痉、降压、强心、利尿等,维持循环呼吸等生命体征平稳。另外,实践证明,在积极治疗心衰的同时,选择适当的时机进行手术是抢救此类患者成功的关键[3]。少数病情危重,心衰控制不稳定,可一边控制心衰,一边手术终止妊娠[1],选择合适正确的麻醉方法尤显重要。
此类手术麻醉要求较高,应做到镇痛完全,肌肉松弛,尽可能避免因疼痛和手术刺激加重心衰。文献中普遍认为:麻醉方式的选择上,局部麻醉镇痛不完善,不能消除应激反应和交感神经系统的兴奋,势必加重心衰。硬一脊联合或腰麻,麻醉效果迅速而确切,但是麻醉平
面难以控制,血流动力波动大,安全性差,可能加重病情。全身麻醉作用迅速,但由于产妇全身及上呼吸道水肿和胃排空延迟,可导致插管困难、误吸等并发症,全麻用药也使新生儿出生评分较低;另外,插管时升压反应还可引起血压的剧烈波动,加重肺水肿和心衰,拔管后也难以保证呼吸道通畅,故应尽量避免[3]。而连续硬膜外麻醉,对胎儿呼吸、循环无明显抑制;同时由于阻滞区域的血管扩张作用,既可使回心血量减少,降低心脏前负荷又可通过减轻心脏后负荷,使心搏输出量增加,可有效的改善患者的心衰症状,是该类患者剖宫产术首选的麻醉方法[4],本病例中,因术中胎儿横位,无法行内旋转,即改为全麻,全麻后1分钟内胎儿娩出,因全麻用药后短时间内将胎儿娩出,对新生儿出生评分无明显影响。 3.全麻术后的严密出观察。全麻术后呼吸道分泌物增加,易出现人工气道内梗阻,患者缺氧,增加心脏负担,呼吸道感染,可致肺部炎性充血,增加肺循环阻力,加之产后、术后发热、心率偏快,增加心脏负担,多种因素加重心脏病诱发心衰。术后应严密观察,有条件者术后在Icu持续监护48-72h.继续抗心衰治疗,尤其注意水、电解质平衡,选用广谱抗生素防治感染[5]。
4.此类患者应控制输液量及滴注速度,应严格记录患者出入量,根据情况量出为入,维持出入量平衡。液体输入过快,如硫酸镁治疗、术后补充生理需要量时,应控制输液速度。若输液速度过快,可致血容量急剧增加,加重前负荷,加重心衰。重度子痫前期合并心衰者,无论术前、术后都应严格控制液体速度,以免加重病情。