职工工伤医疗保险待遇申报审批表

厦门工伤保险待遇审核表样表

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：××××××××××单位地址：××××××××××联系电话：××××××××××开户银行：××××××××××银行帐号：××××××××××填表日期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

工伤待遇审批表

参保时间参保时间及缴费工资核定工伤发生前平均缴费工资稽核审计处意见负责人：一次性伤残补助金一次性支付丧葬补助金一次性工亡补助金经办人：个月的本人工资个月统筹地区上年度职工月平均工资年度全国城镇居民人均可支配收入为元，以20倍计算工伤鉴定费伤残津贴定期支付生活护理费按本人工资的 ℅计年计计计计每月每月月日元元元元元元大写万千百拾元小写 .
计
元
年
月
日月Βιβλιοθήκη 日2、伤残津贴发放起始时间为备注 3、生活补助费发放起始时间为 4、供养亲属抚恤金发放起始时间为
核定工伤保险待遇
按统筹地区上年度职工月平均工资的 ℅计配偶：按工亡职工生前工资的 ℅计其他亲属：工资的人按工亡职工生前 ℅计
供养亲属抚恤金
每月
元
核减保险公司及个人协议赔偿金合计：基金处意见负责人：医保局意见负责人： 1、年度统筹地区职工月平均工资为年年年月。月。月。元。年审核人：经办人：大写万千百拾元整小写:

工伤医疗费用审批表

项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。

个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。

职工工伤保险待遇申报表

汕头市企业职工工伤保险待遇申报表填报单位：单位编号：联系电话：联系人：
说明：1、此表由单位申报，社保机构复核存查；
2、申报时需报送以下有关材料：
(1)医疗费用：工伤认定书、工伤职工身份证复印件、病历及有关凭证、医疗费用单据及清单。

(2)伤残补偿：劳动能力鉴定机构伤残鉴定结论书、鉴定费用单据。

(3)死亡补偿：死亡证明书、殡仪馆火化收据、供养直系亲属身份证及户口簿、生存证明书及其他证明材料。

(4)辅助康复器具：医院意见书、劳动能力鉴定机构鉴定结论书、购买和安装康复器具费用单据。

(5)护理费：劳动能力鉴定机构鉴定结论书。

(6)为妥善保留复印件请有关资料用A4纸复印件。

福建省工伤保险待遇审批表》

待遇审批号：福建省工伤保险待遇审批表(表5—1)
用人单位(盖章)：
单位地址：
联系电话：
开户银行：
银行帐号：
填表日期：
福建省社会劳动保险局制
填表说明
一、申请伤残与工亡待遇需提供：
①工伤与职业病认定表(书)一份；
②劳动能力鉴定书一份；
③医疗终结鉴定表一份；
④住院总费用清单与医疗费发票；
⑤身份证复印件一份；
⑥其他有关资料。

二、申请定期待遇还需提供：
①待遇领取人的工商银行存折复印件一份，并注明家庭地址
及联系电话；
②被供养人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系
的有效证明。

三、其它：
①交通事故(或第三者责任)，应提供经济赔偿调解书；
②配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
③延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；
④转诊转院的，应提供转诊转院审批表；
⑤其它相关材料。

四、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。

工伤保险待遇审批表

（5）工伤认定书复印件、劳动能力的鉴定结论、护理费鉴定原件。（6）提供个人洛阳市工商银行账号。
经办人：复核人：审批人：（社保机构章）
本人缴费工资基数
%
核定金额
合计
护理费
支付待遇合计
大写：
备注
填表说明及所附材料：1.用碳素笔填写，字迹工整，内容完整。2.所附材料统一用A4纸张。3.需附材料为（1）个人退出工作岗位申请。
（2）身份证复印件，（3）由单位财务部门出具停发工资时间证明并加盖单位财务章。（4）单位行政部门出具的保持劳动关系退出工作岗位证明。
工伤保险待遇审批表
单位名称（章）：
年月日
申请人填写
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
工伤认定书号
年龄
劳动能力的鉴定时间
劳动能力鉴定结论
联系电话
护理费鉴时间
护理费鉴定结论
单位联系人
单位申报时间
享受待遇的开始时间
单位联系电话
社保机构填写
伤残待遇：伤残等级：（）护理等级：（）
领取待遇情况
伤残津贴

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。

该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。

②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。

企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。

③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。

④此表可复印，规格、大小与此表一致。

[工伤保险待遇申请表]。

工伤保险待遇申请表

□旧伤复发治疗申请表（原件/旧伤复发应备）
□转诊转院申请表（工伤转院应备）
备注
说明：1、申请工伤保险待遇需填写此表，一式一份；
2、经办人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
工伤保险待遇申请表
□公务 □其他人员
编号：
基本信息
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
社保工作码
工作单位
单位经办人
பைடு நூலகம்联系电话
工伤编号
单位类型
□企业、机关事业单位□建筑施工企业按项目参加工伤
工伤发生时间
就诊医院
诊断名称
治疗形式
□门诊□住院
工伤认定申请受理时间
工伤认定时间
评残等级
护理等级
工伤性质
□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金□其他
票据张数
费用总额
以下由工作人员填写
应备资料
□参保人身份证（复印件）
□社会保险待遇支付确认书（单位）（转账支付应备，贴经办人身份证复印件并加盖单位公章）
□工伤认定申请受理通知书（原件）
□认定工伤决定书（原件）
□延长申请时限申请表（原件）
□工伤保险事故申告登记表（原件）
□职业病诊断鉴定书（原件）
□长期待遇资格审批登记表（原件/伤残应备）
□门诊病历（原件/工伤医疗应备）
□住院病历（复印原件/工伤医疗应备）
□诊断证明（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□住院费用汇总清单（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□报销票据（收据联原件/工伤医疗应备）

工伤职工医疗申请表

工伤职工医疗申请表
工伤职工医疗申请表【700字】
填写说明：
尊敬的职工：
为了保障您的权益和提供更好的医疗服务，请您详细填写下列申请表，并提交给您所在单位的人力资源部，由其转交给相关部门审核办理。

谢谢您的配合！
填表日期：年月日
一、个人信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：年月日
4. 身份证号码：
5. 户籍所在地：
6. 现住址：
7. 联系电话：
8. 紧急联系人及电话：
二、工伤信息：
1. 工伤发生地点：
2. 工伤发生时间：年月日时
3. 工伤事故经过：
4. 当时所在单位：
5. 工伤性质：
（）工伤（在工作或者执行公务过程中受到的人身伤害）（）职业病（因劳动过程中的有害因素引起的疾病）
三、就医信息：
1. 就医医院名称：
2. 就医科室：
3. 就诊时间：年月日时
4. 门诊号/住院号：
5. 主要诊断：
6. 医疗费用明细：
医疗项目金额（元）
（用以检查、治疗、康复）
四、其他信息：
1. 是否存在相关险种保险：
（）有（）无
2. 是否已经申请劳动能力鉴定：
（）已申请（）未申请
3. 是否已经在法院起诉：
（）已起诉（）未起诉
4. 其他需要说明的情况：
请您务必如实填写以上信息，对于隐私内容，我们将严格保密。

感谢您的配合和支持！。

于都县工伤保险工伤(亡)待遇申报审核表

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

于都县工伤保险工伤（亡）待遇申报审核表单位名称：开户行：帐号：电话：1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

2、此申报表伤亡者情况由参保单位填写，并在单位意见栏中加盖单位公章，以下由工伤保险经办机构填写；3、此申报表由单位经办人在工伤职工评定伤残等级后负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构审核。

工伤保险待遇申请表(工申1表)

辅助器具配置项目
待遇因本单位已垫付相关工伤保险待遇共计元，并按规定提供了由工伤人员或待支遇领取人签收的相关垫付凭证张，现申请将相关垫付待遇支付至本单位基本银行账付户。方（提示：单位基本银行账户若已发生变化，请按规定办理相关调整手续，以确保相关待向遇按时足额支付。）调整提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。备注申请人签名：填表说明详见背面例示。单位盖章：申请日期：年月日
工申1表
工伤保险待遇申请表
工伤(亡)人员姓名个人基本信息工伤发生日期邮汇地址待遇领取人姓名用人单位信息待遇申报信息单位名称联系人姓名联系地址工伤认定日期公民身份号码联系电话邮政编码公民身份号码社保登记码联系电话邮政编码劳动能力鉴定结论辅助器具及医疗费用票据张数
Байду номын сангаас
上海市社会保险事业管理中心制

工伤保险一次性待遇审批表-3页文档资料

工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。

2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。

3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。

③其他相关材料。

4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。

5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力
鉴定”，并签字盖
章，可申请领取工伤医疗待遇。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、理想的路总是为有信心的人预备着。

2、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。

——罗曼·罗兰
3、人生就像爬坡，要一步一步来。

——丁玲。

厦门工伤保险待遇审核表样表

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。

工伤职工领取一次性工伤医疗补助金申请表

1、失业人员报道通知单
2、单位解除劳动关系证明
3、终止、解除劳动关系证明
4、养老保险关系变动通知单工伤职工领取一次性工伤医疗补助金申请表
按（辽人社[2010]483号文件给付标准为（按职工所在统筹地区上年度职工月平均工资为计发基数，从工伤保险基金中支付，其中五级18个月，六级为16个月，七级为13个月，八级为11个月，九级为9个月，十级为7个月）一次性工伤医疗补助金审批所需要件及给付标准企业提供：
6、职工工伤、职业病致残程度鉴定结论通知单
7、一次性就业补助金支付证明（财务附件及记账凭证）
5、工伤认定决定。

6《一次性工伤医疗补助金审批表》(离职职工)

一次性工伤医疗补助金审批表
填表说明
1、此表一式四份。

用人单位及工伤职工各一份，经办机构两份。

2、申请补助金需提供的材料：
（1）《一次性工伤医疗补助金审批表》；
（2）用人单位向参保地工伤保险经办机构提出领取一次性
工伤医疗补助金申请；
（3）用人单位提供参保地劳动仲裁部门或人民法院出具的
工伤职工与用人单位解除劳动关系的证明材料；
（4）用人单位提供已先行向工伤职工支付一次性伤残就业
补助金证明材料；
（5）工伤认定决定书复印件、工伤职工劳动能力鉴定书复印件、工伤职工身份证复印件；
（6）经办机构要求的其他相关材料。