三甲复审院感基本资料及检查方法

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三甲医院复审应知应会

院感科—应知应会内容第一部分医院感染基本概念一、什么是医院感染？（知晓范围：临床）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

下列情况不属于医院感染：1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

二、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（知晓范围：临床）1.外源性感染：又称交叉感染，是指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人身体以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械、医院环境、探视陪护人员等。

通过病人之间，病人与医务人员之间，病人与探视、陪护人员之间，病人与污染的医院环境，污染的医疗器械之间的直接或间接接触发生感染，也可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。

通过采取严格器械消毒、隔离感染患者、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌操作、保持医院环境的清洁干燥等措施，大部分的外源性感染可得到有效预防和控制。

2.内源性感染：又称自身感染，是指引起感染的病原体来自于病人自身的细菌库，皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暂居菌。

三甲评审应知应会院感部分.doc

三甲评审应知应会-院感部分1、我院住院患者院感率是多少？全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。

ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。

（重点记住评审前一个季度）2、医院感染概念及上报要求？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。

3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。

4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。

科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。

科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。

5、医院感染监测有哪些方面？包括综合性监测、目标性监测。

本院目标性监测包括：三大导管相关感染（呼吸机、导尿管、血导管）监测、手术部位感染（骨科人工关节置换术）监测，监测结果统计汇总在季度《院感通讯》中。

院感检查内容及注意事项

院感检查内容及注意事项一、院感检查内容1. 感染源控制检查：- 检查医疗机构是否建立了感染源控制管理制度；- 检查医疗机构是否对感染源进行了合理分类和标识；- 检查医疗机构是否对感染源进行了有效的管理和监测。

2. 感染预防与控制检查：- 检查医疗机构是否建立了感染预防与控制管理制度；- 检查医疗机构是否进行了感染预防与控制培训；- 检查医疗机构是否有完善的感染预防与控制措施，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等；- 检查医疗机构是否对感染事件进行了及时的报告和处理。

3. 医疗器械与设备检查：- 检查医疗机构是否建立了医疗器械与设备管理制度；- 检查医疗机构是否对医疗器械与设备进行了定期的维护和保养；- 检查医疗机构是否对医疗器械与设备进行了有效的消毒和灭菌。

4. 感染监测与报告检查：- 检查医疗机构是否建立了感染监测与报告制度；- 检查医疗机构是否对感染事件进行了及时的监测和报告；- 检查医疗机构是否对感染事件进行了分析和评估，并采取了相应的措施。

二、院感检查注意事项1. 准备工作：- 提前了解医疗机构的院感管理制度和相关规定；- 准备好检查所需的工具和表格；- 与医疗机构相关人员进行沟通，确保能够顺利进行检查。

2. 检查过程：- 依据医疗机构的院感管理制度和相关规定，逐项进行检查；- 与医疗机构相关人员进行沟通，了解具体的操作流程和实施情况；- 记录检查过程中发现的问题和不足，并及时与医疗机构相关人员进行沟通和反馈。

3. 检查要点：- 注意检查医疗机构是否建立了完善的院感管理制度和相关规定；- 注意检查医疗机构是否对感染源进行了合理分类和标识；- 注意检查医疗机构是否有完善的感染预防与控制措施，并是否进行了培训；- 注意检查医疗机构是否对医疗器械与设备进行了定期的维护和保养；- 注意检查医疗机构是否建立了感染监测与报告制度，并是否进行了及时的监测和报告。

4. 结果分析与反馈：- 对检查结果进行分析和评估，确定存在的问题和不足；- 与医疗机构相关人员进行沟通，提出改进意见和建议；- 完成检查报告，并及时向医疗机构提交。

院感检查方案

院感检查方案一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内，包括医院、诊所、护理院等，患者在接受医疗过程中发生的新的感染。

院感的发生不仅会给患者带来额外的痛苦，还会增加医疗机构的负担，对医院的声誉和信誉造成负面影响。

因此，对院感进行检查和控制是医疗机构管理的重要环节之一。

二、目的和意义本方案的目的是为了规范和指导医疗机构对院感的检查工作，确保医疗机构的卫生环境和医疗操作符合相关标准，减少院感的发生，保障患者的安全和健康。

三、检查内容和方法1. 检查对象检查对象包括医院的各个科室、病房、手术室、门诊等。

2. 检查内容（1）卫生环境检查：对医院的卫生环境进行全面检查，包括病房、洗手间、走廊、门诊等区域的清洁状况、垃圾处理、消毒措施等方面。

（2）医疗设备检查：对医院的各类医疗设备进行检查，包括设备的清洁状况、维护保养情况、操作规范等方面。

（3）医疗操作检查：对医院的医疗操作进行检查，包括医生、护士的手卫生、穿戴情况、操作规范等方面。

（4）患者感染情况检查：对医院的患者进行感染情况的调查，包括住院患者、门诊患者的感染情况、感染原因等方面。

3. 检查方法（1）实地检查：检查人员按照预定的检查内容，实地走访医院各个区域，查看卫生环境、医疗设备和医疗操作情况，并进行记录。

（2）问卷调查：通过发放问卷的方式，向医院的医生、护士和患者了解相关情况，采集数据和意见建议。

四、检查周期和频次1. 检查周期每年进行一次全面检查，同时根据医院的实际情况，可以进行不定期的抽查。

2. 检查频次（1）全面检查：每年一次，对医院的各个科室、病房、手术室、门诊等进行全面检查。

（2）抽查检查：每季度或者半年度进行一次抽查，随机选取医院的部份区域进行检查。

五、检查结果处理和整改措施1. 检查结果处理（1）检查结果记录：对检查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题的具体描述、发现时间、发现地点等。

（2）问题分类和分级：对检查中发现的问题进行分类和分级，根据问题的严重程度分为重大问题、普通问题和轻微问题。

三级医院复审感染科准备材料

三级医院复审感染科准备材料准备材料一：感染科简介作为医疗机构的重要组成部分，感染科在诊治和预防医院内感染方面发挥着重要作用。

感染科的设立和管理对于保障患者的生命安全和医院的正常运作至关重要。

以下是感染科复审准备材料的具体要求：准备材料二：感染科人员的详细情况1. 主任医师：- 姓名：- 职称：- 从业经历及相关科研成果：2. 副主任医师（如有）：- 姓名：- 职称：- 从业经历及相关科研成果：3. 住院医师：- 简要介绍住院医师的情况，包括数量、职称、培训经历等。

4. 护士：- 简要介绍感染科护士的情况，包括数量、职称、培训经历等。

准备材料三：科室管理情况1. 科室建设：- 简要说明感染科的建设情况，包括科室面积、床位数量、仪器设备等。

2. 科室管理制度：- 说明感染科的管理制度，包括人员管理、工作流程、危机应对等。

3. 科室质控：- 说明感染科的质控措施，包括日常监测、报告制度、教育培训等。

准备材料四：科研成果和学术活动1. 科研成果：- 列举感染科过去一段时间的科研成果，包括发表的论文、科研项目等。

2. 学术活动：- 列举感染科过去一段时间参与的学术活动，包括学术会议、报告等。

准备材料五：与其他科室的合作情况说明感染科与其他科室的合作情况，包括会诊、病例讨论等。

准备材料六：病例讨论与质量评审提供过去一段时间感染科的典型病例讨论和质量评审报告。

准备材料七：疾病防控工作详细记录感染科在疾病防控工作中的实施情况。

准备材料八：患者满意度调查提供感染科过去一段时间进行的患者满意度调查结果。

准备材料九：其他重要材料提供其他可能和感染科运行和管理有关的重要材料。

以上是针对三级医院复审感染科准备材料的要求，希望能提供详实的材料以体现科室的规范运作和管理水平。

“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例

“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。

院感检查内容及注意事项

院感检查内容及注意事项一、院感检查内容：1. 环境卫生检查：- 检查病房、手术室、洗手间等医疗场所的清洁情况，包括地面、墙面、天花板、设备等的清洁度；- 检查垃圾分类和处理是否符合规范；- 检查医疗废物的采集、运输和处理情况；- 检查医疗废水的处理情况。

2. 消毒灭菌检查：- 检查医疗器械的清洁、消毒和灭菌情况，包括手术器械、注射器、导管等；- 检查消毒液的浓度和有效期；- 检查消毒设备的运行情况。

3. 感染控制措施检查：- 检查医务人员的手卫生操作是否规范，包括洗手、戴手套、穿戴口罩等；- 检查医疗废物和污染物的处理是否符合规范；- 检查隔离病房的使用和管理情况；- 检查医疗器械的使用和管理情况。

4. 感染监测与报告：- 检查医院的感染监测系统是否健全，包括感染病例的报告和统计、病原菌的分离和鉴定等；- 检查感染病例的报告和处理情况。

二、院感检查注意事项：1. 保持客观公正：检查人员应以客观公正的态度进行检查，不偏袒任何一方，遵守保密原则，不泄露涉及个人隐私的信息。

2. 注意安全防护：检查人员在进行检查时，应佩戴防护口罩、手套等个人防护装备，避免接触可能存在的病原菌。

3. 严格遵守操作规程：检查人员应熟悉相关的操作规程和标准，按照规定的步骤进行检查，确保检查的准确性和可靠性。

4. 注重细节观察：检查人员应子细观察被检查单位的环境卫生、消毒灭菌和感染控制措施等方面的细节，发现问题及时记录并提出改进意见。

5. 合理分配时间和资源：检查人员应合理安排检查的时间和资源，确保对各个方面进行全面的检查，避免遗漏和疏忽。

6. 及时反馈结果：检查人员应将检查结果及时反馈给被检查单位，包括存在的问题、改进意见和建议等，匡助被检查单位改进院感管理工作。

7. 持续跟踪监督：检查人员应定期进行跟踪监督，确保被检查单位对存在的问题进行改进，并及时解决新浮现的问题。

以上是院感检查的内容及注意事项，通过对医疗场所的环境卫生、消毒灭菌、感染控制措施以及感染监测与报告等方面的检查，可以有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全。

院感检查内容及注意事项

院感检查内容及注意事项一、院感检查内容院感（医院感染）检查是对医疗机构内患者和工作人员的感染情况进行监测和评估的重要工作，旨在预防和控制医院感染的发生和传播。

下面是常见的院感检查内容：1. 感染监测：对医疗机构内的感染病例进行监测，包括感染发病率、感染部位、病原菌分布等。

2. 感染控制措施评估：对医疗机构内的感染控制措施进行评估，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。

3. 医疗设备和器械的使用和维护：对医疗设备和器械的使用和维护情况进行检查，包括清洁、消毒、维修等。

4. 环境卫生检查：对医疗机构内的环境卫生情况进行检查，包括清洁、消毒、通风等。

5. 医疗废物管理：对医疗机构内的医疗废物管理情况进行检查，包括分类、采集、处理等。

6. 感染预防培训和教育：对医疗机构内的医护人员进行感染预防培训和教育，提高他们的感染控制意识和技能。

二、院感检查注意事项进行院感检查时，需要注意以下事项，以确保检查的准确性和有效性：1. 制定详细的检查计划：在进行院感检查前，应制定详细的检查计划，明确检查的内容、时间、地点等，确保检查的全面性和系统性。

2. 选择合适的检查工具：根据不同的检查内容，选择合适的检查工具，如问卷调查、观察记录表、检查表格等，以便对检查结果进行记录和分析。

3. 保持客观公正：在进行院感检查时，要保持客观公正的态度，不受个人情感和偏见的影响，真实记录和反映检查的情况。

4. 注意保密和隐私：在进行院感检查时，要注意保护被检查单位和个人的隐私权，不得将检查结果泄露给外部人员。

5. 及时反馈和整改：对于发现的问题和不足，要及时向被检查单位反馈，并协助其制定整改措施，确保问题得到及时解决。

6. 持续改进：院感检查不仅是一次性的工作，还应作为一项持续改进的工作，通过检查结果的分析和总结，不断完善和提升感染控制措施。

以上是关于院感检查内容及注意事项的详细介绍。

通过对医疗机构内的感染情况进行监测和评估，可以及时发现和控制医院感染的风险，保障患者和工作人员的健康安全。

三甲复审院感基本资料及检查方法

查看记录、询问何为医院感染？怎样上报？何为医院感染暴发？报告流程和处置预案知晓率达100%
如有网络直报，仍应登记
7
手卫生有培训记录（包括技能培训）并有记录。手卫生知识知晓率100%（包括工勤人员）、依从性≥ 95%，正确率≥95%（重点科室达100%）
查看资料，看现场洗手设施，标识清楚，抽查洗手及手消方法，询问何时需要手卫生（手卫生原则及洗手的5个科室自查手卫生应体现持时刻、洗手时间等），查科室消毒液或洗手液每日床均续改进消耗量
11 消毒剂使用规范、有记录
知晓各种环境消毒所需浓度及配制方法，有浓度监测记录
12 消毒灭菌物品管理
查看物品摆放，标识、包装及效期等
13 一次性物品管理
查看有无复用
14 医疗废物管理
查看分类、包装、标识、交接、转运等是否规范、特殊医疗废物管理规范
15 重点科室根据相关规定完善资料其他资料
9 职业暴露有培训并记录，登记本完整，有追溯
查看登记本，询问暴露后的处置及报告流程，职业暴露知晓率达100%
月反馈汇总表、院感科每月的报表、质控持续该进反 10 馈表、空气监测表、重点科室的定期物表采样反馈查看相关资料，有无整改及持续改进
表，目标监测科室的月反馈表
补资料时部分原始数据院感科可以提供
院感相关资料准备及检查方法参考资料内容检查方法备注医院感染规章制度在医疗活动中是否落实相关制度如标准预防手卫生消毒隔离等科室感控小组成员名单查看相关资料感染高风险科室有有感染情况风险评估表并制定针对性控制措施查看相关资料有重点环节重点人群与高危因素的监测与管理计划并落实查看资料有科室自查记录每月对存在的问题总结分析报告职业暴露有培训并记录登记本完整有追溯10查看相关资料有无整改及持续改进11消毒剂使用规范有记录知晓各种环境消毒所需浓度及配制方法有浓度监测记录12消毒灭菌物品管理查看物品摆放标识包装及效期等13一次性物品管理查看有无复用14医疗废物管理15重点科室根据相关规定完善资料其他资料重点科室还应有自己的相关制度和流程院感相关培训计划可以纳入科室统一计划中培训内容应包括院感诊断手卫生耐药菌院感暴发及职业暴露记录完整重点环节重点人群与高危因素的界定院感制度有院感登记本记录清楚内容包括报告时间住院号姓名性别年龄院感诊断报告人审核人审核时间查看记录询问何为医院感染

院感检查方案

院感检查方案一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗过程中，由医疗活动引起的新发感染。

为了确保医疗机构的安全和患者的健康，有必要制定院感检查方案，以监测和控制院感的发生和传播。

二、目的本院感检查方案的目的是为了评估医疗机构内院感的状况，及时发现和控制院感的风险，提高医疗质量和患者安全水平。

三、检查内容1. 检查医疗设施和环境卫生：a. 检查手卫生设施的设置和使用情况，包括洗手液、洗手器、纸巾等；b. 检查医疗废物的处理情况，包括分类、采集、运输和处置等；c. 检查医疗设施的清洁和消毒情况，如手术室、病房、洗消间等；d. 检查空气质量，包括通风系统、过滤器、空气采样等。

2. 检查医疗操作规范：a. 检查医务人员的手卫生操作，包括洗手先后、戴手套、穿戴防护服等；b. 检查手术室的无菌操作，包括手术准备、手术器械清洁和消毒等；c. 检查药品和药物的存储和使用情况，包括标签、有效期、温度控制等；d. 检查医疗器械的清洁和消毒情况，包括透析器、呼吸机、血压计等。

3. 检查患者管理：a. 检查患者隔离措施的执行情况，包括传染病患者的隔离、隔离衣物的使用等；b. 检查患者的个人卫生和环境卫生，包括床单、衣物、洗漱用品等；c. 检查患者的用药管理，包括给药途径、剂量、频率等；d. 检查患者的病历记录和信息管理，包括病历完整性、隐私保护等。

四、检查方法1. 定期巡查：由专业的院感检查人员定期对医疗机构进行巡查，包括各科室、手术室、病房等，记录巡查情况和发现的问题。

2. 问卷调查：向医务人员、患者及其家属发放问卷，了解他们对院感控制的认知和满意度，以及发现潜在的问题和建议。

3. 数据分析：对巡查和问卷调查的数据进行统计和分析，评估院感的风险和问题的严重程度，为制定改进措施提供依据。

五、改进措施根据院感检查的结果和数据分析，制定相应的改进措施，包括但不限于：1. 加强医务人员的培训和教育，提高手卫生和操作规范的意识和执行力；2. 完善医疗设施和环境卫生管理，确保清洁和消毒的标准；3. 强化患者管理，包括隔离措施的执行和个人卫生的指导；4. 加强信息管理和病历记录的完整性和保密性。

院感检查方案

院感检查方案一、背景介绍院感检查是指对医疗机构内部环境、医疗设备、医疗行为等进行定期检查，以确保医疗机构的卫生安全和感染控制措施的有效实施。

本文将详细介绍院感检查方案，包括检查目的、检查内容、检查方法、检查流程和检查结果的分析与处理。

二、检查目的1. 确保医疗机构内部环境的卫生安全，预防和控制院内感染的发生。

2. 评估医疗机构感染控制措施的有效性和合规性。

3. 促进医疗机构内部环境的改进和提升。

三、检查内容1. 环境卫生检查：包括医疗机构的清洁程度、消毒灭菌措施的执行情况、废物处理等。

2. 医疗设备检查：包括医疗设备的维护和保养情况、消毒灭菌措施的执行情况等。

3. 医疗行为检查：包括医护人员的手卫生、穿戴个人防护用品的情况、操作规范等。

四、检查方法1. 文件资料检查：查阅医疗机构的相关文件资料，了解感染控制措施的制定和执行情况。

2. 现场检查：对医疗机构的各个区域进行实地检查，包括病房、手术室、门诊等。

3. 随机抽查：对医护人员进行随机抽查，检查其手卫生和个人防护用品的使用情况。

五、检查流程1. 通知准备：提前通知医疗机构进行院感检查，告知检查的时间、地点和检查内容。

2. 检查准备：医疗机构准备相关文件资料，并安排专人协助检查工作。

3. 文件资料检查：检查医疗机构的相关文件资料，包括感染控制制度、操作规范、培训记录等。

4. 现场检查：对医疗机构的各个区域进行实地检查，记录环境卫生、设备维护和医疗行为等情况。

5. 随机抽查：对医护人员进行随机抽查，检查其手卫生和个人防护用品的使用情况。

6. 检查总结：根据检查结果进行总结，提出存在的问题和改进的建议。

7. 检查报告：编写检查报告，将检查结果和建议反馈给医疗机构。

六、检查结果的分析与处理1. 分析结果：根据检查结果，对医疗机构的环境卫生、设备维护和医疗行为等方面进行分析，找出存在的问题和不足。

2. 处理问题：针对存在的问题，医疗机构应制定相应的改进措施，并落实到位，确保问题得到解决。

院感检查内容及注意事项

院感检查内容及注意事项第一篇：院感检查内容及注意事项医院感染检查时应准备资料及注意事项一、软件材料：1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。

3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。

二、现场督查1、手卫生：（1）洗手池：池内外保持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及其它物品遮挡；配备洗手液；配备干手纸；张贴洗手图。

（2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。

（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。

（4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。

2、无菌物品：专柜存放；包布清洁无破损、潮湿、过期；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；运送物品应保持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（特别注意干棉签与换药储槽）3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。

三甲复审检查内容及方法.doc

三甲复审检查内容及方法：临床科室手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。

现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

xx医院三甲复审内容--院感科

三甲复审全员应知应会核心内容—院感处一、医院感染的诊断和上报卫生部2001年印发的《医院感染诊断标准》原则上是按系统分为----12大类1、院感散发时24小时上报小卡、出院时填报院感调查表2、暴发出现时立即上报3、如何追踪检查二、职业防护用品的使用1、科室备齐各种防护用品2、预计到血液体液污染（特别是吸痰和动静脉穿刺等喷溅操作时）是戴护目镜或面罩、穿隔离衣。

三、耐药菌管理发生时耐药菌感染的病人科室要有报告（黄色告知单）、挂标示（接触隔离）、单间隔离、物品相对固定、隔离措施追踪检查四、医疗废物管理分五类，常见的有两类感染性废物和损伤性废物。

日产日清，做好登记。

针头和玻璃安瓿放入利器盒内。

肝病和感染性疾病科的输液袋、瓶归入医疗废物不得回收；化疗药物和化学性药物用后的输液袋瓶归入医疗废物。

五、利器刺伤处理1、局部处理2、填表登记送感染处签字3、阳性病人刺伤时注射乙肝免疫效价球蛋白4、职工保健报销追踪六、消毒灭菌与隔离1、执行新版的《消毒技术规范》七、医务人员手卫生规范1、洗手：洗手仍然是感染控制，特别是预防和控制耐药菌传播的最重要的措施。

重点强调：洗手设施（非手触水龙头等）、洗手方法（六步洗手法）、洗手指征、手消毒指征2、手卫生规范定义手消毒剂：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。

速干手消毒剂：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部以减少手部细菌的消毒剂。

(凝胶、水剂、泡沫类）免洗手消毒剂：只取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。

(凝胶、水剂、泡沫类）3、重点掌握六步洗手法1）.掌心对掌心搓揉2）.手指交叉，掌心对手背搓揉3）.手指交叉，掌心对掌心搓揉4）.双手互握搓揉手指5）.拇指在掌中搓揉6）.指尖在掌心中搓揉六步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立腕4、洗手指征1.直接接触病人前后;接触不同病人之间、从不同病人身体的污染部位移至清洁部位时、接触易感病人前后。

三甲复审检查内容及方法.doc

检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。

现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药页脚内容1率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。