医源性胆胰肠结合部损伤的诊治

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医源性胆胰肠结合部损伤的外科治疗

胰结合部损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果
５例术中发现者，施行裂口修补＋胆总管Ｔ引流＋管腹膜后引流术，术
后２例并发切口感染，１例并发十二指肠瘘，均经保守治疗治愈。８术后发现者，２例例患者继发后腹膜脓肿及髂窝脓肿先行脓
肿穿刺引流术，因引流不畅行切开引流；１后例合并胰腺、十二指肠损伤者术后出现十二指肠瘘、腹膜后脓肿并大出血再次急
ｏｒｈｓｉａｒｍ９８ｔ０１ｒｎｌｚｄｒｔｏｐｃｉｅｙＲｅｕｔＡｍｏｇｔｅ１ａｉｎｓ５ｗｅｅｄａｎｓｄａｃｒｉｇｔｈｕｏｐｔｌｏ１９ｏ２０Ｗｅｅａａｙｅｅｒｓｅｔｌ．ｓｌｓｆｖｎ３ｐｔｔ，ｒｉｇｏｅｃｏｄｎｏｔｅｈｅｉｔａｐｒｔｅｆｄｎｓｃｏｕｇｏｒｐｙ，ａｄｆｅｈｌｎｉｓｏｙＡｌｏｅｗｅｅｃｒｄａｔｒｕｕｅｏｅｐｒｒｔｎｉｅｃｏｅｏｈ — ｎｒｏｅａｉｎｉｇ，ｈｌｎｉｇａｈｖｉｎｂｒｏａｇｏｃｐ．ｌｆｈｍｒｕｅｆｅｔｒｆｈｅｆａｉｔｈｌｄｃｏｉｃｔｓｔｏｏｎｈ
ｏｅｇｔｓｕａＴｅｏｈｒ８ｐｔｎｓｗｅｅｄａｎｓｄａｔｒｕｇｒｎｅｅｃｒｄＡｍｏｇｔｅ，２ｐｔｅｔｅｅｏｅｅｅｅａｄｍｉａｎｎｏｔｌ．ｈｔｅａｉｔｉｆｅｒｉｇｏｅｆｅｒｅａｄｗｒｕｅ．ｓｙｎｍｈａｉｎｓｖｌｐｄｓｖｒｂｏｎｌｄｄａｒｔｏｅｉｎａｆｃｉｎａｅｐｒｔｏ，ｂｔｒｕｅｆｒｅｒｐｒｏｅｌｎｅｔｆｒｏｅａｉｎｕｅｃｒｄａｅｌｐｅｄａｎｇｒｃｄｒｓａｄｄｂｉｅｎ；１ｐｔｎｅｅｏｅｅｅｅｔｉｏｔｗｅｔｍｕｔｌｒｉａｅｐｏｅｕｅｎｅｒｄｍｅｌａｉｔｖｌｐｄｓｖｒｉｅｄａｄｍｉａｎｔｏｅｉｎａｆｃｉｎ，ｓｕａａｄｂｅｄｎ，ｂｔａｕｅｆｒｌｐｅｄａｎｇｒｃｄｒｓｎｅｒｅｎ２ｐｔｎｓｂｏｎｌｄｒｒｐｒｔｅｌｎｅｔａｅｏｉｏｆｔｌ，ｎｌｅｉｇｕｓｃｒｄａｔｍｕｔｌｒｉａｅｐｏｅｕｅｄｄｂｉｍｅ￣ａｉｔｉｗｅｉａｄｅ

医源性胆管损伤的早期诊断及治疗

医源性胆管损伤的早期诊断及治疗【摘要】综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除术。

分析、掌握胆管损伤的原因，早期发现和有效处理，加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。

【关键词】医源性疾病；胆管损伤；综述文献随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤(bile duct injury，BDI)有日渐增多的趋势[1]。

医源性BDI处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性黄疸等一系列严重并发症，甚至危及生命。

由于胆管解剖变异较多，沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占80%，加之受局部病理改变影响，在切除胆囊或其他上腹部手术时，常可发生医源性BDI。

尤其是近十余年来，腹腔镜胆囊切除术在基层医院广泛开展，BDI讹胆囊管解剖变异较为常见，包括：胆囊管汇入肝总管的位置较高；胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。

对这些解剖变异认识不足，是造成BDI的常见原因。

讹Calots 三角解剖不清，急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，常导致Calots 三角区组织广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，使Calots 三角消失。

肥胖患者Calots 三角脂肪组织堆积，常导致解剖不清。

讹胆囊术野模糊，术中出血常使术野不清，若盲目钳夹或缝扎大块组织止血，极易造成BDI。

讹胆囊管结石嵌顿，如Mirizzi综合征，易伤及肝管。

胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横断损伤。

讹手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切口，配合不协调，切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴露不好等，均可成为BDI的因素。

2 胆管损伤的部位和类型胆管损伤的部位常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等，其中以肝总管损伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。

胆管损伤的类型临床常见BDI类型为：①胆管横断或部分横断；②胆管切除或部分切除；③胆管成角或横断结扎；④ BDI性狭窄；⑤胆漏，其中以胆管横断最多见；少见的BDI类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等。

医源性胆管损伤的诊治

中发现的少；过于自信已熟练掌握手术的多、刚掌握而小心谨慎的少；虽然在临床上不尽然如此，但也反
映出医师在手术时存在麻痹、疏忽的思想状况。所以
验的医师协助处理，争取一次手术成功很重要。
６２手术时机的把握．
（）时发现即时处理：时管壁组织无炎症水１及此肿，是胆管损伤修复的最佳时机。只要采取相应的手术方式，操作得法，成功率很高。（术后发现早期处理：术后２～８ｈ２）４４内发现胆管损伤，出现胆漏、汁性腹膜炎或阻塞性黄疸，应胆早期进腹处理。术后１内出现梗阻性黄疸，患者全周身状况尚好者，上腹局部无明显炎症者亦可考虑早右
（）急性胆汁性腹膜炎，急诊再次行剖腹手１对应
术，以引流为主。
（２）一般情况差的胆漏患者，亦应先以引流为
再慢慢松开手指，看到出血点再作准确钳夹血管和缝扎
５胆管损伤的诊断
主，待３个月状况良好后作二期处理。
（３）对术中即时发现或术后早期发现或术后晚期发现者，可根据具体情况考虑以下手术：
无胆汁渗漏，对胆总管切开探查者，应伸人导尿管到
胆汁性腹膜炎，对胆管末段穿通伤者可发生高烧、出现后腹膜炎症感染症状。可作Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＰ、ＴＣ管造影、腹腔穿刺引流、口服美兰溶液等作出诊断。（术后远期诊断：对术后数月或数年出现胆道３）梗阻性黄疸、反复发生胆管炎者，应作Ｂ超、Ｃ、ＴＭＲＰ等检查以明确诊断。Ｃ

医源性胆管损伤的分类及处理

医源性胆管损伤的分类及处理近年来，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MO)等新术式的广泛开展，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发生率较以前明显增多。

以LC为例，其引起的IBDI发生率(0.4%–1.4%)达到传统胆囊切除手术的2～7倍，且损伤程度较后者更为严重[1]。

由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题。

因此，IBDI的相关问题应得到临床医师的高度重视，本文仅就IBDI的分类与处理作一简要探讨。

1. 损伤分类理想的IBDI分类方法，不但可用于区分不同程度的胆管损伤，指导相应治疗方案的确定，还可用来评估预后，比较疗效，便于学术交流和文献统计分析。

然而，目前国内外关于胆道损伤的分类方法虽较多，但却未能达成统一的共识。

有些流于太简单和不全面，而有些则太详尽、太复杂，难以记忆[2]。

这些分类方法大多数是以损伤部位为主，也有少数是按损伤的原因分类的。

目前，国际上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法。

1.1 Bismuth分类法[3]I型: 左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2cm；II 型: 左右肝管汇合部下方肝总管残端长度<2cm；III 型:左、右肝管汇合部顶端完整，左右肝管系统相连通；VI型:左、右肝管汇合部顶端受损，左右肝管系统不连通；V型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右侧副肝管狭窄，右侧副肝管狭窄。

Bismuth分类法的应用较为广泛，建立于开腹胆囊切除术盛行的时期，其最初仅用于胆道狭窄的分型，不包括撕裂、横断等其他急性胆道损伤，意在指导外科医生选择合适的修补部位。

后来人们将其广泛用于急性胆道损伤的分类中。

但需要指出的是，其用于急性胆道损伤的分类时，同一类型的损伤程度要较评估胆道狭窄时的损伤程度低，因为胆道狭窄往往伴有狭窄平面以上胆管的代偿性缩短和扩张[3]。

胆管下段医源性损伤的特殊性及其防治

损伤前已有充血、肿、水纤维组织增生等病变，一旦损伤后修复能力当然受到影响。１损伤后术中征象．３中、上段胆管损伤后，胆汁不可避免地沿漏口流向腹腔，般术中都能发现。而下一
述，相信对读者可有较大的邦助。胆管系统是从肝内毛细胆管、小胆管逐渐汇合
正常的，电传导灼伤者外胆管切割伤修复后一般愈除
收稿日期：２１２２０卜１－６
能确诊。而胆胰肠结合部损伤术中漏诊者，术后１～２临床症状常较隐蔽，即使放置引流管者引流量一ｄ般不多，随着时间的延长发热、腹痛进行性加重，腹
痛范围向右下腹甚至全腹扩大。时再进一步检查后此才诊断，确诊就比较延迟了。
８一
作者简介：施维鼎１２一，９７）男，【人教授，主任医Ｊ本刊袭击：，海』礼ｉ主编。
一
第２４卷第１期
２１０２年１月
肝胆胰外科杂志
ＪｕｎｌｆＨｅａｏａｃｅｔｂｌａｖＳｒｅｙｏｒａｐｔｐｎｒａｏｉｉｒｕｇｒｏ
胰结合部损伤往往更具特殊性，如处理失当后果更为严重。为完整本专题的笔谈内容，愿加以补充。
１胆管下段损伤的特殊性１１损伤原因不同于中、上段损伤，往往因胆囊三．
角区炎症粘连解剖关系不清或手术者过于自信判断错误。而下段损伤常发生在： ①胆总管切开后，用金属探条、石钳等向远段探查、取石；用力过度企图将取胆石推向十二指肠时；Ｓ切开过长切口超过了胆 ②ＥＴ管的十二指肠壁间段； ③经十二指肠Ｏｄ括约肌成ｄｉ形术中缝合欠佳。１．２损伤处组织基础中、上段胆管的损伤都发生在胆囊切除术中，变在胆囊，伤前胆管组织是完全病损

医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治

医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治
申耀宗
【期刊名称】《医师进修杂志：外科版》
【年(卷),期】2005(028)009
【摘要】医源性胆道损伤大多发生在腹部手术中，尤其是胆囊和／或胆管手术，但也偶见于胃、十二指肠及胰腺手术。

胆管损伤是一种严重并发症，并可对病人造成不良后果。

自从20世纪80年代后期腹腔镜胆囊切除的引入，作为胆石症的首选疗法，选用腹腔镜手术后医源性胆道损伤成倍增长。

据国外资料报道，美国胆囊切除术后胆管损伤的发生率为0．3％-0．5％，西欧和北欧为0．1％-0．2％。

最近报道较大的胆管损伤为0．25％-0．74％，小的损伤为0．28％-1．70％。

致伤原因常难以得到确认。

俄国的一篇报道则为0．25％-0．68％。

Marcado等也认为胆道损伤的发生率即使在最有经验的中心也．可为0．1％-0．3％。

【总页数】3页(P1-3)
【作者】申耀宗
【作者单位】徐州医学院肝胆外科研究室,221002
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.腹腔镜胆囊切除术术中医源性损伤的防治体会 [J], 周峰;孙桂海
2.肱骨内固定取出术桡神经医源性损伤的防治体会 [J], 汪颖峰;胡云渊;毛玮
3.胆管下段医源性损伤的特殊性及其防治 [J], 施维锦
4.胆总管下段医源性损伤的诊断及防治进展 [J], 庞潇(综述);孔宪炳(审校)
5.腔镜下胆囊切除术医源性损伤的原因分析及防治 [J], 杨春文;王晓星;曹鹏伟;柴磊
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胆胰肠结合部损伤的诊治

狄括约肌切开成形＋胆总管Ｔ管外引流术，中发现胆总管下术
胆胰肠结合部解剖位置特殊，包括胆总管胰后段和乏特壶腹、胰头及靠近胰头部的主副胰管、十二指肠２３４段㈣，，，容易发生医源性损伤，而且损伤后术中不易被发现。漏诊患者常表
现为胆、、胰肠瘘造成腹膜后及腹腔内感染，病程进展类似急性
７例胆胰肠结合部损伤的经验教训，以提高其诊治水平。
１资料与方法
１一般资料．Ｉ
胆总管末端损伤４例，十二指肠前壁损伤／瘘３。术中发现例胆总管末端损伤合并结石嵌顿３例，均根据具体情况行合理的手术治疗。其中有３例多次手术，因腹腔感染及反复腹腔出血而死亡。结论胆胰肠结合部损伤的治疗困难复杂，应根据具体情况和患者的生理条件进行合理的控制性手术，关键是彻底
坏死性胰腺炎，再手术的时机与方法影响预后。本文通过总结
端结石嵌顿；２次因腹膜后脓肿，第行腹腔脓肿引流术＋调整引流管，中发现右侧髂窝、术肾周及后腹膜有脓液及坏死组织约７０ｍＬ第３次因营养状况差，胃造瘘、０；行空肠造瘘；４次第因十二指肠瘘、腹腔出血和消化道出血，胃大部切除毕 Ⅱ式行
二指肠损伤的患者口服美蓝后从腹腔引流管中流出。
的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠营养性造瘘及有效的腹腔
引流。盲目扩大手术会增加病死率。
【关键词】胆胰肠结合部损伤奥狄括约肌切开成形术
控制性手术

处理医源性胆管损伤的若干体会

管解剖变异、ｉｚ综合征等，Ｍｒｚｉｉ而且再次手术胆道解剖正常并没有变异。另外也归于年青医生经验不足造成胆管损伤，年青医生是经验少，单纯追求手术等，
但有经验的医生同样造成胆管损伤者大有人在。者笔
曾报告医源性胆管损伤１，其中７例为主任一级４例的术者所为，为盲目自信追求手术速度造成胆管均损伤，这些主任的医龄均在２年以上。曾抢救１０如例患者，行胆囊切除，术困难，主治医师协助，并手请训斥下级医生：“ 你连胆囊切除都不会做 ……” 他钳，夹切断结扎，果到肝后缘，十二指肠韧带完全横结肝
者胆管损伤的发生率高，经过系统训练逐渐降低。笔
者认为，无论ＯＣ还是Ｌ，胆管损伤均有发生，一旦Ｃ
损伤后果十分严重，尤其是胆管损伤后处理欠妥当，将给患者造成多次手术痛苦或沉重的经济负担，至甚
造成胆道残废，更为严重的是造成患者死亡ｆ，给一４１
第２４卷第１期
２１０２年１月
肝胆胰外科杂志
ＪｕｎｌｆＨｅａｏａｃｅｔｂｌａｖＳｒｅｙｏｒａｐｔｐｎｒａｏｉｉｒｕｇｒｏ
Ｖｏ．４１ＮＯ１２．
Ｊｎ２１ａ．０２
・
专家笔谈・
结果损伤了胆管。 ③手术操作技术粗疏，在胆囊切除中损伤了胆管。④ 术中操作不细致，致损伤血管出血，盲目钳夹止血或缝扎止血，结果损伤了胆管。

医源性胆管损伤的预防及处理分析

医源性胆管损伤的预防及处理分析发表时间：2013-08-01T15:42:57.170Z 来源：《中外健康文摘》2013年第23期供稿作者：李斌1 梅江2[导读] 上述方法探讨了BMP与这两种骨病的内在关系, 有助于两者的鉴别诊断尚需进一步探讨和商榷。

李斌1 梅江2（1新疆阜康市中医医院新疆阜康 831500）（2新疆呼图壁县人民医院新疆呼图壁 831200）【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）23-0140-02【摘要】目的胆囊切除术中胆道损伤的原因、防治及处理方法。

方法回顾性分析我院2004年12月—2012年12月胆囊切除术中胆道损伤临床资料，探讨在胆道损伤预防及处理方面的经验。

结果在胆囊切除时胆囊三角区解剖不清或变异是术中医源性胆道损伤发生的主要原因。

结论胆囊切除时必须认清“三管”关系，有无解剖变异，以及切除胆囊后仔细观察有无胆汁渗出，胆管进行性增粗是预防医源性胆道损伤的关键。

【关键词】医源性胆管损伤诊断预防医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。

主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术。

胆囊切除术历经100多年的发展，现已成为腹部外科常见的，安全性较高的手术方式之一。

近年来由于小切口胆囊切除术(MO)及腹腔镜胆囊切除术(LC)等新术式的广泛开展，加上手术医师的技术及责任心等问题，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发病率日趋增高。

由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题，预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题之一，如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要[1]。

笔者总结我院2004年12月—2012年12月共收治的胆囊切除术中胆管损伤8例，对其发生的原因、诊断、预防及处理等分析报告如下：1 临床资料1.1 一般资料本组男3例，女5例，年龄在26-68岁之间，平均年龄在40.9岁，有结石性慢性胆囊炎、胆囊息肉者，择期胆囊切除术者损伤6例，有胆囊管阻塞，梗阻性急性胆管炎急诊手术损伤2例。

胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)

胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）
随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。还有其他方式，如显微外科广泛应用于手外科等。

腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。

１％～５％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过８０％发生在胆囊。８０％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是ＬＣ。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。此外，肝肿瘤的局部消融（酒精注射、冷冻消融、微波消融、ＲＦＡ）；肝包虫病的酒精注射、Ｔ管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道
肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复／重建术成功
治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等
肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处

胆管损伤临床分型
Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为３个亚型。
Ⅰ１型，远段胆管单纯损伤；
Ⅰ２型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；
Ⅰ３型，胆胰肠结合部损伤。
►
Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个亚型。
理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。多数肝移植治疗胆管损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和较低的生命质量均是肝移植的适应证。

医源性损伤性胰腺炎7例诊治体会

（ＥＲＣＰ）或ＥＳＴ术２例。
１．２诊断方法
体检发现７例患者全腹部肌稍紧张，拒按压尤以胰腺区明显，４例患者胰腺可触及大小不一的包块。影像学检查：７例患者均行腹部Ｂ超检查，显示损伤
医源性创伤性胰腺炎是指在腹部非胰腺区进行
十二指肠溃疡开腹行胃远端大部切除＋ＢｉｌｌｒｏｔｈＩＩ式胃空肠吻合术１例，经内镜逆行胰胆管造影
传统或内镜等侵入性手术操作时因操作不当或病灶波及胰腺使手术不可避免地累及胰腺而造成术后出
水盐电解质平衡的维持；护胃、护肝等药物维持各器官功能稳定；使用头孢吡肟＋甲硝唑进行预防性
抗感染治疗；必要时加用激素药物抑制免疫反应等。经以上处理５例最终获治愈。１例因临床症状进行性加重，生命体征不断恶化，ｃＴ动态检查显示胰腺坏死病灶有扩大，遂行手术治疗。１．３．２手术治疗：共２例患者采用手术治疗。对因保守治疗无效而手术治疗者主要是彻底清除局部的胰腺坏死组织，在远清淀粉酶（增高者５例）、尿淀粉酶（增高６例）、血白细胞计数（超过１２× １０／Ｌ者３例）、血清钙离子浓度（低于２．１ｍｍｏｌ／Ｌ者５例）检测。对３例采用诊断性腹腔穿刺，穿出淡红色血性液体者２例，暗
［作者简介］石莹（１９７２一），女，黑龙江甘南人，主治医师。

医源性胆道损伤45例分析

接横行缝合，须另作切口置人 “ ” 支撑并引流胆管。壁但Ｔ管侧
较大的缺损可用静脉片、余胆囊管或胆囊壁修补．残同样须
另作切口置人 “ ” 支撑并引流。② 胆管周径及伴有部分长Ｔ管
度的缺损，管横断常有一段缺失．约ｌｍ左右．用胆管胆大ｃ可端端粘膜对粘膜的直接吻合．十二指肠的胰头必须彻底松
部解剖、胆管检查和胆道造影的技术证实损伤的程度和类
镜手术的开展，源性胆道损伤发生率呈上升趋势．研究医本收集了１９ — ０７年医源性胆道损伤４９０２０５例患者的临床资料
进行总结分析．讨其处治经验及体会．报道如下。探现
１一般资料
型，选择适当的手术方式：非周径性损伤、管侧壁小的并 ① 胆
切伤、伤或局部缺损伤．松动十二指肠和胰头后可行直裂在
性肝硬化和门脉高压症，响预后。影
３２３各种手术方式的选择．＿
① 胆管结扎术：确定损伤的是在
医源性胆道损伤是一种严重的并发症，如发现不及时，
处理不当，果严重＿如初次手术不当，致相继的多次手后ｌ＿。导术及胆管狭窄并反复发作胆管炎，终形成胆汁性肝硬化及最

ERCP在治疗医源性胆道损伤的应用价值(附27例分析)

【关键词】镜逆行胆胰管造影术；医源性胆道损伤，发症并
中图分类号：６７４Ｒ５．文献标识码：Ａ文章编号：０９９６２１）２００ — ３１０ — ７Ｘ（０２０ — １５０
ｄｉ１．９９ｊｓｎ１０ — ７Ｘ．１．．０ｏ：０３６／．ｓ．０９９６２２００７ｉ０２ＡｐｌｄｖｌｅｏＲＰｉｈｒａｍｅｔｏｔｏｅｉｉａｙｉｊｒｓ（ｅｏｔｏ７ａｅ）ｐｉａｕｆＥＣｔｅｔｅｔｎｆｉｒｇｎｃｂｌｒｕｉｅｎａｉｎｅＡｒｐｒｆ２ｃｓｓＷｅｉｎ，ｕｎＺｌｇＸｅｏ，Ｌａｗ，ＺｅｇＱａｇｅａｍｎｆＨｅａｏｉｒｙＳｒｅｙＴｅＳｃｎｕＨｉｕｈｎｉ．Ｄｐｒｅｔｐｔｂｉｕｇｒ，ｈｅｏｄｎｔｏｌａ
岭南现代临床外科２１年４０２月第１卷第２ＬｎｎｎｏｅＣｉｃｉＳｒｒ，ｐ．０２Ｖ１２Ｎ．２期ｉｇａｄｍｌｉｕｅＡｒ２１，ｏ１ｏＭｎｓｎｇｙ．２
１５０
・
临床研究・
ＥＣ在治疗医源性胆道损伤的应用价值ＲＰ（２附７例分析）
ｗｔｔｅａｅｔｎｏｃｐｃｒｔｇａｅｃｏａｇ —ａｃｅｔｒｐｙ（ＲＰｗｒｒｔｓｅｔｅｎｌｚｄｉｈｒｐｕｉｅｄｓｏｉｅｏｒｄｈｌｎｉｐｎｒａｇａｈＥＣ）ｅｅｅｏｐｃｖｌａａｅ．ｈｃｒｏｏｒｉｙｙ

医源性胆管损伤的诊治

［摘要］目的总结医源性胆管损伤的诊治经验。方法回顾性分析我院诊治的１４例医源性胆管损伤的临床资料结果术中发现９例，其中左右肝管汇合部横断损伤１例，副右肝管损伤２例，胆管侧壁损伤２例，胆总管横断损伤４例；术后发现５例，其中右肝管被缝合狭窄１例，胆总管钛夹夹闲２例，胆总管横断２例。所有病例全部随访，平均随访ｆ５．０７￣２．６５）年。１３例痊愈，ｌ例术后出现吻合口狭窄，反复发作胆管炎，７年后死于肝衰竭。结论医源性胆管损伤的治疗重点是把握首次修复的时机及手术方式，关键是争取早期做出诊断。［关键词］胆管损伤；医源性；诊断；治疗［中图分类号］Ｒ６５７．４［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００７—１９５４（２０１１）０６－０５０５－０２
１临床资料
１．１一般资料本组共１４例ｆ本院发生７例，院外会诊３例，外院转入４例），其中男４例，女ｌ０例，年龄３７～６１岁，平均（４７．５＋７．２）岁。８例为腹腔镜单纯胆囊切除术，５例为开腹单纯胆囊切除术，１例为胆囊切除＋胆总管切开探查Ｔ管引流＋左半肝切除术。１．２发现时间与损伤类型１４例胆管损伤中９例术中即时发现．其中左右肝管汇合部横断损伤ｌ例。副右肝管损伤２例，胆管侧壁损伤２例，胆总管横断损伤４例：５例为术后２１４ｄ发现，其中右肝管被缝合狭窄１例，胆总管钛夹夹闭２例，胆总管横断２例。１．３处理方式２例胆管侧壁损伤术中即时发现，损伤分别约０．５ｃｍ、０．８ｃｍ，行胆管侧壁修补加Ｔ管支撑术，术后６个月拔出Ｔ管。胆总管横断损伤６例。其中术中发现４例，行胆总管对端吻合Ｔ管支撑术；术后发现２例，术后３周行胆总管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术。２例副右肝管损伤行对端吻合加支撑术。术

医源性胆道损伤的原因分析及其防治

有３解剖变异，胆囊管开口于右肝管，胆例４例５例
胆囊管开口于胆总管，临床发现其开口于左、但
囊管跨胆总管后汇人胆总管左侧，胆囊管和胆３例总管并行十二指肠上缘后汇人胆总管，处理胆囊在管时误伤胆总管。胆囊三角纤维化严重，部粘连，局肝门部解剖不清，胆总管被牵拉成角，行分离胆囊而造成损伤，这也是临床上医源性胆道损伤最主要的
Ｂ超、ＲＰ均对诊断有帮助。ＥＣ
损伤，现报道如下。
１临床资料
２治疗
’
本组术中发现胆管横断损伤及裂伤４例，中其
收集我院２００３年１一２０月０８年１
１１一般资料．
３例采用直接修补或对端吻合、Ｔ管支撑引流术，Ｔ
１５诊断．
囊管时，显露不清，自信或手术粗糙，目结扎至胆盲总管、肝总管，右肝管横断、结扎或部分结扎占绝大
部分。在解剖肝胆三角时，应有良好的肌肉松驰，充分显露，在直视下，剖、肝总管、总管、解认胆肝囊管、
胆道损伤征象为：术中发现胆汁漏出。② 胆囊切 ①
除标本剖开后，如胆囊管处出现２个开口或喇叭形开口，应疑胆管损伤。③术中胆道造影像中断、窄狭
或造影剂外溢。④病人术后高热、黄疽、腹膜炎或从

医源性胆管损伤应该做哪些检查？

医源性胆管损伤应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介医源性胆管损伤应该做哪些检查，常用的医源性胆管损伤检查项目有哪些。

以及医源性胆管损伤如何诊断鉴别，医源性胆管损伤易混淆疾病等方面内容。

*医源性胆管损伤常见检查：常见检查：T管造影、口服法胆道造影*一、检查胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。

急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。

对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。

术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。

BUS、CT为无创检查手段，可了解肝脏形态，肝胆管扩张的程度、范围和有无结石的征象。

但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限。

ERCP是一种损伤较小的造影方法，将造影剂通过Vater壶腹逆行注入胆道系统内，可以清楚的了解胆道内部结构。

缺点是仅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除术、胆肠内引流术的病人应用受限。

PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分的了解梗阻以上的胆管情况，并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄，改善病人的术前情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏、出血，胆管细小者穿刺不易成功。

有些作者强调，胆管损伤的病人再手术前，必须要行PTC检查。

MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像，可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP的倾向。

Dwerry-House等认为MRCP可减少3/4的病人行不必要的ERCP检查。

T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。

对于胆管狭窄再手术前，行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。

40例医源性胆道损伤的原因、预防及处理

是感染性休克及多器官功能衰竭。另外，人就诊过迟，误病延
诊断，术前准备不充分、贻误手术时机是造成该疾病死亡的间
接原因。ห้องสมุดไป่ตู้
是氧自由基的拮抗剂，能结合内毒素，稳定组织细胞免受炎症介质和自由基损害，又有降温、毒、抗消炎、改善毛细血管通透性作用，对纠正休克起到重要作用］。老年重症胆管炎的一
或加重（观察不超过２），４ｈ者应急诊手术引流。（）２有休克者，应先积极抗休克治疗（不宜超过４ｈ，）病情一旦稳定或好
转，即施行胆道减压引流或边抗休克边手术。（）立３对于有多次胆道手术史．以及有并存病者，不必过分强调术前准备而拖延时间，而导致病情恶化，失手术时机。手术方式应以解从错除胆道梗阻为目的，手术以简单为原则，对于梗阻原因易解除的病例．胆道结石应力争一次性解除梗阻，如并放置Ｔ管引流．对下段胆总管狭窄及胆道、头恶性肿瘤所致的梗阻，胰行单纯胆总管切开、Ｔ管引流，待炎症消退后再行二次根治术或减黄术。２６死亡原因造成老年急性重症胆管炎病人死亡的原因．
ｄｌｔｔｎＶｐｉｃｅｏｏｏｅｖｌｏｏｉａｉｓｓｈｎｔｒｔｍｙｆｒｒｍｏａｆｃｍｍｏｉｕｔ８ｎ８ａｏｎｂｌｄｃｔｅ．ｅｏ
ａｒｐｃｖｒｄｍｚｉｔｔｙＪ．ｎｏｏｙ２０，３７：ｏｅｔｅａｏｉｄｐｏｓｄ［］Ｅｄｓｐ，０１３（）ｐｓｉｎｅｌｕｃ

医源性胆管损伤的诊断与预防

汁，如有胆汁应分析胆汁的来源。在手术完成后冲洗手术野，反复观察注意有无胆汁，同样是重要的措施。如能注意到此点对胆管壁的撕裂性损伤，没有结扎的付肝管均可及时发现。
医
２０１３年（第４２卷）第６期
医源性胆管损伤的诊断与预防
杨立宏，许小珂
（兰州市中医医院，甘肃兰州７３００５０）
摘
要：在肝胆胰胃十二指肠手术时因各种原因所造成的肝外胆管损失称医源性胆管损伤，损伤可致肝外胆管狭窄或完
将发生胆瘘。如果术后放置了引流管就形成外瘘，如果术中没有放置引流管可造成胆汁性腹膜炎，病人的危险性较大，发生胆瘘的病人，因胆汁能够流出，多没
肝胆胰胃十二指肠的手术后如果发生黄疸，首先
或肝总管的完全性损伤。
作者简介：杨立宏（１９６６一），男，汉族，陕西陇县人，大学本科，副主任医师，主要从事普外临床工作。
ｌ１９
ｉ
２０１３年（第４２卷）第６期能在手术中立即发现，待术后出现症状时才作出医源性胆管损伤的诊断，将给病人带来巨大的痛苦和危害。
故应力争在术中发现胆管损伤，并及时处理。术中发
现的关键在于：
有无变异的存在，避免一开始即解剖胆囊三角的操作