护理风险不良事件管理事件报告表ICU

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护理安全(不良事件)报告及管理制度、患者护理安全管理制度

护理安全(不良事件)报告及管理制度、患者护理安全管理制度
护理不良事件分为三级: (1)一级护理不良事件,指造成或可能造成患者死亡或伤残的异常 事件,及可能有二人以上受害人的异常事件。大型医疗设备突发故障, 发射安全事件,爆发性院内感染事件,实施特殊检查、特殊指教未履行 告知义务或未依法取得患方同意的,泄露患者隐私的,伪造。篡改病历 资料的,冒充他人签字或指使冒充他人签字的,按照一级不良事件管理。 (2)二级不良事件,指造成患者医疗期限延长、较大费用或轻度人 身损害的异常事件。 (3)三级护理不良事件,指可能造成患者医疗期限延长、较大费用 或轻度人身损害的异常事件。
护理安全(不良)事件报告管理制度
1.护理人员一旦发生护理不良事件发生(包括压疮、跌倒/坠床、烫 伤、给药差错、输血输液反应、输液外渗、非计划性拔管、针刺伤、自 杀走失等意外事件、存在的安全隐患等)。应立即采取补救措施,向科 室护士长汇报,避免或减轻对患者健康的损害或将损害降到最低程度。
2.护理部对不良事件实行分级管理。
护理安全(不良事件)报告及管理
护理安全(不良)事件报告管理制度
护理不良事件,是指在护理过程中,对患者及家属造成或可能造 成人身损害或经济负担等不良后果的异常事件。护理不良事件包括 护理差错、护理事故、在院跌倒/坠床、护理并发症、护理投诉及其 他意外或突发的事件
护理安全(不良)事件报告管理制度
4.报告内容:发生的时间、地点、涉及科室与人员、不良事件类别及等级、事 件经过、发生的原因、处理情况、改进措施等。 5.任何护理人员均有义务报告护理安全(不良)事件,不得瞒报、漏报、谎报、 缓报。科室护士长具体负责所在科室护理安全(不良)事件的监控与报告工作。 6.对主动报告的科室和个人有关信息实行保密制度。 7.对护理安全(不良)事件 报告实行奖惩结合: (1)当事科室、护理人员报告不良事件及时,且未发生实际损害后果的,免 于处罚;发生损害后果的,可从轻处罚。 (2)当事护理人员瞒报、漏报、谎报、缓报不良事件,扣除当事人一个月绩 效奖,发生损害后果的,按照医院相关处罚规定加倍处理。 (3)当事科室护士长是不良事件报告的管理责任人,所在科室瞒报、漏报、 谎报、缓报不良事件的,扣除其1个月绩效奖,并酌情扣除当事科室月综合目 标考核分1-5分。

医疗安全(不良)事件报告制度

医疗安全(不良)事件报告制度

医疗安全(不良)事件报告制度病人安全是医疗的基本原则,是质量管理的核心。

为了鼓励全院职工及时、主动、方便的报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险,通过管理人员及时分析原因,采取相应措施,最大限度的避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,减少医疗缺陷,确保医疗安全的目的,为此我院制定了本工作制度,同时本工作制度对于上报行为是非惩罚性,而且对于重要事件的上报将予以适当奖励。

一、概念与分类医疗安全不良事件是指医院在诊疗活动中或医院运行过程中,任何可能影响病人诊治的结果,增加痛苦或负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医院正常运行或医务人员、患者、家属的人身安全的因素和事件。

我院将医疗安全(不良)事件分为九类:(一)医疗不良事件:诊治过程中的不良事件(含差错等行为),无论患者知晓与否。

(二)护理不良事件:病人护理范畴的不良事件(含差错等行为),无论患者知晓与否。

(三)药品不良事件:药物反应、无论患者知晓与否。

(四)设备、器械、耗材不良事件:使用中发生的不良事件(含差错等行为),无论患者知晓与否。

(五)环境不良事件:是指医院的环境导致的或可能导致的不良事件。

(六)医院感染不良事件:院内感染事件(含意外暴露)。

(七)服务态度与沟通不良事件:是指在予患者服务或沟通时由于服务态度、语言不良或非患者因素导致不能及时就医就诊、或产生投诉。

(八)信息错误不良事件:医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件(九)安全类不良事件各类的具体需要上报的事件见附件二、不良事件分级医疗安全(不良)事件按照事件的严重程度可分为四级Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能的丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)--虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能早成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

医院ICU不良医疗事件防范与报告制度

医院ICU不良医疗事件防范与报告制度

ICU不良医疗事件防范与报告制度一、加强法制宣传教育、强化规范化服务意识1、医院应对医务人员实施培训和教育,除了进行提高业务能力的培训外,还要进行职业道德方面的教育,以提高医务人员的综合素质。

2、建立职业道德教育制度,作为新职工入院教育和医院继续教育的重要内容之一,做到经常化、制度化,建立职业道德教育考核与评价体系。

3、开展普法宣传教育,尤其是对《宪法》、《刑法》、《民法通则》等国家法律的宣传教育,提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识。

4、组织医务人员认真学习《执业医师法》、《献血法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》及《实施细则》等法律、行政法规,严格依法执业。

5、诊疗护理规范、常规是医疗护理技术科学化、标准化、规范化的典范,开展诊疗护理规范和常规的培训,教育医务人员按诊疗护理规范和常规指导医疗行为,确保医疗安全。

6、制定法律、法规、诊疗护理规范和常规、职业道德教育培训的考核评价标准及考核评价办法,定期或不定期对医务人员进行考核评价,并作为一个重要的指标纳入岗位目标考核。

二、防范不良医疗事件的发生1、全体医护人员要具备高尚的医德医风,不断提高自身的医疗服务职业道德修养,树立“以人为本”的服务理念,为病人服务。

2、加强对各级医务人员有关法律、法规及诊疗护理常规的培训,增强法律意识,树立依法执业的观念。

临床诊治过程必须按照诊疗护理常规进行。

3、在规定的时间内认真、规范书写病史、及时完成各种病程记录,严禁涂改、伪造病历资料。

抢救急危患者未能及时书写病历的有关人员应在抢救结束后6小时内完成并加以注明。

4、科室每位医生一定要认真记录好上级医师查房意见,记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见、病程记录等。

5、医务人员一定要认真填写好每一个病人体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、特殊检查同意书、输血告知书、授权委托书以及护理纪录等。

6、严格执行告知制度,进ICU之前签入住同意书。

护理不良事件汇总

护理不良事件汇总

护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度,并严格落实双 人核对;科室配备未配置药物蓝,并做 醒目标识放置于治疗室固定位置,后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时,未核对患者的住院 号,导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号,随后报告信息科,信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下,右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上,导致右侧眼睑部青紫肿胀,立即通 知医生查看患者,医生从血肿内抽出少许血性液 体,进行消毒处理,嘱患者勿热敷,患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属,反复告知跌倒风 险及危害;护士增加巡视病房次数,了 解患者需求,及时予以解决;及时采取 预防措施,避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度,并严格落实双人核对;护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班,患者第二组 药物输注完后护士为其拔针,小夜班护士核对医嘱 发现后,向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染,为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃,肛周有一 2*1cm的水泡,对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施,对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具,保存皮肤的干燥清洁,对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换,对患者家属进行宣教使其能配合 。

护理不良事件年度报告表

护理不良事件年度报告表
2012
年骨
科护
护理不良事件的项目
件数
压疮
医嘱执行延迟
口服药漏服
医嘱漏执行(液体)
原因分析:
1.查对制度不严 因不认真执行各种查对制度,而,具体表现在用药查对不
严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服
药,只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药
漏服,液体漏执行
改进措施: 1.严格遵守医院及科室各项规章制度,严格执行三查八对,按 时巡视病房,认真做好交接班 2.各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤 和褥疮的发生,降低护理风险。 3.认真仔细查对医嘱,及时准确的执行医嘱,避免漏执行此类 事件发生。
品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床
上极易引起不良后果。
2.
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护
理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理
措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。
3.未及时处理医嘱,表现在未仔细及时查看新开的医嘱,导致
处理医嘱不及时,导致口服药或液体未及时取回,以致口服药

医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)

医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)

工作年限
7.5
联系电话
-------------
职务
普通护士
职称
主管护 师
层级
N2
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
脑病病区
当事人 XX 工作年限 7.5 联系电话 ---------------
班次
P
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N2
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
XX
性别

床号
医疗安全(不良)事件报告表
基本信息
主管部门
护理部
上报方式 实名上报
发生时间
2023-12-01 18:30
发生科室
脑病病区
发生区域
院内 病区内 病房
发现环节信息
发现地点
病房
发现时间
2023-12-01 18:30
告知人
家属
告知时机
呼叫时
立即通知人员 医生; 护士长;
报告人信息
报告科室
脑病病区
报告人
XX
非计划拔管患者损伤程度
无损伤
是否重置 否
事件发生后处理方法
科室护士讨论
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限
5≤y<10
非计划拔管发生时在岗责任护士人数
1
非计划拔管发生时病区在院患者数
45
基本信息:患者:男,年龄:61,入院诊断:中风病,风痰阻络证,入院时间:2023-12-01 15:36,护理级别:Ⅲ级护理,非
效果自评 加强导管的固定,及时巡视,重点交接,有效约束,加强相关知识的学习。

ICU护理风险事件及防范措施

ICU护理风险事件及防范措施

ICU护理风险事件及防范措施ICU是集全院危急重症患者为一体的特殊科室,护理工作繁杂忙乱且要求护理人员时刻保持高度紧张的工作状态,在这种环境中工作更易发生临床风险事件。

所以,掌握ICU护理风险的特点及分类,能够极大强化ICU护士防范风险的意识和能力,更加保障患者的医疗安全。

本文作者利用以往的临床资料,针对ICU护理中常出现的风险事件进行了分析并提出了有效的防范措施,供大家参考。

标签:风险管理制度护理质量风险意识安全护理前言ICU护理面对的对象特殊,对护士有高度的责任心和扎实的专业知识。

所以,要定期加强护士各项护理常规与急救技术与仪器操作要点的培训,使其牢记规章制度及相关的专业知识,牢记护理安全,提高其患者病情的观察能力与对应急事故的处理能力,避免各种可能风险的发生。

1 临床资料回顾性分析2011年8月至12月收治的108例ICU患者的临床资料。

其中呼吸系统疾病53例、循环系统疾病19例、脑血管疾患18例、各类外科大手术13例、其他5例。

护理事件:意外拔管9例,发生率为8.33%;护患沟通障碍6例,发生率为5.56%;血管活性药物的使用不当3例,发生率为2.78%;人工气道堵塞1例,发生率2.81%;院内感染3例,发生率2.77%;药液外渗2例,发生率1.85%;压疮2例,发生率1.85%。

2 ICU常见护理风险事件原因分析2.1 护理人员与患者及其家属的沟通障碍ICU患者病情危重且可能存在意识障碍,护士往往忽视或缺乏与患者的沟通,患者因病情或治疗所需而长期卧床,同时患者身上因治疗而插满各种管道,有的患者意识清楚却因气管插管或气管切开而无法清晰表达自己的想法。

同时患者家属把ICU当做挽救患者生命最后的希望寄托地,挂念患者病情却不能陪伴患者身边,更加增加了家属的心理压力。

这些,都增加了医患沟通的难度。

2.2 意外拔管ICU患者使用多种仪器设备进行生命监测与支持,身上管道多是ICU患者最显著的特征,每根管道都可能有意外脱管的情况发生,各种管道中,以气管插管脱落或自主拔除的风险性最大。

医疗安全不良事件登记表

医疗安全不良事件登记表

医疗安全不良事件报告登记表报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分1.患者姓名:性别:年龄:岁职业:诊疗时间:年月日时分2.临床诊断:3.在场相关人员或相关科室:4.事件发生场所:急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它5.不良后果:无有(请写出):6. 事件经过(可另加附页):7.不良事件类别信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件方法/技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件:设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

营养与饮食事件:如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件:如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。

医护安全事件:包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件;不作为事件:医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及汇报,导致的不良后果加重等事件其它事件:非上列之异常事件。

报告人(也可不具名):身份:中层领导()、群众()8.导致事件的可能原因:9.当事科室对事件处理情况(提供补救措施或改善建议):科主任或护士长签名:时间:20 年月日时10.主管部门意见:负责人签名:时间:20 年月日时11.建议持续改进措施:医教科长签名:时间:20 年月日时1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件报告表(模板)

不良事件报告表(模板)

通江县人民医院医疗安全(不良)事件报告表
填报科室:报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分
医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、事件分级
Ⅰ级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件:有错误事实存在,给患者造成一定经济负担或心理负担,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件:由于及时发现错误,但未形成事实。

.。

12.ICU医疗不良事件报告表

12.ICU医疗不良事件报告表

D.事件发生后处理简况*
事件处理情况(提供补救措施或改善建议):
E.持续改进措施(由上级主管填写)
F.相关人员情况
当事人的类别:□本院医师 □本院护理人员 □进修生 □实习生 □其他 □不详 报告人:□医师 □护理人员 □技师 □进修/实习生 □其他 报告人签名: 联系电话:
*为必填项 备注: 不良事件定义(medical adverse event)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 本表旨在收集统计我科医疗不良事件的数据,用于发现工作中存在的隐患或告表
*报告日期: 年 月 日 *事件发生日期: 年 月 日 时 分 入院时间:
A.患者资料*
姓名: 年龄: 床号: 住院号: 临床诊断(入科第一诊断):
B.不良事件情况*
不良后果:□无 □有(请写明) 事件简要经过:
C.不良事件类别*
□信息传递事件:医师、护理、医技判定意见错误、医 □基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医 嘱错误(口头或书面)、医护交接班、其他传递方式错 嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤、压疮事件等 误 □营养与饮食事件:如饮食类别错误、未按医嘱用餐或 □治疗事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不 禁食等 认真查对事件 □物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急 需急送、品种规格错误等 □方法/技术事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序 □诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、 错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 □药物调剂分发事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良 □知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、 事件 未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字 □输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良 同意等 事件 □非预期事件:48小时内重返ICU:具体时间为( ) □设备器械使用事件:设备故障或使用不当导致的不良 小时 事件 □医护安全事件:包括针刺、锐器刺伤、接触化疗不作 □导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞 为事件:医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及 汇报,导致的不良后果加重等事件 、连接错误等 □医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄 □其它事件:非上列之异常事件 错标本、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等

医院不良事件报告表

医院不良事件报告表

医院不良事件报告表
人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、1级事件(警讯事件):非预期的死亡、或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

包括发生下列事件:1.错误的手术部位、错误的操作、错误的手术病人; 2.院内感染的暴发;
3.慢性病或致命性疾病、输血或血制品;
4.非计划重返手术室;
5.重大麻醉事故,包括中深度镇静;
6.严重的药物不良反应;
7.确定的严重输血反应;
8.医用气体重大事故;
9.重大火灾;10.电梯重大事故;11.压力容器重大事故;12.婴儿被盗或者抱错/老年病人走失;13.正常分娩母婴意外伤害事件;
14.院内人员的自杀(病人、员工、实习生等流动人员的自杀)或者他杀;15.员工遭外来人员袭击;
16.严重的用药错误。

3、II级事件(不良后果事件):在疾病诊疗工程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人
机体与功能损害。

4、III级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

5、IV级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。

ICU护理不良事件分析及防范对策

ICU护理不良事件分析及防范对策

ICU护理不良事件分析及防范对策icu是危重患者集中管理、救治的场所,监护治疗及抢救仪器多,护理任务繁重,护理人员担负着患者的一切生活护理、治疗操作、心理护理、病情观察及安全护理等。

icu是一个高风险科室,容易发生护理安全问题。

本文对我院2012年2月至2013年2月收治的106例患者在icu出现的护理不良事件进行分析,并提出防范对策,现报告如下。

1 临床资料本组106例中,男性69例,女性37例,年龄16~86岁,其中脑部手术36例,腹部手术18例,胸部手术13例,内科脑血管意外4例,剖宫产术后伴心衰3例,外伤及其他32例。

本组患者气管插管31例,气管切开9例,呼吸机辅助呼吸12例。

2 常见不良事件及防范对策2.1 非计划性拔管2.1.1 常见原因患者意识不清,烦躁或不能忍受,无约束措施,自行拔出;管道固定不牢固,连接处连接不紧密,自行脱出;护士做其他操作时,将管道一起拉出[1]。

福雷氏尿管水囊内液减少致自行脱落。

2.1.2 防范对策向患者讲明各导管的必要性和重要性,取得其配合,对意识不清躁动不安者,及时报告医生,合理使用镇静剂;妥善固定,根据不同管道的部位及性质采取最有效、最牢固的固定方法。

气管导管、胃管采用高弹高粘度胶布,避免牵拉、拖拽,引流管、中心静脉导管用丝线缝合在皮肤上,检查气管导管的位置、深度、导管粗细,固定方法是否合适,做好交接班记录;移动患者时,尽量多人操作,避免造成插管移位或脱机。

翻身前先检查导管长度,松开床上的固定夹,翻身动作不宜过快、过猛,避免牵拉导管。

动静脉置管选择注射部位时,避开关节活动处,可将胶布在导管下做蝶形固定,铺床翻身等操作时应小心以防将穿刺针拉出;福雷氏双腔尿管在膀胱冲洗时要避免刺破囊腔使囊液减少致尿管脱出,并且要定期检查及增添囊液。

2.2 气管导管堵塞、脱开2.2.1 常见原因堵塞主要是痰液堵塞,导管打折或者导管前端顶在组织上。

而脱开常见于导管连接不紧密,强力拖拽或牵拉所致。

ICU护理不良事件汇报

ICU护理不良事件汇报
• 4、科室护士长定期检查病房内安全措施,对存在的隐患及时反 馈,及时维护。
• 5、对约束使用进行改进,查找文献,提高约束力。 • 6、加强护理人员安全学习,从思想和法律教育入手,让每位护
士重视安全护理,提高责任心。对每例不良事件认真分析可能 的原因和存在的隐患,找出改正对策,不断改进护理服务。
五、整改后反馈
2020年上半年护理不良事件 汇总讨论
ICU 张丽莉 2020.7.22
主要内容
• 一、不良事件描述 • 二、原因分析 • 三、处理措施 • 四、改进建议与措施 • 五、整改后反馈
一、不良事件描述
(一)非计划拔管事件:
管道 名称
例数
再插 情况
姓名及 住院号
诊断
神志
烦躁 程度
1
刘子敬 20001039
心静脉置管。当时在场有护士1名,
1.约束带一个未系
在给9床做清洁护理,一名护士在电
2.当班护士经验不足
脑前查对医嘱,一名护士在抢救16
否 是 3.未及时巡视,及时发现患者异 床患者,患者神清,意识差,曾多

次拔管被制止,同时右手约束松开
4.与患者沟通不良
,导致患者躁动过程中意外拔管。1
、当班护士不能做到专人看管;2、
对于护士宣教内容不理解,掌握不牢,抱着侥幸心理,约束带 使用不规范。对于昏迷患者的约束不到位。 • 6、护理人员不充足,不能对昏迷和不听劝告的患者做到专人护 理。
三、处理措施
1、责任心不强,加强各班交接规范; 2、巡视不到位,妥善管道各管道; 3、合理应用约束带; 4、正确评估高龄、高危病人; 5、改进约束工具,加强培训学习。
因此总结如下:
一、加强患者心理护理的重要性; 二、合理使用约束带的关键性; 三、适当使用镇静药物的必要性; 四、护理管理中排班的合理性; 五、护理工作中一定要认真观察,及时防患于未然。

ICU导管护理不良事件原因分析与护理干预

ICU导管护理不良事件原因分析与护理干预

*内蒙古包头市青山区北方医院ICU (014030)2014年12月10日收稿ICU 患者病情危重、变化快,大多数患者身上同时置有多种导管,它们分别具有不同的作用,常作为诊断治疗、病情观察、判断预后的依据。

为提高ICU 导管护理质量,保证ICU 导管护理安全,对本院ICU 发生的导管不良事件进行回顾性分析,以了解导管护理不良事件发生的原因,并给予护理干预,取得满意效果。

1资料与方法1.1一般资料:2013年1月~6月本院ICU 患者导管护理不良事件30例,男22例,女8例,年龄20~85岁。

其中胃管自行拔除9例,尿管脱落2例,尿管堵塞2例,尿道口损伤1例,静脉留置针脱落6例,静脉留置针堵塞8例,动脉导管脱落1例,动脉导管堵塞1例。

1.2方法:采用回顾性分析30例导管护理不良事件的具体原因,实施相应的护理干预。

2结果3013年7月~12月本院ICU 患者导管护理安全率提升5.6%。

3导管护理不良事件原因分析3.1患者方面的因素3.1.1疼痛、不适:疼痛、不适是患者自行拔管的主要原因。

9例胃管自行拔除的患者中,有3例诉胃管留置不适,于烦躁时自行拔除。

多数男性患者诉留置尿管不适,便意频繁,与其沟通无效,1例患者自行拔除尿管未脱出致尿道口损伤。

3.1.2患者的意识状态:ICU 综合征是患者在ICU 监护过程中出现谵妄、思维混乱、情感障碍、行为动作异常等为主要表现的临床综合征。

胃管自行拔除9例中6例属于ICU 综合征导致的拔管。

另外老年手术患者麻醉药物代谢较慢,常出现感知功能障碍如错觉、幻觉等或认知功能障碍如人物、时间、地点混乱等,易发生谵妄躁动,导致导管脱落。

静脉留置针脱落6例中有4例为此原因。

3.1.3疾病因素:因疾病原因,患者饮水减少造成钙质沉淀形成膀胱结石堵塞尿管或尿道内膜损伤出血形成血块堵塞尿管。

2例尿管堵塞均因此造成。

3.2导管因素3.2.1导管固定不妥、标识不明确:导管固定不牢或不妥是导管风险的主要因素之一。

护理不良事件.管道事件

护理不良事件.管道事件

管道事件PDCAICU LI CUI事件:患者XX 年XX 月XX 日转入我科,立即右腋中线第七肋行胸腔闭式引流术,术后留置胸腔闭式引流管一根,XX 年XX 月XX 日患者已留置胸腔闭式引流管XX 天,期间该病人使用护理约束手套约束,当天当班护士按照常规护理,(SHIJIAN)责任护士给患者翻身后到护士站进行护理文书,11时巡视病人时责任护士发现患者左侧胸腔闭式引流管滑落,检查患者伤口处敷料脱开,缝线已脱落,即用力捏紧伤口引流处皮肤,并报告医生,医生查看后凡士林纱块封闭伤口,嘱严密观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度等情况,患者呼吸平顺,血氧饱和度维持在95%以上,XX 年XX 月XX 日查胸片:左侧胸腔积液;左侧气胸;右肺渗出性病变,考虑感染与肺水肿鉴别(与XX1-1片对比)示:左侧胸腔气量较前片增多,左肺受压约40%;即请胸外科会诊,在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术,术后留置左侧胸腔闭式引流管固定通畅,见少量气体引出,水柱波动好,胸腔闭式引流管切口处有气体逸出,医生予凡士林纱块换药处理。

一、JH2床胸腔闭式引流管管道护理质量。

PLAN XX 床,XXX ,患者病情危重,脑出血并肺部感染、气胸,胸腔积液、积气多,留置胸腔闭式引流管。

目的:减轻呼吸困难、控制肺部感染,保证生命安全。

二、采取相关措施DOA :分析总结 C :评价效果,存在问题及原因分析D :采取措施1、胸腔穿刺术后,予缝合固定引流管2、妥善固定管道,保证胸腔闭式引流管通畅,班班交接可见管内水柱波动良好,偶有大量气泡逸出。

穿刺点辅料干洁、固定在位。

3、患者躁动不安,有自行拔管倾向,护士使用约束手套,预防患者拔管4、经常巡视病房,并观察引流情况5、每日更换引流瓶三、评价效果,存在问题及原因分析 CHECK针对本次管道不良事件,我们的管道安全护理尚未做到位。

1、病人自身因素患者意识障碍、躁动不安患者体质差,营养差,久病不愈,伤口愈合不理想2、护士因素对患者管道安全评估不到位,管道风险评估不及时,管道安全意识不够强,对管道安全管理制度及流程掌握不全对患者巡视不到位交接班制度落实欠到位,在交接班流程中,只重视检查管道的通畅,忽略了管道是否妥善固定的检查约束工具选择不合适3、医生因素未定时换药管道固定不妥,缝线脱落4、疾病因素疾病顽固,难以拔管,导致胸管留置时间过长5、其他因素四、分析总结 ACTION1、科室组织学习管道安全管理制度及应急预案、流程,并进行考核2、科内及时做好案例分析,举一反三,增强护士对风险隐患的识别能力,督促各类防范措施的落实,对烦躁不安的患者使用合适的约束工具,必要时,药物镇静。

危重患者院内转运不良事件记录表

危重患者院内转运不良事件记录表

危重患者院内转运不良事件记录表事件编号:2021-001事件日期:2021年8月15日事件地点:XX医院急诊科事件描述:患者转运过程中发生意外,导致患者病情恶化。

事件经过:1. 事件发生于2021年8月15日下午2点,患者王某(化名)因严重呼吸困难被紧急送往XX医院急诊科。

2. 医护人员在接到患者后立即进行初步评估,发现王某病情危重,需要转入重症监护室(ICU)进行进一步治疗。

3. 医护人员将王某转移到转运床上,并与呼吸科医生进行沟通,确认患者需要进行气管插管和机械通气。

4. 在转运过程中,由于通道拥挤和人员不稳定,转运床发生晃动,导致王某的气管插管脱落。

5. 医护人员立即停止转运并进行紧急处理,但由于时间紧迫,重新插管的过程中出现了延误。

6. 经过一段时间的抢救,王某被成功重新插管,但由于氧供不足,患者出现了严重低氧血症,病情进一步恶化。

7. 最终,王某被转入ICU接受进一步治疗,但病情已经十分危急。

事件影响:1. 由于转运过程中的意外,患者的病情恶化,给后续的治疗带来了更大的挑战。

2. 事件使医护人员对危重患者的转运过程产生了警觉,加强了对转运安全的重视。

责任追究与改进措施:1. 医院成立了事故调查组,对事件进行全面调查,并追究相关人员的责任。

2. 针对此次事件,医院决定采取以下改进措施:a. 加强对转运人员的培训,提高其转运技能和意识;b. 优化转运设备,确保转运床的稳定性和安全性;c. 加强团队协作,明确分工,确保转运过程的顺利进行;d. 强化对患者的监护,确保在转运过程中及时发现并处理异常情况。

事件教训:1. 危重患者的转运是一个高风险的环节,需要医护人员高度重视和严格操作。

2. 在转运过程中,应确保通道畅通,人员稳定,并严格遵循转运操作规范。

3. 医护人员应具备紧急处理意外情况的能力和技巧,确保患者的安全转运。

结论:危重患者院内转运不良事件对患者的生命安全和治疗带来了严重影响。

通过对该事件的调查与分析,医院已经采取了相应的改进措施,以预防类似事件的再次发生。

icu不良事件管理制度

icu不良事件管理制度

icu不良事件管理制度一、前言随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高,ICU(Intensive Care Unit,重症监护室)在救治危重病人方面起着至关重要的作用。

然而,由于ICU病情复杂、抢救性治疗强度大,不良事件的发生风险也相对较高。

因此,建立健全的ICU不良事件管理制度,对于提高ICU治疗质量、降低医疗事故风险、保障患者安全具有重要意义。

二、ICU不良事件的定义和分类1. 不良事件的定义:不良事件是指在医疗过程中对患者造成或可能造成损害的事件,包括病情进展、治疗效果不佳、医疗错误、医疗设备故障等。

不良事件的严重程度可分为轻微、中度和重大。

2. ICU不良事件的分类:根据不良事件的发生原因和后果,ICU不良事件可分为以下几类:(1)医疗操作不当:包括手术操作失误、药物使用错误、导管置入不当等。

(2)医疗设备故障:包括呼吸机故障、心电监护仪故障、输液泵故障等。

(3)院内感染:包括呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染等。

(4)药物不良反应:包括药物过敏、药物相互作用等。

(5)其他原因:包括患者出现过敏反应、家属抗拒治疗等。

三、ICU不良事件管理的重要性1. 保障患者安全:ICU病人病情危急,一旦发生不良事件,后果可能不堪设想。

建立健全的不良事件管理制度,可以有效降低患者安全风险,保障患者生命和健康安全。

2. 提高医疗质量:通过不良事件管理,可以及时发现和纠正医疗差错和隐患,从而提升ICU治疗质量和医疗水平。

3. 促进团队合作:不良事件管理需要多学科、多专业的合作,可以促进医护人员之间的沟通和协作,提高团队协作效率。

4. 提升医疗服务水平:建立健全的不良事件管理制度,可以增强医院的诚信度和竞争力,提升医院的整体服务水平。

四、ICU不良事件管理制度的建立与实施1. 制定管理制度:医院应当制定ICU不良事件管理制度,并明确规定不良事件的发生、报告、调查、处理和追踪的程序和责任人。

2. 建立报告机制:医护人员发现或疑似不良事件时,应立即向相关领导或专业人员报告,并填写不良事件报告表。

ICU科室不良事件分析

ICU科室不良事件分析

ICU-12床王玉堂家属投诉事件调查情况一、针对家属提出冰块物理降温未及时撤离调查情况2014-01-06 08:00-18:00 责任护士李元璇为王玉堂管床护士,于08:00交接班时测体温38.9℃,告知医师,后遵医嘱给予赖氨匹林针0.9gIV,09:00测体温38.8℃,11:00测体温38.9℃,再次告知医师后,医师下达医嘱给予冰块物理降温。

随后告知家属自备冰块,13:00左右家属将冰块及毛巾买回送入ICU,立即用毛巾将冰块包裹3层给予物理降温。

15:00测体温36.6℃,责任护士担心体温再次反复并告知家属原因,未给予撤离冰块,17:35护士李元璇准备测体温时(ICU-7床病情变化,协助抢救)。

至17:50左右家属进入时方撤离冰块。

二、针对家属提出气管切开氧气面罩脱落调查情况2014.1.6日患者责任护士李元璇执行医嘱气管切开面罩吸氧2L/min,14:40患者家属进入探视,发现氧气面罩未完全覆盖,家属提出异议(患者脉搏124次/分、呼吸23次/分、SPO2 91%,),责任护士立即给予纠正。

16:30家属进入探视(患者脉搏125次/分、呼吸22次/分、SPO2 92%),再次见氧气面罩未完全覆盖,责任护士立即给予纠正。

责任护士未将氧气面罩固定牢固,固定方法不妥当,致使氧气面罩随着病人咳嗽而偏移,未完全覆盖。

三、针对家属提出病人病危时无人在身旁,调查情况:2014.1.6日患者责任护士李元璇分管ICU--10、11、12床共3个相邻的病人,17:00---17:50管床医师耿兆明在此区域查看病人,17:35---17:50责任护士李元璇协助抢救ICU7床患者,17:50左右王玉堂家属进入时未在病人床旁。

责任护士李元璇见其家人进入,随即跑到病人床旁。

针对王玉堂家属提出三项问题,科室分析原因如下:1、体温观察不及时,无及时测量体温,体温低时无及时发现,体温正常时无及时与医师沟通是否继续应用冰块,擅作主张继续应用冰块,未给予撤离,未认真执行护理操作规范。

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风险管理事件报告表
事件类型□不良事件□临近失误□投诉□不确定
事件发生的日期:时间:地点:
事件发现的日期:时间:
事件上报的日期:时间:
事件涉及到的相关人员□病人□员工□无□其他
姓名:住院号/工号:性别:□男□女出生日期:年月日
事件描述
事件已经或可能导致的结果已经采取的措施
可能的原因:
报告人姓名:工号:职称:职位:
部门:签名:日期:
风险管理事件分析(管理人员填写)起始日期:年月日
结束日期:年月日主要分析者姓名:职位:
其他分析者姓名:职位:,姓名:职位:
分析意见:
主要分析者签名:日期:。

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