2012年二级甲等医院评审标准与评价细则
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
二甲医院评审标准与评价细则
疗安全管理、行风廉政建设等公开 项实行民主决策扣 1 分，内容不符流
情况。
于形式扣 1 分。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病 人、职工对院务的满意度调查。
2
查相关资料、卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料，现场查看 公示栏。
（三）
法规执行情况。④组织现场考试考
依
核。（抽查医务人员 10 名）
法 执 业
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验；
(20 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变
分) 化应及时变更。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其 诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣 4 分。 ②未及时变更注册扣 2 分。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
分值
检查方法
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
2.临床、眼
科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、
无规划扣 0.5 分，无预算扣 0.5 分， 无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣 0.5。
根据卫生部《医院信息系统基本功 能规范》的规定进行检查。了解信 息网络是否健全，是否满足医院管 理、临床、护理、医技等部门的需 求。信息分析和反馈是动态的，与 时俱进的。 ①检查是否系统安全、数据安全及 应急措施；②检查信息系统主机房 各项安全措施情况；③是否有防病 毒、防火墙、入侵监测等软件或硬 件设备；④是否有数据备份、服务 器备份和网络线路备份措施；⑤是 否有应急措施；⑥是否实行信息系 统操作权限分级管理，是否有管理 人员授权机制。
二甲医院评审标准与评价细则
二甲医院评审标准与评价细则二甲医院是我国医疗体系中的重要组成部分，其医疗服务质量直接关系到广大患者的健康和生命安全。
为了保障医院的医疗质量和服务水平，制定了一系列的评审标准与评价细则，以便对医院进行全面、客观、公正的评价，从而不断提高医院的整体水平和服务质量。
一、医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院的重要指标之一。
评审标准包括医生的专业资质、技术水平、医疗设备的先进程度、诊疗技术的创新能力等。
评价细则主要包括对医疗技术的实际操作能力、临床诊疗效果、医疗设备的维护保养情况等方面的考核。
二、医疗服务质量。
医院的医疗服务质量是患者关注的焦点之一。
评审标准主要包括医院的服务态度、服务效率、医疗流程的合理性、医患沟通的顺畅程度等。
评价细则包括对医护人员的服务态度、医院的服务流程、患者满意度等方面的考核。
三、医疗安全管理。
医院的医疗安全管理是医院管理的重要内容之一。
评审标准主要包括医院的安全管理制度、医疗事故的处理流程、医疗风险的控制能力等。
评价细则包括对医院的医疗安全管理制度的完善性、医疗事故的处理效率、医疗风险的控制能力等方面的考核。
四、医疗质量管理。
医院的医疗质量管理是医院管理的核心内容之一。
评审标准主要包括医院的质量管理体系、医疗质量的监测评估、医疗质量的持续改进等。
评价细则包括对医院的质量管理体系的有效性、医疗质量的监测评估结果、医疗质量持续改进的成效等方面的考核。
五、医疗费用管理。
医院的医疗费用管理是医院管理的重要内容之一。
评审标准主要包括医院的收费公开透明、医疗费用的合理性、医疗费用的监管制度等。
评价细则包括对医院的收费公开透明度、医疗费用的合理性、医疗费用监管制度的有效性等方面的考核。
六、医院管理水平。
医院的管理水平是医院整体运行的关键。
评审标准主要包括医院的组织架构、管理人员的素质、管理制度的健全性等。
评价细则包括对医院的组织架构的合理性、管理人员的素质和管理制度的健全性等方面的考核。
《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。
有开展病理诊断服务项目的目录。
对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。
查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。
1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。
抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。
报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。
规范。
有无执行审核制度。
1项不达到要求每例扣0.5分。
1项不达到要求扣1分。
1项不达到要求扣1分。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。
（四）3.病理申请单填写规范，整洁。
病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。
病理组织诊断报告≤5个工作质日。
术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。
管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。
冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。
病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。
6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。
7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。
检查诊断符合率是否达标。
查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标。
1项不达到要求扣0.5分。
11检查环境保护及人员防护是否符合规定。
1项不达到要求扣1分。
2发问卷调查。
不达到要求扣2分。
45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_透析室
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够
满足正常工作的需要。
3.设备：
（1）基本设备：至少配备10台血液透析
机；配备满足工作需要的水处理设备、
供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业
防护物品；开展透析器复用的，应当配
备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸
器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上
2.对血液透析室的重点环节和影响医
4.20.2.2 有血液透析 患者登记及 病历管理制 度。
4.20.2.3 有设备的操 作规范与设 备维护制 度。
4.20.2.4 有紧急意外 情况与并发 症的紧急处 理预案。
疗安全的高危因素进行监测、分析和 反馈，提出控制措施。
【A】符合“B”，并通过信息系统加 强血液透析质量监测，追踪和分析相 关数据，促进质量持续改进。
4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发2011-127号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发2011-127号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 4.20.2.1 有质量管理制度与岗位 职责。
血液透析室护士长或护理组长应由具
备一定透析护理工作经验的中级以上专
业技术职务任职资格的注册护士担任。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械
4.20.1.3 分区布局、 设施设备符 合相关规 定。
和电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结 构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历 （例如，有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。 【B】符合“C”，并 1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措 施。 2.有职能部门履行监督管理职责，对问 题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期 评价，各岗位配臵符合《血液净化标准 操作规程（2010版）》的要求。 【C】 1.分区布局： （1）布局和流程应满足工作需要，符合 医院感染控制要求，区分清洁区和污 染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析 治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污 物处理区和医务人员办公区等基本功能 区域。开展透析器复用的，还应设臵复 用间。
二甲医院评审标准与评价细则
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
二甲医院评审标准与评价细则
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
【B】—2.护士长任职资格复印件
【A】符合“B”，并
1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。
2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。
3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。
4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【C】
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【C】—1.麻醉意外与并发症处理规范与流程
【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发“患者病情评估制度”的通知
【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度
【C】—1.1评估内容及流程
【C】—1.2手术风险评估表
【C】—1.3手术麻醉前准备程序
【C】—1.4术前访视记录表
【C】—1.5术后随访记录表
【C】—1.6麻醉计划书
【C】—2.1术前讨论制度
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 检验科
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
4.15.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项
目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.1
临床检验项目满足临床需要。
【C】
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。
【B】符合“C”，并
1.各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。
2.保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分
【C】
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4.15.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【A】符合“B”，并
有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4.15.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各
4.15.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）
【C】
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
【B】符合“C”，并
1.样品收集、取用有相应的过程记录。
2.有相应的应急预案。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
种消毒用品的有效性。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的通知
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2012.05.11
•【文号】卫办医管发[2012]57号
•【施行日期】2012.05.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】
正文
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年
版）实施细则》的通知
（卫办医管发〔2012〕57号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电子邮箱：**************.cn
附件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
二○一二年五月十一日。
二甲医院评审标准与评价细则
二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168分）1.1 医院岗位职责说明书：医院应当制定完善的岗位职责说明书，明确各岗位的职责、权利和义务。
每缺一科扣1分。
1.2 医院感染防控各项工作制度：医院应当建立健全感染防控制度，包括感染防控工作计划、感染病例监测、报告和控制等措施。
管理篇（70章节，超干货）。
1.3 医院感染管理职责及各项工作制度汇编手册：医院应当制定感染管理职责及各项工作制度，并汇编成手册。
包括感染管理组织架构、感染管理人员职责、感染监测和控制等内容。
1.4 医院行政管理相关制度手册：医院应当制定行政管理相关制度手册，包括人力资源管理、财务管理、资产管理、采购管理等方面的制度。
1.5 传染病相关知识系列汇编：医院应当汇编传染病相关知识，包括传染病预防、控制和治疗等方面的内容。
1.6 心电图相关知识汇编手册：医院应当汇编心电图相关知识，包括心电图的诊断、操作和解读等内容。
1.7 医院各种情况下疫情应急演练预案及脚本汇编手册：医院应当制定各种情况下疫情应急演练预案及脚本，并汇编成手册。
1.8 发热门诊上墙制度汇编手册：医院应当将发热门诊的相关制度上墙，并汇编成手册。
1.9 医院感染预防和控制手册：医院应当制定感染预防和控制手册，包括感染预防的基本知识、感染控制措施等内容。
1.10 医院各项培训及考核计划：医院应当制定各项培训及考核计划，包括新员工培训、在职员工继续教育、技能考核等内容。
二、医疗质量及标准（84分）2.1 手术室管理水平：手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部XXXX年《医院手术部(室)管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室(部)质量评估标准》等规定。
2.2 院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
2.3 医疗质量和安全管理：医院应当建立健全医疗质量和安全管理体系，制定相关制度和管理措施，并进行监测和评估。
二级综合医院评审标准实施细则(52页)
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【B】符合“C”, 并
输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资 格, 从事临床输血治疗工作五年以上, 有丰富 的输血相关临床专业知识及管理能力。
建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安 全通用要求》, 业务区域与行政区域分开, 用 房面积达到相关要求。
三. 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制
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1. 落实《中华人民共和国献血法》、《 医疗机构临床用血管理办法（试行）》 和
《临床输血技术规范》等有关法律规范 , 完善临床用血的组织管理。
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等专业知识, 并接受相关理论和实践技能 的培训和考核。 5. 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病 或者功能障碍。 6. 房屋设置远离污染源, 靠近手术室和病 区, 采光明亮、空气流通, 布局应符合卫 生学要求, 污染区与非污染区分开, 至少 Your site here
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５.必备基本设备: 2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下 储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、 2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血 浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血 箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信 息管理系统等。
【B】符合“C”, 并
1. 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2. 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩
考核。 3. 输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价
。
【A】符合“B”, 并
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则二级甲等医院是医院等级评审中的高级别，代表着该医院在医疗、科研、教学等方面有着非常出色的表现。
评审标准与评价细则是评定二级甲等医院的重要依据，下面将介绍二级甲等医院评审标准与评价细则的内容。
一、医院规模：
评审标准要求二级甲等医院的建筑面积不少于X平方米，床位数量不少于X张，科室设置齐全，各科室设备齐全先进。
二、医疗水平：
1. 二级甲等医院医疗水平要求医疗技术达到国际先进水平，医疗设备精良先进。
2. 具有一定的医疗影响力和声誉，患者满意度高。
3. 有较高的医疗检查和诊疗成功率。
三、医疗质量管理：
1. 能够制定并执行科学规范的医疗质量管理制度，确保医疗过程合理规范。
2. 具有完善的医疗安全管理措施，确保医疗过程中患者安全。
3. 医疗差错事件处理得当，能够提供有效的医疗纠纷调解途径。
四、科研与教学：
1. 二级甲等医院需有一定实力的科研团队，开展多项科研项目并取得较高成果。
2. 具备培养高水平医学人才的能力，设有规范的医学教学体系。
五、服务水平：
1. 医院管理规范，服务态度亲和周到，环境整洁温馨。
2. 具备完善的患者信息管理系统，快速准确地给予患者服务。
综上所述，二级甲等医院评审标准与评价细则涵盖了医院规模、医疗水平、医疗质量管理、科研与教学、服务水平等多个方面的内容，要求医院在各个方面都达到一定的标准才能评定为二级甲等医院。
希望各医院在努力提升医疗水平和服务质量的同时，也能够严格按照评审标准和评价细则要求，为患者提供更优质的医疗服务。
最终实现医疗卫生事业的长足发展。
2012年二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。
加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3 查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1 分；无学科带头人选拔和激励机制扣 1 分。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。
抽查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。
原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1 分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2 查医师定期考核档案。
未开展扣2 分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4 查阅相关资料。
了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。
每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。
（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1 人扣1 分。
3 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三）依法执业(20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。
重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。
②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。
③检查法律法规执行情况。
④组织现场考试考核。
（抽查医务人员10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。
②培训率低于80%扣1 分。
③无督促检查执行记录扣1 分。
④考试考核有1 人不合格扣1 分。
⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。
②未及时变更注册扣 2 分。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5 现场考核。
抽查2 一3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1 次培训记录扣1 分，有1 人不及格扣1 分。
（四）组织机构和管理(20 分) 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1 分；领导班子分工不明确扣1 分；职能科室无计划、无总结一科扣1 分。
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3 查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1 分，无中长期规划扣1 分；②年度计划落实不好扣1 分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1 分，抽考3 名科室领导，有1 人不了解本岗位职责扣1 分。
4 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）组织机构和管理(20 分) 4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4 ①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。
①无院长目标责任制扣1 分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。
5.建立会议制度、行政查房制度。
会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。
2 查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1 项会议制度扣1 分，会议决议不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺1 项纪录扣1 分，发现问题无整改措施或落实不好扣1 分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5 分，未对重大事项实行民主决策扣1 分，内容不符流于形式扣1 分。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。
开展病人、职工对院务的满意度调查。
2查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2 分，上报不及时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。
未开展满意度调查扣1 分。
（五）应急管理(15 分) 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5 分；无组织演练扣2 分；发现院内重大事件处理不及时1 次扣3 分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
5 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录、查询属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响1 次扣3 分。
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5 查资料和记录。
无制度或制度未落实扣2 分。
5 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六）信息管理(23) 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。
了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
3 ①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。
①没有独立的主机房扣1 分；②没有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5 分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5 分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5 分。
各项措施不完善适当扣分。
4.图书馆（室）管理规范、符合要求。
2 现场考核、检查。
无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4 按国家和省病历书写规范要求进行检查。
检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③规范使用ICD 编码；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
要点中有一条达不到扣 1 分。
6 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六）信息管理(23) 6.统计室管理。