中医医院质控管理细则教学内容
中医科医疗质量安全管理方案
中医科医疗质量安全管理方案
第一篇：中医科医疗质量安全管理方案
中医科医疗质量管理方案
一：医疗质量管理目标
医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。
二：医疗质量管理组织及职责
（1）质控小组及成员
组长：李** 成员：沈** 王**
（二）质控小组职责
为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下：
1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
2：审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3：掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。
4：定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。
5：结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。
6：定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师
进行三基三严的培训考核。
（3）职责分工
1：组长职责
（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。
（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。
中医质控管理制度
中医质控管理制度
一、总则
为深入推进中医质量管理工作，提高中医医疗服务的质量，保障患者的利益和安全，特制
定本中医质控管理制度。
二、工作目标
1.提高中医医疗服务的质量，提升中医医师的专业水平；
2.加强对中医医疗机构和中医药产品的质量监管和管理；
3.建立健全中医质控管理机制，形成科学、规范、有效的管理体系；
4.提高患者的满意度和信任度，促进中医医疗服务的良性发展。
三、组织架构
本制度的实施由中医质控委员会负责，质控委员会由医院院长、中医科主任、相关专家学
者及病人代表等组成，负责全面监督和管理中医医疗服务的质量管理工作，并制定和修订
中医质控管理制度。
四、中医医疗服务的质量管理
1.医师资格管理
对中医医师的资格进行严格审核，确保医师的专业水平和执业能力达到相关标准，定期进
行职业道德和专业技能的培训和考核，不断提高中医医师的综合素质。
2.医疗流程管理
建立规范的中医医疗流程管理制度，确保患者得到规范化、标准化的诊疗服务，包括初诊、复诊、治疗方案制定及用药管理等环节的管理，提高中医医疗服务的质量和安全性。
3.医疗设备管理
对中医医疗设备进行定期维护和检修，确保设备的正常运转和安全使用，有专门的管理人
员负责设备的管理和维护工作。
4.医疗质量评估
定期对中医医疗服务的质量进行评估，包括患者的治疗效果和满意度等指标，对评估结果
进行分析和总结，及时进行纠正和改进。
五、中医医疗机构的质量管理
1.医院管理
中医医院应建立健全的管理制度，包括人员管理、物资管理、财务管理等各方面，确保医院的正常运转和服务质量。
2.环境卫生管理
中医医疗质量管理制度
中医服务质量管理制度
一、依据我院服务质量控制相关管理制度，为提高中医医疗保健服务质量，开展对中医医疗质量监督考核工作，制定本制度,发现问题及时整改，保障服务对象的利益与安全。
二、医务人员持证上岗，符合职业准入制度规范,遵守卫生法规。
三、各项服务操作严格按中医医疗服务操作规范实施，严禁试验性医疗。
四、落实中医医疗文书书写规范、病例讨论、首诊负责、交接班等制度。
五、新进人员须岗前培训，进行医疗卫生法规、部门规章制度、诊疗规范的学习。
六、科室人员定期学习，掌握中医常用医疗技术，学习掌握心肺复苏、吸氧、吸痰、简单伤口处理等常用急诊急救技术,学会处理一些突发情况。
七、积极参加院里组织的职工技能大赛，提高职业技能。
八、定期组织对服务对象进行体质辨识与动态管理，发挥中医药治疗调理特长。
九、适时对医疗文书、医疗行为进行检查，发现问题及时纠正。
十、院里分管医务工作的行政管理人员和部门主任负责组织本部门相关人员的学习和考核,制定奖惩办法。
中医病案质控工作制度
中医病案质控工作制度
一、目的和原则
1.1 目的
为确保医疗质量和患者安全，提高中医病案管理水平，规范中医病案书写和质控工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
1.2 原则
（1）全面覆盖：中医病案质控工作应涵盖全院各临床科室、各等级病案。
（2）全程管理：从病案产生、归档到质控评价，实行全程管理。
（3）全员参与：鼓励和引导全体医务人员参与病案质控工作，提高病案质量意识。
（4）科学评价：运用现代质量管理方法，客观、公正地评价病案质量。
二、组织架构与职责
2.1 组织架构
（1）设立中医病案质控领导小组，组长由医院院长担任，副组长及成员由相关职
能部门负责人组成。
（2）设立中医病案质控办公室，负责日常病案质控工作，挂靠在医务部门。
（3）设立临床科室质控小组，负责本科室病案质控工作。
2.2 职责
（1）中医病案质控领导小组：负责全院中医病案质控工作的领导、协调和监督。
（2）中医病案质控办公室：负责制定病案质控工作计划、组织实施、反馈及整改；组织病案质量评价和考核；定期发布病案质量报告；开展病案质量培训和宣传教育。
（3）临床科室质控小组：负责本科室病案的质控工作，及时发现问题、整改并上报。
三、病案质控工作流程
3.1 病案书写
（1）医务人员应按照《中医病案规范》要求，认真书写病案，确保病案的真实性、完整性和规范性。
（2）病案应包括首页、病程记录、会诊记录、检查检验报告、治疗经过、医嘱等
内容。
（3）病案首页应准确、完整地填写患者信息、诊断、手术、药物过敏试验结果等
内容。
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价考核制度
中医医疗质量与安全控制指标,方案,评价
考核制度
篇一：中医科医疗质量安全控制方案
中医科医疗质量与安全控制方案
一、医疗质量管理措施
1、定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内
质量检查工作总结、分析。制定改进措施，兑现奖惩。
2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度
及操作规范。
3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。
4、严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。
5、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好
病历。
6、在进行诊疗操作，开写医嘱处方时，严格执行查对
制度。
7、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。
8、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗
和上报工作。
9、加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规
范执行各项诊疗操作。
二、医疗质量管理重点
1、医疗质量情况（中医诊疗规范、医疗缺陷整改）。
2、医疗安全落实（落实危急值制度,及时上报传染病例）。
3、各项核心制度的知晓及落实情况。
4、抗生素分级管理实施情况。
5、业务学习、三基三严培训考核情况。
6、加强医院感染的预防控制
篇二：医疗质量安全考核方案
关于下发《泽头镇卫生院医疗质量与安全管理质控考核
方案
（试行）》的通知
医院各科室：
为了提高医疗质量，降低医疗风险，保证医疗安全，促
进“标准化”创建工作的全面开展。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、
《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管
医院临床中医质控制度和措施
医院临床中医质控制度和措施
第一篇：医院临床中医质控制度和措施
医院临床中医质控制度和措施
医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院要积极创新、倡导全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制制度和措施，推动医院整体质量的稳步提升，为病人提供全方位的、更安全的服务。
一、建立医院临床中医质控工作制度
（一）按照《XX中医院工作制度》和《XX中医院质控管理条例》，在院长领导下负责全院各项工作的质量控制，切实抓好质量管理工作。
（二）定期参加各科综合查房，对全院各科室进行工作质量的检查，发现问题及时提交质控委员会讨论处理。
（三）不定期检查各科室的医疗文件书写质量，不断提高医疗文件书写水平。
（四）每月将发现的问题提交质控委员会，将质控委员会研究讨论的处理意见以书面形式发至各有关科室，并提交财务科进行质控扣罚。
（五）将每月检查发现及处理的情况按季度汇总，以通报的形式发至各科室。
二、完善医院临床中医质控措施
一是明确全员参与的质控思路。随着医学模式的不断转变和医院自身的发展，结合中医药自身发展特点，要明确全员参与的全方位质控模式，全体员工人人参与质量管理，将制度管理、流程管理、绩效管理有机结合，形成了一整套科学高效的医院质量管理体系，做到周讲评，月小结，季分析，使全员质量意识不断增强，在全院上下形成一种人人讲质量、人人关心质量的浓厚氛围。同时，广泛开展急救技能培训和岗位技能比武，强化年轻护士的教育培训，逐步推进专科护士培养，组织开展西学中班和中医适宜技术推广，增强各临床科中医
药参与的意识和效果。
二是建立全方位的医疗质控体系。推行和建立符合医院院情、适宜的临床路径和中医单病种诊疗规范，强化诊疗环节质控；在护理质控中贯彻PDCA循环思想，持续改进，不断提高；以急诊医生准入管理为试点，制定和实施重点科室医疗质量管理和医疗质量控制标准，丰富完善质控体系建设；建立健全输血、抗菌药物使用、新技术新项目准入等专项质控管理。强化三级质量管理体系建设，形成由质控委员会--专业管理组--业务科室组成的三级质量管理网络，并成立医患结合的质量管理组织，通过医疗后服务信息平台及建立意见箱、病人问卷调查等方式，及时了解病人的需要和建议，重视病人的满意度评价，使质量管理得到持续改进。
中医院病历书写质控管理制度
中医院病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准
执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
中医质控制度整改措施
中医质控制度整改措施
医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院要积极创新、倡导
全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制制度和措施，
推动医院整体质量的稳步提升，为病人提供全方位的、更安全的服务。
一、建立医院临床中医质控工作制度
（一）按照《XX中医院工作制度》和《XX中医院质控管理条例》，
在院长领导下负责全院各项工作的质量控制，切实抓好质量管理工作。
（二）定期参加各科综合查房，对全院各科室进行工作质量的检查，
发现问题及时提交质控委员会讨论处理。
（三）不定期检查各科室的医疗文件书写质量，不断提高医疗文件书
写水平。
（四）每月将发现的问题提交质控委员会，将质控委员会研究讨论的
处理意见以书面形式发至各有关科室，并提交财务科进行质控扣罚。
（五）将每月检查发现及处理的情况按季度汇总，以通报的形式发至
各科室。
二、完善医院临床中医质控措施
一是明确全员参与的质控思路。随着医学模式的不断转变和医院自身
的发展，结合中医药自身发展特点，要明确全员参与的全方位质控模式，全体员工人人参与质量管理，将制度管理、流程管理、绩效管理
有机结合，形成了一整套科学高效的医院质量管理体系，做到周讲评，月小结，季分析，使全员质量意识不断增强，在全院上下形成一种人
人讲质量、人人关心质量的浓厚氛围。同时，广泛开展急救技能培训
和岗位技能比武，强化年轻护士的教育培训，逐步推进专科护士培养，组织开展西学中班和中医适宜技术推广，增强各临床科中医药参与的
意识和效果。
二是建立全方位的医疗质控体系。推行和建立符合医院院情、适宜的
临床路径和中医单病种诊疗规范，强化诊疗环节质控；在护理质控中
中医医院质控管理细则
中医医院质控管理细则
一、总则
二、质控委员会
1.中医医院应设立质控委员会，由医院领导任命主任，负责质控管理
的规划、协调和监督。
2.质控委员会的成员由医院领导、临床科室主任和相关专家组成，每
年至少召开一次全体委员会会议，讨论质控工作要点和改进措施。
三、质量评估
1.中医医院应定期对临床科室和相关医疗服务进行质量评估。
2.质量评估的内容包括医疗服务过程和结果的监测、患者满意度调查、医务人员培训和继续教育等。
3.质量评估的结果应及时反馈给相关科室，并制定改进措施。
四、医疗安全管理
1.中医医院应建立健全医疗安全管理制度，包括预防和控制感染、药
品使用、手术操作等方面的管理措施。
2.医务人员应按照制度规定的流程和标准进行操作，确保医疗安全。
3.医疗安全事件和事故发生后，应及时报告并进行调查，制定相应的
处理和改进措施。
五、患者权益保障
1.中医医院应建立健全患者权益保障机制，包括患者知情同意、隐私保护、投诉处理等方面的管理措施。
2.医务人员应尊重患者的隐私和人格尊严，保护其合法权益。
3.对于患者投诉或纠纷，应及时进行调查处理，并向患者提供满意的解决方案。
六、职业道德和规范
1.中医医务人员应始终以患者为中心，坚守医德和职业道德。
2.医务人员应遵守行业规范，并定期参加相关的职业培训和考核。
3.医务人员应保守患者隐私和医疗机密，不得泄露患者个人信息。
七、质控数据统计和报告
1.中医医院应建立完善的质控数据统计和报告系统，按照规定的标准和流程进行数据统计和分析。
2.质控数据的统计和报告应定期进行，包括医疗服务过程和结果、医疗安全事件和事故、患者满意度等方面的数据。
医院临床中医质控制度和措施
医院临床中医质控制度和措施在医疗行业中，质量控制是医院管理和服务质量提升的重要手段之一。作为中医医院，临床中医质控制度和措施在确保医疗质量和安全的同时，也对中医的传承和发展起到关键作用。本文将从临床中医质控的定义、重要性以及具体措施等方面展开论述。
一、临床中医质控的定义与重要性
临床中医质控是指通过制定一系列规范和标准，对临床中医医疗活动进行监督和评估的过程。其目的是提高医疗质量、规范医疗行为、促进患者健康，同时也是中医学科的传承和发展的重要保障。
临床中医质控的重要性体现在以下几个方面：
1. 提高医疗水平：通过制定质控标准和规范化操作流程，医院能够确保医务人员在临床实践中遵循科学、规范的方法，从而提高中医医疗服务的水平。
2. 保护患者安全：质控制度和措施可以有效预防和控制医疗风险，减少患者的医疗事故和意外事件的发生，保障患者的生命安全和身体健康。
3. 促进中医学科发展：通过质控制度和措施，可以规范中医学科的研究与实践，提高中医学科的整体素质和专业水平，进一步推动中医学科的发展和创新。
二、临床中医质控的具体措施
临床中医质控可以通过以下几种具体措施来实施，以确保医疗质量和安全：
1. 建立临床中医质控管理体系：医院应建立科学、完善的质控管理体系，包括质控委员会、质控部门等，明确质控工作的责任和职责。
2. 制定质控标准和规范：制定临床中医的质控标准和规范，明确医疗服务的科学性、规范性和安全性要求，确保医务人员的行为符合相关规定。
3. 强化中医药疗效评价：建立中医药疗效评价体系，对中医药治疗的疗效进行评估和监控，及时发现和解决问题，提高中医药治疗的准确性和有效性。
中医服务质量管理制度
中医服务质量管理制度
为规范中医服务质量，提高中医服务水平，保障患者权益，特制定本制度。
一、总则
1.1 本制度旨在规范中医服务行为，提高中医服务质量，保障患者安全、有效、经济、适宜地接受中医治疗。
1.2 本制度适用于各级中医医疗机构、中医诊所、中医门诊部等提供中医服务的机构及其工作人员。
二、组织机构与职责
2.1 各级卫生行政部门负责中医服务质量的监督管理工作，对中医服务质量进行定期或不定期检查。
2.2 中医医疗机构应设立中医质量管理科或指定专人负责中医服务质量管理工作。
2.3 中医医疗机构应建立健全中医服务质量管理制度，明确各级管理人员和医务人员的职责。
三、中医服务流程
3.1 中医诊断
3.1.1 中医医生应根据患者病情，运用中医四诊（望、闻、问、切）进行诊断。
3.1.2 中医医生应详细记录病历，包括患者的病情、诊断、治疗方案、处方等。
3.2 中医治疗
3.2.1 中医医生应根据患者病情和诊断结果，制定
合适的中医治疗方案。
3.2.2 中医治疗应遵循中医治疗原则，注重个体化
治疗，充分发挥中医特色和优势。
3.2.3 中医治疗过程中，应定期评估患者病情变化，及时调整治疗方案。
3.3 中医护理
3.3.1 中医护士应根据患者病情和治疗方案，制定
合适的中医护理计划。
3.3.2 中医护士应执行中医护理操作，如中药煎煮、中药外敷、针灸、拔罐等。
3.3.3 中医护士应关注患者病情变化，及时报告医生，协助调整治疗方案。
3.4 中医康复
3.4.1 中医康复师应根据患者病情和治疗方案，制
定合适的中医康复计划。
3.4.2 中医康复师应执行中医康复操作，如按摩、
中医医院医疗质量管理制度
中医医院医疗质量管理制度
一、医院必须把医疗质量管理工作放在首位，并纳入到医院的各项工作中，促进医疗质量管理不断完善、持续改进。
二、医院建立健全医院质量管理体系，即建立院、科两级医疗质量管理组织（架构），职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（一）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期（每年至少两次）召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
（三）医疗、护理、医技、药剂、院感等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，每月进行一次督导检查，对发现的问题及时反馈，督促整改。
（四）临床、医技等科室部门成立科室质量与安全管理小组，科室负责人任组长，为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。
（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
三、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理与持续改进方案。
（一）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的全面、系统管理的书面计划。
（二）质量管理方案的主要内容包括：医院质量管理内容、目标、措施、评价及奖惩等，做好基础医疗质量、环节质量和终末质量管理，加强重点环节、关键环节和薄弱环节质控管理。
中医医院病案质量质控管理制度
Xxx医院
病历质量控制管理制度
病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。
一、管理办法
病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。
（一）一级质控
科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
职责：
1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。
（二）二级质控
医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。护理部负责指导护理质控小组工作。病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。
（三）三级质控
由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
中医住院病案首质控考核细则
中医住院病案首质控考核细则
1. 引言
中医住院病案首质控考核是为了提高中医住院病案质量，
规范诊疗流程，保障患者的安全和权益而制定的考核细则。本文档将详细介绍中医住院病案首质控考核的细则和要求。
2. 考核范围
2.1 适用对象
中医住院病案首质控考核适用于中医医院的住院部门，包
括中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科等。
2.2 考核内容
中医住院病案首质控考核的内容主要包括以下方面： - 病
案首页的填写是否符合规范要求； - 诊断的准确性和详细性；- 医嘱的合理性和规范性； - 护理记录的完整性和规范性；
- 手术操作的规范性和安全性； - 病程记录的完整性和规范性； - 出院小结的详细性和规范性。
3. 考核要求
3.1 病案首页的填写
3.1.1 基本信息填写要求
病案首页的基本信息填写应包括患者的姓名、性别、年龄、民族、出生日期、住址等，填写时应准确无误，避免错漏。
3.1.2 诊治信息填写要求
病案首页的诊治信息填写应包括入院日期、入院方式、主
要诊断、病情转归等，主要诊断应准确明确，病情转归应详细记录。
3.2 诊断的准确性和详细性
3.2.1 主要诊断要求
主要诊断是指导患者治疗和管理的重要依据，应准确明确，不能存在疑诊或模糊不清的情况。
3.2.2 伴随疾病诊断要求
伴随疾病诊断是指患者在住院期间伴随出现的其他疾病，
应准确记录，并与主要诊断做出相应的关联和解释。
3.3 医嘱的合理性和规范性
3.3.1 用药医嘱要求
用药医嘱应遵守中医药治疗原则，根据患者的具体情况合
理选择药物，并明确用药剂量、频次、疗程等，避免滥用和误用药物。
中医医院病历质控工作计划
中医医院病历质控工作计划
一、目标：通过病历质控工作，提高中医医院的诊疗质量，保障患者的安全和健康。
二、工作内容：
1. 建立病历质控小组，明确负责人和成员，制定工作计划和责任分工。
2. 收集和整理中医医院近期的病历资料，进行初步分析和总结。
3. 制定病历质控评分标准和指标，明确评分依据和标准。
4. 对病历进行定期的质量评估和审核，发现问题及时汇报和整改。
5. 定期开展病历质控培训，提高医护人员的病历书写和管理水平。
6. 定期对病历质控工作进行总结和评估，不断完善工作机制和提升工作效果。
三、工作措施：
1. 建立严格的病历管理制度，规范病历的书写和管理流程。
2. 设立病历质控专岗，专人负责病历质控工作，提高工作效率和质量。
3. 加强信息化建设，利用电子病历系统进行质控，提高工作的及时性和准确性。
4. 加强与临床科室的沟通和协作，共同推进病历质控工作，形成合力。
四、工作成果评估：
1. 评估病历质控工作的实际效果和成果，包括病历质量的提升、
医疗纠纷的减少等方面。
2. 通过定期的评估和检查，发现问题及时整改，不断提高病历质量和医疗服务水平。
五、工作验收：
1. 结合医院的综合考核，将病历质控工作纳入考核范围，对工作成果进行验收和评定。
2. 根据实际工作情况，及时调整和完善工作计划和措施，确保病历质控工作的顺利开展和有效实施。
中医院护理质量控制方案
中医院护理质量控制方案
护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理管理工作，提高护理质量，根据《三级中医医院评审标准实施细则（2017版）》及国家中医药管理局《国家中医护理重点专科建设要求（2013版）》对护理质量管理的要求，并参照《三级综合医院评审标准实施细则》和2016年、2018年XX省护理质控中心下发的《护理敏感质量指标使用手册》，结合2019年护理质控中存在的问题及医院护理工作实际情况，特制定此护理质量控制方案。
一、护理质量管理目标
1、分级护理（危重病人护理）合格率（90分为合格）≥95%
2、护理文件书写合格率（90分为合格）＞95%
3、患者对护理工作满意度》95%
4、急救药品、物品完好率100%
5、住院患者压力性损伤（2期及以上）发生率≤0.07%,高危
患者压力性损伤（2期及以上）发生率≤13%,
6、住院患者跌倒/坠床发生率≤0∙16%b有伤害的跌倒/坠床发
生率≤45%
7、严重护理事故发生率O
8、常规器械、物品消毒灭菌合格率100%
9、中西医护理技术操作合格率390%
10、健康教育知晓率》90%
IK各类管道非计划性拔管目标值见附表。
二、护理质控范围
全院临床护理单元和特殊护理单元（急诊急救、手术室、供应
室、血透室、内镜中心、产房、DSA、伤口造口门诊、
PICC门诊、重症医学科）
三、护理质控三级体系
1、完善三级护理质控：实施科室一质控小组-护理部三级质量控制，即一级质控由科室组织，每月完成对病区自查；二级质控由质控小组总负责人组织实施，每月按计划表对全院病区各项护理质量进行检查；三
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中医医院质控管理细则
（试行）
一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。
二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。
三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。
四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。
五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。
六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。
七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。
八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时
完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录；
⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。
九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。
十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。
十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记
录或死亡记录。⑻缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名。⑼缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。⑽拷贝行为导致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重影响病案质量的）。⑾缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为75～89.9分均属乙级病历。
十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
⑴终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。
⑵存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为丙级病历。
出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗。
十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。
十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延迟一天，扣科室5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要医疗文件（如手术同意书等）每份扣科室或责任人300元，由此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任，并承担因此造成的一切后果。
十五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检查发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责任人到病案室修改，病案必须在接到修改通知3天内修改完毕，凡在3天内未完成者，每延迟1天，每份病历扣科室10元，累计至修改完毕为止。
十六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填或漏填一项扣责任人10元。病历内容刻意伪造者扣责任人300元，造成严
重后果的按执业医师法进行处理。
十七、凡各种检查单、报告单回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每次扣科室10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每张10元累计扣科室，并通知科室3天内补齐，否则每延期一天按每张扣10元累计至补齐为止。
十八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成严重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其它相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病历出现，亦按乙级、丙级病历扣款。
十九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款5元，各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣10元（根据是临床科室责任或医技科室责任而分别扣款）。
二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人10元。处方的质量管理根据《处方点评实施细则》执行。
二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣50元。
二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者扣10元，违规使用者扣款30元。
二十三、未按规定开展单病种质控扣科室200元，要求每半年开展一次质控分析，达不到扣科室200元/次，分析太简单扣科室100元，无改进措施扣科室100元。
二十四、由于医疗文件书写缺陷引起医疗纠纷者按有关规定处理。
二十五、终末病历按时按质量归档，医院奖励科室质控人员每份病历5元，每季度发放一次。