中医院医疗质量持续改进记录本
医疗质量持续改进记录本模板
医疗质量持续改进记录本模板一、质量改进目标和措施1.质量改进目标：-提高医疗服务的安全性和可靠性；-减少错误发生率，提高患者满意度；-提高医疗操作过程的效率。
2.质量改进措施：-实施全员参与的医疗错误报告和学习机制，鼓励医务人员主动报告错误，并进行错误分析和改进；-强化专业知识培训，提高医务人员的技能水平；-确立严格的手术安全流程，避免手术相关错误发生；-建立医疗质量监控系统，定期进行质量评估和改善；-加强与患者的沟通，提高医患关系，增加患者对医疗服务的满意度。
二、改进记录1.时间：2024年1月改进内容：推行全员参与的医疗错误报告与学习机制改进措施：-开展培训，宣传医疗错误报告与学习的重要性，性和原则；-建立医疗错误报告平台，方便医务人员报告错误；-设立奖励机制，鼓励医务人员积极参与错误报告与学习。
改进效果：-错误报告数量明显增加；-错误分析和改进意识得到提高；-错误重复发生率降低。
2.时间：2024年3月改进内容：加强专业知识培训，提高医务人员技能水平改进措施：-开展定期的专业知识培训，包括新技术、新方法和新标准等；-推行继续教育制度，鼓励医务人员参加学术会议和培训课程；-成立专家团队，定期组织案例讨论，促进经验分享。
改进效果：-医务人员的专业知识和技能水平得到提高；-医务人员在操作过程中出现错误的几率减少；-患者的治疗质量和安全性得到提升。
3.时间：2024年5月改进内容：建立严格的手术安全流程改进措施：-制定手术安全操作指南，明确手术前、中、后的各项要求；-实施手术安全核查表，包括手术部位标记、手术工具核对等环节；-强化手术人员的培训和技能评估，确保操作规范和安全；-建立手术风险评估和管理机制，预防手术相关的意外事件。
改进效果：-手术相关错误率降低；-手术操作过程更加规范和安全；-患者手术安全得到有效保障。
4.时间：2024年7月改进内容：建立医疗质量监控系统改进措施：-设立医疗质量监控小组，负责质量评估和改善工作；-确立医疗质量评估指标，制定评估标准和方法；-定期开展医疗质量评估工作，分析评估结果，确定改进建议；-落实改进建议，监督改进措施的实施和效果。
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)Medical Quality Management and Continuous Improvement Record FormDepartment: Inpatient Department of nal Chinese MedicineYear: 2019Requirements for Filling in the Medical Quality Continuous Improvement Record Form1.The department shall establish a medical quality management team led by the department head and a full-time quality control officer.2.The department head is responsible for this medical quality continuous improvement record form。
and the quality control officer is responsible for filling it out.3.The department shall develop a medical quality continuous improvement plan and medical quality control indicators for each year.4.The department shall develop monthly medical quality control rities based on the hospital's medical quality control focus.5.The daily medical quality continuous improvement record form of the department shall be checked at least once a month and recorded。
中医科质量评价及持续改进记录
中医科质量评价及持续改进记录
中医是中国传统医学的重要组成部分，其凭借丰富的理论积累和长期的临床实践，在世界范围内享有盛誉。
然而，随着医学科技的不断发展和人们对健康的关注度增加，对中医科的质量评价及持续改进也变得愈加重要。
1.医院环境和设施：评价中医科的物理环境是否符合卫生要求，设备是否齐全，并对医院的管理和组织进行评估。
2.专业技术能力：评价中医医生的专业技术水平、持续教育情况和临床经验，以及药物和治疗方法的选择是否合理。
3.患者安全和满意度：评估医疗服务的安全性，如医疗过程中的用药安全、诊断准确性和手术安全等，同时了解患者对医生和医疗服务的满意度。
4.医疗质量管理：评价中医科是否有完善的质量管理体系，如病例质量评估、医疗责任追踪和医疗事故处理等。
1.制定改进计划：根据评价结果和存在的问题，制定具体可行的改进计划，如提高中医医生的培训和教育水平，推行临床路径管理等。
2.实施改进措施：将制定的改进措施付诸实施，并监督和管理改进过程。
通过培训、教育和沟通等方式，确保改进措施的有效推行。
3.监测和评估改进效果：通过定期的监测和评估，了解改进措施的实施效果，以及是否达到预期的改进目标。
根据结果，可以进行调整和优化改进计划。
4.持续改进循环：通过不断地循环执行上述步骤，推动中医科质量的不断改进和提升。
总之，中医科质量评价及持续改进是对中医科医疗服务质量的重要保障措施。
通过科学评价和持续改进，可以提高中医科的服务质量，提高医疗安全和患者满意度，推动中医科的可持续发展。
医疗质量管理和持续改进记录表 中医科
医疗质量管理和持续改进记录表中医科医疗质量管理和持续改进记录表记录时间：2022年11月15日记录人员：医疗质量管理部门一、背景和目的医疗质量管理是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。
为了全面管理中医科医疗质量和实施持续改进措施，特设立本记录表，以便记录和追踪相关数据和改进措施的执行情况。
二、质量指标1. 患者满意度调查结果调查时间：2022年10月1日至10月31日调查方法：采用问卷调查的方式，随机抽取100名中医科门诊患者进行调查。
调查结果：根据患者满意度调查问卷的结果统计分析，得出以下数据：- 优秀：80%- 良好：15%- 一般：3%- 较差：2%改进措施：针对调查结果中较差部分的意见和建议，制定完善的改进方案，包括医生沟通技巧培训、加强患者信息传递等。
2. 临床护理不良事件发生情况记录时间：2022年11月1日至11月15日不良事件发生情况：在该时间段内，中医科共发生5起临床护理不良事件，包括病情误判、用药错误等。
处理情况：立即启动不良事件处理流程，进行责任追究和病情补救措施，并于24小时内完成事件报告。
改进措施：针对不良事件的发生原因进行分析，加强临床护理培训，并对相关操作规程进行修订。
3. 医疗设备管理情况设备名称：中医科X光机检测时间：2022年11月10日检测结果：X光机检测合格率为100%，无异常情况。
维护保养情况：根据设备维护计划，对X光机进行定期检查和维护，并记录在设备维护日志中。
4. 门诊排班合理性排班时间：2022年11月1日至11月15日排班情况：依据医疗科室的工作量和医生的技术特长，合理设置门诊排班，保证医生资源的充分利用和患者就诊的便利性。
调整情况：根据统计数据和患者反馈，对部分医生的门诊时间进行调整，并根据需要增加特需门诊。
三、改进计划基于以上质量指标的分析和评估，制定以下改进计划：1. 提升患者满意度：- 组织医生沟通技巧和患者沟通培训；- 配置专职患者咨询人员，加强患者信息传递。
医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理是一种以提高患者满意度和安全为目标的管理方法。
它通过监测、评估和改进医疗服务的过程和结果，以确保患者得到高质量的医疗服务。
持续改进是医疗质量管理的核心原则之一，它强调通过不断地监测和评估，不断地提高医疗服务的质量和效果。
在进行医疗质量管理和持续改进的过程中，记录是非常重要的。
它可以帮助医疗机构和医务人员追踪和评估医疗服务的质量和效果，发现问题和改进机会，并形成有针对性的改进措施。
下面是一份医疗质量管理与持续改进记录本的范例。
第一章患者满意度调查1.1调查目的：评估患者对医疗服务的满意度，发现问题和改进空间。
1.2调查方法：采用问卷调查的形式，匿名填写，涵盖患者对医疗服务的方方面面。
1.3调查结果：整理和分析调查结果，统计满意度指标，发现问题和改进机会。
1.4改进措施：针对不满意度较高的指标，制定改进措施，并跟踪改进效果。
第二章安全事件报告2.1安全事件定义：不符合规范的医疗行为造成或可能造成患者伤害或意外事件的情况。
2.2报告流程：发生安全事件后，立即向安全负责人报告，并填写安全事件报告表。
2.3报告内容：包括事件的时间、地点、人员、伤害程度、原因及改进建议等。
2.4改进措施：针对安全事件，分析原因和影响，制定相应的改进措施，并跟踪改进效果。
第三章临床指标监测3.1指标定义：衡量医疗服务质量和效果的重要指标，如感染率、手术并发症率等。
3.2监测方法：定期收集和统计指标数据，建立指标监测数据库。
3.3监测结果：对指标进行分析和评估，发现问题和改进机会。
3.4改进措施：针对指标监测结果，制定改进措施，并跟踪改进效果。
第四章绩效评估和反馈4.1绩效评估内容：以医疗服务质量和效果为主要评估内容，关注患者满意度、安全事件、临床指标等。
4.2绩效评估方法：采用定性和定量相结合的方法，评估医疗服务的绩效水平。
4.3反馈方式：向医务人员反馈评估结果，并通过会议、培训等形式进行沟通和交流。
中医院医疗质量持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度： 2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： (科室主任)成员；（护士长）、(其他)质控员：（科室主任）（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理与持续改进是医疗机构为提高医疗服务质量、保障患者安全以及实现持续改进而实施的一系列管理措施。
为了有效地记录和跟踪医疗质量管理与持续改进的过程和结果，医疗机构需要创建一本医疗质量管理与持续改进记录本。
医疗质量管理与持续改进记录本是一个重要的工具，用于帮助医疗机构进行质量管理和改进的监控与评估。
它记录了医疗机构制定的质量管理目标和计划，包括质量指标的设定、改进措施的实施和结果的评估等内容。
在医疗质量管理与持续改进记录本中，可以包括以下几个方面的内容：1. 质量管理目标和计划：记录医疗机构制定的质量管理目标和计划，包括提高医疗服务质量、减少医疗风险、提高患者满意度等方面的目标。
2. 质量指标设定：记录医疗机构制定的质量指标，包括临床指标、患者安全指标、服务质量指标等。
这些指标可以根据医疗机构的特点和需求进行个性化设定。
3. 质量改进措施：记录医疗机构采取的质量改进措施，包括制定改进计划、组织培训、开展评估和审核等。
这些措施需要与医疗质量管理的目标和计划相一致。
4. 改进结果评估：记录医疗机构对质量改进措施的实施效果进行评估的结果，包括指标的改进情况、患者满意度的提升等。
评估结果可以用于进一步优化质量管理和改进措施。
5. 问题和风险记录：记录医疗机构在质量管理和持续改进过程中遇到的问题和风险，包括医疗事故、投诉和不良事件等。
这些记录可以用于及时纠正问题、改进流程并防范风险。
医疗质量管理与持续改进记录本的创建和使用需要全员参与和共同努力。
医疗机构应建立健全的质量管理体系，明确责任和权限，加强培训和沟通，确保记录的准确性和可靠性。
通过持续改进和优化，医疗机构能够提供更安全、更有效、更人性化的医疗服务，以满足患者的需求和期望。
中医院医疗质量持续改进记录本
中医院医疗质量持续改进记录本一、引言医疗质量是医院的生命线，也是医院提供优质医疗服务的基础。
中医院医疗质量持续改进记录本是为了更好地管理和改进医疗质量而设计的工具。
本记录本将系统地记录医院的医疗质量状况、改进措施和效果，以确保医院的医疗质量稳步提升。
二、部门目标本记录本的编制目标主要包括以下几个方面：1、明确医院的医疗质量目标，例如提高疗效、降低医疗风险等。
2、全面记录医院的医疗质量状况，包括医疗过程、治疗效果、患者满意度等。
3、记录医院采取的改进措施和效果，以推动医院医疗质量的不断提升。
4、监测医院内部及外部的医疗质量指标，及时发现问题并采取有效措施进行纠正。
三、内容要点为了更好地记录医院的医疗质量状况和改进情况，本记录本应包含以下主要内容：1、医疗质量概况：记录医院的医疗质量指标，包括医院的疗效指标、医疗风险指标、医院感染率等，以便评估医院的整体医疗质量水平。
2、改进措施记录：记录医院采取的改进措施，包括开展培训、设立临床路径、改善医疗流程等。
同时，对改进措施的实施情况、改进效果进行定期评估。
3、医疗质量事件追踪：记录医院的医疗质量事件，包括医疗事故、医疗纠纷等，及时进行事件调查、整改，并追踪改进措施的执行情况。
4、患者满意度调查：记录医院对患者满意度的调查结果，包括患者对医疗过程、护理质量、医务人员服务态度等方面的评价。
通过患者反馈，不断改进医院的服务质量，提高患者满意度。
5、外部质量监测：记录医院外部机构对医院医疗质量的评估结果，如卫生部门的质量评估、学术组织的专家评审等。
通过外部监测，了解医院医疗质量的实际情况，找出存在的问题并提出改进建议。
四、实施步骤为了确保本记录本的有效实施，应按照下列步骤进行：1、制定医疗质量改进实施计划：根据医院的实际情况，制定医疗质量改进的具体目标和措施，并确保目标的合理性和可行性。
2、记录医疗质量数据：定期收集和记录医院的医疗质量数据，包括医疗指标、事件发生情况、患者满意度调查结果等。
医疗质量与安全管理持续改进记录本
医疗质量与安全管理持续改进记录本一、前言医疗质量与安全管理是医院工作的核心，关系到患者的生命安全和社会公众的利益。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我国政府及相关部门制定了一系列法律法规和标准，要求医院建立医疗质量与安全管理体系，持续改进医疗质量与安全。
本记录本旨在记录我院在医疗质量与安全管理方面的持续改进过程，以期不断提高医疗质量，保障患者安全。
二、医疗质量与安全管理组织架构为了加强对医疗质量与安全的管理，我院成立了医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，下设医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量与安全管理工作的组织实施。
同时，各临床、医技科室也成立了医疗质量与安全管理小组，负责本科室的医疗质量与安全管理。
三、医疗质量与安全管理措施1. 制定医疗质量与安全管理规章制度我院根据国家法律法规和标准，结合医院实际情况，制定了医疗质量与安全管理规章制度，包括医疗质量控制制度、患者安全制度、医疗事故报告制度等，确保医疗质量与安全管理工作的制度化、规范化。
2. 加强医疗质量控制我院定期开展医疗质量控制活动，对医疗过程进行监测、评估和分析，及时发现和解决医疗质量问题。
主要包括病历质量控制、手术安全控制、药品使用控制等。
通过医疗质量控制，提高医疗质量，保障患者安全。
3. 提高医务人员素质我院重视医务人员的培训和教育，定期组织医疗、护理、医技等业务培训，提高医务人员业务水平和综合素质。
同时，加强医务人员职业道德教育，树立以患者为中心的服务理念，提高医疗服务质量。
4. 加强患者安全管理我院制定了患者安全管理措施，包括患者身份识别制度、患者跌倒预防措施、压疮预防措施等，以降低医疗风险，保障患者安全。
5. 持续改进医疗质量与安全管理我院定期对医疗质量与安全管理工作进行总结和分析，针对存在的问题，制定改进措施，持续提高医疗质量与安全管理水平。
四、医疗质量与安全管理成效通过以上措施的实施，我院医疗质量与安全管理水平不断提高，患者满意度逐年上升。
医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录本一、引言医疗质量管理是指通过科学的管理方法，全面而系统地组织医疗服务活动，以达到提高医疗服务质量、保障患者安全、降低医疗风险和提高医疗机构综合竞争力的目的。
持续改进是医疗质量管理的核心，通过持续改进，可以不断提升医疗服务的质量和效率，满足患者的需求，提升医疗机构的声誉和竞争力。
本记录本旨在记录医疗质量管理与持续改进的过程和成果，为医疗机构提供实时反馈和指导，促进医疗质量的提升和持续改进。
二、医疗质量管理与持续改进记录1.质量管理活动-定期进行医疗质量评估和监测，对医疗流程、服务质量等进行评价，发现问题并及时改进。
-建立并执行质量管理制度和标准操作程序，规范医疗服务流程，提高医疗服务质量。
-组织医疗质量培训和教育，提升医护人员的专业水平和服务素质。
-开展医疗巡查和督导，确保医疗服务符合法律法规和医疗标准。
-建立医疗事件报告和处理机制，及时处理医疗事故和纠纷，保障患者权益。
-建立患者满意度评价机制，了解患者需求和意见，改进医疗服务。
2.持续改进活动-定期召开质量管理会议，总结经验、分析问题、制定改进方案。
-开展医疗质量分析和问题诊断，找出医疗服务中存在的问题和不足。
-建立改进计划、落实改进措施，保证改进措施的有效执行和效果。
-建立反馈机制，接受医护人员和患者的建议和意见，促进持续改进。
-建立绩效评价机制，对医护人员的绩效进行考核，激励积极进取的医护人员。
三、效果评估与总结经过一段时间的医疗质量管理与持续改进活动，我们取得了一定的成果：-医疗服务质量得到提升，患者满意度明显提高。
-医疗事故和纠纷减少，患者安全得到有效保障。
-医疗机构声誉和竞争力得到提升，医疗服务得到社会认可。
-医护人员的专业水平和服务素质得到提升，团队合作效果明显。
总结起来，医疗质量管理与持续改进是医疗机构管理的重要组成部分，通过科学的管理方法，不断优化医疗服务流程，提高医疗服务的质量和效率，最终实现医疗机构的可持续发展。
医疗质量持续改进记录本
医疗质量持续改进记录本
医疗质量是衡量医疗服务水平和效果的指标之一，而医疗质量持续改进是医疗机构为提高医疗质量而采取的行动。
医疗质量持续改进记录本是一个记录和总结医疗机构改进措施和成果的工具，用于记录医疗机构在不同方面（包括技术、服务、管理等）进行持续改进的工作。
1.改进目标：记录医疗机构的改进目标，包括提高疾病治疗效果、提高患者满意度、提高团队合作等。
2.改进措施：记录医疗机构采取的各种改进措施，包括培训医务人员的技能、引进新的技术设备、改进内部管理流程等。
每个改进措施都应该具体明确，包括执行的时间、责任人等。
3.改进成果：记录医疗机构通过改进措施所取得的成果，包括患者的康复情况、满意度调查结果、医疗事故的减少等。
这些成果应该进行定量和定性的分析和总结，以便后续的改进工作可以有所依据。
4.改进难点和问题：记录医疗机构在改进过程中遇到的难点和问题，这些问题可能包括技术上的困难、人员管理上的不同意见、资源投入不足等。
将这些问题记录下来，有助于更好地分析和解决问题。
5.改进经验和教训：记录医疗机构在改进过程中的经验和教训，包括能够成功解决问题的方法、取得明显效果的措施等。
这些经验和教训可以为其他医疗机构提供借鉴和参考，促进整个行业的医疗质量的提高。
6.评价和监测：记录医疗机构对持续改进工作进行的评价和监测。
包括定期对改进措施和成果进行评估，通过患者满意度、业绩报告等进行监测，对改进工作的效果进行评估和反馈。
这样可以及时发现问题，并采取相应的调整措施。
医疗质量管理与持续改进__记录本
科室：年度：1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量管理与持续改进计划。
6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。
7、根据存在的问题制订相关整改措施(含终末病历及运行病历)，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。
8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。
医疗质量控制小组成员名单：组长：副组长：组员：具体职责分工：1、科医疗质量管理员负责各项医疗质量管理的监督工作，监督执行本科医疗质量管理方案，协助本科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。
重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。
发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。
定期组织本科人员进行医疗质量相关核心制度(如病历书写基本规范等)的学习，不断加强医疗质量意识。
监督检查本科合理用药情况。
催促本科医护人员严格执行各种规章制度。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部份，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。
采集与本科室有关的问题，提出整改措施。
主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。
凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。
医疗质量持续改进记录单
医疗质量持续改进记录单
表码：QR／ZK-15编号：No
主题
终末病历
发送单位
医务科
发送人
冉操
发送日期
2023-10-11
接收单位
内科
接收人
接收日期
信息性质
☑日常工作信息 □不合格信息 □潜在不合格信息
□患者反馈信息 □其它信息
信息描述：9月份病历总体存在如下问题
1、病案首页欠缺。
2、部分病程用药无指针或者无病程记录。
3、医患沟通记录不全。
原因
分析
整改
措施
处理
意见
批准
医务科： 日期：
处理措施
完成情况自评
科室负责人： 日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ处理措
施验证
医务科： 日期：
说明：《医疗质量持续改进记录单》一式二份，信息发送科室、接收科室各留存一份。
医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本
6. 根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟 定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检 查。在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在 科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。
7. 根据相应指标， 有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工 作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐 患，排除医疗隐患。
8. 定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育， 提高全员的质量 与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。
9. 积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备 工作。
10. 加强资料的内部交流，做好对外保密工作，定期整理，装订资 料建档。
病历专项质量检查情况 要求： 通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查 5 份病历按照 《住院病历质量评定标准》进行检查、反馈、评价。 2、核心医疗制度专项检查情况 要求：每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论记 录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况 3、科室平均住院日统计及分析 要求：根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。 4、临床路径实施率统计及分析
）
2. 住院号
患者姓名
危急值
病程记录
有 无 ， 分析处理
有无
交接记录 有 无
（责任医师
）
围手术期 管理
平均住院 日
临床路径 管理
抽查 2 份
1. 住院号
患者姓名
，手术分级
级，手术知情同意
医疗质量持续改进记录本模版
医疗质量持续改进记录本模版医疗质量持续改进记录本是医疗行业中非常重要的一个文件，它用于记录医疗机构在持续改进医疗质量方面的工作内容和成果，对于进一步提升医疗服务质量具有重要意义。
下面是一个医疗质量持续改进记录本的模版，供参考：1.引言1.1说明持续改进记录本的目的和范围1.2说明本次记录本的编写时间和范围2.质量管理体系2.1描述医疗机构的质量管理体系2.1.1介绍质量管理体系的构建背景和目标2.1.2描述质量管理体系的组成部分和实施方式2.2分析质量管理体系的目标达成情况2.2.1分析质量管理体系的目标与实际情况的差距2.2.2提出改进措施和计划3.客户满意度调查3.1介绍客户满意度调查的目的和方法3.2分析客户满意度调查的结果3.2.1分析客户对医疗机构整体满意度3.2.2分析客户对医疗服务的满意度3.3提出改进措施和计划4.医疗过程管理4.1描述医疗过程管理的方法和工具4.2分析医疗过程管理的实施情况4.2.1分析医疗过程中存在的问题和风险4.2.2提出改进措施和计划5.危急重大事件分析5.1描述危急重大事件的发生情况和影响5.2分析危急重大事件的原因和责任5.3提出改进措施和计划，防止类似事件再次发生6.培训与绩效管理6.1描述医疗机构的培训与绩效管理制度6.2分析培训与绩效管理的执行情况6.2.1分析培训效果和绩效考核的结果6.2.2提出改进措施和计划，提高培训和绩效管理的效果7.质量指标监测与分析7.1介绍医疗机构的质量指标体系7.2分析质量指标的监测和分析结果7.2.1分析质量指标的达标率和趋势7.2.2分析不达标指标的原因和影响7.3提出改进措施和计划8.信息管理8.1介绍医疗机构的信息管理系统8.2分析信息管理系统的使用情况8.2.1分析信息准确性和时效性8.2.2提出改进措施和计划，提高信息管理效果9.质量投诉和事故处理9.1描述质量投诉和事故处理的流程和方法9.2分析质量投诉和事故处理的情况9.2.1分析投诉和事故的原因和解决措施9.2.2提出改进措施和计划10.结论10.1总结本次质量持续改进记录本的内容和主要工作10.2提出下一阶段的改进计划和目标11.附录11.1附上支持本次记录本的相关文件和资料11.2附上其他需要记录的内容（如会议记录、培训资料等）通过以上模版，医疗机构可以详细记录医疗质量持续改进的工作内容和成果，帮助机构管理者和质量管理人员进行质量改进决策和计划制定。
医疗质量安全管理与持续改进记录本
医疗质量安全管理与持续改进记录本医疗质量安全管理与持续改进是医疗机构的重要工作内容，其目的是保障患者的安全权益，提高医疗服务的质量和效果。
为此，制定和记录医疗质量安全管理与持续改进的记录本是非常必要的。
下面我将介绍医疗质量安全管理与持续改进记录本的内容和作用。
一、医疗质量安全管理与持续改进记录本的内容1.医疗质量管理目标和计划：记录医疗机构制定的医疗质量管理目标和计划，明确相关人员的职责和任务。
2.质量安全管理活动记录：记录医疗机构进行的各项质量安全管理活动，如巡查、检查、培训等，并详细记录活动的时间、地点、内容、负责人等。
3.质量安全事件记录：记录医疗机构发生的各类质量安全事件，如医疗事故、投诉、纠纷等，包括事件的发生经过、处理情况和整改措施等。
4.质量安全数据分析与评估：记录医疗机构对质量安全数据进行的分析和评估结果，包括发现的问题、原因分析和改进措施等。
5.改进措施和效果评估：记录医疗机构制定的改进措施和实施情况，评估改进效果，并对未达到预期效果的问题进行整改。
6.培训记录：记录医疗机构开展的各类医务人员培训和教育活动，包括培训内容、参与人员、培训效果等。
7.患者满意度调查和反馈：记录医疗机构对患者进行的满意度调查和反馈，包括调查方法、结果分析和改进措施等。
8.质量安全管理体系文件：记录医疗机构建立的质量安全管理体系文件，包括政策、程序、工作指引等。
二、医疗质量安全管理与持续改进记录本的作用1.便于管理：通过记录医疗质量安全管理与持续改进的各项活动和措施，可以方便管理人员查阅和监督，确保管理工作的有效推进。
2.提高透明度：记录本可以使医疗机构的工作更加透明，相关人员可以清楚了解医疗质量管理与持续改进的情况，促进信息公开和沟通。
3.评估绩效：通过记录医疗质量安全管理与持续改进的数据和效果，可以对医疗机构的质量安全工作进行评估和绩效考核，为改进工作提供依据。
4.实施整改：记录本可以有效指导医疗机构进行问题整改工作，通过详细记录质量安全事件和改进措施，确保整改工作得以及时跟进和完善。
中医院医疗质量持续改进记录本
中医院医疗质量持续改进记录本近年来，不少人都开始重视中医治疗。
不同于西医疗法，中医有着独特的辨证施治方法。
在我国，中医已经成为千百年来的传统疗法，被广泛应用于医疗保健领域。
作为中医治疗的重要载体，中医院的医疗质量持续改进了解和记录，对于提高患者治疗效果至关重要。
本文将从以下几个方面对中医院医疗质量持续改进记录本进行探讨。
一、中医院医疗质量持续改进记录本的作用中医院医疗质量持续改进记录本是指医疗机构在日常医疗操作中持续记录各类病例的治疗过程和效果，以及医生的诊疗方案和实施效果。
记录本的主要作用在于：1、提高医疗质量通过对病例治疗过程和效果的全面记录，可以进一步了解医生的诊疗效果和操作方法、患者的治疗进展情况，以及中药和西药的使用情况。
针对记录本中发现的不足之处，可以提出改进意见，从而进一步提升医院的医疗质量。
2、加强沟通和合作中医院医疗质量持续改进记录本不仅有助于医生之间的交流合作，也有利于与患者之间的沟通。
在中医治疗过程中，医生和患者需要进行充分的沟通，通过交流来了解彼此的病情和需求。
记录本中的内容，可以视作医生和患者之间的交流内容，有助于加深彼此的相互了解和信任。
3、保证医患安全中医院医疗质量持续改进记录本可以帮助医疗机构监控医患安全。
通过全面记录患者的病情和治疗信息，医院可以及时监测并诊断可能存在的问题和风险，从而做好应对措施，保障患者安全。
二、中医院医疗质量持续改进记录本的内容中医院医疗质量持续改进记录本的内容应当包括四部分：基础信息、诊断信息、治疗信息和随访信息。
1、基础信息基础信息主要包括病人的个人信息、病历信息和检查信息。
个人信息包括姓名、性别、出生日期、职业等基本情况。
病历信息包括病症起因、发病时间、就诊原因、病情描述等。
检查信息则包括患者做过的各种检查，如CT、血常规、全身检查等。
2、诊断信息诊断信息包括针对患者病情所做出的诊断结果。
中医诊断主要包括辨证施治和证候论治两个方面。
辨证施治是中医独有的一种诊断和治疗方法，主要是通过对患者病情的综合辨识，来确定病因和治疗方法。
医疗质量持续改进记录本
医疗质量持续改进记录本医疗质量持续改进记录本：我们的小小秘密武器嘿，亲们！今天我要给大家介绍一个我们医院的小小秘密武器——医疗质量持续改进记录本。
这个小本子可不一般，它可是我们医院提高医疗质量的秘密武器哦！让我们一起来揭开它神秘的面纱吧！让我们来认识一下这个小本子的“家族”吧。
它有三个兄弟姐妹，分别是：病案首页、出院小结和医嘱单。
这三个兄弟姐妹可都是医疗质量持续改进的重要依据哦！病案首页，顾名思义，就是病人看病的各种信息都汇集在这个小本子上。
它包括了病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、麻醉记录等等。
这个小本子可是我们医生了解病人病情的重要依据哦！出院小结，就是病人出院时医生对病情的总结和评价。
它包括了病人的治疗效果、并发症、康复情况等等。
这个小本子可是我们医生评估治疗效果的重要依据哦！医嘱单，就是医生给病人开的药物处方和治疗方案。
它包括了药物名称、剂量、用法、用量、疗程等等。
这个小本子可是我们医生制定治疗方案的重要依据哦！那么，这个小本子到底有什么神奇的作用呢？原来，它是我们医院提高医疗质量的秘密武器哦！有了这个小本子，我们医生可以更好地了解病人的病情，制定更合适的治疗方案，提高治疗效果，减少并发症，让病人早日康复回家！这个小本子的作用还远不止这些。
它还是我们医院进行医疗质量持续改进的重要工具哦！通过分析这个小本子里的数据，我们可以发现医院在哪些方面做得好，哪些方面还有待改进。
这样，我们就可以针对性地进行改进，提高医疗质量，让病人更满意！所以，亲们，这个小小的医疗质量持续改进记录本可是个宝贝哦！它是我们医院提高医疗质量的秘密武器哦！让我们一起努力，用这个小本子为我们医院的发展添砖加瓦吧！我要感谢这个小本子，因为它让我这个小小的医生更加专业，更加敬业。
它让我更加珍惜每一个生命，更加努力地去救治每一个病人。
它让我明白了医疗工作的神圣和伟大。
中医院医疗质量持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：(科室主任)成员；（护士长）、(其他)质控员：（科室主任）（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
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医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：(科室主任)成员；（护士长）、(其他)质控员：（科室主任）（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录.科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录科室日常医疗质量与持续改进记录.医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：陈国光2009年12 月30日.医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：2010年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：陈国光主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2010年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。