重症医学科医疗质量持续改进记录归纳.doc
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。
在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。
本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。
目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。
活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。
患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。
手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。
会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。
4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。
日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。
重症医学科病历质量持续改进记录
重症医学科病历质量持续改进（PDCA）记录问题聚焦：病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。
病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
现状与原因分析：我科8月份对出院病历28份病历质控问题如下：（二）基本信息漏项 （三）诊断不全 （四）体格检查错误 （五）病案首页漏项 （六）出院记录不完善 （七）抗生素应用不合理结合上述问题，我科成立病历质量管理小组： 组长： 副组长： 成员：病历质控小组成员开会讨论存在的原因，并绘制鱼骨图如下：37%7%10%7%18%18%3%图表标题病程记录无分析基本信息漏项诊断不全体格检查错误病历首页漏项出院记录不完善抗生素应用不规范小组成员对影响病历质量的因素展开讨论，绘制改进型鱼骨图结果如下：病历质控小组考虑病历质量问题项目较多，再结合柏拉图“二八原则”，接下来工作重点解决病程记录无分析、基本信息漏项、诊断不全、体格检查错误。
计划（P）：病历质量管理小组结合上述原因分析，并制定改进方案及甘特图如下：实施（D）：1.参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训。
2.根据病历书写扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，面对面进行沟通。
3.建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题；模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本ICU重症医学科是一个高度专业化、技术密集的医疗环境，其医疗质量的持续改进对于提高病患的生存率和生活质量具有重要的意义。
为了有效监控和完善质量，记录本成为一个必不可少的工具。
本文将讨论ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本的意义和内容。
记录本应包含以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期和病情等级等。
这些信息有助于对患者进行分类和比较，并识别与医疗质量相关的因素。
2.医疗过程指标：包括重大手术、治疗措施和药物使用等。
这些指标可以用于评估医疗过程中的效果和安全性，并确定改进的领域。
3.患者相关指标：包括生命体征、实验室检查和诊断结果等。
这些指标可以帮助医务人员了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。
4.医疗质量指标：包括并发症发生率、住院时间和病死率等。
这些指标可以评估医疗质量和安全性，并提供比较分析的依据。
5.不良事件记录：包括误诊、手术事故和护理失误等。
这些记录可以用于分析不良事件发生的原因，并采取相应的纠正和预防措施。
6.周期性报告：将记录本的数据定期整理并生成报告，以便于医务人员评估和改进医疗质量。
报告可以包括统计图表、趋势分析和对比研究等。
通过使用ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本，可以实现以下目标：1.提高医疗过程的安全性和效率：通过监测医疗过程和结果指标，发现问题并采取相应的改进措施，以提高病患的安全性和康复效果。
2.优化医疗资源的利用：通过对医疗过程数据的分析，可以确定资源的利用状况，并制定相应的调整措施，以提高资源的利用效率。
3.促进团队协作和学习：记录本可以促进医院内部各个部门的交流和合作，共同参与医疗质量的改进，并通过数据的反馈和分享，促进团队的学习和进步。
4.改善患者体验：通过持续改进医疗质量，提高病患的生活质量和满意度。
在使用记录本的过程中，需要注意以下几点：1.数据的准确性和完整性：记录本的数据应准确、齐全，以确保分析的准确性和有效性。
2024年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施（3篇）
2024年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施在我院重症医学科近日接受的医务科医疗质量检查中，发现以下问题需要改进：一、依据《重症医学科建设与管理指南》的相关规定，目前存在以下不足：1. 单间病房面积不足，病区和单间病房的出入口宽度不符合规范要求；2. 医护人员数量与床位的比例未达到标准；3. 洗手设施配备不充足。
二、危重病人病情评估制度尚未完全落实，Apache II评分仅在病程记录中有所体现，缺乏单独的评分表格。
三、科室输血管理评价尚未实施，且未建立完善的抗菌药物管理制度。
四、床位使用率较低，波动幅度较大。
五、医护人员对重症医学的基本理论掌握不足，亟需加强学习和培训。
针对上述问题，我科提出以下整改措施：1. 按照二级甲等医院评审要求，对病区出入口进行改造；加强专科医生和护士的培训，根据患者数量合理调配医护人员，建立医师和护士的备用及弹性工作制度；进一步完善洗手设施。
2. 建立完善的危重病人病情评估体系，对入院时、特定时间节点及转科或出院时进行全面Apache II评分，并逐步推广镇静镇痛评分。
3. 全面实施科室输血管理评价，制定《重症医学科抗菌药物管理和使用制度》。
4. 修订和完善《人民医院重症医学科患者出入标准》，要求各临床科室严格遵守标准收治患者。
5. 加强医护人员的基本理论、基本知识、基本技能的培训，分阶段对住院医师和主治医师进行专科培训。
重症医学科____2024年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施（二）广大同仁：随着三级医院评审工作的圆满完成，我们荣幸地收到了评审专家团的高度评价，同时也获得了极具价值的指导建议。
专家们在深入考察重症医学科后，提出了以下建设性意见：一、提升医护人员综合素质，以适应急诊医学领域的飞速发展。
二、针对医院感染控制，建议为关键部门配备充足的手卫生设施。
基于以上建议，重症医学科全体人员在科主任的领导下，进行了深刻反思和广泛讨论，决心在现有成绩的基础上，从以下六个方面着手改进，以更好地满足急诊医学和医院发展的需求：1. 致力于在____年内，引进1-____名重症医学方向的硕士研究生，优化现有人员学历结构；计划引进2-____名本科高级护理人员，以加强护理团队实力，适应新的挑战。
科室医疗质量管理与持续改进记录本.doc
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本之欧阳道创编
兴仁县人民医院重症医学科医疗质量管理与持续改进科室重症医学科记录年度2015年重症医学科科室质控小组名单科室质控小组职责1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3.在医务科和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
兴仁县人民医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表.doc
抗菌药物的有关规疋
20、药品不良反应和用药
错误报告制度
21、临床检验管理与持续 改进、实施“危急值报告” 制度
22、实验室制定针对不同
情况的消毒措施
23、检验报告格式规范、
统一
24、病理标本检杳和取材
规范、有质控措施和记录
25、医学影像设置、布局、 设备设施，提供24小时 急诊影像服务
应用的选择与使用管理
10、手术安全核查
11、重症医学科
12、《传染病防治法》、
《医院感染管理办法》
13、中医科设置、中医诊 疗
14、复诊疗指南/规范
15、康复训练的连续性
16、康复相关的医疗文书
书写
17、定期的康复治疗与训
练效果评定标准与程序
18、药事和药物使用管理
19、各类手术（特别是I
月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表
检查者：
检查时间：
检查项目
存在问题处理情况（扣分、扣款）
1、 患者安全目标
2、规范使用与管理抗菌
物
3、院内会诊管理制度与
流程
4、出院医嘱和康复指导
5、科室质量与安全管理
小组
6、住院时间超过30天的
患者进行管理与评价
7、手术医师资格分级授
权管理制度与规范
&手术预防性抗菌药物
33、病案首页、病程记录
评价
34、病历质量控制与评价
35、打印的病历文档质控
反馈意见（整改内容）：
被检查科室:
检查者：
26、临床用血的组织管理
27、输血治疗病程记录
28、输血标本采集流程、
输血前核对制度
29、血液贮存质量监测与
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
重症医学科护理质量持续改进评价要点 文本文档
（1）重症医学科床位设置于人力资源配置符合“重症医学科建设于管理指南”的基本要求。
1．重症医学床位占医院总床位的2%～5%。 2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数 与床位数之比不低于2．5～3∶1。 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床 备应急使用。 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能 要求，具备独立工作能力。 5 重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。 6．科主任具有副高级专业技术职务任职资格 7、床位使用率控制在85% 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 8．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 9、床位使用率控制在75% 2．科主任具有主任医师.
5，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员 技术能力，呈持续准患者及时转到相应科室的相关 规定和执行流程，无推诿现象。
(5)有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关 性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标， 并能切实执行。
1．有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、 留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
5 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者诊 疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 实施多学科联合查房制度；患者
6 执行核心制度， 建立多学科协作 机制。
( 1)．有落实核心制度的相关规定与措施。( 2．)患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持 与负责。 (3)．有多学科协作与支持机制。通过重症医学 科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式， 提供专科诊疗支持。 (4)．主管部门对多学科协 作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结
XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年工作总结ICU自五月开诊以后,科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析,以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。
入出科总人数统计分析:ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU 刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。
9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。
入科16人，出科15人。
原因分析：9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。
科室克服各种困难，开通急诊绿色通道,加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。
ICU科入科患者类型统计分析：ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。
且根据前五个月数据分析显示,开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主,此后逐步转为门急诊患者为主,内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU,9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人,内科转入4人。
原因分析：1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。
2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高,科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者.ICU科出科患者类型统计分析:ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高,因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出.目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高,各方面工作逐步走向正轨.ICU科平均住院日统计分析：ICU科随收治患者危重程度增加,5-8月份平均住院日逐步升高。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录.
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组名单：医疗：马小芹、李秀来具体职责分工：科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。
三、对执行十四项核心制度情况进行检查。
四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。
相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
二、主要检查内容：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
《重症医学科医疗质量检查情况及整改措施》
《重症医学科医疗质量检查情况及整改措施》xx年0月0日，我院重症医学科接受医务科医疗质量检查，科室检查中存在问题如下：1、根据《重症医学科建设与管理指南》要求：（1）单间病房面积太小，病区和单间病房出入口太窄，不符合规范；（2）医护人员人数与床位比例不达标；（3）洗手设施过少。
2、未完全落实危重病人病情评估制度，apacheii评分只在病程记录中体现，无单独评分表。
3、未实施科室输血管理评价和建立科室抗菌药物管理制度。
4、床位使用率较低，波动幅度达.5、医护人员对重症医学基本理论掌握不够，需进一步加强学习。
根据上述存在不足，我科提出下列整改意见：1、根据《重症医学科建设与管理指南》二级甲等医院评审要求，需实施病区出入口改造；加强专科医生和专科护士培训，根据病人数量调配医护人员，建立医师，护士备用和弹性制度；进一步完善洗手设施。
2、建立危重病人病情评估制度体系，对入院时、3日、5日、转科或出院时全部实施apacheii评分，逐步落实、镇静镇痛评分。
3、全面实施科室输血管理评价，建立《重症医学科抗菌药物管理和使用制度》4、修订和完善《疏勒县人民医院重症医学科患者出入标准》，要求各临床科室严格按照标准收治患者。
5、加强医护人员三基培训。
按住院医师和主治医师分阶段进行专科培训。
重症医学科：阿力普xx年0月0日第二篇：重症医学科三甲评审整改措施重症医学科整改措施三级医院评审工作初步结束，评审专家团对我院给予高度评价的同时，也提出了很多宝贵的建议。
针对重症医学科，专家提出以下两点建议：1、提升重症医学科医护人员素质，以便适应急诊科医学的发展。
2、医院感染方面，为重要部门配备足量的手卫生设施。
为此，重症医学科全体医护人员在科主任组织下认真反思，广泛讨论，决心在取得成绩的基础上，结合专家建议，决定从现在起，从以下六个方面进行改进，以便更好地适应急诊医学和医院发展的需要。
1、争取在xx年，引进重症医学方向硕士研究生1—2名，提升现有人员学历偏低，梯队不尽合理的现状；引进本科高级护理人员2—3名，以充实护理队伍，适应新的形势需求。
医院重症医学科质量管理与持续改进措施
医院重症医学科质量管理与持续改进措施医院重症医学科是救治急危重症患者的特殊科室，也是医疗质量安全管理的重要环节。
随着医疗技术的不断发展，重症医学科的医疗质量管理与持续改进显得尤为重要。
本文从医院重症医学科的质量管理现状入手，分析存在的问题，并提出相应的改进措施。
一、医院重症医学科质量管理现状1. 制度建设：医院重症医学科已经建立了较为完善的医疗质量管理制度，包括医疗质量安全核心制度、诊疗规范、操作流程等。
2. 人员配备：重症医学科医护人员具备较高的专业素质，医师比例、护士比例等指标均达到相关规定要求。
3. 设施设备：医院重症医学科拥有先进的设施设备，能够满足各类急危重症患者的救治需求。
4. 医疗质量指标：医院重症医学科的医疗质量指标总体良好，但部分指标仍有待提高，如感染率、死亡率等。
5. 持续改进：医院重症医学科不断进行医疗质量改进项目，如降低感染率、提高抢救成功率等。
二、医院重症医学科质量管理存在的问题1. 制度执行力度不足：虽然医院重症医学科有完善的制度，但在实际操作中，部分制度执行力度不足，导致医疗质量问题。
2. 医护人员培训不足：医护人员是医疗质量管理的关键，但部分医护人员培训不足，影响医疗质量的提高。
3. 设施设备更新不及时：随着医疗技术的快速发展，部分设施设备更新不及时，影响重症患者的救治效果。
4. 跨学科协作不够紧密：医院重症医学科需要与其他科室紧密协作，但目前跨学科协作不够紧密，影响医疗质量。
5. 患者家属沟通不足：患者家属对重症患者的救治过程了解不足，容易产生误解和矛盾，影响医疗质量。
三、医院重症医学科持续改进措施1. 加强制度执行力度：医院应加大对重症医学科制度执行的监督力度，确保各项制度得到有效落实。
2. 提高医护人员培训质量：加强对医护人员的培训，提高其专业素质和医疗质量管理能力。
3. 及时更新设施设备：医院应重视重症医学科设施设备的更新，确保患者得到更好的救治。
4. 加强跨学科协作：促进重症医学科与其他科室的紧密协作，提高医疗质量。
医院重症医学科质量管理与持续改进措施
医院重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想根据《20**年市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。
二、科室医疗质量管理体系1、建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。
科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
组长：（科主任）副组长：（科副主任）、（护士长）质控员：维具体分工：**负责全面医疗护理质量管理。
**负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。
**负责全面护理质量管理。
刘洪波、黄一维负责院内感染工作。
**负责科室继续教育、带教、培训工作。
**负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。
科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。
三、计划与措施1、医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。
具体标准：医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标：1）住院处方书写合格率≥982）住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率≥95%（2）诊断质量：1)2)3）入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率≥95%2）质量管理监控符合要求≥平均值（3）抢救质量1）危重病人抢救成功率≥80%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染1）院内感染率≤8%2）院内感染漏报率03）传染病登记漏报率0护理质量管理目标（1）基础护理合格率≥85%（2）特级护理合格率≥95%（3）护理技术操作合格率≥98%（4）常规器械消毒合格率100%（5）急救物品完好率100%（6）一人一针一管执行率100%（7）压疮发生次数0（8）年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：（1）全年一级以上责任医疗事故发生率0（2）年护理事故发生率0（3）丙级病历02、科室质控小组工作计划（1）质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；（2）质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；（3）对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；（4）对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
重症医学科医疗质量持续改进记录
重症医学科医疗质量持续改进记录医疗质量是一个医疗机构的核心竞争力之一，对于重症医学科来说尤为重要。
重症医学科是处理危重病患者的科室，工作的复杂性和高风险性要求我们持续改进医疗质量，提供更好的护理和治疗。
首先，持续改进医疗质量的记录是为了总结和分析我们过去的工作，并为未来的改进提供参考。
每个医疗过程都应该被记录下来，包括患者的信息、治疗过程、并发症等等。
通过对这些记录的分析，我们可以找到存在的问题和不足之处，并制定相应的改进方案。
其次，重症医学科的医疗质量持续改进记录应该包括医疗质量的核心指标。
例如，重症病人的生存率、抢救成功率、并发症发生率等等。
这些指标可以反映出我们的工作水平和效果，通过对这些指标的跟踪，可以及时察觉到问题的存在，及时进行改进。
第三，医疗质量持续改进的记录应该包括对患者和家属的满意度的调查。
患者和家属是对我们工作最直接的评价者，他们对我们的护理、治疗和沟通都有着直接的体验。
定期进行满意度的调查可以了解到我们的工作质量和表现，我能进一步改进我们的工作方式和提高患者满意度。
第四，医疗质量持续改进记录还应该包括医疗技术的更新和改进。
随着医学科技的发展，新的治疗方法和技术不断涌现。
我们应该及时了解和掌握最新的医疗技术，并且将其应用到我们的工作当中。
对于重症病人来说，每一分钟都可能是生死攸关的，我们不能止步于过去的经验和技术，必须不断更新我们的知识，提高治疗的水平。
最后，医疗质量持续改进记录的目的是为了提高患者的生存率和生活质量。
重症患者的病情往往非常危急，医务人员的护理和治疗直接影响着患者的预后。
通过持续改进医疗质量，我们可以为患者提供更好的治疗和护理，使他们更有可能康复和重返社会。
总之，医疗质量持续改进记录在重症医学科中是至关重要的。
它可以帮助我们总结和分析过去的工作，为未来的改进提供参考。
通过核心指标的跟踪，了解患者和家属的满意度，掌握最新的医疗技术，我们可以提高患者的生存率和生活质量，不断追求优质的医疗护理。
重症医学科医疗质量检查情况及整改措施
重症医学科医疗质量检查情况及整改措施重症医学科是医院中最重要的科室之一，直接涉及到患者生命的关键时刻。
为保障患者的安全和提高医疗质量，对重症医学科的质量进行定期检查是非常必要的。
以下是对重症医学科医疗质量检查情况和整改措施的详细介绍。
一、医疗质量检查情况1. 人员配置及培训状况：重症医学科人员配置合理，包括医生、护士、技师等。
但是对一些新进人员的培训工作尚需加强。
2. 医疗设施及器械：重症医学科的设施和器械较为完善，但存在一些老化设备需要及时更换更新。
3. 严重不良事件及意外事故：近期没有发生严重不良事件和意外事故，但仍需注意预防和管理。
4. 医疗文件和记录：医疗文件和记录的及时、准确与完整性较好，但偶有漏写或记录不规范的现象。
5. 手术室和操作规范：重症医学科手术室的操作规范较好，但手术风险评估和操作流程仍需进一步细化和完善。
6. 医疗工作流程：重症医学科的医疗工作流程较为规范，但对紧急情况下的协调和应对仍需进一步加强。
7. 患者满意度：患者对于重症医学科的态度较为满意，但对于医生和护士的沟通交流仍有改进空间。
二、整改措施1. 建立健全新进人员培训制度，包括岗前培训和定期培训，确保新进人员熟悉科室工作流程和操作规范。
2. 更新老化设备，保障医疗设施和器械的正常运转，提高医疗质量。
3. 加强不良事件和意外事故的预防和管理，建立完善的事件报告和处理机制，及时总结经验教训并进行改进。
4. 加强医疗文件和记录的规范性和准确性，开展培训和督导工作，确保医疗记录的完整和及时性。
5. 完善手术室的操作规范，建立手术风险评估和操作流程，严格执行手术室相关规定和标准，提高手术安全性。
6. 加强重症医学科的医疗工作流程管理，加强各科室之间的协调配合，确保患者在紧急情况下得到及时有效的救治。
7. 加强医生和护士的沟通交流技巧培训，提高患者满意度，增强患者对医疗团队的信任感。
通过以上的医疗质量检查情况和整改措施，我相信重症医学科的医疗质量能够得到全面提高。
2023年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施
2023年重症医学科医疗质量检查情况及整改措施一、检查情况2023年对重症医学科的医疗质量进行了全面检查，结果显示存在以下问题：1. 人员配备不足：重症医学科的医护人员数量不足，无法满足患者的需求，导致护理质量下降，影响患者的康复效果。
2. 培训不足：部分医护人员的专业知识和技能水平不够，缺乏对重症患者的特殊护理知识和技能，导致重症患者的治疗效果不佳。
3. 设备不足：重症医学科的设备更新不及时，部分设备老化严重，无法满足患者的治疗需求。
4. 技术手段不规范：部分医护人员在实施护理和治疗过程中存在技术操作不规范的情况，增加了患者的风险和并发症的发生率。
二、整改措施为了提高重症医学科的医疗质量，采取以下措施进行整改：1. 人员配备增加：增加重症医学科的人员配备，包括医师、护士和其他技术人员，确保患者能够得到及时的护理和治疗。
2. 培训提升：加强重症医学科医护人员的培训，包括专业知识和技能的培训，提高医护人员对重症患者的特殊护理需求的理解和应对能力。
3. 设备更新：及时更新重症医学科的设备，确保设备的正常运转，满足患者的治疗需求。
同时，加强设备维修和保养，延长设备的使用寿命。
4. 技术规范：加强对医护人员的技术操作规范的培训和管理，确保医护人员按照规范操作，减少错误发生的可能性。
同时，建立严格的操作记录和审核机制，对违规行为进行纠正和处理。
5. 质量管理加强：建立完善的质量管理体系，在医疗过程中进行全面的质量控制，加强对护理和治疗过程的监督和评估。
开展定期的医疗质量检查和审核，及时发现和纠正问题。
6. 患者教育加强：加强对重症患者和家属的教育，提高他们对治疗计划和护理要求的理解和配合度。
加强患者与医护人员之间的沟通和互动，增加患者的依从性和满意度。
7. 组织合作：与其他科室建立良好沟通协作机制，确保重症患者的治疗过程能够顺畅进行，减少因协作不顺畅而导致的问题和风险。
通过以上整改措施的实施，相信能够提高重症医学科的医疗质量，减少患者的痛苦和并发症的发生率，提高重症患者的治疗效果和康复水平。
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XXX医科大学xxx附属医院
医疗质量管理与持续改进
记
录
本
科室：XXX科（ICU相关科室
啊）
年度：2016年度
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长： XXX主任
副组长： XX护士长
质控员： XXX主治医师、XXXX主治医师
XXX主治医师、XXX主治医师
XXXX主治医师、XXXX住院医师
XXXX住院医师
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进
行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：交接班制度的落实
五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一月份）医疗工作总结
（一月份）医疗质量管理与持续改进总结
（一月份）医务科、质控科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：交接班制度的落实
五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（二月份）医疗工作总结
（二月份）医疗质量管理与持续改进总结
（二月份）医务科、质控科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施
每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：交接班制度的落实
五月份：查对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反应报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急处理
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（三月份）医疗工作总结。