20100517 感染控制 final2

广东省人民医院
各种病原微生物的直径和相关蛋白分子量
HBV：42nm
HIV：120nm
透析膜孔径直径平均约3nm
梅毒： 长度为5-20nm， 直径<0.2nm
广东省人民医院 HCV：35nm
血液透析中心感染控制的重要性
流行病学
易感因素
广东省人民医院
我国血透患者肝炎病毒感染的流行病学
HBV：13%-35%
血液透析中心感染控制的重要性
卫生部关于感染控制的SOP 我院血透中心感染控制实施流程 我院血透中心感染控制系统介绍 我院血透中心感染控制实施效果
广东省人民医院
卫生部关于感染控制的SOP
新入或外院转入的患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 梅毒及艾滋病感染的相关检查 对于HBV抗原/HCV抗体阳性患者应进一步行HBV-DNA /HCV-RNA及肝功能检测 对长期血透患者应至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年 复查梅毒和HIV感染指标
阳性区
查HBV-DNA、肝功酶
HBeAb或 HBcAb阳性？ 是 查HBV-DNA
是
肝功酶增高？
否
1. 请感染科会诊，必 要时抗病毒治疗 2. 传染病报卡
1. 根据HBV-DNA情 况抗病毒治疗 2. 无需传染病报卡
否
HBV-DNA > 500 copies/ml？ 是
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阴性区
阳性区
HCV筛查流程
对乙肝易感者(HBsAg、HBsAb、HBcAb均显阴性者)建 议接种乙肝疫苗
贫血患者提倡使用促红细胞生成素，尽量避免输血所带 来的感染风险
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我院血透中心感染控制实施流程
筛查人群
筛查时间 根据结果分区分组的原则和 使用透析器的原则 根据感染指标筛查结果采取 相应处理措施 注意事项
广东省人民医院
HIV抗体 (1) 新病人或外院新转入病人或输血病人： 第3、6个月 后再次复查 (2) 其他维持性透析病人：每半年复查1次 是 床边隔离 1. 传染病报卡 2. 建议到指定医院血液 透析，或行腹膜透析 阳性？ 否 阴性区
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我院血透中心感染控制实施流程(3): 根据感染指标筛查结果采取相应处理措施
分区分组的注意事项
梅毒阳性或HIV抗体阳性者安排床边透析或 相对隔离区域，使用一次性透析器；HIV抗 体阳性患者建议到指定的医院透析或转腹 膜透析 感染指标结果未出而需要紧急行血液透析 者，应暂时安排在急诊透析区（有条件者 可安排在过渡区），使用一次性透析器 原阳性区病人感染指标阴转者，3个月后复 查相关指标（肝炎病毒感染者应包括病毒 拷贝数），若仍为阴性，应转往阴性区
1
护士站 （一病区） 新区
丙肝配药间 感染指标阳性者 由此通道进入
感染指标阴性患者 及医护人员由此通 道进入
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60 59 58 57 56 55 54 53 52 51
61 62
72 71
73 74 75
80 81 82 83 84 85 86
87 88 89 90 91 92 93 94
建立患者档案，保留原始记录，登记检查结果
告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病
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卫生部关于感染控制的SOP
乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离 透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的 治疗，应配备感染患者Hale Waihona Puke Baidu门的透析操作用品车 建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析
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筛查人群 筛查时间 根据结果分区分组的原则和 使用透析器的原则
根据感染指标筛查结果采取
相应处理措施 注意事项
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我院血透中心感染控制实施流程(2)
分区分组的原则
• 严格区分阴性区和阳性区
使用透析器的原则 • 感染指标阴性者可使用复用透析器 （需签署透析器复用知情同意书）
• HBsAg、HCV、梅毒、HIV阳性者必
(3) 输血的透析病人 (4) 其他维持性血透病人
0、3、3、6
3、 3 、 6 6
常规筛查指标：乙肝两对半、HCV抗体、梅毒抗体、HIV抗体、肝功酶(ALT、AST) 附加筛查指标：HBV-DNA、HCV-RNA、TPPA 所有病人必须签署传染性疾病指标筛查知情同意书
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我院血透中心感染控制实施流程
注意事项
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我院血透中心感染控制实施流程(1)
筛查人群
(1) 新入院透析病人
筛查时间
0、3、3、6
备注
0：入院一开始即筛查 3：筛查时间距离上次筛查时 间（或输血时间）为3个月 6：筛查时间距离上次筛查时 间（或输血时间）为6个月 或每6个月复查1次
(2) 外院新转入病人 （包括中途转外院， 后再返院透析病人）
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对易感HD患者接种乙肝疫苗
ACIP推荐所有长期接受血液透析治疗的 易感患者接种乙型肝炎病毒疫苗
尿毒症患者在透析治疗前接种疫苗可获 得更高的血清转化率和抗体滴度（儿童 患者效果更好） 推荐在终末期肾病前（依赖血液透析治 疗和家庭腹膜透析治疗）就进行接种
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ACIP(美国免疫实践指南咨询委员会)指南，2006
1. 根据HCV-RNA 情况抗病毒治疗 2. 无需传染病报卡
1. 传染病报卡 2. 皮肤科会诊治疗， 必要时转传染病医院
阴性区
是 阴性区 阳性区
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HBV筛查流程
乙肝两对半 (1) 新病人或外院新转入病人或输血病人： 第3、6个月 后再次复查 (2) 其他维持性透析病人：每半年复查1次 是 HBsAg阳性？ 否 是 HBsAb阳 性？ 否 否
我院血透中心感染控制实施流程(4): 注意事项
所有病人使用血制品时（包括红细胞、血小板、血浆 及白蛋白），必须签署知情同意书，知晓感染传染性 疾病的风险；尽量减少血制品的使用 如病人在透析过程中新发现感染指标阳性，应立即对 密切接触者进行相关指标检测 所有新发现感染指标阳性的病人，均应告知患者或监 护人并及时转往阳性区透析或到指定医院透析或转腹 膜透析
广东省人民医院
11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 32
33 34 35 39 40 41 42
36 37 38 43 44 45
丙肝区
10 9 8 7 6
乙肝区
乙肝配药间
过渡区
5 4
阴性区
48 3 2 49
急诊透析区
须使用一次性透析器
广东省人民医院
分区分组的注意事项
HBsAg、HBsAb阴性但HBeAb或HBcAb阳 性者，需完善HBV-DNA检查 • 若<500copies/ml，安排在阴性区，签署 复用透析器同意书后可使用复用透析器
• 若>500copies/ml，则安排在阳性区，使 用一次性透析器
HBsAg阴性但同时发现HDV阳性者，建议 安排在急诊透析区（有条件者可安排在过 渡区），单独使用一台透析机并使用一次 广东省人民医院 性透析器
广东省人民医院血透中心 传染性疾病感染控制的 实施流程及体会
广东省人民医院
“ALL PATIENTS HAVE THE RIGHT TO RECEIVE CARE AND COME TO NO HARM”
Hippocrates （希波克拉底）
广东省人民医院
内容概要
血液透析中心感染控制的重要性
卫生部关于感染控制的SOP 我院血透中心感染控制实施流程 我院血透中心感染控制系统介绍 我院血透中心感染控制实施效果
广东省人民医院
内容概要
血液透析中心感染控制的重要性
卫生部关于感染控制的SOP 我院血透中心感染控制实施流程 我院血透中心感染控制系统介绍 我院血透中心感染控制实施效果
广东省人民医院
我院血透中心传染性疾病监控实施流程
筛查人群
筛查时间 根据结果分区分组原则 和使用透析器的原则 根据感染指标筛查结果
采取相应处理措施
卫生部关于感染控制的SOP
对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升 高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查
如患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对 密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒 检测阴性，其后1-3月应重复检测病毒标志物 对于HBsAg、HBsAb、及HBcAb均阴性的患者建议给 予乙肝疫苗接种
HCV感染率:41.1%
广东省人民医院
中国血液净化,2008,7(10):561-564 Ren Fail,2009,31(7):610-620
血液透析患者感染肝炎病毒的易感因素
血液透析特殊的治疗方式和环境 使用血制品 血液透析过程中的交叉感染 高危人群 免疫力低下
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血透患者感染控制防护措施
丙肝抗体 (1) 新病人或外院新转入病人或输血病人： 第3、6个月 后再次复查 (2) 其他维持性透析病人：每半年复查1次 是 阳性？ 否
阳性区
阴性区
查HCV-RNA、肝功酶 是 否
肝功酶增高？
1. 请感染科会诊， 必要时抗病毒治疗 2. 传染病报卡
1. 根据HCV-RNA情况 抗病毒治疗 2. 无需传染病报卡
≥20岁：依赖透析
40μg
第0,1,6月
40μg
第0,1,2,6月
≤20岁
5μg
第0,1,6月
10μg
第0,1,6月
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ACIP(美国免疫实践指南咨询委员会)指南，2006
HD患者接种乙肝疫苗的免疫原性和持续时间
免疫应答率低 • 正常人 v.s HD患者：95% v.s 14%-35%
血清保护性抗体HBsAb持续时间短 • 乙肝表面抗体达到保护水平者：无发生严重乙 肝感染的临床报道 • 乙肝表面抗体未达到保护水平（<10 mIU/mL） 者可发生严重乙肝感染
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梅毒筛查流程
TRUST (1) 新病人或外院新转入病人或输血病人： 第3、6个月 后再次复查 (2) 其他维持性透析病人：每半年复查1次 是 查TPPA 阳性？ 否
是
阳性？
否
床边隔离 1. 传染病报卡 2. 皮肤科会诊治疗， 必要时转传染病医院
寻找假阳性原因
阴性区
广东省人民医院
HIV筛查流程
加强感染控制知识培训与教育 加强医护人员自我防护措施 严格执行感染控制操作规程
• • • • • 血透室布局 加强消毒隔离工作措施 医护人员的操作 水处理系统的质量控制 污染物的处理
严格掌握输血指征 定期检测传染性疾病病原微生物标志物
• 血液透析患者 • 医务人员 • 传染病报卡
广东省人民医院
内容概要
广东省人民医院
广东省人民医院血透中心 传染性疾病感控流程
所有病人
乙肝两对半
丙肝抗体
TRUST
HIV抗体
是
HBsAg阳性？
否
是
阳性？
否
是
阳性？
否
是
阳性？
否
阳性区
是
HBsAb阳性？
否
阳性区
阴性区
查TPPA
床边隔离
建议到指定医院血液 透析，或行腹膜透析
阴性区
查HBV-DNA、肝 功酶
否
HBeAb或HBcAb 阳性？
广东省人民医院
HD患者接种乙肝疫苗后的血清学检查
应在最后一次接种后1－2月检测乙肝表面 抗体的量 • ≥10mIU/mL具有保护作用，每年复查 • ＜10mIU/mL的患者应再次接种并复查 对疫苗接种无免疫应答的患者应进行乙肝 表面抗原检查 在接触已知或可能的乙肝表面抗原阳性的 血制品后需接受乙肝免疫球蛋白注射而预 防感染
63 64 65 66
70 69 68 67
76 77 78 79
阴性区
护士站 （二病区） 旧区
99
95 96
50
97
感染指标阴性者 由此通道进入
医护人员由此 通道进入
98
手术室
广东省人民医院
CCNU
101 100
我院血透中心感染控制实施流程
筛查人群
筛查时间 根据结果分区分组的原则和使用 透析器的原则 根据感染指标筛查结果采取相应 处理措施 注意事项
查HCV-RNA、肝 功酶 阳性？
否
是
肝功酶增高？
否
是
查HBV-DNA
肝功酶增高？
否
是 床边隔离
寻找假阳性原因
是
1. 请感染科会诊， 必要时抗病毒治疗 2. 传染病报卡 1. 根据HBV-DNA 情况抗病毒治疗 2. 无需传染病报卡
否
HBV-DNA > 500 copies/ml？
1. 请感染科会诊， 必要时抗病毒治疗 2. 传染病报卡
乙肝疫苗的种类
血源性疫苗：第一代，已停用 基因工程疫苗：第二代，成本低、安全性高、可大批量生产
含前S蛋白的基因工程疫苗：第三代，普及率低，目前仅少
数国家生产（透析患者较为理想的选择） DNA疫苗：尚在实验阶段
广东省人民医院
HD患者推荐接种乙肝疫苗的 剂量和时间
组别 Recombivax HB (第2代疫苗，默克公司) 剂量 ≥20岁：透析前期 10μg 时间 第0,1,6月 Engerix B （第2代疫苗，史克必成公司） 剂量 20μg 时间 第0,1,6月