冠心病ACS抗凝治疗
冠心病ACS抗凝治疗
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗
*
抗凝治疗是ACS治疗的重要环节
2012 ACCP 9指南 2011 ACCF/AHA UA/STEMI指南 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南 2011 ESC NSTE-ACS指南 2010 ESC血运重建指南 2010 中国STEMI诊断和治疗指南 2009 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 STEMI溶栓治疗中国专家共识 2009 ACC/AHA STEMI指南更新 2008 ESC STEMI指南
ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10％
三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
10 –
8 –
6 –
4 –
2 –
0
8
16
32
40
48
56
72
普通肝素
依诺肝素
轻微出血
依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍
p < 0.001
p < 0.001
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒 活化凝血时间; ； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 活化凝血时间; 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
3.5
4.8
2.5
4.3
0.3
1.0
0
1
2
3
4
5
P=NS
P=NS
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新实践指南急性冠状动脉综合征(ACS)是心脏疾病中一种常见且严重的情况，包括心绞痛以及心肌梗死。
中国在急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗方面取得了显著的进展，并制定了最新的实践指南，以指导医生在临床工作中对患者进行准确的诊断和科学的治疗。
1. 诊断标准：根据中国急性冠状动脉综合征的最新实践指南，ACS的诊断应该基于以下几个方面的评估：首先，根据病史、临床症状和体征，对患者进行初步评估。
典型的症状包括胸痛、胸闷、气短等，但有时也会出现非典型症状。
其次，心电图(EKG)的评估是诊断ACS的重要手段。
特别是ST段抬高和（或）心电图动态变化是急性心肌梗死的关键指标。
心肌梗死特异性标志物，如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶，也是辅助诊断的重要依据。
最后，在对临床症状和既往病史的充分评估基础上，还可以进行放射学检查，如冠状动脉造影，以明确冠状动脉的情况。
2. 治疗策略：ACS的治疗策略主要是分为急诊治疗和后续治疗两个阶段。
急诊治疗阶段：在急诊治疗阶段，应该立即采取措施进行缓解症状，保护心肌以及减少梗死损伤。
对于无ST段抬高的ACS患者，主要采取药物治疗，包括抗血小板药物、抗凝治疗以及镇痛治疗。
抗血小板药物通常包括阿司匹林、氯吡格雷等，抗凝治疗主要采用肝素或低分子肝素。
对于ST段抬高的ACS患者，需要进行急诊血运重建。
冠状动脉血运重建可以通过药物溶栓或经皮冠状动脉介入手术(PCI)完成。
特别是PCI，已经成为中国治疗ACS的主要方式。
后续治疗阶段：急诊治疗后的患者需要进行后续治疗，主要包括药物治疗、改善生活方式和心理支持。
药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝治疗、β受体阻滞剂、他汀类药物等。
这些药物可以预防心脏事件的再次发生，减少死亡风险。
改善生活方式包括戒烟、健康饮食、适量运动、管理体重和避免压力等。
这些措施可以减少冠心病风险因素，降低患者的再次发作的可能性。
另外，心理支持也是后续治疗中不可忽视的一部分。
从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间探讨
损伤部位
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
爆破阶段
少量凝血酶
XIa IX XIa
IIa
VIII
vWF
活化的血小板
Va IX V
VIIIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态
Fig. 3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation. Adapted from Eikelboom et al.35 Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation,activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. 1771–1779. Copyright 2002, with permission from The European Society of Cardiology.
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
“发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者，急性
期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血纤维 蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于健康个体 （P<0.001），这种不稳定的高凝状态会持续 六个月”
Merlini PA, et al. Circulation. 1994; 90: 61-68。
发病24小时内
依诺肝素 固定剂量 < 65 kg > 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
非ST段抬高ACS的抗凝治疗
VS
生活质量研究的重点
未来的研究将进一步探索抗凝治疗对患者 生活质量的各个方面的影响，并寻求改善 生活质量的措施。同时，研究还将关注患 者对治疗的满意度和依从性等方面。
https://
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
出血风险的监测
在治疗过程中，应定期监测患者的 出血情况，以便及时发现并处理出 血问题。
抗凝治疗的禁忌症和注意事项
禁忌症
对于存在活动性出血、严重肝肾功能不全、近期颅内出血等情况的患者，应避免使用抗凝治疗。
注意事项
在使用抗凝治疗过程中，应注意观察患者是否有出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，并及时处理。
https://
2023 WORK SUMMARY
非ST段抬高ACS的抗 凝治疗
REPORTING
https://
目录
• 引言 • 非ST段抬高ACS概述 • 抗凝治疗的重要性 • 非ST段抬高ACS的抗凝治疗方案 • 抗凝治疗的不良反应和注意事项 • 非ST段抬高ACS抗凝治疗的未来研究方向
预后
患者预后与病情严重程度和治疗方式有关，及时有效的治疗可显著改善患者预 后。
PART 03
抗凝治疗的重要性
抗凝治疗的作用机制
抗凝治疗通过抑制凝血酶和凝血因子 的活性，阻止血液从液态转变为凝固 态，从而防止血栓形成和非ST段抬 高ACS的发生。
抗凝治疗可降低血液粘稠度，改善血 液循环，有助于预防心血管事件和改 善预后。
PART 06
非ST段抬高ACS抗凝治 疗的未来研究方向
新型抗凝药物的研究和开发
新型抗凝药物
随着医学研究的深入，新型抗凝药物不断涌现，如直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂等。这些新型抗凝药物 具有更强的抗凝效果和更少的不良反应，为非ST段抬高ACS患者提供了更多的治疗选择。
冠心病ACS抗凝治疗
冠心病ACS抗凝治疗冠心病ACS抗凝治疗范本：1. 引言1. 背景介绍：对于冠心病急性冠脉综合征（ACS）的抗凝治疗具有重要意义。
2. 目的和目标：本文旨在提供关于ACS患者抗凝治疗方面的详尽信息，以帮助医务人员做出更好的临床判断。
2. ACS诊断与分级1. 定义及分类：解释什么是ACS，并根据不同类型进行分类说明。
2. 确定诊断依据：列出常用方法来确定是否为ACS并作进一步分析。
3. 抢救措施与初期处理描述针对急性阶段所需采取的紧急行动和药物干预等手段。
包括但不限于氧气给予、镇静剂使用、血管扩张剂应用等内容。
4. 初始评估与风险评估描述如何通过各种检查手段来全面了解患者情况，并基于这些结果进行风险评估。
同时指导医生选择适当而个体化的治疾方案5. 抗凝治疗方案1. 药物选择：列出常用的抗凝药物，并对其特点和适应证进行详细解释。
2. 给药方式与剂量调整：根据患者情况，提供给药方法及相应的剂量调整建议。
6. 治疗效果评估与监测指标描述如何通过临床检查、实验室结果等来评估患者在抗凝治疗过程中的反应以及可能产生的不良事件。
同时介绍一些关键性的监测指标7. 并发症预防与处理提醒医务人员注意并发状况（例如出血），并为他们提供相关干预措施或处置建议。
8. 特殊群体考虑因素阐述针对老年人、儿童、孕妇等特定群体，在ACS抢救期间需要额外考虑到哪些问题以便更好地制订个性化诊断筛选和按需进行具有定向性的应急措施9. 结束语：本文档涉及附件，请参见附件部分获取具体内容。
法律名词及注释：1. ACS：急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome），是指由于心肌缺血或坏死引起的一组临床症候群。
2. 抗凝治疗：通过使用抑制凝血系统功能的药物来预防和处理形成栓子、导致动脉闭塞等并发症。
ACS抗凝治疗指南临床解读
ACS抗凝治疗指南临床解读急性冠脉综合征（ACS）发生的主要病理生理机制是斑块破裂诱发急性血栓形成（闭塞性或非闭塞性）。
此外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术本身也可诱发血栓形成。
抗栓治疗（包括抗血小板治疗和抗凝治疗）是ACS患者治疗策略的重要组成部分。
其中抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，降低事件再发可能性。
本文将介绍ACS 抗凝治疗相关的最新指南，为广大医生在临床实践中合理选择和应用抗凝药物提供参考。
权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。
STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。
STEMI溶栓患者的抗凝治疗2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天（Ⅰ/A）。
在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。
普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。
使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。
2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。
指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。
LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。
EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。
2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI 指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。
NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。
（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。
推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。
所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。
不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。
仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。
抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。
ACS抗凝进展专题知识
n=17,995 p=0.10 Clinical PE RR=0.88 (0.64-1.20)
n=46,646 p=0.41 Clinical thromboembolism RR=0.71 (0.51-0.99)
n=13,776 p=0.049 Death RR=1.04 (0.89-1.20)
第22页
ACS治疗中出血与死亡可能联络
大出血
低血压
终止阿司匹林/氯吡格雷治疗
输血
缺血
支架血栓
炎症
死亡
Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrison’s Online .
ACS抗凝进展专题知识
第23页
新观点
出血会增加死亡、心肌梗死和卒中风险预防出血事件与预防缺血事件同等主要降低出血改进预后磺达肝癸钠使同时降低缺血危险（死亡，死亡/心梗，死亡/心梗/卒中）和出血危险成为可能首次在用于ACS抗凝药品中观察到此效果
磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 随机对照试验(n=20,078)
磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17%
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med ;354:1464-76
OASIS5研究第9天death/MI/RI
ACS抗凝进展专题知识
出血危险
Modified after Manoukian
OASIS-6
普拉格雷
TRITON
ACS抗凝进展专题知识
第3页
Tissue factor
Plasma clottingcascade
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
无ST段抬高ACS的抗凝治疗专家讲座
凝血酶激活
ACS抗血小板、抗凝治疗
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第17页
无ST段抬高ACS抗血栓治疗策略
以抗血小板治疗、抗凝为主, 维持心肌氧供需平衡, 缓解症状。
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第18页
无NSTE-ACS 治疗策略（抗栓不溶栓）
溶栓药品为纤维蛋白溶解药, 适合用于STEMI, 以开通完全闭塞富含纤维蛋白成份“红血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓, 以血小板聚集为主, 被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓药可深入激活血小板和凝血酶, 促进血栓再形成, 可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞‘红血栓’, 增加STEMI危险。溶栓药品可能并发大出血等并发症。
介入治疗
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第32页
ACC/AHA UA/NSTEMI 指南更新
抗凝治疗
保守治疗策略
紧急介入策略
普通肝素
IA
IA
依诺肝素
IA
IA
磺达肝癸钠
IB
IB
比伐卢定
IB
指南中依诺肝素成为LMWH惟一推荐且治疗推荐为Ia 级, 明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素 （Ia ）或磺达肝癸钠（Ib ）而非UFH 。
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第30页
年ACC/AHA.ESC公布
针对无ST段抬高ACS新治疗指南
ACC/AHA UA/NSTEMI
治疗指南
ESC NSTE-ACS
诊疗和治疗指南
无ST段抬高ACS的抗凝治疗
第31页
指南更新内容和依据之一
----抗凝治疗选择更明确
0.75 1 1.5
LMWH better UFH betteMI, recurrent ischemia urgent revascularization
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0 0
2
5
8
10
15
20
25
30
天 23
Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.
与UFH相比，8天和14天时依诺肝素组仍显著降低 死亡/心梗/急诊血运重建的三联终点风险
20
18
16 14
普通肝素
依诺肝素
RRR 15 % P=0.048
16.7%
RRR 15 %
14.5% 14.2%
%
12 10
P=0.029
12.4%
8
6
4
2 0 2 4 6 8 10 12 14
天
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
A to Z
N=3987
依诺肝素vs.普通肝素
依诺肝素剂量均为1mg/Kg q12h
ACUTE II研究显示，与替罗非班+阿司匹林联用， 依诺肝素TIMI 出血事件和UFH相当
替罗非班 + 普通肝素 (n=210) 替罗非班 + 依诺肝素 (n=315)
TIMI 大出血
1.0 0.3 4.3 2.5
30
25
RRR 15.0% RRR 16.2%
三联终点事件%
p=0.02
20
15
10
普通肝素 依诺肝素
5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
入组后天数
三联临床终点事件: 死亡，心梗或再发心绞痛
Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52
直接PCI术中与术后抗凝的难题
—— PCI围术期优化抗凝策略 ATOLL
STEEPLE研究设计
PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂) 50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
i.v. 依诺肝素
提纲
UA/NSTEMI患者如何选择最佳抗凝药物
—— 经典的 ESSENCE 与 TIMI 11B
与GP IIb/IIIa受体拮抗剂的联合应用
—— ACUTE II 与 INTERACT
PCI术中取代普通肝素
—— STEEPLE
无论是溶栓还是PCI
—— STEMI抗凝治疗的基石 ExTRACT-TIMI25
贯穿ACS治疗全领域
依诺肝素(克赛®) ACS患者中的应用
急性冠脉综合症的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation-非ST 段抬高
ST Elevation-ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
STEMI ST段抬高型
TESSMA 荟萃分析 TIMI-11B / ESSENCE 1年期随访
死亡/心梗/急诊血运重建
30 25 25.5%
危险比
RRR=10% 死亡 0.90 (0.75,1.08) 0.91 (0.77,1.08) 0.86 (0.76,0.98)
B
普通肝素 依诺肝素
患者 (%)
20
22.9% P=0.008
限制心肌梗死进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能
3
临床信心来自于循证证据
不同临床情况下应用的可靠性
在足够多的患者中进行了研究
在特定患者中进行了研究
循证证据
疗效与安全性
临床经验
提纲
UA/NSTEMI患者如何选择最佳抗凝药物
—— 经典的 ESSENCE 与 TIMI 11B
与GP IIb/IIIa受体拮抗剂的联合应用
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001 p < 0.001
100 80
90.1
95.3 84.5
95.1 78.8
91.7
患者 (%)
60 40 20 0 开始时 结束时 开始+结束 37.7 39.9 19.7
i.v. 依诺肝素
0.75 mg/kg
0.50 mg/kg
ACT 主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件
22 Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.
Extract-TIMI 25研究显示，依诺肝素显著降低 死亡＋非致命性心梗的相对风险达17％
48 h 15 8 days
依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普 通肝素组
普通肝素＋依替巴肽 (n=366) 依诺肝素＋依替巴肽 (n=380)
4.6 96小时的大出血 1.8
P=0.03
3.8
48小时的大出血
P=0.014
1.1
0
1
2
3
4
5
6
7
患者 (%)
*非CABG相关的大出血
Goodman SG et al. Circulation 2003;107:238–44
TIMI-11B研究显示，依诺肝素的疗效在急性期（48 小时）即已显现
10 – 普通肝素 依诺肝素 8– 发生事件患者%
7.3%
6–
5.5%
RRR = 23.8%
4–
P=0.029
2–
0
8
16
32 40 随机后小时
48
56
72
三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
与GP IIb/IIIa受体拮抗剂的联合应用
—— ACUTE II 与 INTERACT
PCI术中取代普通肝素
—— STEEPLE
无论是溶栓还是PCI
—— STEMI抗凝治疗的基石 ExTRACT-TIMI25
直接PCI术中与术后抗凝的难题
—— PCI围术期优化抗凝策略 ATOLL
常规口服抗血小板 ＋ GP IIb/IIIa拮抗剂 ＋ 依诺肝素 联合治疗
Log Rank
15
10 5
MI
紧急血运重建
D/MI/UR
0
0 2 4 6 8 10 12 0.5
优于依诺肝素
0.88 (0.80,0.97)
1
2
优于UFH
月
Antman EM, et al. Eur Heart J. 2002;23:308.
提纲
UA/NSTEMI患者如何选择最佳抗凝药物
—— 经典的 ESSENCE 与 TIMI 11B
—— ACUTE II 与 INTERACT
PCI术中取代普通肝素
—— STEEPLE
无论是溶栓还是PCI（择期 STEMI）
—— STEMI抗凝治疗的基石 ExTRACT-TIMI25
直接PCI术中与术后抗凝的难题
—— PCI围术期优化抗凝策略 ATOLL
ESSENCE研究显示，依诺肝素显著降低UA/NSTEMI患者第14 天和30天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血
1.00 0.98 无事件存活率 0.96 0.94
依诺肝素＋依替巴肽 (n=380) 普通肝素＋依替巴肽 (n=366)
0.954 Log Rank p=0.0282
0.92
0.909 0.90 0 5 10 15 20 25 30
30天时死亡＋心梗
随机后时间（天）
Goodman et al Circulation 2003;107:238-244
ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依 诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10％
40 35 死亡 ，心 梗和 再发 心绞 痛 % 30
35.7%, 普通肝素
RRR = 10% P=0.022
32.0%, 依诺肝素
25
20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 月
Fox KAA. Heart 1998;82: I12-I14
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒 活化凝血时间; ； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 活化凝血时间; Montalescot G,et al. 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
N Engl J Med 2006; 355:1006-17
替罗非班 负荷量0.4ug/Kg/min×30min 维持量0.1ug/Kg/min
依替巴肽 负荷量180ug/Kg 维持量2ug/Kg/min 替罗非班 负荷量10ug/Kg 维持量0.1mg/Kg/min
ACUTE II
N=525
依诺肝素vs.普通肝素
INTERACT
N=746
依诺肝素vs.普通肝素
直接PCI术中与术后抗凝的难题