连南瑶族自治县人民医院产科手术知情同意书

妇科手术知情同意书

（4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）。
（5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等。
（6）脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。
（7）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞等。
（8）弥散性血管内凝血（DIC）
（9）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心搏骤停。
（10）尿路感染及肾衰竭。
（11）脑并发症：脑血管意外、癫痫。
（12）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
（13）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐藏一切后果自负。
（14）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医护人员：签名日期：年月日
患者签名：签名日期：年月日
身份证号：联系电话：
通讯地址：
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

xx医院产科知情同意书

xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、 2、3、 4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。

经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。

医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

□剖宫产或剖宫产产钳助产。

医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。

（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。

妇科手术知情同意书(模板)

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。

第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

妇产科常用知情同意书

妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

人民医院剖宫产手术知情同意书

人民医院剖宫产手术知情同意书人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。

一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。

人民医院剖宫产手术知情同意书

人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。

一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。

11-﹙最新版﹚妇科手术知情同意书Microsoft Word 文档

妇科手术是一项有创性治疗。

由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险：1.麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；2.术中、术后大出血，严重者可致休克，需子宫切除，危及生命；3.术中因解剖位置及关系变异而变更术式；4.术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；5.伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；6.脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7.呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞等；8.弥散性血管内凝血（DIC）；9.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；10.尿路感染及肾功能衰竭；11.脑并发症：脑血管意外、癫痫；12.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；13.因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；14.其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或有吸烟史者，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

﹙二﹚、入院指导及术前准备告知：1、手术病人大多数有精神负担，表现对手术的恐惧，对疾病知识缺乏。

请您放下思想包袱，增强治疗的信心，以积极平和的心态对待自己所患疾病，以最佳状态接受手术。

2、入院后医生会对您全身情况进行认真检查，尤其重视血压、心、肺、肝、肾等。

请您按护士要求，早晨抽完血后再吃饭喝水。

请将各种化验标本放到指定地点。

3、入院后医生会与您进行详尽的沟通：向您询问病史、介绍病情、确定诊治方案，并告知手术风险、并发症和手术后注意事项等。

如果您有任何疑虑，请及时与主管医生沟通。

一般3-4名医生组成一个协作小组，共同完成您住院期间的诊疗任务。

妇产科手术知情同意书

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。

妇科手术电子知情同意书(精选干货)

速病理，若病理回报为卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术（包括子宫全切除术，双附件切除术，盆腔
淋巴结清扫术，大网切除术，阑尾切除术及盆腔肿物切除术），切除子宫术后永久性失去生育
能力，永久性不来月经，阴道缩短可能影响性生活，阴道断端可能形成息肉，切除双侧附件则
术后可能出现更年期症状，行淋巴结清扫术则术后可能出现盆腔淋巴囊肿或双下肢肿胀，如病
4. 术后可能发生心脑血管意外，抢救无效，危及生命。
5. 术后盆腔粘连，盆腔包裹性积液，肠粘连，肠梗阻，必要时行二次手术。
6. 术后形成阴道瘘、尿道瘘、膀胱瘘、肠瘘等，必要时需要行修补术。
7. 术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如肺、脑、心等，危及生命。
8. 术后发热，术后感染(尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等)，败血症危及生命。
13.术后有不孕的可能。
14.术后子宫切口有愈合不良的可能，必要时需二次手术，有切除子宫的风险，如切除子宫永久性不孕及无月经。
15.行肌瘤核除术，术后有复发的可能。
16.术后需要严格避孕两年，再次妊娠有子宫破裂的风险。
2
子宫次全切除术
1. 麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。
8. 术后发热，术后感染(尿路感染，肺部感染，坠积性肺炎，盆腔感染等)，败血症危及生命。
9. 术后切口感染，脂肪液化，切口血肿，延期愈合或不愈合，切口疝，切口子宫内膜异位症，需二次缝合或缝线排斥反应。
10. 术后尿路感染，尿潴留，排尿困难，需进一步治疗，恢复膀胱功能。
11. 术后复发。
12. 如术后病理回报与术中诊断不符，以术后病理结果为准，如术后病理回报有恶性病变，有二次手术或辅助治疗的可能，恶性肿瘤有复发、转移的可能。

剖宫产同意书

山东省立医院科室：产科剖宫产手术知情同意书住院号：姓名：术前诊断：签署日期因原因，建议行剖宫产手术。

剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，术中或术后有可能出现但不局限于以下风险和并发症，特告知如下。

1.术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管，致相应脏器功能障碍；2.术中大出血，危及生命必要时需切除子宫；3.术中羊水栓塞、DIC，可导致呼吸循环衰竭；4.术后因各种原因所致产后出血，必要时需行再次剖腹探查；5.术后切口感染、脂肪液化、裂开，刀口延期愈合；6.术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难；7.术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症，晚期产后出血；8.术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍；9.术后盆腔或下肢静脉血栓形成，栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等严重并发症；10.新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病；11.胎儿畸形或其他先天性异常；12.发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征；13.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤；14.高危新生儿需入儿科NICU治疗；15.合并内外科疾病时，需请相关科室协助处理；16.术中可能输血，相关情况详见输血协议书；17.麻醉相关并发症见麻醉协议书；18.如手术过程中发现子宫肌瘤、卵巢囊肿等赘生物则一并行挖除术；19.剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后，若避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

20.需要说明的特殊情况：手术者签名：经治医师签名：医生己经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

理解在手术过程中胎儿面临的风险及室息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，必要时转入儿科治疗。

同意在分娩过程中医生可能根据孕妇情况对预定的方式做出调整。

妇产科门诊手术知情同意书(6个)

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 手术治疗知情同意书篇3拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

产科全子宫切除术手术知情同意书

产科全子宫切除术手术知情同意书
告知内容：
目前诊断：
拟施手术：
现告知手术过程中及术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、麻醉意外致心跳呼吸骤停，诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重者可危及患者生命（另附麻醉知情同意书）。

2、术中及术后出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。

严重出血者，可致DIC、多脏器功能损害，危及患者生命。

3、由于病员病情复杂和特殊性，可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管、神经等邻近器官损伤。

4、子宫切除术后无生育能力、无月经。

5、术后感染，盆腔感染；阴道残端感染、出血、裂开、不愈合，与邻近器官形成瘘管及窦道的风险；腹部切口感染、切口血肿、脂肪液化、愈合不良；需II期缝合。

6、术后腹膜、肠管、大网膜粘连，导致包裹性积液、腹胀、腹痛等不良后果，术后肠粘连、肠梗阻等，经观察或治疗后无消失或减轻，再次手术可能。

7、术中术后血栓性静脉炎，静脉血栓形成，致心脑肺等重要器官栓塞、危及生命可能。

8、全子宫切除术后可能影响性生活质量。

9、其它难以预料的意外情况。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分。

妇科手术同意书

成都成华城东医院手术同意书姓名：性别：年龄：联系电话：门诊（住院）号：科别：临床诊断：拟定于年月日行手术。

麻醉方式：手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、麻醉意外（详见麻醉同意书）；2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。

否则由此引起的不良后果由受术者负责。

3、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4、术中、术后大出血，必要时输血。

5、术中插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染。

6、术中损伤周围临近器官（如直肠、膀胱、输尿管等）；7、术后下肢深静脉栓塞；8、术后感染切口延期愈合；术后有可能出现直肠、膀胱瘘；9、术后请严格遵守医嘱，如果未执行医嘱，造成不良后果自负。

10、术后随年龄增长，盆腔盆底组织松弛可能再次出现不同程度的脱垂；11、自觉症状不能完全消失之可能；12、人体两侧并不完全对称，因此手术也不能使之完全一样和绝对对称（如小阴唇），手术者表示理解。

13、出现并发症时，医师应积极治疗，不得推脱，采取必要的措施（如二次手术等），受术者及家属也应密切配合，不得无理纠缠。

14、一切目前无法预知的并发症。

我们慎重考虑后，愿意与医院及医护人员合作，对术中术后可能发生的问题能够接受和理解，同意接受此手术治疗。

我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况急需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。

我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

产科手术知情同意书

产科手术知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号入院日期身份证号码术前诊断拟定手术方式拟行麻醉方式您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需进行手术治疗。

□1、胎儿窘迫；□2、漏斗骨盆（轻、重）；□3、剖宫产史；□4、高龄初产；□5、前置胎盘；□6、胎盘早剥；□7、臀位（初产、经产）；□8、活跃期停滞；□9、头盆不称（绝对性、相对性）□10、妊高症（轻、中、重) □11、先兆子宫破裂；□12、巨大胎儿。

手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：□1、麻醉意外；□2、术中出血，必要时须切除子宫；□3、损伤周围脏器；□4、感染；□5、羊水栓塞；□6、新生儿畸形不除外；□7、新生儿窒息、产伤；□8、伤口愈合不良，延长住院时间；□9、晚期可产后出血，必要时须切除子宫；□10、静脉血栓；□11、产后尿潴留，肠麻痹；□12、胎盘植入，可能须切除子宫；□13、子宫胎盘卒中，可能须切除子宫；□14、如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、新生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳突肌血肿、面部皮肤擦伤、面神经损伤等；□15、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（同意/不同意）做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者签名日期：年月日患者配偶签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系日期：年月日主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。

产科病人剖宫产手术知情同意书(终稿)

剖宫产手术知情同意书1.您的主诊医生是：您的经管医生是：2.这是一份有关产科剖宫产手术知情同意书，目的是告诉您有关手术操作相关事宜，请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

3.由于已知或未知的原因，任何手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对手术的结果做出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝手术/操作。

4.目前诊断：5.剖宫产手术指征：6.影响手术的不利因素：1）特别肥胖，体重 Kg 2）贫血、低蛋白血症：Hb g/dL ,Alb g/L3)胎膜早破小时，宫口开大 cm 4）腹部手术史：5）内外科合并症： 6）产科并发症：7）药物过敏史： 8）其他：7.医生会用通俗易懂的语言给您解释：7.1手术的性质、目的、预期的效果：7.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：A 手术中可能出现的意外和危险性：□麻醉意外□术中呼吸心跳骤停□药物过敏□羊水栓塞□子宫下段、宫颈及阴道段的裂伤□难以控制的大出血需子宫切除可能□新生儿畸形□新生儿窒息、骨折、神经损伤及其他并发症□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带来功能障碍□其他：B 手术后可能出现的意外及并发症：□产后大出血需子宫切除可能□局部或全身感染□胎盘、胎膜残留需要再次清宫可能□脏器功能衰竭（如弥漫性血管内凝血）□切口裂开、愈合不良甚至需清创缝合□术后气道阻塞□下肢静脉血栓、肺梗塞□产后精神异常□腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻□子宫内膜异位症□再次妊娠出现子宫疤痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入等□其他：8.针对上述情况将采承的防范措施（包括但不仅仅限于下列内容）：基于产科病人入院后及分娩过程中可能发生的异常情况，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护母婴安全，使治疗过程顺利完成。