基线调查问卷范例1

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下基层调查问卷模板格式

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的学历：A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线及以下城市二、工作及生活状况5. 您目前的工作性质：A. 公务员/事业单位B. 私企员工C. 自由职业者D. 其他6. 您目前的工作满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您每周工作时长：A. 40小时以内B. 41-50小时C. 51-60小时D. 61小时以上8. 您认为当前收入水平能否满足您的日常生活需求？A. 能B. 基本能C. 差不多D. 差不多，但有时紧张E. 不能9. 您是否有以下休闲活动？A. 阅读B. 旅游C. 运动D. 看电影/电视剧E. 听音乐F. 其他（请注明：__________）10. 您平均每月花费在休闲活动上的费用约为：A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上三、基层工作与生活体验11. 您是否曾在基层工作或生活过？A. 是B. 否12. 如果您曾在基层工作或生活过，请您评价以下方面：A. 基层工作环境：1. 工作环境整洁2. 工作环境舒适3. 工作环境安全B. 基层工作氛围：1. 团队协作好2. 上级领导关心3. 同事关系融洽C. 基层工作条件：1. 工作设施完善2. 工作待遇合理3. 休息时间充足13. 您认为基层工作与城市工作相比，以下哪些方面更具吸引力？A. 工作性质B. 工作环境C. 工作氛围D. 工作待遇E. 工作稳定性F. 其他（请注明：__________）14. 您认为当前我国基层工作中存在哪些主要问题？A. 工作压力大B. 工作待遇低C. 工作发展空间小D. 工作环境艰苦E. 工作与生活不平衡F. 其他（请注明：__________）15. 您对基层工作的未来发展趋势有何看法？A. 乐观B. 一般C. 悲观四、其他建议16. 您对改善基层工作环境和生活条件有何建议？A. 提高基层工作待遇B. 优化基层工作设施C. 加强基层工作培训D。

调查问卷的题目模板

一、基本信息调查1. 您的性别是：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的学历水平是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 您的职业是：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员G. 其他5. 您所在的居住区域是：A. 城市中心区B. 城市郊区C. 县城D. 乡镇二、生活满意度调查6. 您对目前的生活水平总体满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为以下哪些因素对您的生活满意度影响最大？A. 经济收入B. 工作环境C. 家庭关系D. 社会地位E. 健康状况F. 其他（请注明：__________）8. 您认为以下哪些方面在您的生活中最为重要？A. 经济保障B. 工作发展C. 家庭幸福D. 社会关系E. 健康长寿F. 其他（请注明：__________）三、公共服务满意度调查9. 您对当地政府提供的公共服务（如教育、医疗、交通、环保等）的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为以下哪些公共服务在您的生活中最为重要？A. 教育资源B. 医疗保障C. 交通便利D. 环境保护E. 社会安全F. 其他（请注明：__________）11. 您对以下公共服务领域的改进有何建议？A. 教育领域B. 医疗领域C. 交通领域D. 环保领域E. 社会安全领域F. 其他（请注明：__________）四、消费观念与行为调查12. 您在消费时最看重以下哪个方面？A. 品牌知名度和信誉B. 产品质量C. 价格D. 促销活动E. 个性化需求F. 其他（请注明：__________）13. 您通常通过哪些渠道获取商品信息？A. 电视广告B. 网络广告C. 朋友推荐D. 专业评测E. 其他（请注明：__________）14. 您对以下哪些新型消费模式持开放态度？A. 电子商务B. 共享经济C. 租赁经济D. 绿色消费E. 其他（请注明：________。

成都地区社区心衰患者家庭支持基线调查

大部分患者亦为自认身疾病不需要家庭支持。老年高龄、衰症状重患者对于家属支持的需求迫切。独居患者的家庭支心
持问题在高龄患者中尤为突出。社区心衰患者的家庭支持管理任重道远。
【关键词】心力衰竭；家庭支持；区社【中图分类号】ＲＯｌ
ｇｔｅｈａｉｒｐｔｎＮｗＹｒｅｒＦｎｔｎＩＩａｔｅｒｆｌｅａｅｔｅｈｔａｕｉｓ（ｅｏｋＨａｔｕｃｏＩＶ）ｉｏｃｍｍｎｔｓｉＣｅｇｕｌｔｅｐｔｎｓ（ｏｌ１５ｉｎｔｏｕｉｈｎｄ．Ａｌｈａｅｔｔｔ６ｗｉｅｎｉａｎｍｂｒ）ｒｅｅｕｓｏｎｉｕｅ．ＲｕｔＴｅｆｉｒｃｒ：ｈｒｏｔｎｏｐｔｎｖｄａｏｅａ．％，ｈａｕｅｓｅｉｄｑｅｔｎａｒｓｒｙｅｌｈｍｌｓｕｔｅｔｅｏｒｏａｅｔｌｅｎｓ５ｃｖｉｅｖｓｓａｙｔｕｐｐｉｆｉｓｉｌｗ８ｔｅｐ—
ｍｊｒｙｈａｔａｕｅｐｔｎｓｈｕｈｅｉｎｔｅｄｔｅｆｉｕｐｒ．Ｂｔｈｌｅｎｅｏｓｓｍｐｍａｃｐｔｎｓｅａｉｅｒｆｉｒａｅｔｔｏｇｔｈｙｄｄ ’ ｎｅｌｓｐｏｓｕｅｅｄｒｄｓｒｕｙｔｔａｉｔｗｒｏｔｌｉｔｈａｙｍｔｔａｉｏｉｅｅ
ｌ．ａｄ３．％ａｓｌｔｌｏ．Ｔｅｌｖｌｏｅｄｆｒａｉｕｐｒｎｐｔｎｓｈｒｐｒｏｆｎｅｃａ０９，ｎｅｙｎ８５ｂｏｕｅｙｎｔｈｅｅｆｅｏｍｌｓｐｏｉａｅｔ：ｔｅｐｏｏｔｎｏｅｄｍｕｈｗ１．％ｎｆｙｔｉｉｓｅｄ

健康促进学校教师健康基线调查汇总表

南岩小学教师健康基线调查汇总表为了更好地开展省健康促进学校“金牌学校”创建工作，特开展教师健康调查，抽取60位老师的调查问卷（2份为无效卷，只答了半面），其中年龄结构：30岁以下（11人）30－50岁（43人）50岁以上（4人）性别：男（16人）女（42人）一、健康知识1.下面有关健康的说法正确的是:( )A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 57人选择B、能吃能喝就是健康C、只要不发病,自己也没有不舒服就是健康D、以上都不对2.被动吸烟(俗称二手烟)对人有危害吗?( )A、没有B、有一点 1人选择C、危害很大 57人选择3.怎样预防肥胖症? ( )A、要注意平衡膳食,控制碳水化合物和脂肪的摄入量B、提倡吃植物油,少吃动物油C、加强体育锻炼 26人选择D、以上都是 32人选择4.怎样保护牙齿?( )A、吃东西后漱口 1人B、早晚刷牙 1人C、不咬过硬东西D、不吃过冷过热的东西 6人E、睡前不吃甜东西 1人F、患牙病及时治疗 1人G、以上都是 52人5.饮酒过度对人体损害最严重的器官是:( )A、心脏B、肝脏 58人C、肾脏D、不知道6.吸烟有什么害处?( )A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是 58人7.下列有关心理健康标准错误的是:( )（8位老师题目看错）A、正视现实,了解自我 1B、善与人相处C、情绪乐观,自尊自制 3D、自我感觉心理良好,不在乎别人的看法 50人E、乐于工作 48.酗酒有什么害处?( )A、酒精中毒B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是 58人9.为什么不能吃腐败变质食物?( )A、腐败变质的食物中含有大量病菌和毒素B、容易发生肠炎、痢疾等肠道传染病C、可发生食物中毒D、以上都是 58人10.以下关于抗生素的几种说法,您认为正确的是( )A、感冒必须马上吃抗生素B 、抗生素可以根据病情,自行购买C、抗生素应在医生指导下使用 58人D、抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒E、不知道二、个人健康行为(选择您平时行为的习惯)1.平时您外出回家时,您的洗手习惯是:( )A、从不马上洗手 2 人B、感觉到手脏了才洗手 12 人C、感觉到不脏,不用洗手 2人D、放下手中的物品,马上洗手 42人2.您如何保持口腔卫生:( )A、早晨刷牙,饭后漱口 3 人B、早晚各刷一次牙 19人C、早晚各刷一次牙,进食后漱口 36 人D、只在晚上睡觉前刷牙 1人3.您经常晒被褥吗( )A、经常 35人B、一般 12人C、偶尔 9人4.个人吸烟情况是:( )A、从不吸烟或已戒烟 54人B、偶尔吸烟 4人C、有烟瘾5.你进行体育锻炼的情况是:( )A、从不锻炼 1人B、每周定时定量运动 18人C、只偶尔做做运动 39人6.你吃早餐吗?( )A、每天吃 51人B、偶尔吃 6人C、从来不吃 1人7 您目前或曾经患过什么病或伤?(您可选择1 个或多个答案)( )A、咽喉炎 31人B、鼻炎 15人C、糖尿病 5人D、冠心病 1人E、颈椎病 27人F、胃肠炎 7人G、脂肪肝 6人H、龋齿 21人L、其他 5人8.您经常吃动物肉(油脂)吗?（）A、经常 26人B、很少 31人C、不吃 1人9.您喜欢吃麻辣食物吗?（）A、经常 14人B、很少 31人C、不吃 13人10.如果医生交代不适宜吃某种饮食,您能做到吗?（）A、完全能做到 22人B、有时做不到 33人C、不注意 3人三、健康需求调查:1.您认为健康教育有作用吗?( )A、有 54人B、作用不大 3人C、没作用2.您对发健康教育资料怎么处理?（）A、拿回家认真看 35人B、随便看看 22人C、认为没作用扔掉 1人3.您希望我们开展什么方式的健康教育?( )可多选A、直接问医生 38人B、宣传单、宣传画 36人C、放电影 21人D、听广播 15人E、电话咨询 12人F 其它方式请写明 2人（讲座、上网学习、手机视频、每年定期体检，咨询医生）4.您希望多开展那方面的健康教育?( )可多选A、高血压、心脏病 35人B、胃病 30人C、骨关节病 24人D、儿童常见病 23人E、妇科病 25人F、其它疾病 ( 请写明) 3人（给学生讲解体育疾病、颈椎病、肩周炎、肥胖病）总结：大部分老师掌握正确的健康知识，也有良好的健康行为，并能够积极学习健康知识，正确看待健康教育。

调查问卷标准格式范文(合集11篇)

调查问卷标准格式范文1一份完整的调研问卷通常由标题、问卷说明、填表指导、调研主题内容、编码和被访者基本情况等内容构成。

1、问卷的标题问卷的标题概括地说明调研主题,使被访者对所要回答的问题有一个大致的了解。

确定问卷标题要简明扼要,但又必须点明调研对象或调研主题。

如“学生宿舍卫生间热水供应现状的调研”，而不要简单采用“热水问题调查问卷”这样的标题。

这样无法使被访者了解明确的主题内容，妨碍接下去回答问题的思路。

2、问卷说明在问卷的卷首一般有一个简要的说明，主要说明调研意义、内容和选择方式等，以消除被访者的紧张和顾虑。

问卷的说明要力求言简意赅，文笔亲切又不太随便。

下面举个实例加以说明。

同学，你好！我是浙江师范大学的实践队员，我们正在做关于信息三农的调研，想问你几个相关问题，了解下您的意见。

您的回答将被完全保密，请放心。

谢谢你的协助与支持！(多用于访问时,并不是很正式)你好：我是暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于暑期实践调查，旨在了解基本情况，以分析发展的趋势和前景。

您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。

希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。

调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。

谢谢您的配合和支持。

（如有需要，应考虑英文版的问卷）3、填表指导对于需要被访者自己填写的问卷，应在问卷中告诉回答者如何填写问卷。

填表指导一般可以写在问卷说明中，也可单独列出，其优点是要求更加清楚，更能引起回答者的重视。

例如:填写说明:问卷答案没有对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可.问卷的所有内容需您个人独立填写,如有疑问,敬请垂询您身边的工作人员.您的答案对于我们改进工作非常重要,希望您能真实填写.4、调研主题问题调研主题内容是按照调研设计逐步逐项列出调研的问题，是调研问卷的主要部分。

这部分内容的好坏直接影响整个调研价值的高低。

详细内容见第五小节“问题回答的方式与格式”。

5、编码编码是将问卷中的调研项目以及被选答案变成统一设计的代码的工作过程。

调查问卷模板及范文(汇总5篇)

1.调查时间20xx年11月1日 2.调查对象选取不同的地点，把问卷随机发放到学生消费者的手中，选址主要在安徽机电职业技术学院内部各个地方3.调查内容1、了解学生消费水平；2、消费者对商品价格的看法；3、超市的内部环境对超市经营的影响；4、超市的服务水平如何；5、商品成列对人们购物的影响、；6、超市的内部管理机制是否合理完善。

4.调查方法(1)问卷调查法(随机抽样调查)(2)实地调查法(3)数据统计软件辅助等。

5.具体步骤(1)设计调查大纲，制作调查计划：;(2)编制清清校园超市商品消费调查问卷;(3)确定采取随机抽样调查的方法;(4)随机抽取学生消费者48人;(5)问卷回收，分不同组别回收，统计回收率，并制作数学统计图;(6)分析问卷，并得出结果;(7)撰写调查报告，并提出正确的对策与建议。

这是我的第一次做问卷调查，刚开始很新鲜，但这也是一件很辛苦的事，可以说感受也很深。

从问卷设计到问卷发放再到问卷分析，还有最后的报告总结。

一张小小的问卷，一本薄薄的报告，不知蕴涵了我们多少的汗水。

我们组一共有四个人，第一天我们商量选题，经过几番讨论，最终确定了“安阳殷墟问卷调查”这一主题。

我们各抒己见，共提出了几十个可以备选的问题，但是为了节约被调查者的时间，我们最终挑选了十多个关注度比较高的问题，而且我们的问题均是以选择题的形式出现，以方便被调查者。

我们组分为两两一小组，分别前往安阳殷墟附近进行调查，由于时间和人力的关系，我们决定共进行六十份问卷调查。

收回了有效的问卷后，我们分工进行资源整合，将所得到的数据整理后做成图表的形式，并针对所得信息进行相关的数据分析，最终完成了这次调查报告。

可以说最后的报告可能是最难做的，这样的重担也就落在作为组长的我身上了。

为了能更好的做好这次问卷调查的分析报告，我和组员们把问卷的题目全部仔细看过并分析通过这些问题得到答案的意义，然后把数据总结和分析又认真的审核了一遍。

在确保无误的前提下，用了一个晚上的时间把问卷调查报告写出来了。

表2：江苏省健康促进学校基线调查表

____%
2.9 本学年学生因病缺课人均课时不超过0.3。
3.每学期至少1次邀请卫生保健和健康教育机构参与学校健康促进活动。
4.学校卫生室基本配置符合《学校卫生工作条例》基本要求。
5.学校保健人员每学期至少接受一次有关部门的学校卫生或健康教育的培训。
____次
七、促进学生和教师健康相关知识、态度、行为的改变，提高学生个人保健技能（15分）
1.8食堂、操场、宿舍等符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
2.学校环境的安全性：
2.1对校园内所有教学和活动场所、设施的安全性进行定期检查；
2.2消除安全隐患，或在容易发生危险的地方设有明显的警示标志。
3.优美整洁的校园环境：
3.1保持校园卫生清洁；
3.2美化校园。
五、建立良好的学校人际关系（7分）
3.制定教师控烟、学生禁烟相关政策。
4.制定政策保证学生每天学习时间（包括自习）：小学不超过6小时，中学不超过8小时，并有配套措施。
5.制定政策保证学生每天有一小时体育活动时间（包括课间操、课外活动），并有配套措施。
6.制定师生定期体检制度。
7.根据实际情况制定并实施学生常见病的群体预防和矫治措施，每年有计划和总结。
1.6有经过培训的心理教师为学生提供心理咨询服务；
1.7建立学生和教师因病缺课登记制度,并有完整记录；
1.8建立传染病登记制度，配合有关部门做好急、慢性传染病的防控工作，并有完整记录。
2．健康状况指标
2.1 龋齿患病率不高于13%，城乡学生龋均小于0.4（城市）和0.3（农村）；
____%
2.2 龋齿填补率大于50%；
1.教师对学生没有任何形式的体罚和变相体罚。
2.没有校园打架斗殴和欺侮事件发生。

调查问卷分析创建本底基线问卷调查项目组完成了一项有36个问题

调查问卷分析创建本底基线（问卷调查）项目组完成了一项有36个问题的量化调查以建立知识、态度和行为（KAP）的本底基线，帮助他们更好地了解他们自豪项目的受众，并验证关于这些受众的假设。

在确定了目标受众、项目需要针对的关键威胁因子，并确立了项目总体目标后，我们设计了调查表。

问卷的问题由志愿调查员（主要由甘肃林业职业技术学院的大学生构成，调查前项目主管对他们进行了培训）高声朗读。

答案由志愿调查员认真记下来。

这一调查征集了关于知识、态度的主流水平，对于裕河保护区的一般行为以及所面临的威胁因子的信息；另外还有关于媒体偏好、改变行为意愿、（效益和障碍）以及可信的信息来源等方面的信息。

以下表格总结了访谈过的人数以及调查表的村子分布。

该调查使用了Apian® Survey Pro®软件进行设计和分析。

注意：∙我们的项目干预人数是16000人（保护区内及周边有影响的村子），但只对生活在保护区内的12,613人进行了基线调查，这样做的原因在于干预重点在保护区，保护区周边居民的生活习俗与调查村的基本相同但调查成本要高。

∙传统上，男人从事社交活动，少量女性因为不愿意抛头露面而拒绝了我们的调查。

调查结果人口统计员回收了416份调查，并将其输入到Survey Pro®软件包中。

量化调查中收集的数据可以验证我们的一些假设，并帮助我们修正目标。

调查分析有助于断定并更好地理解一个人的目标受众，以及确定渠道、可信的来源并有助于策划信息。

研究的结果总结可以在本项目计划的下一小节中找到。

完整的分析材料备索。

调查档案总结该调查抽样了裕河保护区的部份人口，对保护区内所有主要的村庄进行了抽样，但稍微有些偏向男人而不是妇女。

其样本大小能广泛地代表他们的人口。

社区居民以农业生产为主（64.6%），文化程度较低，文盲（33.6%）和小学及小学以下（36.5%）占多数。

回答者性别回答者教育程度回答者职业9.2 关键受众细分对媒体的偏好电视是社区居民能够接触到的最主要媒体渠道(97.3%)，其次是家庭VCD(9.7%)。

自我管理小组(高血压、糖尿病)基线调查问卷

基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动知情同意书尊敬的居民朋友，您好！我们是的工作人员，正在开展基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动，在您决定参与之前，我们先向您说明此次研究的目的、可能的风险与益处。

您完全自愿决定是否参与或者退出本活动。

随着我国社会经济的发展、居民生活水平的提高、环境因素以及生活方式的改变和人口老龄化，高血压、糖尿病等慢性病严重威胁着我国居民的健康，引发的并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。

国内外大量研究证实，采取以健康教育为手段的综合措施，社区高血压/糖尿病患者自我管理活动能够有效提高患者自我管理能力，激发患者自身的责任和潜能，促使其改变不健康的行为生活方式，帮助其更好地控制血压和血糖、预防和控制并发症，从而改善生活质量。

本活动是由江苏省疾控中心牵头开展的基于社区的高血压/糖尿病自我管理小组活动，__________市疾控中心、__________县（市、区）疾控中心__________卫生院/社区卫生服务中心负责实施。

如您同意参加本活动，您将被分配到自我管理小组中，和其他高血压/糖尿病患者一起参加相关的小组活动。

小组的主要内容包括：①调查评估。

主要内容是通过问卷调查和检测评估了解您的基本信息，患病和服药情况，日常身体活动情况，血压、血糖、生活方式等情况。

一次调查评估约需要30分钟完成。

在自我管理小组活动开始前、结束后共进行二次调查评估。

②自我管理小组活动。

每周组织1次小组活动，共10次，每次持续约60分钟。

小组活动形式主要以讲课、讨论、分享、现场演示、现场练习为主，重点学习高血压/糖尿病的综合管理技能，帮助居民朋友管理好自己的血压和血糖。

组织开展自我管理小组活动，我们将提供活动的场地，提供活动手册、提供专业人员教授知识及进行运动锻炼和饮食等的指导。

活动教学所包括的运动锻炼内容兼顾安全性、健身性、不会对人体造成健康损害,其风险不大于日常活动的风险。

调查评估和小组活动期间我们配备了相关药品和急救设备及医务人员，一旦出现紧急情况能够及时处理。

调查问卷模板完整版

调查问卷模板完整版一、问卷说明尊敬的参与者：二、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（2）1825岁（3）2635岁（4）3645岁（5）4655岁3. 您所在的城市：________________________4. 您的职业：________________________5. 您的教育程度：（2）大专（3）本科（4）硕士三、问卷主体6. 您对【调查主题】的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解7. 您认为【调查主题】对您的生活/工作产生了哪些影响？________________________（1）政策法规（2）行业发展（3）技术应用（4）社会影响（5）其他（请说明）________________________9. 您认为目前【调查主题】领域存在哪些问题？________________________10. 您对【调查主题】的未来发展趋势有何看法？________________________四、建议与意见11. 您对改善【调查主题】现状有何建议？________________________12. 您对本次调查有何其他意见或建议？________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！五、具体案例分析13. 请您回忆一下，最近一次与【调查主题】相关的经历，描述一下具体情况及您的感受。

________________________________________________15. 如果您有机会参与到【调查主题】的决策或改进中，您会提出哪些具体的建议？________________________六、态度与偏好（1）线上论坛（2）线下讲座（3）实践活动（4）研究报告（5）其他（请说明）________________________17. 您更倾向于通过哪种方式获取【调查主题】的相关信息？（1）社交媒体（2）专业网站（3）纸质媒体（4）朋友推荐（5）其他（请说明）________________________________________________七、感谢您耐心填写本问卷！您的意见对我们至关重要，我们将认真分析每一份问卷，以期为您提供更优质的服务。

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表

中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：贵院等级： A. 三甲 B. 三乙贵院属于： A. 非教学医院 B. 教学直属医院 C. 教学非直属医院地址：邮编：网址：2、院长姓名：手机（必填）：电话：电子邮箱：3、联系人姓名：职务：手机（必填）：电子邮箱：传真：电话：4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数张4.2、实际开放床位数张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打“√”；请在____上填写床位数)4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况(有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”，统计数值为零时请填“0”)5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数x100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/(入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）x100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/(出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）x100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数x100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU），请一并填写（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“0”）7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码；（有统计资料，请在□内打“√”，无统计资料请打“×”）7.1收治病种数量＿种；开展手术及操作种类数量＿种7.2传统手术例数＿例，微创手术例数＿例7.3放射介入手术例数＿例，心血管介入手术例数＿例7.4血液透析例数＿例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A，病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。

基线调查表

洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表问卷编码:第一部分: 基本情况A1性别：⑴男⑵女 A2年龄：岁 A3民族：⑴汉族⑵回族⑶其他A4婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶A5 文化程度：⑴文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专及以上A6 您的职业？⑴机关企业单位人员⑵工人⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他A7 经济收入(元/月)：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上A8 联系电话：第二部分：卫生服务的可及性B1 您目前参加了哪种社会(非商业)医疗保险? (可多选)⑴镇职工基本医疗保险⑵公费医疗⑶城镇居民医疗保险⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加B2 离您家最近的医疗单位有多远？⑴不足1公里⑵ 1-- ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上B3 从您家到最近医疗单位需要多少时间？分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）B4 您近两周是否患病？⑴是⑵否(跳至第四部分C1)B5您所患的疾病名称？B6 您患病后的治疗情况？⑴未采取任何措施⑵自我治疗⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了次B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0）元B8您患病后是否卧床休息或休学/工？（1）是（2）否卧床休息或休学/工天第三部分：行为与生活方式C1 吸烟情况C1.1 您现在是否吸烟：⑴是的，每天吸⑵是的，但不是每天吸⑶已戒烟（超过6个月）(跳至C1.4) ⑷从不吸C1.2 吸烟的年数: ⑴0- ⑵1- ⑶5- ⑷10- ⑸15年及以上C1.3 吸烟量(支/天)：（跳至C1.5）⑴1- ⑵5- ⑶10- ⑷15- ⑸20以上C1.4 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日C1.5 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者1周内至少有一天时间，吸入吸烟者产生的烟雾每天至少十五分钟）⑴基本没有⑵少于1天每周⑶一周1～2天⑷一周3～5天⑸每天都有C2饮酒情况C2.1 过去12个月，您喝过酒吗？⑴喝过⑵没喝过（跳至C3）C2.2 过去12个月，您的饮酒频率如何？⑴每天⑵5-6天/周⑶ 3-4天/周⑷1-2天/周⑸1-3天/月⑹少于1天/月C2.3 过去12个月，下列酒类您通常的饮用频率及一天喝多少？C 2.4 过去12个月，您喝醉的频率如何？⑴每天或几乎每天（≥5天/周）⑵1-4天/周⑶1-3天/月⑷低于1天/月⑸从未喝醉C3身体活动情况C3.1您平时经常参加体育锻炼或体力劳动吗？⑴是 (接问题C3.3) ⑵否 (接问题C3.2)C3.2您不参加体育锻炼最重要的原因是什么？（跳至C4.1)⑴没时间⑵工作很累⑶不喜欢运动⑷无场地和条件⑸其它C3.3您平均每周有几天进行体育锻炼或体力劳动？天C3.4过去一个月内，您是否参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟。

XX社区居民健康生活基线调查问卷前期及社区健康需求评价报告

XX社区居民健康生活基线调查调查日期：年—月、个人基本信息：（请你在下划线上填写或在所选项目前的口上打“J”）1、您的性别：口男□女2、您的实际年龄：口0-18 口19-30 口31-45 口46-60 口61-80 口80 以上3、您的身高 cm，您的体重 kg；4、您是否购买医疗保险服务：口城乡居民医疗保险口城镇职工医疗保险口无5、您是否患有以下疾病吗？口无口心脑血管疾病□慢性呼吸系统疾病口糖尿病口癌症□其他二、个人行为部分：（请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题，在口上打“J”）1、您最近一次健康体检离现在有多长时间:口30天内口1-6个月口7-12个月□一年半以前□从未体检过2、您多长时间测一次血压：口一周口2个月口半年口一年口从未测过3、您的口味如何：口喜欢清淡的饮食口差不多，不咸也不淡口喜欢吃的咸一点4、你进行体育锻炼的情况是:口每周定时定量运动口只偶尔做做运动口从不运动5、个人吸烟情况是:口从不吸烟或已戒烟口偶尔吸烟口有烟瘾6、若吸烟，日常平均每日吸烟数量有多少？□偶尔几根口一包左右口一至两包口两包以上7、有人在您面前吸烟您通常怎么做：口享受二手烟口听之任之口自己躲开口劝阻吸烟者8、您平常主要通过哪种途径获取健康卫生知识：三、社区健康卫生情况：（请你在下划线上填写或在所选项目前的口上打“J”）口电视广播口微信朋友圈口社区宣传1、您家据您最近的医疗点（医院、社区卫生服务站等）距离为：口0-1公里口1-3公里口3-5围口5公里以上2、您对社区卫生服务机构的了解程度如何：口很清楚口清楚口知道一点口不了解3、对社区卫生健康方面的工作满意度如何：口非常满意□满意□基本满意口不满意，因为感谢您的参与!。

社区健康需求评估报告随着社会经济的发展，人民生活条件的改善，人口老龄化进程的加快，拆迁人员的聚集，因不良生活习惯引起的慢性病，特别是吸烟引起的呼吸道疾病已成为危害人民生命健康的重要公共卫生问题。

基层员工一线调查问卷模板

尊敬的员工：您好！为了更好地了解基层员工的工作状态、需求和建议，公司特开展此次一线调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作环境、提升工作效率和服务质量。

本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 您的性别：（必填）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（必填）A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 55岁以上4. 您所在的部门：（必填）5. 您的职位：（必填）6. 您在当前岗位工作的时间：（必填）A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上二、工作环境7. 您认为您的工作环境如何？（必填）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您所在的工作场所是否存在安全隐患？（必填）A. 存在B. 不存在9. 您对工作场所的卫生状况满意吗？（必填）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、工作内容10. 您对目前的工作内容是否满意？（必填）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您认为您的工作职责是否明确？（必填）B. 明确C. 一般D. 不明确E. 非常不明确12. 您在工作中遇到的主要困难是什么？（可多选）A. 缺乏培训B. 工作量大C. 薪酬福利不满意D. 工作环境不佳E. 其他__________四、工作关系13. 您对同事的合作与支持程度满意吗？（必填）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意14. 您对上级的领导和管理方式满意吗？（必填）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意15. 您在工作中是否遇到沟通不畅的情况？（必填）A. 经常遇到B. 偶尔遇到C. 很少遇到D. 从未遇到五、个人成长与发展16. 您认为公司提供的培训机会是否满足您的需求？（必填）A. 非常满足B. 满足C. 一般D. 不满足E. 非常不满足17. 您对公司提供的晋升机制满意吗？（必填）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意18. 您对目前的工作岗位是否满意？（必填）A. 非常满意B. 满意。

星光幼儿园教师健康知识、行为基线调查问卷(前测)

星光幼儿园教师健康知识、行为基线调查问卷（前测）1. 您的姓名： [填空题] *_________________________________2. 您的性别： [单选题] *○男○女3. 文化程度 [填空题]_________________________________4. 下面健康知识说法正确的是 [单选题] *○健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力○能吃能喝就是健康○只要不发病，自己也没有不舒服就是健康○以上都不对5. 被动吸烟对人有危害吗？ [单选题] *○没有○有一点○危害很大6. 怎样预防肥胖症？ [单选题] *○要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量○提倡吃植物油，少吃动物油○加强体育锻炼○以上都是7. 急性腹痛的病人在去医院之前，主张 [单选题] *○先用止痛药○先用消炎药○忍一下，不乱服用药物○不知道8. 怎样预防营养缺乏症？ [单选题] *○食物多样化○改变挑食和偏食的习惯○加强运动以促进食物中营养素的吸收○以上都是9. 在家不小心扭伤关节后，最好先怎样处理 [单选题] *○立即搓揉按摩○用热毛巾敷1小时○用冷水或冰块冷敷15分钟○不知道10. 关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？ [单选题] *○苍蝇传播：肺炎○蚊子传播：乙脑○苍蝇传播：伤寒○蚊子传播：疟疾11. 下面关于健康标准错误的是 [单选题] *○善于休息，睡眠好○能抵抗一般的疾病○应变能力强，能适应外界环境的各种变化○肌肉丰满，皮肤有弹性○没有自我感觉到的病痛12. 怎样保护牙齿？ [单选题] *○吃东西后漱口○早晚刷牙○不咬过硬东西○不吃过冷过热的东西○睡前吃甜东西○患牙病及时治疗○以上都是13. 饮酒过度对人体损害最严重的器官是 [单选题] *○心脏○肝脏○肾脏○不知道14. 发现有人煤气中毒时首先应该怎么办？ [单选题] *○马上给中毒人灌醋○离开打开门窗，把病人移至空气新鲜而温暖的地方○打急救电话，等医生救援15. 吸烟有什么害处？ [单选题] *○烟草中的有害物质能损害呼吸系统○可以引起支气管炎、肺癌等○以上都是16. 实用加碘盐的好处是 [单选题] *○预防缺碘性甲状腺（俗称大脖子病）○预防胎儿或儿童发育不良、智力低下（俗称呆小病）○以上都是17. 乙肝肺炎主要通过（）方式传染的。

受援县医院情况基线调查

受援县医院情况基线调查1. 引言本文档旨在对受援县医院的情况进行基线调查。

通过调查，我们将对受援县医院的设施、医疗设备、医生和护士的数量和素质以及服務水平等方面进行评估，为后续的改善工作提供基础数据。

2. 调查目的受援县医院是当地居民主要的医疗服务提供者。

通过此次基线调查，我们将深入了解医院的现状，确定存在的问题，并制定改进计划，以提升医院的服务质量和医疗水平，满足当地居民的健康需求。

3. 调查方法本次基线调查采用了多种调查方法，包括：•问卷调查：我们向医院管理人员、医生和护士发放了问卷，了解他们对医院设施、医疗设备以及自身工作环境的评价和意见。

•实地观察：我们参观了受援县医院的各个科室，并观察了医生和护士的工作情况，以及医院的设施、设备的状况。

•文献调研：我们对受援县医院的历史记录、过往报告以及相关文献进行了调研，了解医院的发展历程和前期调查结果。

4. 调查结果4.1 医院概况受援县医院是位于受援县城中心的一家综合医院，提供一般医疗、急诊和住院服务。

医院的建筑面积为xxx平方米，共有xx个科室，拥有xxx张床位。

医院是当地唯一的三级甲等医院，负责辐射周边乡镇和村庄的医疗服务。

4.2 医院设施与设备样本调查发现，受援县医院的设施和设备存在一定的欠缺。

医院大楼老旧，部分房间存在漏水和墙壁脱落的问题。

医疗设备方面，一些关键设备已经超过使用年限，性能存在不稳定的风险。

另外，医院的网络设施也需要进一步改善，以支持医疗信息化和远程诊疗的发展。

4.3 医生和护士数量与素质受援县医院的医生和护士数量严重不足。

根据调查，医生的数量只能满足当地居民约xx%的需求，护士更是仅能满足约xx%的需求。

此外，医院在医生和护士的培训和继续教育方面也亟需加强，以提高医务人员的综合素质和专业水平。

4.4 服务水平调查结果显示，受援县医院的服务水平较差。

有部分受访者表示医院的服务态度冷漠，医生和护士缺乏耐心和同情心。

此外，医院的排队时间较长，挂号和支付等流程不够便捷，给患者就医带来了不便。

基线调查(整理)

第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织。

乡村社会经济基线调查问卷.doc

㎏
头
限制因素
采集地点：
国有林
集体林
自留山
荒山
退耕还林地
其他
林副产品的利用：
加工
出售
自食
6、能源及其消耗
类别
薪材
煤
电
沼气
其它（注明）：
村能源消耗总量
㎏
㎏
度
户
村能源消耗比例
%
%
%
%
%
7、社区发展潜力调查表
已有项目
名称
主要内容
项目进展
主要产品及产量
现有产值、提供就业数等贡献或效益
潜在项目
名称
主要内容
预计产品及产量
项目区
县（市）别：
乡（镇）别：
村别或其它：
照片记录：
相机自动编号
录入整理编号
访谈对象：
村支书：（联系电话：）
村主任：（联系电话：）
村文书：（联系电话：）
调查点名称：
调查员：
调查日期：年月日
1、村组情况
村名
村民小组数
涉及项目组别
人口数
年龄结构
人均
纯收入
总户数
总人口
劳动力人数
其中外出务工人数
少数民族人口数
政府在决定项目遇到问题时是征求乡村的意见？
是
否
本村是否愿意参加项目？
是
否
（1）以何种形式参加？
乡村自己
合作
出租土地
（2）如果合作，你希望以何种方式？
以土地入股
以土地和资金入股
以资金入股
（3）如果合作，你希望得到的分配比例？
木材林副产品%
碳汇%
木材林副产品%

慢病管理基线调查表

吃蔬菜
喝酸奶
≥5 天/周 ≥200ml/天且≥5 天/周
3-4 天/周 ≤3 天/周
≤2 天/周其他
1
喝含糖饮料
吃水果
≥10 瓶或听/周
2-10 瓶或听/周 ≥3 天/周 <3 天/周
≤2 瓶或听/周
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有脑血管
病
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有慢阻肺
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有
口非常同意
是否服用降糖药及种类
是种类：二甲双胍拜糖平胰岛素磺脲类降糖药西格列汀文迪雅其他
否不明是否服用抗凝药及种类
是最近三次 INR 均在 2-3：是否
用药种类：华法林达比加群利伐沙班其他
服
否
药情
不明
况
是否服降脂药及种类
是种类：阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀其他
单独居住子女同住配偶同居父母同居亲属同居保姆照料其他
联系方式
脑中风评
分
手机号码
联系人姓名1
联系人姓名2
住宅电话
与本人关系
与本人关系
父母亲属其他父母亲属其他
mRS 评分
联系电话
联系电话
完全没有症状
有症状未见明显残障
轻度残障能处理个人事务而不需帮助中度残障行走不需要协助
心脏病
家族史
是否
是否
父母、子女或亲兄弟姐妹是否患有肺癌
是否
父亲或母亲 60 岁以前是否发生心肌梗塞
是否
是否
既往伴有脑卒中危险因素情
况
高血压
糖尿病

基线调查报告

基线调查报告一、调查目的本次调查旨在了解在XXX地区，该市各年龄段群体的教育、卫生、就业、安全等方面的基础情况，为后续政策制定提供数据支持。

二、调查方法本次调查采用问卷调查的方式，涵盖教育、卫生、就业、安全等4个方面，共计30个问题。

问卷采用多项选择和开放式回答结合的形式，其中多项选择题有单选和多选两种。

调查对象为XXX地区居民，共计抽样1000人。

在抽样过程中，保证男女比例、不同年龄段比例均匀，在保证样本数量的前提下尽可能覆盖不同地区的人口。

调查时间为2021年6月至2021年7月，由专业调查团队负责执行和汇总统计。

三、调查结果1. 教育（1）您目前是否有收入，在以下哪些市内接受过教育？（多选）A. 小学B. 初中C. 高中D. 大学/研究生E. 职业技术学校（2）您认为该市目前的教育水平如何？A. 非常好B. 比较好C. 一般E. 非常差2. 卫生（1）您目前是否拥有医疗保险？A. 是B. 否（2）近一个月中，您是否曾因疾病去过医院？A. 是B. 否（3）您认为该市目前的医疗条件如何？A. 非常好C. 一般D. 比较差E. 非常差3. 就业（1）您目前是否就业？A. 是B. 否（2）您目前的工作类型属于以下哪种？A. 全职B. 兼职C. 自由职业D. 其他（3）您是否感觉自己的收入水平能够满足日常需求？A. 完全能够B. 基本能够C. 有些吃力D. 非常困难4. 安全（1）您认为该市的治安状况如何？A. 非常好B. 比较好C. 一般D. 比较差E. 非常差（2）您近一年是否曾遭遇过侵犯个人财产安全的事件？A. 是B. 否（3）您认为政府采取哪些措施可以有效地提高治安水平？A. 增加警力巡逻B. 加强社区管理C. 提高整体防范意识D. 其他四、调查结论通过本次基线调查，我们了解到在XXX地区教育、卫生、就业、安全等方面的基础情况，具体结论如下：1. 教育方面，大多数居民受过初、高中教育，少数接受过大学或者研究生教育。