副本职业健康体检表(3)
职工职业健康体检表
员 工 健 康 体 检 表
姓 名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
工 种：工 龄：
受检人签名：用人单位签章：
年 月 日 年 月 日
职业史Байду номын сангаас由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
一、既往病史
二、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初期 停经时间）
周期
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年；
七、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－”表示）
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日
1.头痛
11.气短
2.头（晕）昏
12.胸闷
3.目眩
13.胸痛
4.失眠
14.咳嗽
5.瞌睡
15.咳痰
6.多梦
16.咯血
7.记忆力减退
17.哮喘
8.易激动
18.心悸
9.疲乏无力
19.心前区不适
10.牙痛
医生签名
八、体征
项 目
检查结果
检查医师（签章）
备 注
一般情况
一般情况
脉率
次/分
血压
mmHg
五官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
左
有
鼻
口腔
咽喉
内科
心脏
肺
肝
脾
项 目
检查结果
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康检查表
未婚女性（肛诊）
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
其它
二、化验及其它检查
项目
化验结果
化验医师（签章）
备注
血白细胞×１０9中来自%淋巴%单核%
红细胞×１０12/L
血红蛋白g/L
血小板×１０9/L
血糖
尿
尿蛋白
尿糖
红细胞
白细胞
管型
肾功
肝
功
能
ALT
ＨＢｓＡｇ
乙肝二对半
胸部Ｘ线检查
（胸透&肺DR检查）
心电图
彩超
肝
胆
脾
肾
膀胱
输尿管
前列腺（男）
子宫及附件（女）
乳腺（女）
化验及其它检查报告粘贴处：
姓名
单位
单位电话
编号
填表日期
类别：个体（）
团体（）
健康体检表
辽阳市慈善医院
一、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一般情况
身高/体重
cm/ kg
体重指数
血压
mmHg
五官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
辨色力
外耳
听力
左
dB HL
右
dB HL
鼻道
嗅觉
口腔
唇/颚/舌
额下颌关节
腮腺
口腔黏膜
咽喉
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
内科
心脏
/分
职业健康体检表
No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□职业健康检查表xxxxxxxxxxxxx疾病预防控制中心姓名：性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史：病名：诊断单位及时间：愈否：经期四、月经史：（初潮——停经年龄）：（体检时是否经期：是、否）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸/天，共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年七、其他：八、症状：头痛头（晕）昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征一般情况：一般状况脉搏次/分血压mmHg内科：心脏肺肝脾医生签名外科：浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官：视力（裸视力：左右、矫正：左右）晶体眼底外耳听力（左右）鼻口腔咽喉医生签名神经系统：皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他：医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查血液：白细胞×109中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109医生签名尿液：尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能：ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查：医生签名心电图检查医生签名B超（肝、胆、肾、脾）医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿：铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血：铅锌原卟啉医生签名全血：胆碱酯酶（μ）医生签名肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查：医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）年月日。
放射工作人员职业健康体检表
附件3本文源自：中国无损检测论坛编号：类别：上岗前〔〕在岗期间〔〕离岗时〔〕应急照射〔〕事故照射〔〕放射工作人员职业安康检查表姓名：工作单位：单位：体检单位：检查日期：中华人民国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：：〔个人根本资料〕XX：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系：文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中06中专 07大专 08大学 09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史〔包括职业病史〕月经史初潮〔岁〕 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况： 配偶职业与安康状况：生育史孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次， 畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因： 现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月 子女安康情况：经期〔天〕 周期〔天〕个人生活史〔长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况与烟酒嗜好等〕不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史〔家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等〕其它自觉病症〔病症程度：偶有以“±〞，较轻以“+〞，中等以“++〞，明显以“+++〞表示。
〕体格检查试# 脊柱四肢神经系统医师签字：其它临床检查*其它医师签字：医师签字：〔注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反响堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试〕眼科检查项目检查结果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面与正面图玻璃体眼底注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力缺乏1.0者，需查矫正视力。
职业健康体检表
单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康体检表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
二、既往史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：
诊断单位：是否痊愈：
四、月经史
( 初潮经期周期停经年龄 )
五、生育史
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：
不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状
九、体征。
职业健康体检表模板
职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。
为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。
二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。
十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。
同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。
职工职业健康体检表
职工职业健康体检表1. 背景介绍职业健康体检是指按照国家和行业规定，对各类职业人员进行的一种定期或不定期的健康检查。
这种检查的主要目的是通过早期发现、预防和控制职业病和职业健康问题的发生和发展，保护劳动者的健康和权益。
职工职业健康体检表是一种标准化的检查表格，用于记录职工的健康状况和职业健康问题。
各行业和企事业单位均应根据自身的特点和需要，制定适合自己的职工职业健康体检表，并加强对职工健康的关注和保护。
2. 职工职业健康体检表的主要内容职工职业健康体检表主要包括以下几个方面的内容：2.1 基本信息基本信息是指职工的个人姓名、性别、年龄、职业、岗位、部门、电话号码等标准信息。
这部分内容对于职工健康的全面评估和跟踪具有重要的作用。
2.2 病史病史是指职工的既往疾病、手术、药物过敏、遗传史等方面的信息。
这些信息对职工的健康评估和诊断具有重要的参考价值。
2.3 体格检查体格检查是指对职工身体各系统进行的全面、系统的检查和评定。
包括身高、体重、血压、脉搏、呼吸、心肺等方面的指标，以及眼、耳、鼻、口、喉、皮肤、神经系统等多个方面的检查。
2.4 专科检查专科检查是指对职工某些特定部位或系统进行的深度检查。
主要包括骨科、心电图、内科、泌尿系统、眼科、耳鼻喉科等方面的检查。
2.5 实验室检查实验室检查是指对职工体内各种生化指标进行的检查和评定。
包括血液、尿液、唾液、粪便等多个方面的检查。
2.6 诊断和评估根据前述检查的结果，对职工的健康状况进行评估和诊断，并提出相应的治疗和保健建议。
这些建议包括饮食、运动、药物、手术、预防职业病等多个方面的内容。
3. 使用职工职业健康体检表的注意事项使用职工职业健康体检表前，应该特别注意以下几个事项：3.1 制定明确的检查标准和流程制定明确的检查标准和流程，是加强企业职工健康保护和预防职业病的基础。
各行业和企事业单位应该根据自身的特点和需要，制定科学合理的职业健康体检标准和流程。
职业健康体检表
职业健康体检表No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别:上岗前? 在岗期间? 离岗时?疾病预防控制中心姓名: 性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称: 受检人签名: 用人单位签章:年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史:病名: 诊断单位及时间: 愈否: 经期四、月经史:(初潮——停经年龄): (体检时是否经期:是、否)周期五、生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年七、其他:八、症状:头痛头(晕)昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“，”表示，无症状用“,”表示九、体征一般情况:一般状况脉搏次/分血压 mmHg内科:心脏肺肝脾医生签名外科:浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官:视力(裸视力:左右、矫正:左右 )晶体眼底外耳听力(左右 )鼻口腔咽喉医生签名神经系统:皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他: 医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查912血液:白细胞×10 中性% 淋巴% 单核% 红细胞×10/L9 血红蛋白g/L 血小板×10 医生签名尿液:尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能:ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查: 医生签名心电图检查医生签名 B超(肝、胆、肾、脾) 医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿:铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血:铅锌原卟啉医生签名全血:胆碱酯酶(μ) 医生签名肺功能:FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查: 医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议:主检医师(签名) 年月日体检单位(公章) 年月日下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!!谢谢!!!!!1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
职业健康检查表(最新整理)
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素 防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
是否痊愈： 三、月经史：
经期 （初潮 ——— 停经年龄）
周期
四、生育史：现有子女
人，流产
死产
次，异常胎
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸
不饮酒、偶饮酒、经常饮
六、其它
诊断单位：
—————— 次，早产 次
包/天、共 ml/日、共
全血：胆碱酯酶（u） 肺 ＦＶＣ ％ 功 ＦＥＶ１ ％ 能 Ｆ它检查报告粘贴处：
次，
年； 年；
七、症状
项目 1.头痛 2.头（晕）昏 3.眩晕 4.失眠 5. 嗜睡 6. 多梦
7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力
10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退
15.视物模糊 16.视力下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪
20.嗅觉减退 21.鼻干 22.鼻堵 23.流鼻血 24.流涕
项目
白细胞×１０9 中性 % 淋巴 % 血 单核 % 红细胞×１０12/L 血红蛋白 g/L 血小板×１０9/L 尿蛋白 尿糖 尿 红细胞 白细胞 管型 肝 ALT 功 ＨＢｓＡｇ 能 乙肝二对半 胸部Ｘ线检查 心电图 Ｂ超（肝、胆、脾、肾） 脑电图
听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：δ－氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β２－微球蛋白
年月日
项目 35.气短
36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦
46.恶心 47.呕吐
《职业健康体检表》word版
《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。
职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；
八、其它
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
职业病健康检查表
编号
姓名
单位
单位电话
工号
X 光号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会编制
姓名：性别：
身份证号：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业危害因素的种类和名称：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史
二、既往病史：
三、急慢性职业病史：
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：（初潮停经年龄）
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，
异常胎次。
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/日、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮日、共年。
七、其他：
八、症状
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示九、体征
十、化验及其他检查
十一、体检结果。
新版职业健康检查表
新版职业健康检查表(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除编号：姓名：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表一、职业史（由受检查本人填写）：二、既往史：三、急慢性职业病史：四、月经史：五、生育史：六、烟酒史：七、其它：八、症状说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征十、化验及其它检查十一、化验单结果及医师评语：《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。
第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。
第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。
第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。
用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。
职 业 健 康 检 查 表---精品管理资料
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别:男() 女（）
婚姻：已婚(）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间(）
离岗时（）个人签名: 用人单位签章：年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄: 月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写)
其它：
十二、特殊检查:
十三、体检结果与处理意见：。
职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前（）
在岗期间（)
离岗时（)
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况:
总工龄: 年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称:
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈:
经期
五、月经史：(初潮——-——停经年龄）———-——
周期
六、生育史:现有子女人，流产次，早产
次,死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟,偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒,经常饮ml/日、共年；
八、其它
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“—"表示医师签名:。
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中山市疾病预防控制中心
职业健康检查预约登记表
企业全称：中山市保时利塑胶实业有限公司 企业地址：中山市阜沙镇大有工业区 职工总人数：1100 序 号
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法人： :刘炜舜 联系电话：15362993238
联系人：陈记强 传真电话：
行业类型：生产/制造 E-mail:
接触职业病危害因素人数：8人 姓名
性别 年龄
男 男 男 男 男 男 男 男 40 54 51 41 29 37 35 40
车间
印刷 印刷 印刷 印刷 印刷 印刷 印刷 印刷
接害工龄
10年 5年 2年 4年 9年 5年 3年 2年
身份证号码
513029197110303254 513029195712163536 432423196003152276 413027197002254030 430419198210294536 420803197507306838 452230197407073014 512226197111184155
接触危害因素类别
这五人之前 有体检,体 检报告2011 年6月到期.
备注：请按上述表格内容提供电子表格（Excel表）,发送至下面邮箱。多谢合作！ 职业健康监护中心 电话：88266685、88266590 E-mail:
地址:中山市东区长江路70号 FAX: 88266570
cdc88266681@
陈天兴 杨秀春 张良春 杨传东 张胜军 刘连兴 覃庆忠 颜述国
主要职业病危害因素名称：化学（苯类） 工种 总工龄
主管 员工 员工 员工 员工 员工 员工 员工 10年 5年 2年 4年 9年 5年 3年 2年
体检日期
2011-7-18 2011-7-18 2011-7-18 2011-7-18 2011-7-18 201Байду номын сангаас-7-18 2011-7-18 2011-7-18