职业健康体检表(全、新)
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
职 业 健 康 体 检 表
职业健康体检表身份证号体检号体检时间年月日岗前（）在岗（）离岗（）医学观察（）单位姓名性别出生年月婚姻状况现工种总工龄年职业危害工龄年一、职业史起至年月单位车间工种在害物质名称接触年限防护措施二、职业病史疾病名称诊断日期诊断单位是否痊愈三、其他重大疾病史（注明何病、何时及何处诊断，是滞痊愈）四、烟酒史：不吸烟；偶吸烟；常吸烟包/日，已吸烟年，已戒烟年；不饮酒；偶饮酒；常饮酒两/日，已饮酒年，已戒酒年；五、药物过敏、中毒史：六、生育史月经史贵阳市公共卫生救治中心制七、自觉症状（“”表示无；“±”表示偶尔；+、、、分别表示轻、中、重）症状持续时间程度症状持续时间程度症状持续时间程度头痛胸痛肢体酸痛头昏胸闷腰痛失眠气急乏力记忆减退咳嗽鼻衄恶梦咯痰牙龈出血食欲不好咯血口内金属味腹痛多汗腹泻心悸便秘情绪改变关节病八、体检记录：①血压mmHg 脉博次/分体温℃身高Cm 体重Kg皮肤淋巴结甲状腺②心脏肺肝脾腹部肾区叩击神经系统脊柱四肢锥体外系其它医生签名③头颅五官色觉耳疾咽口腔牙龈视力右左鼻疾喉眼眼底晶体其它医生签名九、化验单粘贴处：十、实验室检查结果胸透胸片肺功能电测听心电图其它体检结论（加盖公章有效）：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）：建议从事有毒有害工种的劳动者，根据《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014规定，定期进行职业健康监护。
2016年职业健康体检表最新
WORD 格式整理版登记号: 12023380*名：**单位名称：化工有限公司单位电话：工编号：号：120208119填表日期：2014-12-09类别：上岗前 ( )在岗期间 ( √ )离岗时 ( 离岗后 ( 应急检查 ( ) ) )职业健康检查表山东省卫生厅印制WORD 格式整理版个人基本资料：姓名：李玉出生地：性别：男民族：出生日期：1990年4月17日个人联系电话：居民身份证号码：家庭地址：邮政编码：接触的(或拟接触的)职业病危害因素：粉尘总工龄：1 接害工龄：1年职业史（由受检查本人填写）起止日期2014.1.28~ 2014.12.8工作单位车间工种有害因素防护措施有生产部包装粉尘公司急慢性职业病史病名：无职业病诊断日期：是否痊愈：诊断单位：WORD 格式整理版一、既往病史无二、月经及生育史：初潮岁，经期次，早产天，周期次，死产天，停经年龄岁现有子男先天畸形人，流产次，异常胎次，次。
三、吸烟史：√从不吸烟，偶尔吸烟，偶尔饮，以往曾经吸烟，现已戒除经常吸烟，经常吸包/天、共年；四、饮酒史：√不饮酒，现在经常饮以往经常饮，现已戒除ml/日、饮酒种类、共年五、家族史：无六、症状：七、其它：医师：体检ID:120208119239大健康体检中心体检报告单姓名:李玉 性别:男年龄23一般检查 检查者: 日期：2014.12.29 参考下限参考上限常燕 项 目 结 果单位收缩压 舒张压 101 8290 60120 mmHg 90 mmHg小结：血压正常内科室 医师:刘翠秋日期：2014.12.29项目结 果 检查描述心界 心音 心率 心律 杂音 肝脏 脾脏 肺 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 臀围 既往史 家族史 手术史 无 无 无 压痛/包块 神经系统 其它正常 未见异常小结：未见异常皮肤科项结 果 目检查描述正常皮肤科检查心电图正常心电图 范围心电图心电图 医师：黄广颂日期：2014.12.08检查结论正常范围心电图医师：黄广颂日期：2014.12.08检查结论大健康体检中心检验综合报告单姓名:李玉性别:男年龄:23血常规血常规（职业） 检验师： 审核：于梅日期：2014.12.29 提示参考下限参考上限于梅项目结 果单位白细胞数目 红细胞数目 血红蛋白 7.6 4.49 123 4.0 3.50 110 10.0 10^9/L 5.0 10^12/L 160 g/L 0.5 L/L 100 fL 23.0 pg 200 g/L 230 10^9/L 0.4 红细胞压积 平均红细胞体积 0.20 89.0 23.4 233 0.23 86.0 20.0 230 平均红细胞血红蛋白含量 平均红细胞血红蛋白浓度 血小板数目 239 100 淋巴细胞百分比 中间细胞百分比 中性粒细胞百分比 淋巴细胞数目 0.23 0.06 0.59 3.0 0.2 0.03 0.23 0.8 0.1 0.77 4.0 10^9/L 0.8 10^9/L 7.7 10^9/L 50.0 fL 17.0 fL 15.0 fL 0.3中间细胞数目 0.6 0.12 2.0 中性粒细胞数目 红细胞分布宽度 血小板分布宽度 血小板平均体积 血小板大细胞比率5.2 39.3 11.2 9.0 20.0 9.06.5 0.230.15小结：平均红细胞血红蛋白含量偏高，血小板大细胞比率偏高 尿分析尿常规 检验师： 审核：张培日期：2014.12.29张培项目结 果 提示参考下限参考上限单位 尿葡萄糖 尿亚硝酸盐 尿潜血 - 0mmol/L阴性 - - - 0 0 0mg/L g/L 尿蛋白质 尿酮体 mg/L尿比重 1.013 6.5 1.010 1.023 尿酸碱度 尿胆红素 尿胆原 5.57.5- - - 0 0 0 umol/L umol/L Leu/uL mmol/L 尿白细胞 尿维生素C小结：此次结果未见异常3.0大健康临沂体检中心检验综合报告单姓名:李玉性别:男年龄:23李青审核：李青日期：2014.12.29 生化谷丙转氨酶(ALT) 检验师：项目结果提示参考下限参考上限20.00 U/L李青审核：李青日期：2014.12.29 单位谷丙转氨酶 2.00生化血糖(空腹)(职业) 检验师：项目结果提示参考下限参考上限单位血糖4.5 3.89 6.11 mmol/l小结：此次结果未见异常大健康体检中心职业体检总结报告WORD 格式整理版体检ID：120208119239 姓名：李玉性别：男年龄：23【结论或发现】正常【职业健康检查结论与处理意见】1、检查结论：其他疾病或异常。
职业健康检查申请表
职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。
- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。
健康体检表
健康体检表
性别
民族
婚否
出生年月
身份证号
最高学历
现住所及 通讯地址
职业
籍贯
既往病史（须明确标明肝炎、结核、
皮肤病、性传播疾病、精神病、其他）
已婚 未婚
家族病史
五
右
眼 视力
官
左
右 矫正视
力 左
辩色力 正常 色弱 色盲
科 其他 身高
cm 体重
体重 kg 指数
kg/m2
（附：体重指数标准：正常范围 18.5~23.9，超重 24.0~27.9，肥胖≥28.0） 外
心电图
正常 异常
1、眼科：正常 异常 2、外科：正常 异常 3、内科：正常 异常 4、血常规：正常 异常 5、心电图：正常 异常
检查结论
建议：此次健康体健结果如均在正常范围，并不能完全排除身体潜在疾病， 由于体检和检查项目的局限性，有些疾病不易被发现，故本次健康体健是 对您目前身体健康状况的一种评估，不能代替疾病诊断，辅助检查结果必 须经过综合、动态的分析。因此您仍需注意身体状况，保持健康饮食，戒 烟酒，适当运动，劳逸结合，定期体检，不适随诊。
皮肤 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他
科 巩膜 正常 黄染 充血 其他 淋巴结 未触及 锁骨上 腋窝 其他 心律：齐不齐绝对不齐
杂音：无有
次/分
肺部听诊 呼吸音：正常异常
啰音：无干啰音湿罗音其他
科 其他
血常规
白细胞 血色素
10^9/L g/L
红细胞 血小板
10^12/L 10^9/L
负责医师（签章）：
医院盖章：
职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。
职业健康体检表模板
职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。
为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。
二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。
十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。
同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
肺
桶状胸：1否 2是
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心 脏
心率：次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
□
附件
1未见异常 2异常
医院健康体检表 最新
□正常 □不正常
皮肤
□正常 □不正常
淋巴结
□未扪及肿大 评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
胸部DR片
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，肝功，肾功等）
血常规： 肝功能:
尿常规： 肾功：
血糖： 其他：
医师签字:
健康评估
主检医生签名 ： 医院盖章：
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即√“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证码
既往史
一般情况
血压
mm/Hg
脉率
次/分
呼吸
次/分
医师签字:
身高
Cm
体重
Kg
内
科
心
□正常 □不正常
肝
□未扪及 □不正常
医师签字:
肺
□正常 □不正常
脾脏
□未扪及 □不正常
外科
头部
□正常 □不正常
颈部
□正常 □不正常
医师签字:
胸部
□正常 □不正常
职业健康体检表
职业健康体检表No姓名身份证号码单位单位地址单位电话工号编号填表日期体检类别:上岗前? 在岗期间? 离岗时?疾病预防控制中心姓名: 性别年龄婚姻状况总工龄接害工龄毒害种类和名称: 受检人签名: 用人单位签章:年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施………………………………………………以上部分用人单位填写……………………………………………………二、既往史三、急慢性职业病史:病名: 诊断单位及时间: 愈否: 经期四、月经史:(初潮——停经年龄): (体检时是否经期:是、否)周期五、生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年七、其他:八、症状:头痛头(晕)昏眩晕失眠嗜睡多梦记忆力减退易激动疲乏无力低热盗汗多汗全身酸痛性欲减退视物模糊视力下降眼痛羞明流泪嗅觉减退鼻干鼻堵鼻流血流涕耳鸣耳聋口渴流涎牙痛牙齿松动刷牙出血口腔异味口腔溃疡咽痛气短胸闷胸痛咳嗽咳痰咯血哮喘心悸心前区不适食欲减退消瘦恶心呕吐腹胀腹痛肝区痛腹泻便秘尿频尿急尿血皮上出血皮肤瘙痒皮疹浮肿脱发关节痛四肢麻木动作不灵活月经异常其他*有上述症状的用“，”表示，无症状用“,”表示九、体征一般情况:一般状况脉搏次/分血压 mmHg内科:心脏肺肝脾医生签名外科:浅表淋巴结甲状腺皮肤粘膜医生签名五官:视力(裸视力:左右、矫正:左右 )晶体眼底外耳听力(左右 )鼻口腔咽喉医生签名神经系统:皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签名其他: 医生签名………………………………………………化验及其它检查报告粘贴处………………………………………………十、化验及其他检查912血液:白细胞×10 中性% 淋巴% 单核% 红细胞×10/L9 血红蛋白g/L 血小板×10 医生签名尿液:尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型医生签名肝功能:ALT HBsAg 乙肝两对半医生签名胸部X线检查: 医生签名心电图检查医生签名 B超(肝、胆、肾、脾) 医生签名脑电图医生签名听、视觉诱发电位医生签名神经肌电图医生签名尿:铅砷镉锰氟医生签名δ-氨基乙酸丙酸、β2-微球蛋白医生签名血:铅锌原卟啉医生签名全血:胆碱酯酶(μ) 医生签名肺功能:FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 医生签名其他检查: 医生签名………………………………………………………………………………………………………………………………检查结论与建议:主检医师(签名) 年月日体检单位(公章) 年月日下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!!谢谢!!!!!1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
职业健康体检表
精选文档姓名单位单位电话工号编号填表日期类型：上岗前（）在岗时期（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人署名用人单位盖印年月日年月日一、职业史起止日期工作单位车间工种有害要素防备举措二、既往病史三、现病史四、急慢性职业病史病名：诊疗日期：诊疗单位：能否康复：经期五、月经史：（初潮—————停经年纪）——————周期六、生育史：现有儿女人，流产次，早产次，死产次，异样胎次七、烟酒史：不抽烟，偶抽烟，常常吸包 / 天、共年；不喝酒，偶喝酒，常常饮ml/日、共年；八、其余九、症状项目项目1.头痛23.咳嗽2.头（晕）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多梦27.心悸6.记忆力减退28.食欲减退7.易激动29.消瘦8.疲备无力30.恶心9.低热31.呕吐10.盗汗32.腹胀11.浑身酸痛33.腹痛12.视物模糊34.肝区痛13.视力降落35.腹泻14.流鼻血36.便秘15.耳鸣37.尿血16.耳聋38.皮下出血17.流涎39.皮肤瘙痒18.刷牙出血40.皮疹19.口腔溃疡41.浮肿20.气短42.关节痛21.胸闷43.四肢麻痹22.胸痛注：有上述症状用“ +”表示，无症状用“ - ”表示医师署名：十、体征项目检查结果检查医师（盖印）备注一一般状况般脉率次 / 分情况血压mmHg裸视力L R视力晶体五眼底外耳官听力鼻口腔咽喉心脏内肺科肝改正L R左右脾项目检查结果检查医师（盖印）备注甲状腺外浅表淋奉承科皮肤黏膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射神肌力经肌张力系共济运动统感觉异样三颤病理反射其他十一、化验及其余检查项目检查结果检查医师（盖印）备注9白细胞× 10淋巴 %血单核%12红细胞× 10 /L血红蛋白 g/L9血小板× 10 /L尿蛋白尿糖尿红细胞白细胞管型肝ALT功HBsAg能乙肝两对半胸部 X 线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、嗅觉引发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅尿：δ -氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：β 2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（ u）肺FVC%功FEV1%能项目检查结果医师备注目标疾病检出状况体检结论其余疾病检出状况主检医师署名化验及其余检查报告粘帖处：。
全民健康体检表
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2生活方 Nhomakorabea式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
员工入职体检表
千克 呼吸差 甲状腺
脉搏 发育情况 神经及精 神疾病 肺呼吸道 疾病 内科 心脏及血 管疾病 腹腔器官 疾病 月经史 其它
次/1分钟
血压 营养状况
水银柱毫米 医生意见Fra bibliotek签字检查单位意见
审查单位结论
签字（盖章）
备注
说明：检查结果正常的即写“正常”（疾病栏写“无”字）。辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱，沙眼按程度不 同分为四期记为ⅠⅡⅢⅣ，口吃填写轻、中、重，其他疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能，不 能确诊的填写初步印象，或主要症状，未做检查的科目在栏内划一些线
既往病史 家庭病史 左 视力 右 眼 左 沙眼 右 左 五官科 耳 听力 右 鼻 唇颚 齿 其他 身长 体重 淋巴 外科 四肢 泌尿生殖 系统 疝 平足 关节 肛门 其他 签字 厘米 胸围 厘米 厘米 握力 皮肤 脊柱 左手： 右手： 医生意见 龋齿 嗅觉 鼻及鼻窦 疾病 咽喉 齿脱落 口吃 齿槽脓漏 签字 耳病 其他眼疾 矫正视力 右 左 辨色力 医生意见
性别年龄婚否文化程度民族职业现住所既往病史家庭病史五官科辨色力医生意见咽喉口吃签字龋齿齿脱落齿槽脓漏其他外科身长厘米胸围厘米握力医生意见体重千克呼吸差厘米皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢平足关节肛门签字其他20鼻及鼻窦疾病左手
健 康 检 查 表
20 姓 名 性别 年 月 年龄 民族 省 县 市 现住所 日 婚否 职业 编号： 文化程度 籍 贯
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姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（ ）
在岗期间（ ）
离岗时（ ）
职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月
接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名：用人单位盖章年月日年月日
职业史（由受检者本人填写）
一、既往病史：
二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：四、月经史：
五、生育史：现有子女
人，流产次，早产，
死产
次，异常胎
次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸
包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮
ml/日、共
年；
七、其它
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
（初潮
经期停经年龄）
周期
项目项目
1.头痛 23.咳嗽
2.头（晕）昏 24.咳痰
3.失眠 25.咯血
4.嗜睡 26.哮喘
5.多梦 27.心悸
6.记忆力减退 28.食欲减退
7.易激动 29.消瘦
8.疲之无力 30.恶心
9.低热 31.呕吐
10.盗汗 32.腹胀
11.全身酸痛 33.腹痛
12.视物模糊 34.肝区痛
13.视力下降 35.腹泻
14.流鼻血 36.便秘
15.耳鸣 37.尿血
16.耳聋 38.皮下出血
17.流涎 39.皮肤瘙痒
18.刷牙出血 40.皮疹
19.口腔溃疡 41.浮肿
20.气短 42.美节痛
21.胸闷 43.四肢麻木
22.胸痛
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示
医师签名:
十、化验与其它检查
十一、化验及其它检查报告粘贴处。