医疗机构十三项核心制度

医院首诊负责制1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，首次接诊医师为首诊医师。

2、对所有急诊病人实行首诊负责制，首诊医师对人应病认真组织就地抢救，不得推诿，刁难病人。

3、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答问题耐心。

对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病人时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。

4、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示上级医师，出面解决。

5、若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。

6、首诊医师应当做好病历记录和有关检查并给予积极处理，开标准处方，严禁大处方及人情方、人情假、人情证明。

三级医生查房制度医疗查房是医院医生工作的核心内容及应尽职责。

医疗查房必须实行三级医师负责查房制，任何科室及医生不得随意改变。

一、查房级别和类型（一）巡视性查房1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次。

2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行行查房一次。

（二）医疗组查房1、上级医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师及有关的下级医师参加。

2、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。

3、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。

4、主任医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。

（三）全科查房1、疑难重症查房：科主任或主任医师组织全科疑难危重症查房每周至少一次。

2、医护质量查房（科主任查房）：每周由科主任组织一次质量查房。

3、全科查房，要求在查房前l－2天提出拟查病例，并做好准备；全部下级医师、护土长参加。

二、查房内容（－）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗、抽查病案、医嘱、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

开展三谈三讲（谈讲国际、国内、院内对该病的认识和处理意见）。

（二）主治医师查房，要系统了解所管患者的病情变化，征求病人意见，听取医师护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病史采集、查体操作错误与不足，决定出、转院问题，决定手术方案等。

查房中对下级医师进行“三基”训练、介绍有关刊物上登载的新资料。

（三）住院医师查房，要求重点巡视重危疑难、待诊断、新人院、手术后的患者。

同时巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，捡查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次回检查的医嘱，检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理生活等方面的意见。

三、查房要求（－）上级医师查房，下级医师必须做好充分准备工作，如：病历资料，各种检查报告单，影像片、心电图及所需器械等；汇报病例，并提出得要解决的问题；对上级医师的查房意见认真记录，并遵照执行。

（二）上级医师查房，必须检查下级医师的病历书写情况，过去查房意见的记载情况，有关医嘱的执行情况，根据病情和存在的问题提出进一步的诊疗意见和解决方案。

（三）查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时，必须向上级医师汇报，并在病历中记载原因。

（四）各级医师查房必须按时进行，节假日、双休日主治医师和经治医师必须做巡视性查房。

（五）医疗组查房和全科查房时，各级医师要认真准备、充分发表意见，发扬技术民主、认真进行讨论，最后由上级医师总结，决定临床诊断及诊治方针。

（六）对紧急危重病员，住院医师随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、科主任临时检查病员。

四、查房责任1、科主任除履行科主任职责进行行政管理性查房外，应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。

2、各级医师应根据所担当（受聘）的医师岗位级别履行相应的职责，并按相应级别的要求查房。

3、上级医师的查房意见，应由住院医师及时记录在病历中，限期24小时内由上级医师审核，并逐级加盖印章，以明确责任。

4、对上级医师查房提出来的问题未纠正或解决方案未落实，追究下级医师的责任；未经上级医师审定的诊治计划及医嘱由执行的医师承担责任。

5、未按规定的时间和要求查房，出现缺陷和问题，追究其相应医师责任。

疑难病例讨论制度1.根据病情决定参加人员的范围，可以由本科室、有关科室、院内进行病例讨论。

2.多科室病例讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由经治医师准备病历和有关材料。

3.多科室病例讨论，由科主任或院医务科派人主持。

由经治医师报告病历。

由上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。

4.经治医师做好讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。

5.各级医师认真执行会诊意见。

6.讨论过程应成册保存。

会诊制度（一）门诊会诊制度一、如患者病情较为复杂，但不属于急诊，经本诊室主治医师以上人员检查认为需要他科会诊者，先由本科做必要的检查处理，并在诊疗手册上写明需要挂号会诊的科室及会诊目的。

二、患者病情复杂属于急诊，应立即陪送至急诊科处理。

对危重不宜转移患者，由首诊科室组织会诊。

被邀请科室应及时派主治医师以上人员会诊，对涉及多科，但诊断一时难以明确，确需住院者，由急诊科统一安排，各科不得推委拒收。

三、持有基层医疗单位要求会诊介绍信或转诊的病人，医师接诊后，应给与认真检查，并在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。

四、患者就诊三次不能确诊者，第三次接诊医师必须请上一级医师会诊，如三次仍不能确诊，又不提出会诊，延误病情追究接诊医师责任。

（二）病房会诊工作制度一、科内会诊（－）凡科内的疑难病例经三级医师查房在三日内未能解决诊断、治疗等问题，应及时申请科内会诊。

（二）需科内会诊的病例由负责医疗组的主治医师或副主任医师提出申请，科主任召集科内有关医务人员参加。

（三）会诊应提前通知，全科有关医务人员均应了解病情、查找资料，会诊时均要发表自己的意见，最后由科内学术权威人士总结。

二、科间会诊（－）凡病人的诊断及治疗涉到其它学科并在本科室无法解决者，可提出科间会诊。

（二）会诊由负责的住院医师提出，主治医师同意后填写会诊申请单。

根据患者的病情可到邀请科室进行会诊。

（三）应邀会诊的科室应在当天完成会诊，如遇特殊情况可在24小时内完成会诊，并写出会诊记录，科间会诊时负责的住院医师或主治医师应在杨。

会诊者应为副主任医师以上人员,如果当时副主任医师不在科内,而又急需会诊的,主治医师亦可会诊。

三、全院会诊（一）凡需要三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时可申请全院会诊，全院会诊须提前一天填写申请单并提供病情摘要（急诊会诊除外）（二）会诊由科主任提出申请，确定会诊时间，由医务科召集有关人员参加，会诊时医务科人员需在场，由科主任主持，做好会诊记录。

四、急诊会诊（一）凡病人病情危重需要立即会诊者均视为急诊会诊。

（二）会诊可由负责的各级医师提出，可通过电话邀请或将会诊申请注明“急诊”字样亲自送到被邀请会诊的科室。

（三）被邀请会诊的科室不得延误时间，立即安排副主任医师(如果副主任医师不在场,主治医师亦可)以上人员在5分钟内到达会诊现场，并记录会诊时间及会诊意见。

会诊人员如处理有困难时应立即请上级医师会诊解决，夜间可通过总值班请上级医师。

五、院际间会诊（一）凡经本院会诊存在沙治困难的疑难病例或特殊病人可申请院际间会诊。

（二）会诊由科主任提出，经医务科审查同意后由医务科负责与有关单位联系，确定会诊时间及会诊人员。

（三）会诊时由申请科室主任主持，负责医师介绍病历，要求前来会诊人员应写好会诊记录或由负责医师记录。

（四）夜间需要院际间会诊时，由总值班行使医务科职责(或者向医务科汇报情况后决定)负责联系会诊。

（五）外院邀请本院医师会诊时，须到医务科登记，办理手续，被邀科主任凭医务科的会诊通知指定主治医师以上人员前往。

去外地会诊者，返院后要报告医务科。

危重病人抢救制度一、医护人员发现患者危重需要抢救时，应立即给予相应处臵，并呼唤其他医护人员给予协助，同时通知上级医师或科主任到场。

二、凡需现场进行抢救的危重患者，应由科主任、主管上级医师或在场年资最高医师负责组织，实施抢救方案或措施，指定专人负责记录具体抢救实施办法及病人转情况。

三、特殊的危重抢救，护士在执行医生口述医嘱时，必须重述一次，并有专人记录；所有使用过药物的空安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对后方可丢弃。

四、特殊重要抢救，科室应及时通报院医务科，必要时应设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗与护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

五、将过程记录成册。

医师分级手术制度一、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。

二、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加的术者和助手名单。

三、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

四、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

五、不执行分级手术制度者要追究责任。

实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组（手术小组），不得违反分级手术制度。

六、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊、进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。

七、凡新开展的重大手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。

家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。

术前病例讨论制度一、对于病情较复杂，手术难度较大及新开展的术式，必须进行术前讨论。

二、由科主任或副主任医师以上人员主持，由经治医师报告病历。

三、参加人员有手术组医师、麻醉师、手术室护士长或护士及有关人员。

必要时请医务科或主管医疗副院长参加。

四、讨论内容：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法及术后注意事项等。

会诊意由经治医师记录和整理，经上级医师阅后同意，记录于术前小结和病程记录内。

五、由两个科室协同手术，参加手术人员由术者主持，进行术前讨论，有关病人体位、切口选择和术式问题，取得一致意见。

死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，在死亡一周内进行讨论，特殊死亡病例，应在死亡后及时讨论。

二、尸体检验病例，应在收到尸检报告一周内进行讨论。

三、由科主任主持，全科人员参加，必要时请医务科参加。

四、主要讨论死亡原因，病理所见、死亡诊断和治疗是否适当。

注意吸取经验教训。