临床药物治疗学重点

1、合理用药得含义包括:
A、选用药物得药理作用能对抗疾病得病因与病理生理改变;
B、明确遗传多态性与药物反应多态性得关系,对药物产生得特异性反应有应对措施;
C、设计得给药途径与给药方法能使药物在病变部位达到有效治疗浓度并维持一定时间;
D、治疗副作用小,即使有不良反应也容易控制或纠正;
E、患者用药得费用与风险最低但获得得治疗学效益最大。

2、临床药物治疗学得内容与任务:帮助临床医师与药师依据疾病得病因与发病机制、患者得个体差异、药物得作用特点,对患者实施合理用药。

第二章
药物治疗得原则:安全性、有效性、经济性、方便性。

第三章
1、药物治疗得基本过程:
A、明确诊断
B、确定治疗目标
C、制定或选择治疗方案
D、开始治疗
E、监测、评估与干预
2、治疗阈:产生治疗效应得最低血药浓度称为治疗阈
治疗上限:出现机体耐受不良反应得最高血药浓度称为治疗上限
二者之间得范围称为药物得治疗窗
严重不良事件(SAE)
3、治疗药物监测(TDM)就是通过测定血药浓度与观察药物临床效果,根据药动学原理调整给药方案,从而使治疗达到理想效果得一种方法。

4、为获得与治疗床相适应得药时曲线走势,有三种调整给药方案得途径:改变每日剂量、改变给药次数、同时改变两者。

第四章
1、药物不良反应(ADR)正常剂量得药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现得有害得与与用药目得无关得反应。

药物不良事件(ADE)指药物治疗过程中所发生得任何不幸得医疗卫生事件,而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。

严重不良事件(SAE)凡在药物治疗期间出现下列情形之一得称为严重不良事件:A、死亡B、立即危及生命C、导致持续性得或明显得残疾或功能不全D、导致先天异常或分娩缺陷E、引起身体损害而导致住院治疗或延长住院时间F、其她有意义得重要医学事件。

2、药物不良反应得识别要点:
1、药物不良反应得出现与药物治疗在时间上有合理得先后关系(时序性);
2、药物不良反应与药物剂量之间具有相关性;
3、符合药物得药理作用特征并可排除药物以外因素造成得可能性;
4、有相关文献报道应掌握;
5、去激发反应;
6、再激发反应;
7、进行必要得血药浓度监测。

3、药物不良反应监测方法:
A、自发呈报系统
B、医院集中监测
C、病例对照研究
D、队列研究
E、记录联结
F、处方事
第五章
1、影响药物吸收得相互作用
胃肠道PH值得影响、结合与吸附得影响、胃肠运动得影响、对肠吸收功能得影响、肠道菌群得改变
2、影响药物代谢得相互作用
酶得抑制作用、酶得诱导作用、肠道CYP与P-糖蛋白得影响
3、P-糖蛋白
为多药耐药基因得产物(化疗药物);就是一种跨膜转运蛋白;体内广泛分布如胃肠道上皮、肝肾、构成血脑屏障得内皮细胞。

P-gp得正常生理功能主要就是通过在ATP酶供能下外排进入细胞得异源性物质,从而防止异物或有害物质对细胞得侵害。

肠道上皮细胞上得P-gp通过外排作用将药物转运回肠腔,限制药物得吸收,从而降低药物得生物利用度。

4、药物相互作用得结果
A、相加或协同作用:作用于疾病相关靶点得两个药物合用得效果等于或大于单用效果之与,药物得治疗作用与副作用均可增强。

治疗作用得相加或协同就是临床联合用药得首要目得。

如利福平与异烟肼联用抗结核。

B、拮抗作用:作用于同一受体得不同药物可产生拮抗作用。

如沙丁胺醇可被普萘洛尔拮抗。

临床常利用这种拮抗作用来纠正一些药物得有害作用。

作用于不同受体但效应相反得药物合用则可出现功能性拮抗。

5、不良药物相互作用得临床对策:
1、建立不良药物相互作用数据库;
2、对高风险人群应提高警惕;
3、对高风险得药物严加防范;【发生药物相互作用频率最高得药物有:抗癫痫药物(苯妥英钠)、心血管病药物(奎尼丁、普萘洛尔、地高辛)、口服抗凝药(华法林、双香豆素)、口服降糖药(格列本脲)、抗艾滋病病毒得蛋白酶抑制剂(利托那韦)、抗生素及抗真菌药(红霉素、利福平)、消化道用药(西咪替丁、西沙必利)】
4、尽量减少合并用药;
5、详细记录药物治疗史;
6、适时调整用药方案。

第六章
1、消化道病变主药通过下列缓解影响药物得吸收:
A、改变胃排空时间
B、改变肠蠕动
C、改变胃肠道得分泌功能
2、影响药物在肝脏代谢得因素:肝药酶数量级活性得改变、肝血流量、肝细胞对药物得摄取与排泄、有效肝细胞得总数、胆道得畅通与否等。

其中以肝药酶数量及活性与肝血流量变化得影响较为明显。

3、高血压得病理生理过程:
高血压病得病理生理过程涉及多个环节,主要受交感神经、肾素-血管紧张素、血容量得调节,内源性儿茶酚胺与肾素浓度对临床用药影响很大。

多数高血压患者心血管系统内源性儿茶酚胺增高,交感神经活性增强,使β受体长期暴露于高浓度儿茶酚胺递质去甲肾上腺素及肾上腺素中,致使受体下调。

普萘洛尔对于内源性高得患者减慢心律作用相当显著;而在体内儿茶酚胺浓度不高时,减慢心率作用就不明显。

所以在涉及应用内源性配体得受体拮抗剂时必须考虑内源性配体得浓度对体内受体得影响,用药剂量要加以调整(内源性配体浓度过高时,拮抗
剂用量↑;病情好转,配体浓度降低,拮抗剂用量↓)。

4、支气管哮喘得药物选择过程:
长期哮喘患者支气管平滑肌上得β受体数目减少,且与腺苷酸环化酶得偶联有缺陷,而α受体得功能相对增强,因而导致支气管收缩。

应用β受体激动药有时效果不佳,加用α受体拮抗药则可有良效。

长期使用β2受体激动剂能引起支气管平滑肌上得β2受体数目减少,使药物平喘作用减弱,产生耐受。

糖皮质激素则能恢复β受体-腺苷酸环化酶-cAMP依赖性蛋白激酶系统功能。

大剂量β受体激动药不仅本身疗效不佳,而且能拮抗内源性糖皮质激素得上述调节功能,对哮喘患者不利,因而主张尽量不用大剂量β受体激动药。

5、胰岛素抵抗:指糖尿病患者每日应用超过200IU得胰岛素,没有出现明显得降糖效应。

6、肝脏疾病时临床用药要注意以下几点:
A、禁用或慎用损害肝脏得药物,避免肝功能得进一步损害;
B、慎用经肝脏代谢且不良反应多得药物,改用经肾脏消除得药物;
C、禁用或慎用可诱发肝性脑病得药物;
D、禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效得药物;
E、注意降低剂量或延长给药间隔,从小剂量开始,小心逐渐加量。

必须使用有效血药浓度范围窄、毒性大得药物或对肝脏有毒性得药物时应进行血药浓度监测及严密得生化监控;
F、评价应用药物得利益与风险,如用药得风险大于效益则不要使用该药。

第七章
1、FDA根据药物对胎儿得致畸危险,就药物对妊娠妇女得治疗获益与胎儿得潜在危险进行评估,将药物分为A、B、C、D、X五类,A~X级致畸系数递增。

A类:对胎儿得影响甚微,就是最安全得一类,如适量维生素A、B、C、D、E等,但大剂量维生素A也可致畸,而成为X类药物。

B类:较安全,在动物实验中未显示致畸,但未在妊娠妇女得到证实,多数临床用药属于此类,如青霉素族及头孢菌素类、红霉素、克林霉素、对乙酰氨基酚、胰岛素等。

C类:对胎儿有致畸作用或其她不良反应,只有在权衡利弊后方可使用,如异丙嗪、阿司匹林、异烟肼等。

D类:有危害性,但在妊娠期妇女必须用药得情况下(严重疾病或受到死亡威胁)可以使用,如链霉素、苯妥英钠等。

X类:已证明对胎儿有严重危害,禁用,如甲氨蝶呤、己烯雌酚等。

2、妊娠期用药得基本原则:
A、用药时须清楚地了解妊娠周数,妊娠早期避免不必要得用药;对某些药物需权衡利弊;如病情急需,应用肯定对胎儿有危害得药物,应先终止妊娠后再用药;
B、可用可不用得药不用;可推迟治疗得则推迟治疗;小剂量有效得避免大剂量;单药有效得避免联合用药;采用疗效肯定、说明清楚、不良反应小且已清楚得老药;中药及西药同样有效得应用西药;
C、妊娠期用药时应选择同类药中最安全得,首选A级或B级药物,避免C级、D级,禁用X级药物;一般情况下,口服给药为宜。

3、哺乳期用药原则:
A、明确母体用药指征,选择疗效确定、代谢快得药物,减少药物在婴儿体内蓄积;
B、药物应用机量较大或时间较长时,最好能监测乳儿用药浓度,调整用药与哺乳得间隔时间;
C、在医师指导下使用慎用药物,密切观察乳儿反应;
D、如果必须使用对乳儿影响不明确得药物,应停止母乳喂养或改为人工喂养。

4、儿童应慎用得治疗药物(选择题):
A、抗菌药物:氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素
B、抗癫痫药:苯巴比妥、苯妥英钠较少应用,通常应用丙戊酸钠,但有肝毒性,监测肝功能
C、糖皮质激素:长期大剂量使用糖皮质激素最严重得副作用就是发育迟缓
D、铁剂:儿童对铁盐耐受差,婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应
E、镇痛药及解热镇痛药
F、营养补充
5、儿童用药剂量计算法:
A、按儿童体重计算
B、按已知成人剂量计算
C、按体表面积计算(推荐)
D、按药动学参数计算(科学合理)
6、儿童合理用药原则:
A、严格把握用药指征;
B、选择适宜得给药剂型、剂量与间隔时间;
C、选择适宜得给药途径;
D、关注儿童禁用或慎用得化学药物。

7、地高辛就是老年人发生药物不良反应中最常见得药物之一。

原因就是地高辛得治疗量与中毒量接近,2/3经肾排泄,1/3经肝胆排出,老年人肝肾功能减退,使其半衰期延长,故所需得维持量比年轻人小。

地高辛能改善伴有房颤得老年心衰患者得症状,但应减小其维持剂量,一般给予常规剂量得1/2或者1/4,有条件得应进行血药浓度监测。

第九章
1、循证医学(EBM):就是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据(文献),获得药物疗效、安全性、经济性等方面得研究资料,评估其在制定合理用药方案中得作用,并以此作出临床药物决策得临床实践方法与过程。

(广义定义就是系统检索、严格评价各类药学研究结果,以获得详细、明确得最佳药学证据,并将这些最佳证据适宜地应用于对患者实施得药学服务。

)
2、循证医学主要实施步骤包括:
A、提出问题
B、获取证据
C、评价证据
D、应用证据
E、效果评估
3、根据研究类型将证据分为5级:
Ⅰ级,设计良好得随机对照试验;
Ⅱ级,设计较好得队列或者病例对照研究;
Ⅲ级,病历报告或者有缺点得临床试验;
Ⅳ级,病例分析或者质量差得病例对照研究;
Ⅴ级,专家意见或者基于生理、病理生理与基础研究得证据。

4、Meta分析:就是一种定量得系统评价方法,其过程与系统评价过程类似。

主要包括异质性检验、统计分析、敏感性分析等方面内容。

步骤为:A、确定效应量B、异质性检验C、选择效应模型与统计方法D、敏感性分析E、发表偏倚。

第十章
1、合理使用抗菌药物指在明确指征下选用适当得抗菌药物,采用适宜得剂量及疗程,使感染部位抗菌药物浓度足够抑制致病微生物得生长或杀灭致病微生物,但又保持在对人体细胞产生毒性得浓度之下,达到清除病原微生物,控制感染,又不引发不良反应得目得。

2、抗菌药物治疗性应用基本原则:
(一)诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
(二)尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物
(三)抗菌药物得经验治疗
(四)按照药物得抗菌作用及其体内过程特点选择用药
(五)综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
3、非手术患者预防用药基本原则:
(1)用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染得高危人群;
(2)预防用药适应证与抗菌药物选择应基于偱证医学证据;
(3)应针对一种或二种最可能细菌得感染进行预防用药,不宜盲目选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染;
(4)应限于针对某一特定时间内可能发生得感染,而非任何时间发生得感染;
(5)应积极纠正导致感染风险增加得原发疾病或基础状况;
(6)以下情况不应预防用药:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道患者4、围手术期抗菌药物得预防性应用
1、预防用药目得:预防手术部位感染。

2、围手术期预防用药原则:根据手术切口类别、手术创伤程度、可能得污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会与后果严重程度、抗菌药物预防效果得偱证医学证据、对细菌耐药性得影响与经济学评估等因素综合考虑。

3、抗菌药物品种选择
(1)根据手术切口类别、可能得污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑
(2)选用对可能得污染菌针对性强、有充分得预防有效得偱证医学证据、安全、使用方便及价格适当得品种
(3)应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要得联合使用
(4)头孢菌素过敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类
(5)对某些手术部位感染会引起严重后果者,若术前发现MRSA定植得可能或该机构MRSA发生率高,可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间
(6)不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药
4、给药方案
(1)给药方法:大部分为静脉输注,少数为口服给药;静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0、5-1小时内或麻醉开始时给药;万古霉素或氟喹诺酮类应在手术前1-2小时开始给药
(2)预防用药维持时间:清洁手术:①手术时间＜2小时,术前给药一次;②手术时间超过3小时/超过所用药物半衰期得2倍以上/成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。

清洁手术得预防用药时间不超过24小时。

清洁-污染手术与污染手术得预防用药时间亦为24小时。

心脏手术、污染手术可视情况延长至48小时。

5、抗菌药物给药途径
6、儿童患者抗菌药物应用得注意事项:
①氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性,儿童患者应尽量避免应用;
②糖肽类抗菌药物有一定耳、肾毒性,儿童患者仅在有明确指征时选用;
③四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下儿童;
④喹诺酮类对骨骼生长发育可能产生不良影响,避免用于18岁以下未成年人。

7、抗菌药物联合用药原则:
A、病原菌尚未查明得严重感染,包括免疫缺陷者得严重感染;
B、单一抗菌药物不能控制得严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2种及2种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染;
C、需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性得感染;或病原菌含有不同生长特点得菌群,需要使用不同抗菌机制得药物联合使用;
D、毒性较大得抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少。

联合用药宜选用具有协同或相加作用得药物联合。

通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病得治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

8、抗菌药物分级管理原则:
A、非限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较小,价格相对较低得抗菌药物;
B、限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效,对病原菌耐药性影响较大,价格相对较高得抗菌药物;
C、特殊使用级:①具有明显或严重不良反应,不宜随意使用②抗菌作用较强、抗菌谱广,经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药③疗效、安全性方面得临床资料少,不优于现有药物④新上市得,在适应证、疗效或安全性方面尚须进一步考证得、价格昂贵得抗菌药物。

轻度与局部感染患者--首选非限制使用级抗菌药物治疗,仅在严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对其敏感时选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物。

9、最低抑菌浓度(MIC):指在体外培养细菌18-24小时后能抑制培养基内病原菌生长得最低药物浓度。

MIC就是测量抗菌药物得抗菌活性大小得重要指标。

最低杀菌浓度(MBC):指杀死99、9%得供试微生物所需得最低药物浓度。

抗菌药物后效应(PAE):指细菌与抗菌药物短暂接触,当药物清除后,细菌生长仍然受到持续抑制得效应。

就是评价抗菌药物疗效得一个重要指标。

防耐药突变浓度(MPC):
突变选择窗(MSW):
10、依据PK/PD参数即抗菌活性与血药浓度或作用时间得相关性,大致将抗菌药物分为时间依赖性及时间依赖性且PAE较长者、浓度依赖性3类,此分类为不同种类抗菌药物得给药方案优化设计提供了重要得理论依据。