医疗机构药事管理及合理用药检查评分标准
医疗机构药事管理合理用药检查评分标准
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分
2
5.存储
5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1
5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1
5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分
1
5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
3
1.2供应商资格
供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
1
2.饮片质量评估
2.1制定供药企业药品评估管理细则。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
3
2.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应
3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
1
1.7继续教育培训
定期对中药技术人员进行中药知识继续教育培训。
查阅相关资料。
无培训记录，扣1分。
1
2.严格执行《医院中药饮片管理规范》。
2.1储存管理规范
中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考查。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分；无温湿度记录，扣1分；无养护记录，扣1分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
合理用药点评制度及处罚标准
合理用药制度及处罚标准为加强药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，我院建立阳光用药制度，依据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》制定本实施办法一、临床合理用药的基本原则1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。
2、医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，并根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案，更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析。
3、临床医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症，如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书。
使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨症施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
4、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联用或长期交替使用（包括同类的抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等）、医师制定药物方案时要根据药物的作用特点，结合患者的病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性，对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药，尽量减小药物对机体的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期目的。
5、药学专业技术人员要严格按照《处方的管理办法》的要求，对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况告知用药医师，情况严重的要拒绝调配并登记，定期向合理用药小组汇报。
二、处方的管理及评价标准㈠、合理用药小组定期或不定对门诊处方及病历医嘱进行检查。
㈡、处方点评小组每月随机抽查门诊处方100张及病历医嘱不少于30份。
并将不合理用药处方及医嘱上交医院质控小组进行评定。
㈢、处方及病历医嘱的检查标准1、按卫生部[2010]28号颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》（附表1）的要求进行。
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
（医院类别）
一、为规范医疗机构药品管理，保证人体用药安全有效，根据《苏州市医疗机构药品管理暂行办法》制定本检查评定标准。
二、本标准适用于医院。
三、本标准检查项目共36项，其中关键项目（条款前加“*”）6项，一般项目30项。
四、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。
凡属不完整，不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。
五、结果评定
不符合以上结果评定的，限期1个月整改后追踪检查。
医疗机构药品质量管理现场检查项目
（医院类别）
苏州市医疗机构药品质量管理检查评定标准
（其他类别）
一、为规范医疗机构药品管理，保证人体用药安全有效，根据《苏州市医疗机构药品管理暂行办法》制定本检查评定标准。
二、本标准适用于社区卫生服务机构、护理院、门诊部等。
三、本标准检查项目共20项，其中关键项目（条款前加“*”）5项，一般项目15项。
四、现场检查时，应对所列项目及其涵盖内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。
凡属不完整，不齐全的项目，称为缺陷项目；关键项目不合格为严重缺陷；一般项目不合格为一般缺陷。
五、结果评定
不符合以上结果评定的，限期1个月整改后追踪检查。
医疗机构药品质量管理现场检查项目
（其他类别）。
药事管理医疗质量控制检查标准
质控联合指导药事管理专业标准单位名称：检查时间：
专家签名:
2. 2.1相关制度.设施与设依符合有关规定：得1分： 2. 2. 2定期对库存药品进行质址检査：得1分： 2. 2. 3有対品效期管理相关制度与处理流程。
1
・们皿.描施和处密丄口冶记录：得1分。
分）
2. *1.3采购抗凿药物品沖控制在二级综合医院不超过35种：得1 分；
三级综合医院不超过50沖：得1分：专科医院符合专项整 治方案规
定：得1分：
2. 1.4有抗肿瘤药物.•及高危药品.激素药 品的临床使用管理規定,得1分。
2. 2有药品贮存制度. 贮存舸品的场所、设施 与设备符合有关规定 （3分）。
药事管理检查标准
八、建立临床药师 2、检查医疗机构专职临床药师配备是否符合要求。（1分）
制，参与临床药物治 3、检查临床药师参与临床用药、查房、会诊等工作，检查工作记录。（2分）
疗，提供用药咨询服 4、临床药师是否开展用药咨询，进行患者用药教育工作。（1分）
务，促进合理用药。 5、检查是否有临床药师开展合理用药培训与宣传工作制度，查看工作记录。（2分）
十对”。（2分）
6、现场抽查门诊病人，是否接受用药交代。（2分）
1、检查有无处方点评制度。（2分）
五、认真落实处方点 评制度，建立药物使 用评价体系，对临床 不合理用药进行有效
干预。（10分）
2、检查是否定期开展处方点评工作，检查处方点评工作记录。（2分） 3、检查是否对不合理用药情况进行干预。（1分） 4、是否进行药物用量动态监测。（1分） 5、是否对处方实施超常预警。（1分） 6、是否定期发布处方评价指标与评价结果。（1分） 7、是否开展专项药物临床应用评价，查阅相关内容及记录。（1分）
1、查阅各项药事管理工作制度及工作流程。（2分） 2、查药库药品是否符合“一品双规”要求。（2分） 3、检查药事法规及相关制度的宣传、教育和培训资料。（2分） 现场检查药品贮存与管理： 1、有药品贮存相关制度，定期对药品进行养护和质量检查。（2分） 2、药品应分类进行摆放，易混淆药品、高危药品、特殊药品具警示标识。（2分） 二、认真贯彻落实各 3、药库药品按质量状态实行色标管理：合格药品为绿色，不合格药品为红色，待确定药品为黄色 项药事管理工作制 。（1分） 度，包括药品的采购 4、储存药品是否按照要求采取冷藏、避光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施；根据药品性质有冷 、存储、养护、质量 藏、有调控温湿度的设备；自动监测库房温湿度的设备；符合储存作业要求的照明设备。（2分） 管理。（20分） 5、药品按批号堆码，不同批号的药品不得混垛，垛间距不小于5厘米，与库房内墙、顶、温度调控 设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米。（1分） 6、药品与非药品、外用药与其他药品分开存放，中药材和中药饮片分库存放；化学药品、生物制 品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。（2分） 7、易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品应当另设仓库单独储存，并设置必要的安全设施，制订相 关的工作制度和应急预案。（2分） 8、冷藏、冷冻药品实行冷链管理，药品运输过程应符合温度控制的要求。（2分）
一级医院临床合理用药综合评价标准
1-2-5制定药品不良反应/事件报告和监测的工作制度、考核制度；有对严重ADR/ADE有意隐瞒不报者追究相应责任的措施。
查阅资料,现场考查
无制度扣0.5分，无措施扣0.2分。
1
1-2-6对临床用药实施有效干预，有处方点评制度。
查阅资料,现场考查
无处方点评缺项不得分，
1
1-2-7医疗机构院长或业务主管院长任药事管理委员会主任委员，药学部门负责人任副主任委员，药剂科负责日常工作。
查阅处方,现场核查
有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。
2-3执行情况
2
2-3-2每月检查、评价处方≥100张；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率95%。
现场考查
未开展不得分，不足100张扣0.5分，处方合格率每下降1%扣0.5分
1
2-3-3用通用名称开具处方；每张处方≤5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色、剂型、规格、用量、用法符合要求。
1.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2012年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人;
1.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；
现场考核
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
1
2-2-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。
现场核查
不符合不得分。
医疗机构药事管理及合理用药检查评分标准
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不 相适应，扣1分。
1
5.煎药操 作记录。
煎药操作记录是否完 整；操作发放是否符合 要求。
待煎药物先行浸泡时间不 少于30分钟，每剂药一 般煎煮2次，煎煮时间根 据方剂的功能主治和药物 的功效确定。凡注明有先 煎、后卜等特殊要求的， 按照要求或医嘱操作。
15
四、加强 中药饮片 处方管 理。（此 项最多扣
17分）
1.处方格 式完整， 书写规 范。
1.1处方格式符合《处方管理办法》和《中药处 方格式及书写规范》相关规定。
现场抽查中药饮片处 方20张。
处方一般项目不齐全（中医诊断不完整，与病历记 载不一致，无医师签名或签章，无处方日期，无药 品金额，无审核、调配、核对、发药药师签名或签 章），每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.3成立处 方点评小 组，负责每 月进行中药 饮片处方点 评工作。
不符合要求每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.落实中 药饮片处 方专项点 评制度。
2.1建立中药饮片处方专项点评制度和管理规 范。
查阅相关资料，并实 地考查。
无点评制度扣1分；无管理规范扣1分。
2
2.2成立处方点评专家小组，并定期指导开展中 药饮片处方点评工作。
查阅相关记录。
无处方点评专家小组专家名单名单扣1分；无点评 专家小组定期指导工作记录扣1分。
调配。
未按规定审核或无复核签字，每剂扣1分，共3 分，扣完为止。
3
2.4制定本医疗机构《中药饮片处方用名和调剂 给付标准》，严格执行中药饮片处方用名和调剂 给付有关规定。
随机抽查20张好处 方，查阅处方用名与 药斗标签名、中药饮 片包装名是否一致； 随机抽查2名调剂人 员。
药事管理考核标准
3、发现药品不良反应及时报告。
发现严重的新的不良反应未及时报告扣4分，一般不良反应未报告每例扣1分。
4、麻醉用药选择适宜。符合《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》。
发现一例不适宜者或者违反有关规定的扣5分。
5、因病人病情变化，须更换用药的，特别是抗生素用药，应有“更改理由”记录。
高于标准扣2分
13、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
高于标准扣2分
14、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时比率（剖宫产手术除外）达到100%
不达标扣5分
15、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
高于标准扣2分
16、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
药事管理
考核内容
考核办法及评分标准
1、处方（包括病区医嘱单）书写规范，包括处方前记、正文、后记各项内容。
未标明诊断的处方发现一处扣1分，其它书写不合格项发现一处扣1分。
2、无用药指征者，滥用抗生素或用与疾病治疗无关的药(如软组织挫伤用“能量合剂、脂维他”、轻度闭合性损伤用抗生素等)，凡不能说明用药理由者则视为不合理用药。药品的剂量、用法正确；剂型与给药途径合理；无配伍禁忌；无重复给药。临床预防性使用抗菌素的必须严格按相关规定执行。
低于标准扣2分
17、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
低于标准扣2分
18、违反相关药事法规要求需遵照执行的其他内容。
依据不同情况酌情扣1－4分。
发现无明确记录扣2分
6、处方的合格率≥95%（其中，麻醉和第一类精神药品处方合格率100%）
医院药事管理及合理用药监督管理制度
四、合理用药监督
1.医院应建立合理用药监督机制，对临床用药情况进行定期分析、评价，提出改进措施。
2.医师应遵循药品说明书及临床指南，合理使用药品。对药品不良反应应密切观察，及时报告。
3.药师应积极参与临床药物治疗，为患者提供用药指导，提高患者用药依从性。
九、信息化管理
1.医院应建立健全药事管理信息化系统，实现药品采购、储存、配送、处方、调剂、使用等环节的信息化管理。
2.信息化系统应具备药品库存预警、过期提醒、不良反应监测等功能，提高药事管理效率。
3.医院应加强信息安全防护，确保药事管理数据的真实性、完整性、保密性。
4.医院应利用信息化手段，开展合理用药宣传、教育培训等工作，提高全体员工的药事管理水平。
十三、教育与培训
1.医院应定期组织药事管理及相关知识的教育培训，提高全院职工对药品法律法规的认识。
2.培训内容应包括药品基础知识、合理药、药品不良反应监测等，以提升职工的专业能力。
3.医院应鼓励职工参加国内外药事管理相关的学术交流，拓宽视野，提高管理水平。
4.药学部门应负责对新入职员工进行药事管理规范的培训，确保其熟悉并遵守医院药事管理制度。
十二、风险管理
1.医院应建立药品风险管理机制，对药品的整个生命周期进行风险评估和控制。
2.医院应制定药品风险应急预案，对可能出现的药品安全事件进行预判和处理。
3.药学部门应定期对药品不良反应进行统计分析，及时发现风险信号，采取相应措施。
4.医院应加强对高风险药品的管理，如细胞毒性药物、放射性药物等，确保使用安全。
1.医院应详细记录药品采购、储存、使用等环节的相关信息，确保数据的真实性和可追溯性。
处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度药剂药事药学制度三甲评审
市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料目录：处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全、合理。
二适用范围全院临床科室、护理部、药学部三主要内容1组织管理医院处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，医务科、门诊部、院感办和药学部等部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
2处方点评的方法2.1处方点评每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择。
门急诊处方不少于200张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室的全部医师。
2.2根据《处方管理办法》对处方进行点评，填写《处方评价表》。
点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关科室和当事人。
2.3处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药学部。
3处方点评标准处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3.1有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：3.1.1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；3.1.2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.1.3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；3.1.4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；3.1.5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；3.1.6未使用药品规范名称开具处方的；3.1.7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；3.1.8用法、用量使用“遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；3.1.9修改未签名和/或未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；3.1.10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；3.1.11单张门急诊处方超过五种药品的；3.1.12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；3.1.13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；3.1.14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；3.1.15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
药事质控检查细则
物标本送检率，加强限 低于 50%。（3 分）
制使用级和特殊使用 使用特殊使用级抗菌药物治疗旳住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于
级抗菌药物临床应用 80%。（3 分）
管理。（7 分）
越级使用抗菌药物详细工作流程具有可操作性，贯彻状况良好。（1 分）
定期组织感染、药学等有关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实行专题点评，有记
12) 12)I 类切口手术抗菌药物防止使用率记录
1.5.1 抗菌药物医嘱（处方） 信息化管理。
13) 14) 15)
13)I 类切口手术抗菌药物防止用药时机合理率记录 14)I 类切口手术抗菌药物防止使用疗程合理率记录 15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率记录
三级医院
≥12 项 15 分
≥8 项 10 分
1.1.3 严 格医师抗 菌 对医师或药师培训并考核合格后，授予对应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1
药物处方权限和药师 分）
得分
抗菌药物调剂资格管 处方权和调剂资格授予有正式文献。（1 分）
理。（8 分）
有贯彻处方权限和调剂资格管理旳对应措施，具有可操作性。（1 分）
抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格。（5 分）
1.2 抗菌药物临床 应用管理支撑体 系建设（16 分）
参与医院抗菌药物旳有关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评 估和会诊，并有记录。（3 分）
1.2.2 临 床微生物 室 建设。（7 分）
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时精确地 出具汇报，检查质量符合质控规定。（4 分）
9.4 （5 分）贯彻处方点评制度。随机抽查 2023 年门诊处方 100 张,对不合理用药和超常 处方应进行专题点评和干预，并采用行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有 效干预扣 6 分。
医院药事管理检查标准
附件：
医院药事管理检查标准
（征求意见稿）
一、检查标准说明
（一）本标准共设检查项目100个.带“★”的10个项目为必查项目(含4个“一票否决”项目)，是医院药事管理工作的重点内容;其余为一般项目,共90个（未设置“静脉用药调配中心（室）”的减去4条，未设置“饮片调剂和煎药室”的减去6条）。
（二）医院药事管理检查采取查阅文件资料、会议与工作记录；现场考核药学技术人员等医务人员;查看工作环境、工作程序、工作态度、文明礼仪;听取患者及家属意见等方式进行。
（三）各项目评分标准根据达到该项目要求的程度判定得分系数：完全符合规定、达到要求的为满分,得分系数为1;达到80%要求的为良好,得分系数为0。
8；基本达到要求的为合格，得分系数为0.6；不符合规定、达不到要求的,得分系数为0.
(四）一票否决项目和必查项目应全部达到合格以上，一般项目每条10分，总分为900分；除一票否决项目和必查项目应全部合格外，一般项目平均值≥80％（即总分≥720分）为合格.
二、检查项目与标准
—11—。
关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知
卫生部文件国家中医药管理局总后勤部卫生部卫医政发 [2011]11号关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区联勤部、各兵种后勤部卫生部，总参三部后勤部，总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，军事科学院、国防大学、国防科学技术大学院（校）务部卫生部（处），武警部队后勤部卫生部，总后直属单位卫生部门：2002年，卫生部会同国家中医药管理局共同制定了《医疗机构药事管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》）。
《暂行规定》实施8年来，在各级卫生、中医药行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构药事管理和合理用药水平有了很大提高。
在总结各地《暂行规定》实施情况的基础上，结合当前国家药物政策以及医疗机构药事管理工作的新形势和新任务，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部共同对《暂行规定》进行了修订，制定了《医疗机构药事管理规定》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中有关情况请及时报卫生部医政司、国家中医药管理局和总后卫生部药品器材局。
二○一一年一月三十日医疗机构药事管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本规定。
第二条本规定所称医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。
第三条卫生部、国家中医药管理局负责全国医疗机构药事管理工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门、中医药行政部门负责本行政区域内医疗机构药事管理工作的监督管理。
军队卫生行政部门负责军队医疗机构药事管理工作的监督管理。
第四条医疗机构药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部分。
医疗机构应当根据本规定设置药事管理组织和药学部门。
医疗机构药事管理督查评分表
医疗机构药事管理督查评分表一、基本信息
医疗机构名称：__________
药事管理负责人：__________
督查日期：__________
二、设施设备
1. 药库面积是否符合要求？
（√符合□不符合）
2. 药品存储条件是否符合规定？
（√符合□不符合）
三、人员管理
1. 是否有专职药剂师？
（√是□否）
2. 员工药物知识培训是否及时？
（√及时□不及时）
四、用药流程
1. 用药记录是否完整准确？
（√完整准确□不完整不准确）
2. 用药审批流程是否规范？
（√规范□不规范）
五、药品采购
1. 药品采购是否按照程序进行？
（√按程序□违规）
2. 有无超过合理限价采购药品？
（√没有□有）
六、不良反应跟踪
1. 是否建立不良反应报告制度？
（√建立□未建立）
2. 不良反应报告是否及时有效处理？（√及时有效□不及时无效）
七、整改情况
1. 上次督查存在的问题是否及时整改？（√及时整改□未整改）
2. 得分：__________（总分100分）
评价人签名：__________ 日期：__________。
医疗机构药事管理质量控制检查评分表
查文件及活动记录，无管理组织扣3 分；2009年1月以来无活动记录扣2 分；活动记录少1次按比例扣分。 查文件，无相应组织扣3分；查2009 年1月以来检查记录，无检查记录扣 2分；活动记录少1次按比例扣分 （无麻醉药品和精神药品此项不扣 分也不得分）。
5
特殊 药品 管理 组织
5
药学部门 建立适合实际工作需要的药学部门管理制 查制度，无相应制度扣5分；制度不 规范酌情扣分 管理制度 度及各个工作岗位的操作规程。 药事管 建立医院药事管理委员会或管理小组章程 查制度，无相应制度扣3分；制度不 规范酌情扣分 理组织制度 （或管理制度）及新药购进制度。 制度 建立医院特殊管理药品的管理制度。主要 查制度，无相应制度扣5分；制度不 包括麻醉、精神药品药库采购、验收、储 规范酌情扣分。（无麻醉药品和精 特殊药品 存制度；麻醉、精神药品保管、发放制 神药品此项不扣分也不得分） 管理制度 度；麻醉、精神药品调配和使用制度；麻 醉药品精神药品失窃报告办法等。
扣分理由
得分
处 方 管 理 4
患者调配麻醉药品、第一类精神药品注射 剂或贴剂时，应将上次使用过的空安瓿废 贴剂交回，药房应及时记录收回空安瓿或 处方调剂2 废贴的品名和数量，每季进行集中销毁并 做好记录。 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品 的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢 性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医 疗机构内使用。
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项目
内容 药学
人 员 管 理
医疗
规定与要求 具有药士以上专业技术职务任职资格的人 员负责处方审核、调配、评估、核对、发 药以及安全用药指导；具药学、中药学专 业中专以上学历的人员从事处方调配工作 。 经注册的执业医师在执业地点取得相应的 处方权，经注册的执业助理医师在医疗机 构开具的处方，应当经所在执业地点执业 医师签名或加盖专用签章后方有效；经注 册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村 的医疗机构独立从事一般的执业活动，可 以在注册的执业地点取得相应的处方权。
药事管理考核标准(药房)
（20分）
1.每月检查药品有效期，对有效期≤6个月的药品警示挂牌。有效期≤1个月的停止销售；
2.过期、变质药品必须及时退货或者单独存放；
3.账物相符，严禁公药私借。
4.库房、冰箱储存条件合格，温湿度合格
1.检查警示挂牌漏记、错记一个品种扣2分；
2.过期药品未单独存放，发现一次扣10分；
3.账物不符的、未按规定借药的发现一次扣1分；
合计
（100分）
2.无医疗纠纷、患者投诉反馈情况
1.调配差错且患者已经使用。每出现一例扣1分。
2.有投诉每起扣2分，发生赔偿扣10分。
麻精药品管理
（10分）
1.麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整
2.检查毒麻、贵重药品，核对账本、库存，要求帐物相符
1.发现一项不合格扣2分。
2.每出现一例帐物不符扣1分。
东营区人民医院药事管理考核标准（药房）
年月日考核人：
考核项目
得分
考核要求
考核方法和评分标准
责任人
规章制度、劳动纪律（10分）
无上班迟到、早退、脱岗
发现一项不符合要求扣1分。
卫
药品摆放整齐，按照效期先后摆放
3.消防设施完好
发现一项不符合要求扣1分。
4.发现一项不符合要求扣1分
药品供应
（10分）
临床急需求且常规供应药品，因人为原因没有及时供应药品者，即为断药。
断药每发生一次扣1分
处方管理
（10分）
处方按规定保管，处方签字、格式合格，每月抽查已调配处方100张，合格标准为＞95%
每下降1%扣1分。
医疗安全
（20分）
1.无调配差错（调配时药品品种、数量、剂型、用法、用量不得发生差错）
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罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3-6克，处方保存三年备查。
2.3处方调剂制度和操作规范
建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%。
查阅相关资料，实地考查，并抽查调剂后的中药饮片处方20张。
2
二、提高中药饮片调剂质量。（此项最多扣43分）
1.中药房配备。
1.1设置
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库等。
实地考查。
每少一个部门（组），扣1分，共3分，扣完为止。
3
未设置中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。
1.2调剂室条件
中药调剂室应远离各种污染源，应宽敞、明亮、地面、墙面、屋顶应平整、洁净、无污染、易清洁，应配备有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水以及消防等设施。
查看资料，访谈相关人员。
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分
2
5.存储
5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1
5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1
5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分
1
5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
3
2.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应
3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
无饮片调剂制度和操作规范，扣1分。
1
每剂重量误差应在±5%以内。
无日常调剂质量检查记录的扣2分。现场抽查处方调剂情况，重量误差不符合要求，每剂扣1分，共2分，扣完为止。
4
对存在“十八反”、“十九畏”妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。
中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣1分，共2分，分值扣完为止。
3
中药饮片调剂室面积应与医疗机构的规模和业务需求相适应，达到医疗机构等级评审相应要求。
三级医院调剂室面积≥100平方米。
二级医院调剂室面积≥80平方米。
三级医院中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣1分；二级医院中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣1分。
2
3.2入库记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
3.3不合格饮片退药记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
3.4饮片数目、增减有无向医务人员告示。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
4.验收
验收人员资质
二级以上医院中药饮片质量验收人员应具有中级以上专业技术职称或具有丰富饮片鉴别经验的老药工。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
3
1.2供应商资格
供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
1
2.饮片质量评估
2.1制定供药企业药品评估管理细则。
不符合要求，扣1分。
1
二级医院应当具有1名主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
1.6处方调配人员资质
处方审核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
处方审核人员不符合要求扣1分。
1
处方调配人员应具有中药士以上专业专业技术职务任职资格。
处方调配人员不符合要求扣1分。
1
调配复核人员应具有主管中药师及以上专业技术职务任职资格。
调配复核人员不符合要求扣1分。
1
小包装饮片和配方颗粒的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。
调配复核人员不符合要求扣1分。
1
发药交待人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格
发药交待人员不符合要求扣1分。
1
中药饮片临方炮制人员应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。
中药饮片临方炮制人员不符合要求扣1分。
1
1.3设备（器具）配备
中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
包括中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、药戥、电子秤等。
设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，扣2分。
2
1.5中药房负责人资质
三级医院应到有1名副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员
查阅本年度人事档案及相关证明材料并实地考查。
医疗机构药事管理及合理用药检查标准（Ⅰ）
（总分100分）
医院名称： 医院等级： 得分：
中药饮片管理专项检查评估细则
总分值:100分
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
加分或扣分原因
一、严格中药饮片采购、验收、储存管理。（此项最多扣25分）
1.采购
1.1有无采购制度
依照药品监督管理部门有关规定从合法中药饮片供应单位采购中药饮片，不得购入和使用不符合规定的中药饮片。
1
6.特殊药品存储
6.1购进国家国家批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。
查阅相关资料，并实地考察。
无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分，共2分，扣完为止。
2
6.2毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片，管理符合法律法规要求。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。
1
1.7继续教育培训
定期对中药技术人员进行中药知识继续教育培训。
查阅相关资料。
无培训记录，扣1分。
1
2.严格执行《医院中药饮片管理规范》。
2.1储存管理规范
中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考查。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分；无温湿度记录，扣1分；无养护记录，扣1分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
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2.2毒麻饮片存储
毒性中药饮片、按麻醉管理的中药饮片实现双人双锁、账物一致。
查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。
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调配含查。
含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分，共2分，扣完为止。