手术分级授权再授权申请表
手术医师资质准入申请表与再授权表
附件1
手术医师资质准入审批表
附件2
手术医师资质再授权审批表
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手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申
请表
各科室：
依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，经院医疗质量管理委员会研究决定，对我院《手术医师定期能力评价与再授权制度》修订如下：
一、考核组织
医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价
（一）手术医师能力评价周期为每两年评价一次。
（二）评价标准
1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；
2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：
（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；
（2）承担本级别手术时间满两年度；
（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；
（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：
（1）达不到操作许可必需条件的；
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；
手术权限申报申请表(模板)
深圳市第三人民医院手术权限授权表（2014年）
姓名年龄学历职称
聘任现职时间
科室专业申请手术级别
工作简历：
手术量一级手术三级手术并发症发生例数
二级手术四级手术
麻醉例数
（仅麻醉科医生填写）
二次手术例数
备注：以上手术例数统计均指2013.3-2014.3年度
具体手术种类：（一、二、三、四级手术分开列举）
科室意见
医院意见：
医务科
2014年3月5日
手术分级授权再授权申请表
莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。
20xx年xx月，本科毕业于xx大学临床医学专业。20xx年硕士研究生毕业于xx大学，毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作，每年平均参加手术量近xx例，主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。20xx年晋级主治医师。20xx年博士毕业于xx大学。目前熟练掌握一级手术的操作。熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。自20xx年xx月专业方向为xx外科。近年来，在科主任带领下，在全科同事们的支持下，独立完成一、二级手术及操作xxxx多例，在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。所有这些手术，我都严格遵守围手术期管理相关制度，严格掌握手术适应症；手术效果良好，未发生严重并发症，无死亡病例。现申请三级手术权限，请予以批准。
本人声明上述信息准确，真实。
申请人签字：申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共xx 人参与评定，赞成xxx 人，反对xxx 人，弃权xxx 人。最后评定意见：同意
组长签字：日期：
手术分级授权申请表
特克斯县人民医院手术医师权限申请表科室：年度：
姓名年龄学历职称
科室
工作
时间申请时间
等级拟申请准入资格等级
申请理由：
申请人：
年月日科室意见：
科主任签字：
年月日医务科意见：
盖章年月日审批专家组意见：
专家组成员签字：年月日管理委员会审核：
主任签字：
年月日
手术医师手术权限授权表
手术医师手术权限授权表
手术医师手术权限授权表
手术医师手术权限授权表姓名: 专业: 技术职称: 类别手术名称一级(独立开展)
二级
(独立开展)
三级
(上级医师带领下逐步开展)
四级
(上级医师带领下逐步开展)
医务科授权意见:
经审核，同意授权你具有如上手术项目资格。
年月日
院学术委员会授权意见:
根据我院《手术医师分级授权管理制度及审批程序》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核、院学术委员会讨论确认，特授权你具有如上手术项目资格。
年月日
医院手术权限申请表
医院手术权限申请表标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
新建县中医院医生手术权限申请表
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日