北京职业病危害普查表
职业危害检查表
辖区基本情况
其中粉尘危害情况
续表
序号
10
11
12
13
检查内容
打击非法生产情况
工会组织情况
个体防护用品发放、
使用情况
淘汰落后工艺和设备
有多少非法企业
查处取缔数
未查处取缔数
企业数
建立工会数
维权数
企业数
发放企业数
未发放企业数
有多少落后工艺和设备数
应淘汰数
未淘汰数
辖区基本情况
其中粉尘危害情况
本表“辖区基本情况”填写辖区内涉及职业危害企业的整体数据，“其中粉尘危害情况”只填写涉及粉尘危害企业的数据。检查表中数据统计时间段为2008年1月至2009年4月。
技术服务机构
机构情况
人员数
编制
政府
部门
企业
机构总数
人员总数
仪器设备总数
正式
兼职
辖区基本情况续表序号6 Nhomakorabea7
8
9
检查内容
三同时情况
企业申报情况
签订劳动合同情况
工伤保险情况
新改扩项目数
已进行三同时数
未进行数
企业数
应申报数
已申报数
未申报数
从业人员
接触粉尘
从业人员
接触粉尘
人数
签订人数
人数
签订人数
人数
参保人数
人数
附件2：
职业危害检查表
填报单位（政府）：时间：年月日
序号
1
2
检查内容
企业情况
安全监管部门职业安全健康
机构情况
企业总数量
职业危害企业数
实际检测企业数
职业病卫生现状评价现场调查表
职业病危害现状评价调查表（一）企业基本情况调查表企业名称：（章）第页共页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（二）企业布局调查表企业名称：（章）第页共页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（三）生产工艺及原辅材料调查表企业名称：（章）第页共页职业病危害现状评价调查表（三）生产工艺及原辅材料调查表第页共页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（四）劳动岗位及工时调查表企业名称：（章）第页共页职业病危害现状评价调查表（四）劳动岗位及工时调查表第页共页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（五）职业病防护设施调查表企业名称：（章）第页共页调查人员：企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（六）个人防护用品调查表企业名称： （章） 第 页共 页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（七）警示标识与中文警示说明调查表企业名称：（章）第页共页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（八）辅助用室及建筑卫生学调查表企业名称：（章）第页共页职业病危害现状评价调查表（八）辅助用室及建筑卫生学调查表第页共页调查人员：企业人员：日期：职业病危害现状评价调查表（九）职业卫生管理调查表企业名称：（章）第页共页日期：填表说明一、本调查表加盖企业公章有效。
二、本调查表中凡涉及到不同车间的，应分车间填写，表中内容不够者可自行续页。
三、调查表1）企业概况：应填写的内容包括：企业名称、性质、规模、建设地点、自然环境概况、社会环境条件、项目组成及主要工程内容、生产制度、岗位设置、劳动定员、主要技术经济指标（工程总投资、工程用地面积、建筑面积、绿化面积及系数）等。
a. 企业外包情况：企业的原料、中间体、成品等运输是否外包；大型仪器的维护、检修作业是否外包等。
b. 自然环境概况：企业所在地区的地形、地貌、水文、地质、气象条件（风向、风速、气温、相对湿度、降水）、气候特征（气候分区、特殊气候带、局地环流）以及是否位于自然疫源地、地方病区等情况。
表1 职业健康危害因素普查表
物 润滑油 绝缘油、机油 六氟丙烷、七氟丙 烷灭火剂 二氧化碳灭火剂 汽油、柴油 杀虫水 实验室化学品 细菌、 有毒的植物、 昆虫(蜜蜂等)、 狗、 蛇、霉菌、病毒 设计差、不方便使 用的工具、狭小的 作业空间、重复运 动、人工运输或处 理、繁琐的设计或 技术、过于发力、 差的接触面、不符 合习惯的信息、不 方便搬运物品的通 道、不方便操作的 设备、 光线不合理、 空气质量不合格、
生物危害
人机工效 危害
作业环境有噪声、 作业环境有振动
社会－心 理危害
监视的压力、 失意、 胁迫、工作压力、 社会福利问题、危 险的工作、与同事 关系不好、家庭不 和睦
其它
表 1 职业健康危害因素普查表 单位： 区域 危害类别 危害因素 区域 1 区域 2 区域 3 … 区域 N 工种 1 工种 2 日期： 工种 工种 3 … 工种 N 危害 来源 和特 性 接触时 备注 间 照明及能见度 辐射 高原反应 粉尘 乙炔 煤气 天然气 氧气 氮气 化学危害 SF6 气体及其分解 物 甲醛气体 无水乙醇（酒精） 油漆 汞、铅、镉和铬化
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
国有企业集体企业股份合作企业
联营企业私营企业股份责任公司
有限责任公司港澳台商投资企业
外商投资企业其他企业
大型企业中型企业小型企业微型企业
用人单位负责人培训情况：是否
职业卫生管理人员培训情况：是否
接触职业病危害劳动者培训人数：人。
是否进行了申报：是否
是否进行了年度更新：是否
3 年内新改扩建及技术改造、引进项目情况：有无
当前工作阶段：可研阶段初步设计阶段建设阶段
竣工阶段
预评价开展情况：全部部分否
职业病防护设施设计专篇：全部部分否
控制效果评价开展情况：全部部分否
未检测检测
未体检体检体检总人数人；
设置情况：有部分有无
防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无。
职业病调查表
填表人：填表日期：
一、基本情况
单位名称
地址
创建日期
职工人数
调查对象
公司性质
公司运营以来职业病发生情况
投资总额
每年用于职业病防治专项经费
二、职业卫生管理
组织机构
专（兼职）人员数
管理制度（有无请打√×或用文字说明）
职业病防治规划及实施方案
职业卫生培训计划
职业பைடு நூலகம்生管理制度
生产操作规程
职业卫生档案
劳动者健康监护档案
工作气氛职业病危害因素监测制度
职业病危害事故应急救援预案
职业病防护设备使用及维护、检修、定期检测制度
应急救援设施使用及维护、检修、定期检测制度
个人使用的职业病防护用品发放和使用制度
三、应急救援设施、措施
报警装置
现场急救用品
急救场所
冲洗设备
应急撤离通道和必要的泄险区
事故通风设施
救援装备
防护装备
警示标识
四、主要存在的职业病危害因素
工序
职业病危害因素名称
接触人数
接触时间
接触方式
密闭程度
北京市某区职业危害因素分布调查
北京市某区职业危害因素分布调查目的了解该区职业病危害因素分布与职业危害现状，明确职业卫生工作重点。
方法对该区企业进行全面调查，对其结果进行统计分析。
结果该区有364家企业存在职业危害因素，主要危害因素为噪声、粉尘、苯系物和高温等，危害因素主要分布在经济开发区、十里堡镇和密云镇地区；危害因素监测合格率粉尘（56.74%）和噪声（51.52%）较低。
结论该区职业卫生工作以经济开发区、密云镇和十里堡镇等地区为重点，开展防噪声、粉尘、苯系物和高温工作。
标签：职业卫生；职业危害因素；调查[Abstract] Objective To know the distribution of occupational risk factors in some district and occupational risk status and make sure the key points of occupational health work. Methods The enterprises in the district were comprehensively surveyed and the results were counted and analyzed. Results There were 364 enterprises with occupational risk factors，and the main risk factors were noise，dust，benzene and high temperature，mainly distributed in the economic development zone，shilibao town and miyun town，and the supervision qualified rate of dust and noise was lower，respectively 56.74% and 51.52%. Conclusion Economic development zone，shilibao town and miyun town are the key points of the occupational health work，and we should conduct the prevention work of noise，dust，benzene and high temperature.[Key words] Occupational health；Occupational risk factors；Survey职业病危害是直接或间接制约我国经济发展的不利因素之一。
职业病危害现状调查样表
附件二职业病危害现状调查样表填写说明1、调查表编号：共13位。
职业病危害现状调查网上填报系统会自动生成。
前6位为县区行政代码：以2017年国家统计局发布的行政代码为准。
第7-8为乡镇（街道）编码，按国家乡镇（街道）依次进行编码。
第9-12为企业编码,按0001、0002、0003依次进行编码。
2、调查员：填参加调查人员的姓名。
3、调查日期：调查当天日期。
4、审核人：填写审核人员姓名。
5、企业名称：根据用人单位提供的统一社会信用代码证上填写。
对于非法人单位，又称指经工商行政管理机关登记注册，从事营利性生产经营活动，但不具有法人资格的经济组织。
企业非法人主要包括个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构（分公司、办事处、代表处）等。
6、统一社会信用代码：根据用人单位提供的统一社会信用代码证上填写。
7、单位注册地址：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写，如地址已发生变化，以调查当时的地址为准。
8、工作场所地址：指用人单位从事生产经营活动的地点，填写调查当时实际地址。
9、投产日期：是本用人单位的形式首次投产的日期。
10、所属行业：指用人单位所从事的职业活动类型，请参照《国民经济行业分类》（GB/T4757-2017)填写。
11、法人代表姓名：填写用人单位法人姓名，非法人单位不需要填写。
12、联系人：填写用人单位职业健康管理工作人员姓名。
13、联系电话：用人单位职业健康管理工作人员电话，包括座机和手机号。
14、在岗职工人数：指用人单位所有在岗职工人数，包括与用人单位直接签订劳动合同或由用人单位直接支付工资的人员和劳务派遣工（劳务派遣工与劳务派遣机构签订劳动合同，其劳动报酬由劳务派遣机构支付），女职工人数指在岗人员总女性职工的数量。
15、经济类型：依据国家统计局、国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字｛2011｝86号）》填写。
16、用人单位规模：参照下表，大型、中型、和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所17、生产产品：用人单位实际生产的产品名称及年产量。
《职业病危害企业调查记录表》
《职业病危害企业调查记录表》一、基本情况企业名称邮政编码注册类型企业规模行业分类企业注册地址工作场所地址法定代表人负责人联系人联系电话主要产品的名称和产量年总产值元存在的主要职业病危害因素名称现有职工总数现有职业病人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数二、机构或组织、人员设置情况是否设置或指定职业病防治管理机构：是否有无配备职业卫生专业人员数：有专职人；兼职人；无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号）未申报四、建设项目职业卫生审查情况《职业病防治法》实施后，有无建设项目有（新建、扩建、改建、技改、技引）无建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案）无五、职业病危害告知情况合同告知有无；上岗前培训有无；警示标识有无六、职业病防护措施情况有无配置职业病防护设备有无有无配置应急救设备有无有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业病监护情况有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有上岗前、在岗期间、离岗时无上岗前职业健康检查应检人，实检人；检出职业禁证人。
在岗期间职业健康检查应检人，实检人；检出职业禁证人，疑似职业病人例，职业病人例。
离岗时职业健康检查应检人，实检人；检出疑似职业病人例，职业病人例现有职业病人例、疑似职业病人例、职业禁证人。
职业健康检查机构名称有无资质：有无职业健康监护档案应建数实建数。
八、工作场所职业病危害检测、评价情况有无定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价有无检测评价机构名称有无资质：有无九、其他调查人员：企业法人或负责人（签字）：日期：年月日企业名称（盖章）：第二篇：职业病危害因素调查工作方案永春县职业病危害因素调整工作方案为贯彻落实《职业病防治法》，掌握我县职业病危害因素现状，进一步采取切实有效的防治措施预防、控制职业病发生，根据泉州市卫生局《泉州市职业病危害因素调查工作方案的通知》（泉卫监〔xx〕78号）的要求，我站于3-4月份派遣相关人员去市疫控举办的培训班学习，由于本站职业病防治人员相对缺乏，加上企业主职业危害意识淡薄，对调查工作不配合等因素，调查工作进展缓慢，特对此次职业病危害因素调查工作进行调整。
职业健康危害测试抽查记录表
存在问题及整改建议：
存在问题整改进度跟进
时间
整改进度情况
检查部门：பைடு நூலகம்
检查时间：
检查人员：
注：此表用于记录安监部现场抽查各部门安全管理情况，须现场填写并在安全小组档案中存档备查。
职业健康危害测试检查及岗位员工访谈记录
检查项目
检查内容
是否存在问题
备注
职业危害因素测试及岗位员工对测试结果了解情况和对应防范措施熟知情况
是否按要求对职业危害进行测试
测试频次是否明确并按要求实施测试
职业危害因素现场公示并告知员工
职业危害岗位员工是否知道测试结果
涉及职业健康危害的员工是否清楚所涉及职业健康危害物质的危害性质、后果及保护措施
北京市作业场所职业病危害申报资料
北京市安全生产监管信息平台（职业危害申报管理系统）用户手册(企业)北京市安全生产监督管理局二零零九年十月目录第1章概述 (3)1.1使用概述 (3)1.2查询登录 (3)1.3注册 (3)1.4登录 (9)1.5修改密码 (10)1.6退出 (11)第2章职业危害申报 (12)2.1添加 (12)2.2修改 (20)2.3申报 (21)第3章常见问题 (22)职业危害申报流程图第1章概述1.1使用概述本手册是针对北京市安全生产监督管理系统撰写的指导性文档，具体的操作方法请参考相应章节内容。
1.2查询登录第一次使用系统的企业需先查询自己企业用户名。
点击登录页面“查询登录”按钮进入查看登录用户名，查询页面如下：可根据当时注册的企业名称和人员名称进行查询，查询结果如下图所示：在此页面中可查看登录的用户名，并可点击“打印”按钮将此页面打印出保存。
1.3注册如在查询登录中没有检索到自己企业信息可通过注册来获取登录用户名。
如下图所示：注册流程图登录：如果已经有用户名和密码则可直接输入后点击“登录”按钮。
注册：正式使用系统前，用户需要注册本企业的登录用户名和密码。
Array点击页面中的“注册”按钮，进入企业基本信息填写页面，如下图所示：点击“注册指南”在线查看具体的注册方法，可参照注册方法填写企业基本情况。
注册方法是：根据实际情况填写企业的基本信息，（注：为必填项）如下图所示：✧1、单位名称：必填并唯一性，安全生产经营单位注册登记证书上的中文名称的全称；✧2、注册类型：必选，选项包括企业、政府事业单位、社会组织（社会团体、民办非企业单位、基金会）；✧3、企业工商代码：必填并唯一性，企业填写工商登记部门颁发工商注册号；政府、事业单位填写编办颁发的×××；社会组织填写民政部门颁发的登记证号；（注：在系统中必须填写15位的企业工商代码。
如不足15位时，请在末位补零）✧4、组织机构代码：非必填，如填写第3项企业工商代码则需填写此项。
职业病危害情况调查表
作业场所职业危害抽样调查表中国安全生产科学研究院二○○七年十一月前言各有关生产经营单位：为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。
为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。
本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。
中国安全生产科学研究院二OO七年十一月目录表1企业基本信息··1表2企业职业卫生管理现状··2表3企业职业危害总体情况··3表4作业场所职业危害现状··4表5急性职业中毒事故应急管理现状··5附件1职业危害因素名称··7附件2职业病目录（2002年）··9联系人：任智刚E-mail: renzg@联系电话：010-地址：北京市朝阳区惠新西街3号中安科邮政编码：2表1 企业基本信息填表单位（公章）单位编码(A1)：□□□□□□□（调研人员填写）注：[1]目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。
[2]农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。
[3]本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。
- 1 -填表日期：年月日2表2 企业职业卫生管理现状[1]职业危害工程防护设施投入：指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。
[2]职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。
北京市作业场所职业病危害申报表
北京市作业场所职业病危害申报表
填报单位名称（盖章）：
单位负责人：联系电话：
联系人：联系电话：
填表日期：
北京市安全生产监督管理局北京煤矿安全监察分局
制订
承诺书
申报单位基本情况
填表人：联系电话：填表日期：
原辅料及中间产品、产品、副产品情况表
填表人：联系电话：填表日期：
主要工艺流程简述及示意图
填表人：联系电话：填表日期：
主要职业病危害因素情况表
年度
填表人：联系电话：填表日期：
作业场所职业病危害现场检测情况表
年度
填表人：联系电话：填表日期：
接触职业病危害因素人员管理情况表
年度
填表人：联系电话：填表日期：。
北京市作业场所职业病危害申报表填表说明
北京市作业场所职业病危害申报表填表说明一、申报单位基本情况填表说明申报单位名称指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学性毒物、物理因素、生物因素等类职业病危害因素作业场所的用人单位，包括登记注册的个体经济组织（以下均简称“填报单位”）。
填写时，应填写登记注册时所用的全称。
法人单位名称具有独立法人资格的申报单位，直接填写本单位名称；申报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的申报单位，填写本单位登记注册名称。
组织机构代码有市技术监督管理局核发的单位组织机构代码的用人单位填写9位数字的组织机构代码，在第10、11位上填写“00”（网络用户第10、11位可自动产生，单机版用户必须填写）。
上级法人单位有组织机构代码，但申报单位没有组织机构代码的，除填写其上级法人单位的9位组织机构代码外，需将上级法人单位分配给申报单位的编号（按01、02、03……的顺序）填写在第10、11位上。
没有组织机构代码的申报单位，网络用户可填写系统自动生成的11位代码；单机版用户填写自行编辑的代码，代码可由数字、字母组成，但前三位必须以djb（单机版三个字汉语拼音的首位）开头。
成立时间指申报单位的成立时间（年、月）。
法定代表人法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人的姓名。
单位注册地址指申报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。
作业场所地址注册地址与作业场所地址不同的填报单位，需填写实际的作业场所地址。
须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或作业场所地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。
邮政编码指申报单位所在地的6位邮政编码。
职业卫生管理机构指申报单位负责职业安全卫生管理的部门或机构名称，没有的填写“无”。
(完整word版)职业危害防治定期检查办法及记录表
职业病危害按期检查方法
一、从事职业危害作业的员工应依据职业病防治法的规定
按期进行身体健康检查，企业将检查结果告之自己，并将体检报告存入档案
二、企业施工部除进行常常的检查外，每年还按期组织其余部门进行联合检查，这类检查包含广泛检查、专业检查和季节性检查，这几种检查能够联合进行。
三、按国家相关规定按期对作业场所空气中的粉尘浓度和防
尘工程技术及成效进行检测，检测结果按规定向主管部门和劳
动、卫生和工会组织报告，并向员工宣布
四、对从事粉尘作业的员工进行就业前体检和就业后按期健
康检查，并成立健康档案。
从事电焊作业、工程施工的接尘员工
每两年体检一次，已经确诊为尘肺病或许经体检发现为可疑尘肺
病的接尘员工，每年负责一次。
职业危害防治检查记录表
时间 3 月 10 日检查人员
工程名称工程
在春天施工阶段，工地风大，简单产生部分灰检查状况尘，应做好防扬尘工作，希望项目部从关怀员工
健康和民众亲身利益出发，做好扬尘防治工作。
职业危害防治检查记录表
时间 5 月 16 日检查人员
工程名称工程
进入高温施工阶段，做好防暑工作，保证绿豆检查状况水的供给，正午前后高温天气禁止施工，确实保
障施工人员的人身健康。
工作场所职业病危害因素日常检测调查表
企业名称：
地址：
行业分类：
行业分类编号：
经济类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
组织机构代码：
企业规模：
大型/中型/小型
生产班制：
班/倒
职工总人数：
人
一线工人人数：
人
企业职业卫生工作负责部门：
企业职业卫生管理人员：
专职：人，兼职人
联系人：
电话：
二、产品、副产品、中间产品、废弃物的名称及其产量：
类型
序号
名称
年产量
物质状态
备注
产品
1
2
3
4
5
6
副产品
1
2
中间品
1
2
废弃物
1
2
三、原材料、辅材料的名称、年使用量、MSDS（或化学组分）：
类型
序号
名称
化学组分
年使用量
物质状态
备注
原材料
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
辅材料
1
2
3
4
5
6
7
8
9
备注：请附该物质的MSDS。
四、生产设备及防护设施：
车间
作业岗位
生产设备
八、相关平面布局图：（请附企业总平面布局图、各车间及楼层平面布局图等）。
见附图
调查人：被调查单位确认：日期：2015年月日
防护设施（局部）
名称
总数量
运行数量
名称
总数量
运行数量
五.整体防护设施
车间/
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化学毒物
□存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定
噪声
□存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定
北京市职业病危害普查表
表 号：京安监职危普 1 表 制定机关：北京市安全监管局 文 号： 批准文号： 有效期至：2019 年 3 月
北京市职业病危害普查说明 各生产经营单位：
根据国家安监总局《工业企业职业病危害普查实施方案》 ，结合北京市职 业病危害实际情况，开展本次普查工作。本次普查旨在掌握北京市职业病危害 的底数和现状，为科学制定职业病危害防治法规、政策奠定基础，普查数据不 用作职业卫生监督执法和处罚依据。 请根据本单位实际情况配合普查人员如实填报， 感谢贵单位的支持与配合！ 特此说明。 北京市安全生产监督管理局 2018 年 月 日
职 ① 业 ② 病 危 ③ 害 辨 识 ⑤ 信 ⑥ 息 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 结果[20] 职 业 病 危 害 辨 识 结 果 ④
辨识描述 危害种类及描述：
□ 存在危害
初判接 害人数 疑似危害种类及描述： 约 （ 人[21] ）
□ □
疑似存在危害
不存在危害
[22]
情况描述：
是否需要进一步检测
□是 □否
2
上传照片、现场检测报告[23]
辨识人员签字[24]
已申报职业病危害单位必填此页，未申报单位根据实际情况填写 职业病危害申报 职业健康管理员
[25]
3 页/共 4 页 □是 □否
2017 年 12 月 31 日前完成申报并取得备案回执
专职 人；兼职 人；取得考核合格证书且证书有效截止日 期在 2017 年 12 月 31 日后的 人。 取得包含职业健康内容的考核合格证书 考核合格证书有效截止日期在 2017 年 12 月 31 日后 参加职业健康培训人数 人，培训学时 □是 □是 小时 □有 □是 □无 □否 □否 □否
主要负责人职业 健康培训[26] 劳动者职业健康 培训[27]
2017 年度职业病危害因素定期检测报告书 所委托检测机构具备国家认可职业卫生检测资质 检测机构名称 职 职业病危害因素 定期检测[28] 业 健 康 管 理 （或单附告知书） 含有职业病危害告知信息 信 职业病危害告知 劳动合同 [29] 并有单位签章和劳动者签字确认 息 2015、2016 或 2017 年度职业健康检查报告书 检查出职业禁忌症 人；检查出疑似职业病 复查者 人；确诊职业病人数 人。 在岗期间职业健 康检查
[30]
粉尘 检测因素包含了本次调查核定的主要 职业病危害因素 化学毒物 噪声
□是 □否 □不涉及 □是 □否 □不涉及 □是 □否 □不涉及 □是 □否
□有
□无
人；检查后需要
粉尘 检查涉及了本次调查核定的法规标准 要求的应检查职业病危害因素 毒物 噪声
□是 □否 □不涉及 □是 □否 □不涉及 □是 □否 □不涉及
3
已申报职业病危害单位必填此页，未申报单位根据实际情况填写 职业病危害接触情况[31] 接触职业病危害总人数 触化学毒物总人数
4 页/共 4 页 人，接 人
人，接触粉尘总人数 人，噪声作业总人数 接触水平
[36]
作业场所[32]
作业岗位 作业人 （工种）名 数[34] 称[33] （人）
接触 的职 业病 危害 名称
调查表编号[1] 企业联系人 签字[3] 企业联系人 电话 企业名称 [6] 注册地址[7] 注 册 信 息 统一社会信用 代码[8] 登记注册类型
[9]
（
）-安监-□□□□
普查员 签字 普查员调 查证编号[4]
调查日期[2] 普查员 联系电话 安全员 签字[5] 法定代表人 姓名
□□□
北京市
区
乡(镇) 街 （村） 、 门牌号
85 （含） 以上
职 业 病 危 害 信 息
注：此页可附页
4
其他物理 因素
□存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定
生物因素
□存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定
[35]
粉尘 （mg/m ）
时间 加权 平均 浓度 （总 尘） CTWA（总） 时间 加权 平均 浓度 （呼 尘） CTWA（呼）
3
化学毒物 （mg/m ）
时间 加权 平均 浓度 CTWA 短时 间接 触浓 度 CSTEL 最高 浓度 CMAC
3
等效连续 A 声级 （dB）
80 至 85 （不 含）
法定代表人□□
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □私营企业 □外商投资企业 □港澳台商投资企业 □其他
所属行业[10]
□-□□
区 乡(镇) 街（村） 、门牌号
主营业务收入[11] 企业负责人 姓名[13] 企业负责人 手机号码 人，劳务派遣用工
万元
生产经营单位 名称[12] 场 所 工作场所 北京市 [14] 信 地址 息 岗位职工人数 [15] 总人数
人。其中，女工
1
人。
2 页/共 4 页 主要原辅料及产品、 中 [16] 间产品名称 主要工艺及设备设施 名称[17]
危害因素种类 [19] 主要岗位
[18]
粉尘
□存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定 □存在 □待定