基层医师应掌握的循证医学知识

２如何开展循证实践
随着循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了诸多的 循证应用领域，人们开始使用循证实践（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｐｍｃｔｉｃｅ，ＥＢＰ）来概括发现、评价和应有科学汪据制定临床 决策和进行保健系统管理的整个过程Ｈ Ｊ。通常，循证实践 主要包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和自我 评估五个基本步骤，最终目的是为决策者提供一种思想方 法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以 减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何 实践活动ｐ·。 ２．１提出可以回答的临床问题临床问题可以来自于以 病人为中心的临床实践的任何方面，如诊断、治疗、预防、转 归、病因、副反应、经济效益、卫生需求等。对任何一个临床 问题都可以从病人或疾病类型（ｐａｔｉｅｎ∥ｐｒｏｂｌｅｍ）、干预（ｉｎ— ｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）、比较（ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ）、感兴趣的结局（ｏｕｔｃｏｍｅ）来 分析，例如，在有窦性心律的成人心衰患者中，常规治疗中 增加华法林是否可以降低患者未来３～５年内发生血栓栓 塞或因其致死的危险性？降低的这个危险程度是否值得病 人去忍受华法林的不良作用和所带来的不便？就是一个典 型的可以通过检索和学习文献回答的问题。 ２．２检索文献寻找相关证据循证强调要获得“最佳证 据”，即指经过对研究的科学价值和临床实用性评价后的 信息。这些信息可以来源于经同行评估的高质量期刊上面
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“糖尿病专题班＂即将举办
“第４届全国内分泌科主任诊疗技能及管理论坛暨糖尿病专题学习班”由中国医院协会主办，拟于２００７年４月上旬在 北京举办，共７天，学费９８０元，学习期满授予学员国家Ｉ类继续教育学分。授课内容：糖尿病胰岛素治疗；老年糖尿病；糖 尿病肾病；糖尿病营养；２型糖尿病与胰岛素抵抗；代谢综合征；糖尿病和妊娠；糖尿病概论；糖尿病口服降糖药；糖尿病急 性并发症；糖尿病足病；糖尿病神经病变与脑血管并发症；高血压与糖尿病；糖尿病眼病；糖尿病心血管并发症；儿童糖尿 病；糖尿病的综合防治；２型糖尿病治疗等。
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ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＩＮＴＥＲＮＡＬ ＭＥＤｌＣＩＮＥ Ｆｅｂ ２００７ Ｖ０１．２７ Ｎｏ．３
发表的原始研究论著，但更主要的是来自经系统综述（ｓｙｓ— ｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ）的各种出版物，例如，“考科蓝图书馆”是现 今收集最多、最权威、应用最广泛的系统综述证据库 （ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｕｐｄａｔｅ—ｓｏｆｔｗａｒｅ．ｃｏｎ∥ｃｏｃｈＩａｎｅ／ｃｏｃｈｍｎｅ—ｆｍｍｅ． ｈｔｍｌ）。此外，临床证据（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｃｏⅡ∥ ｃｅｗｅｂ／ａｂｏｕ∥ｉｎｄｅｘ．ｊｓｐ），ＡＣＰ杂志俱乐部（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ． ａｃｐｊｃ．ｏｒｇ）也是最佳证据的来源。以评估干预措施效果为 例，不同研究方法所提供的证据的质量由高到低排列如下： 系统综述、随机对照试验、对照研究、无对照的病例系列研 究和个人经验。在检索关于干预效果的文献时，应首先检 索随机对照试验的系统综述，当随机对照试验不存在时，非 随机分组的对照研究将成为现有最好的相关证据。 ２．３严格评价证据 由于科学研究质量参差不齐，低质量 研究的结果是不可信的，所以对证据的真实性、重要性和可 用性要进行严格的评价。
詹思延，女，博士，教
授，博士生导师，北京大学
循证医学中心副主任，北
京大学公共卫生学院流行
病与卫生统计学系副主
任，中国医师协会循证医
学专业委员会总干事，中
国药学会药物流行病学分
会委员，中华医院管理学
会药事委员会药物安全信
息学组委员，任《中华流
，
行病学杂志》、《药物流行
病学杂志》、《药物不良反应杂志》等７家杂志的编委。
中国实用内科杂志２００７年２月第２７卷第３期
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基层医师应掌握的循证医学知识
詹思延
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【｜枣磨分类萼埔５ 【文献标志码】露
。
【关键词】循证医学；临床实践
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｃｌｉｌｌｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ
真实性评价主要是考察研究的质量。首先要判断该研 究的设计是不是回答该类临床问题最科学可行的研究方 法，如对药物疗效的评价，随机对照试验是最科学的方法， 而对药物副反应的评价，采用队列研究更为可行，且不违背 伦理学原则。然后要检查该项研究是否严格遵循了该类研 究的一般设计原则，这需要掌握基本的流行病学知识和技 能。
可用性评价主要是判断该研究结果是否能够外推到我 们自己的病人。可以考虑下述４个问题：（１）自己的病人 与研究中的病人存在的差异大吗？（２）治疗在现有环境、 条件下适用吗？（３）治疗对病人的潜在利益和损害有哪 些？（４）对于欲防止的结局和欲采用的治疗，病人的观念 和预期是什么？ ２．４在实践中使用这些证据评价证据的目的是为了使 用。通常各种临床治疗／预防指南，如美国国立指南大全 （ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ．ｇｏｖ／ｉｎｄｅｘ．ａｓｐ）是经过评价、得以肯 定的最佳证据，临床医生可以直接用来指导自己日常的实 践。对于经评价证明是无效或有害的治疗或预防措施，应 停止应用。在没有指南可借鉴的情况下，应严格按照循证 的步骤来制定一个治疗或预防的模式，并进一步进行研究。 无论是哪种方式，都应当考虑所获得的证据是否可以应用 于自己的病人或人群，以及他们的观念和期望。 ２．５ 自我评估循证实践的最后一步就是自我评估，实际 上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回 答下述问题来考核循证实践的质量（见表１）。
［６］ Ｈｅａｎ Ｐｍｔｅｃｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ Ｇｍｕｐ．ＭＲｃ／ＢＨＦ ｈｅａｒｔ ｐｒ０一 ｔｅｃｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｌｏｗｅｒｉｎｇ ｗｉｔｈ ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎ ｉｎ ２０ ５３６ ｈｉ曲岳ｓｋ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ：ａ ｍｎｄｏｍｉｓｅｄ ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｍｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］， Ｌａｎｃｅｔ。２００２．３６０：７—２２．
，
［２］ Ｓａｃｋｅｔｔ ＤＬ，Ｒｏｓｅｎｂｅｌｇ ＷＭＣ，Ｇｍｙ ＪＡＭ，ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｊｎｅ：ｗｈａｔ ｉｓ ａｎｄ ｗｈａｔ ｉｔ ｉｓｎ’ｔ［Ｊ］．ＢＭＪ，１９９６，３１２：７１—７２．
［３］ＳａｃｋｅｔｔＤＬ，ｓｔｒａｕｓ ｓＥ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎｗｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ＿ｂａｓｅｄｍｅｄ． ｉｃｉｎｅ：ｈｏｗ ｔｏ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｔｅａｃｈ ＥＢＭ．２ｎｄ ｅｄ［Ｊ］．Ｉ．ｏｎｄｅｎ： Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ Ｌｉｖ讷ｇｓｔｏｎｅ，２０００．
如果对上述的大部分问题能给予肯定的答复，说明你 已经基本掌握并能在临床实践中贯彻循证的理念；否则，表 明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训 练，不断提高自己进行循证决策的能力。
总之，ＥＢＭ由于直接着眼于临床医学的不确定性并具 有改变新一代医生受教育和进行实践的潜力，因此在医学 和其他保健相关学科经历变革的今天，提倡ＥＢＭ将不会给 医疗保健系统增加负担。随着ＥＢＭ近年来的发展成熟，实 践ＥＢＭ能够保证我们不断获取最新信息，通过不断自我学 习如何在实际工作中应用临床依据，学会运用他人总结出 的事实依据，同时不断对其进行发展与完善，将会有利于我 们临床实际工作能力的提高。在信息爆炸的２１世纪，挑战 与机遇并存，临床医生应当接受循证的理念，充分开展循证 实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定 临床决策。
循证医学可以说是２０世纪９０年代以来医学领域最炙 手可热的话题，它引发了一场病房里的革命。在医学实践 从经验走向循证的过程中，作为基层医师应当学习循证医 学的思想，掌握循证实践需要的基本技能，以迎接这种新的 医学模式带来的挑战。
ｌ什么是循证医学
遵循证据的思想古已有之，但循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ— ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）一词在１９９２年才正式提出¨１。著名 的临床流行病学家ｓａｃｋｅｔｔ在１９９６年定义循证医学是“有 意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制订关于个体 病人的诊治方案”。２０００年，ｓａｃｋｅｔｔ在其主编的第二版《循 证医学实践和教学》一书中进一步指出，ＥＢＭ是最佳的证 据、临床经验和病人价值的有机结合。即任何临床医疗决 策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳 的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期 望，此即所谓的循证临床决策‘２。Ｊ。
作者单位：北京大学循证医学中心，北京１０００８３ Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｉｙａｔｌ一ｚｈａｎ＠ｂｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ
万方数据
循证临床决策与沿袭千古的医学实践模式是不同的。 传统的实践模式强调从经验中学习，注重经验的累积，作为 一个医生，从业时间越长，经验就越多，知识也就越多，权威 性也就越高。然而，循证医学则认为，对于临床决策问题， 经验是必要的，但经验远远没有科学研究可靠，经验只能弥 补科学知识的不足。因此，ＥＢＭ强调要以治疗病人为目 的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关 健康信息。通过这种自我学习实践活动，临床医师可以尽 最大可能捕捉到可靠的事实证据来解决各种各样Hale Waihona Puke 临床问 题，并且还要进行效果评价。
［４］ｃｒａｙ ＪＡＭ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ：ｈｏｗ ｔｏ ｍａｋｅ ｈｅａｌｔｈ ｐｏｌｉｃｙ ａｎｄ ｍａＩｌａｇｅｍｅｎｔ ｄｅｃｉｓｉｏｎｓ［Ｍ］．Ｌ０ｎｄｅｎ：ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ， ２００１．
［５］詹思延．循证医学和循证保健［Ｍ］．北京：北京医科大学出版 社．２００２．
重要性评价主要是分析研究结果的大小和精确度。以 ＭＲＣ／ＢＨＦ心脏保护研究为例，在平均５年的随访期中，脑 卒中发生率在接受辛伐他汀治疗的试验组为４．３％（实验 事件发生率，ＥＥＲ），而在接受安慰剂的对照组为５．７％（对 照事件发生率，ｃＥＲ），差异有统计学意义∞ｏ。