中西医结合防治危重症患者胃肠功能障碍的研究进展

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基金项目：

中医药行业专项（201507005-02）；“十二五”国家科技重大专项（2013ZX10005001001）；国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项（JDZX2015161）；河南省科技攻关项目（14210210511）。

作者简介：

徐立然，通讯作者。

编辑：弓良彦编号：EA-4171110083（修回：2018-06-16）

中西医结合防治危重症患者胃肠功能障碍的研究进展

A review on preventing and treating gastrointestinal dysfunction in critically ill patients in the integrative medicine

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（1.江西中医药高等专科学校，江西抚州，344000； 2.深圳市盐田区人民医院，广东深圳，518081）中图分类号：R472.9+1文献标识码：A文章编号：1674-7860（2018）17-0145-

【摘要】本文分别从中、西医角度对胃肠功能障碍的定义、病因病机及治疗进行综述，探讨中西医结合防治危重症患者胃肠功能障碍的研究进展，以期探索出一种安全有效、经济可行的胃肠道保护方案。

【关键词】中西医结合；危重症患者；胃肠功能障碍

【Abstract】The definition, pathogenesis and treatment of gastrointestinal dysfunction in the integrative medicine were reviewed, and the prevention and treatment of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients were explored, in order to explore a safe and effective, economical and feasible way to protect the gastrointestinal tract.

【Keywords】The integrative medicine; Critically ill patients; Gastrointestinal dysfunction

doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2018.17.066

危重症患者是一个特殊群体，常合并多种并发症，胃肠功能障碍（Gastrointestinal Dysfunction，GID）是其常见的严重并发症之一，常继发于脓毒血症、严重外伤等，其致病过程是通过损害胃肠道结构和调节机制，导致消化、吸收、排泄、分泌和防御等功能受损。据文献报道[1-3]，危重症患者中至少存在一种胃肠道症状的比例高达59%，50%机械通气和80%颅内压增高患者出现GID，可进一步发展为胃肠功能衰竭（Gastrointestinal Failure，GIF）甚至多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）。胃肠道是MODS的“启动者”和“靶器官”，GID既是诱发MODS 的因素之一，又是MODS的重要组成部分，其对疾病的转归有着重要的影响。因此，及早发现和改善危重症患者的GID，预防其发展为GIF，可减少MODS的发生。随着多学科综合治疗的理念越来越受到临床医师的重视，且鉴于单纯西医或中医疗法防治危重症GID的难治性和局限性，近年来临床医师尝试将西医联合中医疗法（中药汤剂、穴位按摩、针灸、外敷、穴位敷贴等）防治危重症患者GID，取得了较好的临床效果。本文现就中西医结合防治危重症患者GID的研究进展进行综述。

1现代医学对危重症患者GID的认识

1.1 定义

1981年Fleming等[4]提出GID为“肠道功能衰退至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”；1995年王宝恩[5]提出GID是多种病因导致肠道消化吸收、运动及屏障功能受损，从而发生肠道菌群失调及细菌、内毒素移位，终致MODS；目前国内学者较为认可的是2004年黎介寿[6]提出的GID概念，其认为应包括黏膜屏障、消化吸收及胃肠动力三方面的功能障碍。由此可见，目前GID尚无明确的概念，其泛指与危重症患者相关的腹胀腹泻及应激性溃疡等胃肠道问题，有待对其进行科学统一的定义。

1.2 病因病机

胃肠道为MODS的“靶器官”，目前一致认为其是重症患者最先受损的器官[7]。人体血液供应最为丰富的部位是胃肠道，其对缺血亦最敏感，当人体在经历重症疾病处于严重的病理状态时，胃肠道比其他器官更易受损，机体发生如下病理生理改变[8]：循环血容量不足，为保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注，胃肠道血管最早收缩致血流灌注不足，可迅速发生黏膜屏障、消化吸收及胃肠动力三方面功能障碍，此时储存在肠道的细菌和内毒素移位可致肠源性感染，进而诱发全身炎症反应综合征，若病情未能得到有效控制则可发展为MODS甚至死亡。

1.3 诊断和评价

GID起病隐匿，早期症状不典型，易被医务人员忽视，临床主要根据以下几方面做出尽可能准确的诊断。

1.3.1临床症状观察

患者发生GID时，可在原发病的基础上出现腹胀腹痛、营养不耐受及消化道出血等症状[9]。但上述症状以患者的主观感受和表达为主，而危重患者对不适的反应水平及表达能力下降，同时也受个体差异因素的影响。因此，以临床症状判断患者是否出现GID的准确性与可靠性受到一定的制约。

1.3.2体征监测

肠鸣音与胃肠运动具有相关性。GID患者可出现肠鸣音减弱或消失等体征，因此肠鸣音听诊是目前临床上常用的监测方法，其优点是创伤小、操作简便且不影响受试者的生理状况，缺点是准确性不高。由此，有研究者试图研制科学客观的肠鸣音监测仪器，以克服人为听音的主观性和不确定性，William等[10]用电子听诊器收集记录肠鸣音的变化；Keo等[11]通过频谱分析对肠鸣音进行自动提取，然而以上方法还处于实验阶段，临床应用还有待进一步验证。

1.3.3肠屏障功能检测

目前最常用的评价GID程度的特异性实验室指标（采用酶联免疫吸附法检测）是DAO和D-乳酸。（1）D-乳酸[12]是肠道细菌的代谢终产物，哺乳动物体内不具有将其快速分解的酶系统，当肠道缺血时，其产生的D-乳酸通过受损黏膜入血循环，血D-乳酸的升高提示了肠道屏障功能的损伤。（2）DAO[13]是哺乳动物肠黏膜上层绒毛细胞中的特异性内切酶，但在肠外组织中含量少且不易被检测，当肠黏膜细胞受损后，该酶血浓度可升高。

由此可见，目前GID尚无明确的诊断标准，而实验室指标血D-乳酸及DAO不仅特异性强，而且检测简便，可作为GID的理想观察指标。同时结合临床症状及体征更能客观、准确地判断GID受损程度。

1.4 防治

查阅相关文献，GID的防治手段：（1）一般治疗[14]。合理禁食以减轻胃肠道负担，并予肠外营养保障机体代谢平衡；早期胃肠减压以减轻腹胀腹痛，并为适时给予肠内营养提供依据；及时恢复肠内营养尤其是肠道供能物质谷氨酰胺的补充，有利于促进肠蠕动恢复。（2）改善胃肠道微循环[15]。应用小剂量多巴胺和前列环素可改善胃肠道黏膜低灌注状态。（3）维持胃肠道生态平衡[16,17]。双歧杆菌可形成天然的生物屏障，减少肠道内毒素吸收；合理使用抗生素可保护胃肠道厌氧菌，维持其“定植抗力”。（4）肠道清洁[18]。丁仁彧认为

危重症患者多使用镇静类药物且存在高血糖、低血钾等损害胃肠功能的因素，开塞露等通便药物应预防性使用。（5）改善胃肠动力[19]。多潘立酮、胃复安等药物可刺激上消化道进而改善胃肠功能。（6）抑酸治疗[20]。63.9%的美国ICU医师仍首选H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，但其半衰期短，且目前缺少足够的资料证实其疗效。（7）护理方面。主要为对症处理，如腹胀给予禁食、胃肠减压及腹部按摩；便秘予灌肠通便；腹泻予止泻剂等。

总之，GID病因病机复杂，诊断标准尚不统一，在治疗方面，虽然血管活性药物、肠道清洁、抑酸治疗等对其有一定作用，但目前尚未研究出理想地改善GID的根本措施。因此，早期有效预防或许是解决问题的关键。

2祖国医学对危重症患者GID的认识

2.1 古籍文献的相关论述

中医对GID至今尚未进行明确命名，但有关“痛满”“肠结”“便血”的描述与西医GID的症状类似，且古代文献早有记载[21]。如《素问·阴阳应象大论》云：“脾虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀。”《诸病源候论》曰：“腹满者是热入腹，故令腹满，若毒而满者，毒气乘心，烦懊者死。”

2.2 病因病机

中医认为GID的发生与脾胃有关，把脾胃功能运转好称为“有胃气”[22]。《灵枢·五味》指出“五脏六腑皆享气于胃”。《内经》提出“有胃气则生，无胃气则死”。“胃气”受损则危及人的生命，充分论述了其对疾病预后的重要作用，这与西医认为胃肠道是MODS的靶器官，其将影响重症患者预后的观点是一致的。多数学者认为GID的病因病机为素体已虚，加之毒邪乘虚侵袭，致使气机逆乱、升降失常所致。

2.3 辨证分型

辨证论治是中医的精髓。孙亚玲等[23]将本病分为湿浊内阻、肠腹闭阻、肝胃不和及脾胃两虚四型；王今达等[24]提出脓毒症GID的“四证四法”，即毒热证、疲血证、急性虚证及腑气不通证；王宝恩等[25]对急性感染合并MODS患者进行中医临床辨证，总结出实热证、血疲证、腑气不通证及厥脱证四个证型；钱静华[26]则主张分为湿浊内阻、肝胃不和、脾胃两虚、脾胃阴虚四种证型。辨证分型更规范科学、更符合客观的病理生理变化，若能结合现代医学有望提高危重症患者GID的诊治水平，但中医临床辨证分型目前尚无统一标准，有待早日规范。

2.4 防治

2.4.1 内治法

单方治疗。单方具有价廉高效、服用方便的优点，目前单味大黄或丹参治疗GID的疗效已得到肯定。①大黄具有泄热通腑、凉血解毒的作用。苏兆贤等[27]将50例GID患者随机分为对照组和实验组，对照组予常规治疗（西医），实验组在常规治疗基础上予大黄鼻饲，结果显示实验组疗效显著，可有效缩短GID持续的时间，降低MODS发病率和病死率；伏添、王光权等[28,29]也做了类似的研究。②丹参具有活血化瘀、养血安神的功效。袁冬萍等[30]将50例GID患者随机分为对照组和治疗组，对照组予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上予丹参注射液静滴，观察发现治疗组GID消失时间明