206例急性白血病化疗患者医院感染危险因素分析及护理对策_白艳玲

2012年2月护理学报February，2012第19卷第2A期Journal of Nursing（China）Vol.19No.2A【医院感染控制】206例急性白血病化疗患者医院感染危险因素分析及护理对策白艳玲，李武平，刘冰，孙惠英，闫沛，王蕾，李双，宋向阳（第四军医大学西京医院感染管理科，陕西西安710032）[摘要]目的了解急性白血病化疗患者医院感染的发生情况，探讨其感染发生的危险因素，并提出相应的护理干预措施。

方法前瞻性调查血液科2010年9月—2011年2月入院的206例急性白血病化疗患者，了解其医院感染的发生情况；医院感染的危险因素采用单因素及多因素Logistic回归分析法。

结果206例急性白血病化疗患者医院感染的发生率为36.9%；感染部位以呼吸道为主，其次为口腔感染；主要病原菌为革兰阴性菌；医院感染的危险因素为住院时间和粒细胞数目。

结论白血病化疗后患者易发生医院感染，临床应密切关注患者血象的变化，及时采取积极的对症治疗及护理干预，尽量缩短其住院时间，达到降低医院感染发生率的目的。

[关键词]急性白血病；化疗；医院感染；危险因素；护理[中图分类号]R197.323.4[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2012）02A-0071-03急性白血病患者由于原发病导致机体免疫功能低下，而治疗过程中大剂量的化疗药物、广谱抗菌药物、激素、免疫抑制剂等的使用致其免疫功能进一步下降，极易诱发感染，而感染发生后常导致此后的化疗剂量减少，化疗间隔时间延长，治疗有效率降低，影响远期效果[1]。

因此了解白血病化疗后感染发生的危险因素，以便采取积极的对症治疗及保护性隔离，从而达到及时有效预防感染发生是非常有意义的。

急性白血病患者医院感染的影响因素很多，本研究欲从化疗周期及化疗前后血细胞的变化方面分析感染发生的危险因素，指导临床护士根据化疗后患者早期血象变化确定感染的高危患者，从而采取积极的保护性隔离。

现报道如下。

1资料与方法1.1临床资料我院血液科2010年9月—2011年2月收治的206例急性白血病患者，均经骨髓或病理检查确诊，符合急性白血病的诊断标准[2]。

本组患者均住院接受化疗，其中急性非淋巴细胞白血病145例，急性淋巴细胞白血病61例；男112例，女94例；年龄10～84岁，平均年龄47岁。

1.2方法采用前瞻性调查方法，制定统一的调查表，调查表内容包括患者性别、年龄、原发病种类、住院时间、化疗类型及天数、是否使用激素及免疫抑制剂、是否有侵入性操作，以及化疗前后外周血白细胞、粒细胞数目等，对于发生医院感染患者，记录医院感染发生时间、部位及致病菌培养情况等。

外周血白细胞、粒细胞计数取值方法：未发生医院感染者记录数据为住院期间最低值，发生感染者记录数据为医院感染发生前1周的最低值[3]。

医院感染诊断以国家卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[4]为依据。

1.3统计学分析应用SPSS16.0软件处理所得数据。

计数资料比较采用四格表χ2检验或行×列χ2检验，对于医院感染的危险因素使用Logistic多元回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1医院感染发生情况206例白血病患者中有76例发生90例次医院感染，医院感染的发生率为36.9%。

其中男41例，女35例，急性淋巴细胞白血病患者22例，急性非淋巴细胞白血病54例。

感染部位以上呼吸道感染为主，其次为肺部感染与口腔感染，见表1。

76例医院感染患者，共送检标本60例次，通过痰培养、血培养、咽拭子、尿培养、粪便、皮肤分泌物等分离出病原菌22株，检出率为37%。

革兰氏阴性菌11株占50%，其中铜绿假单胞菌5株，大肠埃希菌3株，肺炎克雷伯菌2株，鲍曼不动杆菌1株；革兰氏阳性菌7株占32%,其中金黄色葡萄球菌3株，化脓性链球菌2株，屎肠球菌1株，粪肠球菌1株；真菌4株，其中白色念珠菌3株，曲霉菌1株。

[收稿日期]2011-07-10[作者简介]白艳玲（1987-），女，陕西榆林人，硕士，护士。

[通讯作者]李武平（1954-），女，山西长治人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师。

表176例急性白血病患者90例次医院感染部位分布医院感染部位例次构成比（%）上呼吸道3640肺部1517口腔1517皮肤67导管感染67胃肠道33败血症22泌尿系统22其他55合计90100７１护理学报2012，19（2A）2.2医院感染危险因素单因素分析用单因素分析方法对患者的性别、年龄、疾病类型、住院时间、化疗持续天数、化疗类型、化疗次数、是否有侵入性操作、基础疾病、预防性使用抗菌药物、化疗后白细胞最低值、粒细胞最低值等可能引起医院感染的相关因素进行分析，结果显示，不同住院时间、化疗持续天数、白细胞最低值、粒细胞最低值患者，医院感染率差异有统计学意义，见表2。

2.3医院感染危险因素多因素分析以急性白血病患者有无发生医院感染为应变量（有=1，无=2），将单因素分析筛选出的关联因素（住院时间、化疗持续天数、白细胞最低值、粒细胞最低值）纳入进行Logistic多元回归分析，结果显示：住院时间与粒细胞最低值为医院感染的独立危险因素，见表3。

3讨论3.1医院感染发病率本组资料显示，急性白血病患者医院感染的发病率为36.9%，低于张春斐[5]报道医院感染率52.9%，但远高于统计期全院医院感染率3.8%。

究其原因为急性白血病患者本身有白细胞质量与数目的异常，中性粒细胞趋化作用和吞噬功能减低，自身免疫功能低下，再加上治疗过程中化疗药物的不良反应等，使其呼吸道、消化道黏膜生理屏障受损从而使得白血病患者比其他疾病患者更易发生感染[5]。

3.2医院感染部位医院感染部位以呼吸道为主，与文献报道结果[3，5]一致，可能与化疗药物对呼吸道纤毛黏液系统、IgA、纤维素等细菌清除系统及呼吸道黏膜的破坏有关；也与呼吸道与外界环境直接相通，病原微生物易通过空气飞沫传播，增加了患者的易感性有关[6]；还有患者对疾病认识不够，自我保护意识差，导致呼吸道感染。

值得注意的是，本组6例发生了导管相关性感染。

Park等[7]在最新的研究中报道血液病医院感染的部位以呼吸道与导管相关性感染为主，主要与侵入性操作的增加有关。

本组资料中12例置管患者6例发生感染，4例留置尿管患者，2例中心静脉置管患者，但由于样本量较少，单因素及多因素分析均未显示有统计学意义，有待进一步研究。

3.3医院感染病原菌本组资料中革兰阴性菌占50%，居首位，与文献报道[3，7-8]结果一致。

革兰阴性菌为广泛存在的条件致病菌，当患者免疫功能低下时可通过多种途径入侵机体，导致感染。

近年来有文献报道[9]感染病原体正发生着转变，革兰阳性球菌引起的感染有上升趋势，转变的原因尚不清楚，可能与预防性抗菌药物的广泛使用、反复的骨髓穿刺、腰椎穿刺及血管穿刺等诊疗性操作将外界病原菌带入体内有关[10]。

本组资料革兰阳性菌的检出率为32%,真菌感染18%,与郭君宾等[8]报道感染病原菌分布相似。

3.4医院感染危险因素本研究通过多因素回归分析得出白血病化疗患者住院时间及化疗后粒细胞计数最低值为医院感染的危险因素。

本组患者的抗菌药物使用遵从临床指南建议，均在开始发热时方使用广谱抗菌药物，并根据药敏实验结果及时调整使用抗菌药物的种类，预防性使用抗菌药物较少，固未能将其纳入危险因素。

3.4.1住院时间我院为三级甲等医院，病房人员流动性较大，陪护和探视人员相对较多，难以管理，另外，由于资源的限制，病房大都为3人间，这就增加了患者之间交叉感染的危险性，使得保护性隔离落实较为困难，病房环境管理受到制约从而使住院表2急性白血病化疗患者医院感染危险因素的单因素分析结果因素（赋值）n医院感染（例）医院感染率（%）住院时间（d）＜1012010810～462963 20～282589＞301212100χ2 1.091P0.000化疗持续时间（d）≤71755732＞7311961χ29.329P0.000白细胞计数最低值（×109/L）＜1.04333771.0～279332.0～5112243.5～10771418＞10.088100χ258.653P0.000粒细胞计数最低值（×109/L）＜0.13833870.1～3216500.5～165311.0～15320＞1.51051918χ261.075P0.000表3急性白血病化疗患者医院感染危险因素的非条件Logistic多元回归分析（n=206）自变量B S.E Wald P 住院时间-2.6010.41439.3950.000粒细胞计数最低值0.2990.144 4.2890.038注：赋值方法如下，住院时间<10d=1,10~<20d=2，20~30d=3，>30d=4；粒细胞计数最低值<0.1×109/L=1，（0.1~<0.5）×109/L=2，（0.5~<1.0）×109/L=3,（1.0~1.5）×109/L=4，>1.5×109/L=5７２第2A期白艳玲等：206例急性白血病化疗患者医院感染危险因素分析及护理对策时间长的患者更易发生感染，而同时感染的发生又使患者住院时间延长,增加二次感染的危险性，两者互为因果关系[11]。

3.4.2粒细胞计数粒细胞数在（0.1~<0.5）×109/L 时感染率为50%，<0.1×109/L时感染率为87%，为感染的高危人群，与国内外文献报道[12-13]结果一致。

3.4.3白细胞计数本组资料显示，患者白细胞数低于1.0×109/L时医院感染的发生率为77%,与文献报道[5]感染率78%基本一致；而本组资料中8例白细胞数高于10.0×109/L的患者均发生感染，感染率高达100%，高于徐慧颖等[1]报道的医院感染发病率83.3%，此8例患者白细胞计数高，但其白细胞多为无免疫功能的白血病细胞，此类患者一经确诊立刻给予小剂量化疗药物降白细胞处理,待白细胞计数降至正常水平时即进行强化化疗,化疗药物的持续作用使细胞在短期内快速降低，机体耐受力低下从而易发生感染。

在很多相关研究[12，14-16]中，白细胞计数均为急性白血病患者医院感染的危险因素,而本研究多因素Logistic回归分析结果显示：白细胞计数未进入回归方程，有待进一步研究。

3.5护理对策一般情况下应该将高危易感患者安置在有层流设备的病房进行严密隔离，我院设有层流病房5间，其主要应用与大剂量化疗及骨髓移植患者，由于环境所限，无法将高危患者安排在层流病房，大多患者的治疗集中于普通病房。