住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历质量奖惩制度
医院病历质量奖惩制度一、住院病历奖罚细则：1.病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。
1.1 不合格住院病历（非甲级病历）每份扣10～20元。
1.2 单项扣罚，以下情况出现一项扣10元：1.2.1 入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.2 入院录在入院24小时内未完成；1.2.3入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；1.2.4 非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；1.2.5 病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.6 疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；1.2.7 危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；1.2.8缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过20元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；1.2.9 缺授权委托书；1.2.10 缺有创操作记录或缺手术记录；1.2.11重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；1.2.12 发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；1.2.13 病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；1.2.14 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；1.2.15 急会诊未及时完成的；1.2.16 缺输血记录；1.2.17 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；1.2.18 缺抢救记录者；1.2.19 误归入，将其他患者的资料归入的；1.2.20 缺手术安全核查单者。
1.3 有以下项目缺陷扣10.00元：1.3.1 缺1处日常病程记录；1.3.2 缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；1.3.3 每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；1.3.4 择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；1.3.5 输血患者无输血前四项的；1.3.6 缺转院记录、阶段小结1处者；1.3.7 重要诊断依据不充分；1.3.8 内置物标识未贴于病例历中；1.3.9 首次病程录完全拷贝现病史内容的。
住院病历质量管理奖惩制度
住院病历质量管理奖惩制度为提高我院医师的病历书写水平，确保病历质量，更加高效的完善各项工作，做如下规定：一、出院病历无科主任签名，每一份病历（以下简称每份）扣科主任或组长30元，经治医师15元。
二、主诉与入院第一诊断不符合，每份扣经治医师10元。
三、首次病程记录中，缺乏同主要疾病的鉴别诊断，每份扣经治医师5元。
四、上级医师查房后，超过72小时，主管医师未写查房记录每份扣10元，未在查房记录上签字，每次扣上级医师10元。
五、手术记录未在术后24小时内书写完成，扣手术医师或第一助手10元；手术后首次病程记录未在手术后及时完成，扣手术医师或第一助手10元。
六、死亡病人7天内无死亡病例讨论结果记录，每份扣科主任50元，经治医师25元。
七、检验单粘贴无序或未标明阴性或阳性结果，每份扣经治医师5元。
八、出院其他诊断漏项，每漏一项，扣经治医师5元。
九、出院病历中，无手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、手术护理记录、麻醉或护理访视记录，每项分别扣相关科室的当事人和科主任各20元。
十、病人入院3天以上，未完善辅助检查，每份扣经治医师10元。
十一、出院病历中有临时CT报告单，每张扣经治医师科主任各10元。
十二、出院病历中，凡病人出现两个以上姓名者，扣经治医师和医疗组长各10元。
十三、住院病历的首次病程记录未在病人入院8小时内完成，每份扣经治医师或值班医师10元。
十四、入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录未在病人入院后24小时内完成，24小时内入出院记录未在病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录未在病人死亡后24小时内完成，每份扣经治医师或值班医师10元。
十五、辅检报告单中遗漏重要项目，如姓名、年龄科室、床位及检查部位、每项扣相关科室当事人及科主任各5元。
十六、未书门（急）诊病历，每份扣经治医师20元。
十七、急诊病历就诊时间或抢救记录的记录时间应具体到分钟，每份扣经治医师10元。
十八、违反医疗原则和规范、用药不合理，一次扣20元，其中：上级医师或科主任未进行纠正的扣上级医师或科主任20元，扣管床医师5元；治疗（或调整）不及时，扣管床医师10元。
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13。
2016年版四川省住院病历评分标准解析
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
精品课件
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
精品课件
单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指
手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24
小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医
疗文书
精品课件
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同
精品课件
单项扣2分的项目
麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期） （2分/项）
分/项） 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分
/项）
精品课件
单项扣2分的项目
有病理报告，主要病理诊断漏填或错填 现病史记录不全 现病史陈述者未签字 发病的时间未记录 起病缓急描述不清 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部
位或欠缺
精品课件
单项扣2分的项目
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果或欠缺
乙级病历项目
输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具
医院病历质量管理奖惩制度
三、惩罚措施
1.病历质量不合格
（1）认定标准：按照《病历质量评价标准》，对医务人员书写的病历进行评分，得分在60分以下者为不合格；
（2）惩罚办法：对病历质量不合格的医务人员，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、通报批评等处理，并纳入个人年度考核；
（3）整改措施：对病历质量不合格的医务人员，要求其在规定时间内进行整改，整改期间暂停其处方权、签字权等相应权限。
十三、奖惩制度的执行与监督
1.执行力度：确保奖惩制度在全院范围内得到有效执行，对违反规定的行为严格处理；
2.监督机制：建立多层次的监督体系，包括内部监督、患者监督和上级部门监督；
3.透明公开：奖惩过程和结果应保持透明公开，接受全院和社会的监督；
4.效果评价：定期对奖惩制度执行效果进行评价，为持续改进提供依据。
十四、奖惩制度的培训与评估
1.培训计划：制定详细的奖惩制度培训计划，确保每位医务人员都能充分理解并正确执行；
2.培训效果评估：对培训效果进行评估，确保培训内容被有效吸收和应用；
3.评估指标：设立明确的评估指标，包括医务人员的知识掌握程度、实际操作能力等；
4.持续教育：将奖惩制度纳入医务人员持续教育体系，定期更新培训内容。
二十、总结
医院病历质量管理奖惩制度的建立与实施，旨在提高病历质量，确保患者安全，提升医疗服务水平。通过奖励与惩罚相结合的方式，激发医务人员提高病历质量的积极性，同时对违反规定的行为进行约束。全院范围内应持续加强病历质量管理的培训与宣传，提高医务人员的质量意识，营造良好的质量文化氛围。在制度的执行过程中，要确保公平、公正、公开，维护医务人员的合法权益，同时关注病历质量管理的持续改进，为医院的长足发展奠定坚实基础。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。
④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。
医院病历质量管理奖惩制度
一、奖惩制度目的
为提高医院病历质量，保障患者安全，提升医疗服务水平，制定本奖惩制度。通过对医务人员病历书写的激励与约束，确保病历的准确性、完整性和及时性，以提高医院整体运营效率。
二、奖励措施
1.病历质量优秀奖
（1）设立病历质量优秀奖，每季度评选一次，对评选出的优秀病历给予表彰和奖励。
（1）监督小组由医务科、质控科、监察部门等组成，确保奖惩制度的公正性和透明性。
（2）定期对奖惩制度的实施效果进行评估，并根据评估结果调整奖惩措施。
2.建立申诉机制，对奖惩决定有异议的医务人员可提出申诉。
（1）申诉应提供充分的事实依据，由监督小组进行复核。
（2）监督小组在收到申诉后，应在规定时间内给予答复，确保奖惩决定的正确性。
（2）建立病历质量风险评估模型，为医院管理层提供决策支持。
十六、奖惩制度的透明化和公开化
1.奖惩制度的制定和修订过程应公开透明，广泛征求医务人员意见。
（1）奖惩制度草案应通过医院内部渠道公示，收集意见和建议。
（2）奖惩制度的最终稿应经医院领导审批后公布，确保每位员工都能了解和遵守。
2.奖惩决定的过程和结果应公开，接受全院医务人员的监督。
（2）专项奖金的分配应公平合理，充分调动医务人员的积极性和主动性。
2.建立病历质量管理职业发展通道，为从事病历质量管理的医务人员提供职业成长空间。
（1）鼓励医务人员参与病历质量管理相关的学术研究和交流活动。
（2）对在病历质量管理领域取得显著成绩的医务人员，给予职称晋升等方面的优先考虑。
十八、持续优化病历质量管理流程
（2）对实施效果显著的流程优化项目，给予项目负责人和团队成员适当的奖励。
十九、病历质量管理的外部合作与交流
病历质量奖罚措施
医疗质量管理奖惩办法一、病历质量。
（一）运行病历1、打印不及时。
医嘱打印不及时扣5分；入院记录打印不及时扣5分；病程记录打印不及时扣5分；危重病例讨论、手术记录、会诊记录、各种穿刺记录、交接班记录、转出转入记录、术前小结、术前讨论记录等打印不及时各扣3分。
2、签字不及时。
手术风险评估记录、手术安全核查记录、各种知情告知书（医患道德责任书、手术协议书、各种有创操作告知书、医患谈话记录、目录外用药告知书等）、化疗知情告知书、病危（重）通知书、院外专家会诊申请书、授权委托书等签字不及时，每项扣3分。
3、盖章或上报不及时。
病危（重）通知书、院外专家会诊申请书、特殊抗菌药物使用申请书、24小时内输血超过1600ml的输血申请书、院内感染上报、传染病上报、死亡病人一周之内填写死亡证明书等不及时，每项扣5分。
4、病历排列顺序混乱，前后颠倒，化验单未及时粘贴在粘贴纸上，异常化验结果未用红笔标注等，每例扣3分。
5、病历书写存在质量缺陷。
①诊断、姓名、性别、住院号、患者发生病情变化的时间等前后不符者；病历内容存在前后矛盾者；病历中存在明显错别字者；病历格式明显与我院的规定不相符者等每例扣3分。
②提前记录病程记录、手术记录、生命体征等内容者，每例扣5分。
③无原则的复制粘贴，如男性描述月经史、女性描述前列腺、病程等记录为入院前记录等或病历描述明显非本病人病情者每例扣10分。
④病历书写不及时，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、危重病例讨论、各种穿刺记录、交接班记录、转出入记录、术前讨论记录等（保存为模板者视为没有书写），每例扣5分。
⑤电子病历中没有及时签名退出，导致没有完成时间者，每处扣3分。
⑥接到他科会诊通知，没有在规定的时间内完成会诊者，每例扣5分。
6、抗菌药物使用不合理。
抗菌药物的适应症、配伍禁忌、用量、用法、用药时间、疗程等不符合要求者，每例扣5分。
7、临床输血不符合要求。
输血的适应症、申请、审核、患者知情告知、单据的填写等不符合要求者，每例扣5分。
16版病历质量检查标准
1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）（归档病历适用，运行病历参照
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<65分。
4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
医院病历质量管理奖惩办法
医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定：（一）病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录，扣10元。
2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。
3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。
6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。
8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。
（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，二、归档病历的管理及奖惩措施：（一）病历归档的管理要求：1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%；2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。
（二）病历归档的奖惩：1.临床科室病历未按时限归档，扣责任医生10元/日，科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。
三、病历终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。
质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。
（一）科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室5000元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效；每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。
（二）个人奖惩办法：1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
病房病历质控奖惩措施
病房病历质控奖惩措施
1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人20 元;
2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人20 元；
3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣20 元；
4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人20 元；
5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人20 元；
6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室20 元；
7、住院病历在患者出院10 天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室10 元；
8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室2 元；
9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室20 元。
医技科室质控奖惩措施
1、检验及各种检查报告无检查人员签名的，每张扣责任人20 元；
2、检验及各种检查报告在发出前不认真审核而出现数值不准确的、漏诊、误诊的，扣责任人50 元。
3.各医技科室没有严格执行危急值报告的，没发现一次扣相关责任人100元。
门诊医疗质控奖惩措施
1、门诊病历不按规范书写：①缺科别；②缺主诉；③缺病史或病史过于简单不能反映病情；④缺诊断；⑤缺治疗措施；⑥迹太潦草难辨认；
⑦不签名或只签姓氏。
缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2 元；缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人10 元。
2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人2 元；
3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人10 元；
4、门诊日记登记不全的，每月扣责任人10 元。
医院住院病历奖罚制度
医院住院病历奖罚制度一、目的为提高医院住院病历的书写质量，确保病历的完整性、准确性和及时性，特制定本奖罚制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员，包括医生、护士及其他参与病历管理的工作人员。
三、奖励措施1. 病历书写规范，无明显错误，且连续三个月获得患者满意度评价为优秀的医务人员，将给予一次性奖金。
2. 对于在病历书写中提出创新性改进意见并被采纳的医务人员，给予表彰及奖金。
3. 定期评选“病历书写标兵”，对获奖者进行公开表扬，并给予物质奖励。
四、惩罚措施1. 病历书写不规范，存在明显错误，经指出后未及时改正的，给予警告并扣罚当月部分绩效。
2. 病历书写严重失实，造成患者误解或医疗纠纷的，视情节轻重，给予相应处分，并扣罚绩效。
3. 病历未按时完成，影响患者治疗或医院正常运作的，给予警告并扣罚绩效。
4. 病历资料泄露，造成患者隐私权受损的，依法追究责任，并给予严厉处罚。
五、病历管理1. 医院设立病历管理小组，负责监督病历的书写、审核和归档工作。
2. 病历管理小组定期对病历进行抽查，确保病历质量。
3. 病历管理小组负责处理病历相关投诉，并根据实际情况提出奖罚建议。
六、申诉与复核1. 医务人员对奖罚决定有异议的，可在接到通知后5个工作日内向病历管理小组提出书面申诉。
2. 病历管理小组应在收到申诉后10个工作日内完成复核，并作出最终决定。
七、制度的修订与完善1. 本制度由医院管理层负责解释。
2. 根据医院发展和医疗实践的需要，定期对本制度进行修订和完善。
八、附则1. 本制度自发布之日起执行。
2. 本制度最终解释权归医院所有。
请根据实际情况调整上述内容，以确保制度的适用性和有效性。
住院病历等级标准及奖惩规定
住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准：病历评分大于90分。
（二）乙级病历标准：
（1）病历评分90分及以下、75分以上。
（2）存在单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。
（三）丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。
（2）存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
二、转科的病历，每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。
转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作，转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容。
三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容。
四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。
逾期未完成者，按照《病历检查评分标准》执行。
五、病历质量监管
（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管，及时总结、反馈、整改。
（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况，纳入科室综合目标管理。
（三）病案科每半年~1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。
对存在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师）年度考核、医师定期考核、评优评先、晋级聘用等挂钩。
住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法
住院病历质量检查（管理）奖惩实施方法一、病历质量检查：由医院病案质量管理委员会、医务部（院区业务部、市北院区管理部）、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组，负责病历质量自查监视、抽查，对各科室病历进行抽查，医务部（院区业务部、市北院区管理部）负责组织、汇总、反应。
根据医院规定进行奖罚，特殊情况报医院病案质量管理委员会研究。
二、住院病历等级标准及奖惩方法：（一）优秀病历标准及奖励方法：1、标准：病历评分297分。
2、奖励方法：年终按照医院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。
（二）乙级病历标准及处分方法：1、标准：（1）病历评分：70—89.9分。
⑵存在17项单项否决所列缺陷之一者。
2、处分方法：（1）计入科室考核；（2）一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年;（3）全院通报。
（三）丙级病历的标准及处分方法：1、标准：⑴病历评分＜69分。
⑵存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
2、处分方法：⑴ 计入科室考核；⑵ 当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年；（3）全院通报。
（四）对参与优秀病历书写的进修医师,记入“进修医师考核表” 并通报表扬；出现1份乙级病历者，记入“进修医师考核表”并通报批评；累计出现2份乙级或1份丙级病案者，取消进修资格。
（五）对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的研究生，通报表扬或提出批评并报教育处按有关规定执行。
（六）通常情况下，转科的病历属出院科室，假设出现乙级或丙级病历时，归属扣分最多的科室。
三、病案管理：（一）丧失1份病案或病案中重要内容，当事人赔偿人民币2000元。
因丧失病案导致赔偿者，当事人承当赔偿数额的5〜20%。
科室承当50%-80%o （二）对于私自提供借阅、复印造成病案内容丧失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金，由此引发纠纷、赔偿，个人承当赔偿金的50%,科室承当20%o（三）对违反医院有关规定的科室和个人，全院通报，纳入科室和个人考核。
病历管理奖惩制度
民营医院病历管理奖惩制度一. 出院病历管理:1.所有出院病历一律按照＜湖北省住院病历质量考核评分标准2016＞评分.2.出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费,并限期3日内补交病案室,无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。
3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200元,评为甲级病历者，奖励300元;其中护理人员书写的病历文书,每出现1处不合规范者，处罚20元/处,超过五处者,按丙级病历处理,处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。
二. 在院病历管理:1.所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写2.在院病历基本要求:①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕,并打印存入病历夹.②超过24小时者，住院志必须书写完毕,并打印存入病历夹.③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。
④手术科室急诊手术者,进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。
⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。
⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。
⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。
⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行.3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者,处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。
三. 其他相关处理：1.对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室,其科室负责人及护士长分别处罚300元;连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制.2.对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制;连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元.3.上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理.。
住院病历奖罚制度
住院病历奖罚制度
一、目的
为提高医院住院病历的书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，提升医疗服务水平，特制定本奖罚制度。
二、适用范围
本制度适用于医院内所有参与住院病历书写的医务人员。
三、奖励机制
1. 病历书写规范奖：病历书写规范、内容完整、无明显错误的医务人员，每季度评选一次，给予表彰及奖金奖励。
2. 病历质量优秀奖：对病历内容准确、分析透彻、治疗方案合理的病历，每年评选一次，给予优秀病历奖，并予以物质奖励。
3. 持续改进奖：对于病历书写持续改进，质量提升明显的医务人员，给予年度持续改进奖。
四、惩罚措施
1. 病历书写不合格：病历书写不规范、内容缺失或错误的，首次给予警告并要求立即改正；若同一医务人员多次出现类似问题，将扣除当月部分绩效奖金。
2. 病历延误提交：未按时提交病历的医务人员，每次延误将给予罚款处理。
3. 严重错误或遗漏：对于病历中出现严重错误或重要信息遗漏，导致医疗事故或患者投诉的，将根据情节严重程度，给予相应的经济处罚或行政处分。
五、病历审核
1. 住院病历由主治医师负责审核，确保病历质量。
2. 医院设立病历质量监督小组，定期对病历进行抽查，确保奖罚制度的执行。
六、申诉与复核
医务人员对奖罚决定有异议的，可在接到通知后5个工作日内向医院管理层提出申诉，医院将组织复核。
七、附则
1. 本制度自发布之日起执行，由医院管理层负责解释。
2. 对于本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规和医院内部管理规定执行。
八、生效日期
本制度自XXXX年XX月XX日起生效。
病历质量奖惩制度
住院病历质量奖惩制度为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号等有关规定、规范的要求，结合我院实际,特制定本规定。
一、病历评定标准以《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号为病历书写的基本要求，参照《住院病历质量评价标准》(2014卫计委)试用版为评分标准。
（一）乙级病历判定标准：1.根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：（1）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
(2）未在24小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写。
（3）缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。
(4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
（5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录。
（6)缺病重（病危）患者护理记录.7）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。
9)无麻醉记录。
10）缺手术安全核查记录.11）缺手术器械清点记录。
12）缺出院(死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院（死亡）记录未在患者出院(死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。
13)手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗)、病危(重)等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者。
14）病案首页中主要信息未填写.2。
单份病历评分≦90分、＞75分判定为乙级病历。
(二）丙级病历判定标准:1。
根据《住院病历质量评价标准》中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2。
缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。
3.单份病历评分≦75分判定为丙级病历。
二、优秀病历奖励条例(一)每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的,按每份病历15元奖励。
(二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200元.三、缺陷病历惩处条例（一)出现乙级病历的医生扣除当月绩效30元/份，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。
住院病历质量管理奖惩制度
住院病历质量管理奖惩制度随着医疗技术的发展和医疗行为的复杂化，住院病历质量管理成为医疗机构和医务人员必须面对和解决的问题之一。
为了提高住院病历的质量和规范医疗行为，许多医疗机构都引入了住院病历质量管理奖惩制度。
本文将就该制度的详情进行论述，旨在进一步完善医疗服务，保障患者权益。
一、住院病历质量管理奖惩制度的目的和意义住院病历质量管理奖惩制度的目的在于规范医务人员的行为，提高病历质量，确保医疗服务的合理性和安全性。
通过建立该制度，医疗机构能够更好地管理和监督住院病历的书写和使用情况，明确责任，激发医务人员的积极性和责任感。
同时，该制度还能够为医疗机构提供定量化的依据，评价和奖励那些病历质量出色的医务人员，为医疗机构提供绩效考核的依据。
二、住院病历质量管理奖助办法1. 奖励内容和标准（1）病历规范：住院病历应按照医务部门的相关规定要求进行书写，包括病历的结构和内容等。
符合规范要求的病历将获得相应的奖励。
（2）诊疗合理性：病历中的诊疗过程应符合医学规范和临床指南的要求，避免不必要的检查和治疗。
合理诊疗的病历将获得相应的奖励。
（3）医患沟通：住院病历中应有医患沟通的记录，包括病情告知、患者同意治疗等。
优秀的医患沟通记录将获得相应的奖励。
2. 奖励方式和措施（1）表彰荣誉：医疗机构可以通过发放荣誉证书、奖状等形式，对住院病历质量管理中表现优秀的医务人员进行表彰，提高其声誉和职业荣誉感。
（2）奖金或福利：医疗机构可以给予住院病历质量管理中取得优秀成绩的医务人员一定的奖金或特殊福利，以激发其进行积极的行为。
三、住院病历质量管理奖惩办法1. 惩处内容和标准（1）病历缺失：病历缺失会给医疗服务和患者安全带来隐患，医务人员应当及时书写完整的病历。
病历缺失的医务人员将受到相应的惩罚。
（2）病历错误：病历中的错误会导致诊断不准确、治疗不及时等问题，医务人员应当仔细核对和纠正病历中的错误。
病历错误的医务人员将受到相应的惩罚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历、处方质量分级标准及奖惩措施
为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：
一、病案分级标准及奖罚措施
（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；
2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：
1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，
按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施
（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（三）入院48小时内无主治医师首次查房记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（四）入院24小时后无入院记录、再次入院记录、多次入院记录单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（五）转科病人24小时为完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（六）抢救病人抢救结束后6小时未完成记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（七）术后24小时内未按规定书写手术记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（八）患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录，单项否决，
每份病历扣病历责任人300元。
（九）患者入院不足24小时死亡的，无24小时死亡记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（十）患者死亡后24小时未完成死亡记录的，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（十一）入院24小时未完成首次病程记录及入院病历书写，每份病历扣罚病历责任人300元。
三、出院病历归档规定
出院病历要求患者出院后1周归档，未按时归档每份病历每天扣罚病历责任人10元。
四、住院病案首页填写，错项、漏项每项扣5元。
五、各类检查申请单填写不规范、空项，每份扣罚50元。
六、门诊病历质量评定措施
（一）不书写门诊病历，每次扣20元。
（二）每份病历未按照门诊病历书写要求缺陷≥3项，按规定扣罚20元/份。
（三）漏报疫情，不配合查疫情者，每次扣50元。
七、门诊处方的规定
每月药剂科所查处方不低于100张，根据门诊处方评价表项目，每违反一项，单项处罚5元。
病历质量由医务科反馈至相关科主任，罚款由财务科从相关科室绩效中扣除。
本规定自2013年8月01日执行，以前相关规定同时废止。
本规定最终解释权在院领导及医务科。
医院
2013年7月15日医院住院病历质量评价标准（修订版）
医院住院病历质量评价标准（修订版）
医院住院病历质量评价标准（修订版）
医院住院病历质量评价标准（修订版）
医院住院病历质量评价标准（修订版）
、
说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样部分可应用于其它各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，如未按要求完成的记录为单项
否决的内容时，定为等外病历。
3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决进行筛选，评分表上“*”号注明（附后），病历中存在的单项否决所列其一者，为等外病历。
存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
(3) 对第一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书
写项目的标准分值。
如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3～5分。
（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥95分为优秀病历；＜95分≥90分为甲级病历；＜90分≥80分为乙级病历；＜80分≥70分为丙级病历；＜70分及单项否决为等外病历。
单项否决项目
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属等外病历。
1、首页医疗信息未填写。
2、传染病漏报。
3、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。
4、未在患者入院24h内完成入院记录。
5、未按规定书写再次或多次入院记录。
6、缺体格检查。
7、需写专科情况的病历缺专科情况。
8、缺初步诊断。
9、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划。
10、缺有主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。
11、病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录。
12、有抢救医嘱缺抢救记录。
13、未在6h内补记抢救记录。
14、死亡病例缺死亡前的抢救记录。
15、缺转出、入记录。
16、未在规定时间内完成转出、入记录。
17、缺阶段小结。
18、缺会诊记录单。
19、缺特殊检查（治疗）操作记录。
20、缺死亡讨论记录。
21、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
22、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
23、住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。
24、缺手术相关记录，择期手术缺术前小结。
25、新开展的手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认。
26、缺术前麻醉师查看患者的记录。
27、缺麻醉记录单。
28、缺手术安全核查制度。
29、麻醉科无术后访视记录。
30、缺手术记录。
31、手术记录未在术后24h内完成。
32、缺术后首次病程记录。
33、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名。
34、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名。
35、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名。
36、放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名。
37、缺出院或（死亡）记录。
38、未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写。
39、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
40、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
41、缺整页病历记录造成病历记录不完整。
42、有明显涂改。
43、在病历中模仿他人或代替他人签名。
44、产科无新生儿出生记录、无新生儿脚印及性别有误。
45、医技科室对相应的检查出现漏诊及误诊。
本规定自2013年8月1日起执行，以前相关规定同时废止。
本规定解释权归院领导及医务科。
医院医务科
2013年7月26日。