非手术科室考核标准1

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临床科室质量考核标准及指标考评办法

查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。

非手术科室医疗质量考核评分标准

非手术科室医疗质量考核标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。

临床非手术科室绩效考核标准1000分(2009年2月17日)

50分
年度
报表
(1)普病超标总额＞10万元赋分标准：
人均超标：≥500元减10分，≥1000元减15分，≥2000元减20分。
(2)普病超标总额≤10万元赋分标准：
人均超标：≥500元减5分，≥1000元减10分，≥2000元减15分。
(3)人均节余：
≥500元加10分，≥1000元加15分，≥2000元加20分。
有创检查、特殊检查、特殊治疗、患者知情同意书及委托授权书（原则上患者本人签字、入院24小时内完成）、输血同意书等医疗文书患方未履行签字手续等减15分/项，医务人员未签字减5分/例，内容填写不全减1分/例；
病历中上级医师应签字处未签字减5分/一处、减15分/二处以上（含二处）；会诊未按时到位减15分/次，会诊时间未写到时、分减2分/例；对检验、检查结果无分析、无记录减5分/例；调整或变更诊疗计划无记录减5分/例；疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本无记录减5分/例，书写不规范减2分/例；医生交班本未交班（含白、夜班）减2分/日，交班项目不全减1分/日，无本院或上级医师签字减1分/日；出院病志未按时归到病案室（含死亡记录）减2分/例；检验、检查申请单书写不规范减2分/份，未及时（24小时内）粘贴在病志中或粘贴不整齐减1分/份；报告单丢失减5分/份，病理报告单丢失或因无病房、住院号无法发出病房又未取回减20分/例；
医疗技术操作规范
（优秀）
20分
现场查看
(年度报表)
优秀：赋20分，良好：赋15分，及格：赋10分；不及格：赋0分；优秀、良好、及格、不及格同时出现时则取平均分。
“三基三严”培训率
达标（≥90%）、
考试合格率达标（100%）
30分
年度报表
无故未参加全院培训减1分/人次，考试合格率＜90%减20分，＜100%减15分。

非手术科室考核标准

3、依据检查，诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整，对重要的检查诊断阳性及阴性结果的分析与评价意见病程记录应用记载。
不合理检查，无适应症检查一项扣0.1分
无告知书扣0.5分，病程无记录扣0.2分。
无分析扣0.2分，病程无记录扣0.1分。
3
4、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南规范
依据规范的要求应用、适应症、记录完整无滥用
2
3、急危重患者抢救制度
依据危重患者抢救制度。
查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。不及时扣0.5分
2
4、死亡病例讨论制度
依据死亡病例讨论制度。
查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分，不能及时完成扣0.5分。
2
5、三级医师查房制度
依据三级医师查房制度
4
2、按照医院现行临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南临床路径，规范诊疗行为。
1、临床检查，诊断，治疗使用药物及植入物符合规范要求。
一项不规范扣0.1分。
3
3、根据病情，选择适宜的临床检查。
1、临床检查，影像检查，腔镜检查，各种功能检查等各种检查项目的适应症。
2、有创检查前，征得患者同意并签字认可，病程有记录。
无不得分，少一项主要内容扣0.2分。
0.5
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.2分。
0.5
二、门诊医疗质量与持续改进
1、严格执行首诊负责制。
6、在72小时内不能确诊的患者科室应进行疑难病例讨论，病历有记录。

医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)

禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值评价内容与评分依据说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值 10 分评价内容与评分依据考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人制度”培训、考核一次、并有记录。未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心制度每次每项扣5分，记录不规范每项每次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每次扣2分。

XX医院医疗质量管理考核细则(非手术科室)教学文案

XX医院医疗质量管理考核细则非手术科室（500分）一、指标评价（100分）考核内容分值扣分原因结果1、入出院诊断符合率≥95% 5 每下降1%扣0.5分2、急危重症抢救成功率≥80% 5 每下降1%扣0.5分3、三日确诊率≥90% 5 每下降2%扣0.5分4、法定传染病报告率100% 5 漏报1例扣0.5分5、医院感染现患率≤8% 5 每上升1%扣0.5分6、医院感染漏报率≤10% 5 每上升1%扣0.5分7、急救物品完好率100% 5 每下降1%扣0.5分8、成分输血比例≥60% 5 每下降1%扣0.5分9、重大医疗过失行为和医疗事10 每下降5%扣1分故报告率100%10、完成政府指令性任务比例10 每下降10%扣1分100%11、治愈好转率≥90% 5 每下降1%扣0.5分12、院内急会诊到位时间≤1010 每超1分钟扣1分分钟13 、输血适应症合格率≥90% 5 每下降1%扣0.5分14、继续医学教育 10科室业务学习每月1次（2）科室业务学习没有不得分院级业务学习参学率≥50% （4）院级业务学习每下降2%扣 0.4分三基三严考核合格率≥98%，补（4）三基三严考核合格率每下考合格率100% 降2%扣0.4分15﹡、上级行政机关各种检查 10 检查存在不足每项扣1分，获得表扬每项加0.5分。

二、医疗质量、医疗安全（300分）考核内容分值扣分原因结果1﹡、病案甲级率≥90% 60 定期抽查每科终末病历及在架病历各10份，甲级率下降1%扣3分，1份乙级病历扣6分，1份丙级病历扣12分。

病史字迹清晰，结构完整，内涵质量高，每份加6分。

2﹡、三级查房质量 30 定期抽查病历查房情况缺1 实行三级医师负责制，主次查房扣3分，上级医师查任每周查房，主治医师每天查房无指导性意见扣3分，缺房，住院医师早晚查房，对危每周科室大查房扣6分。

三重病人随时巡视级查房完整、分析具体、治疗恰当每份加1.5分。

13﹡、会诊质量 20 定期抽查申请单及会诊单，邀诊及应诊科室必须按照不合格1例扣2分，会诊科上海市卫生局规定的时间及要室会诊不及时1例扣1分。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

3.落实三级医师负责制，加强护理管理。

4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。

7.开展重点病种质量监控管理。

8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

11.麻醉死亡率≤0.02％。

12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。

14.医院感染现患调查实查率≥96％。

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

16.开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤12天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

20.病床使用率85—93%。

21.病床周转次数≥19次／年。

22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准。

临床非手术科室质量考核表

3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。(5分)
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚（5分)
5、知情告知
3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣(10分)
6、医疗技术准入
25、入院3日确诊率≥95%
每降低1%扣2分(5分)
26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%
每降低1%扣2分(5分)
28、开展成份输血比例≥90%
每降低1%扣2分(5分)
29、严格执行“危急值”管理制度与工作流程。
危急值”处理记录不符合要求，扣5分；(5分)
核心制度知晓率低于95%扣2分，低于90%扣5分
18、入、出院诊断符合率≥95%
每低于标准1%扣2分(5分)
19、平均住院日≤12天
每超过一日扣2分(5分)
20、危重病人抢救成功率≥80%
每下降1%扣2分(10分)
21、治愈好转率≥85%
每下降1%扣2分(10分)
22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
13、医疗质量与持续改进
PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核）(5分)
14、各科室各质控报表数据准确，上报医务科
内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分(5分)
15、建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分
10、查对制度
每发现一次违规者扣5分

医疗质量考核标准(表格)

医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。

2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。

3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。

1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。

2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。

3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。

二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。

2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。

3.有明确的岗位职责与制度。

4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。

1.无科室质量考核小组，扣15分。

2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。

3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。

三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。

2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。

3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。

4.有医疗质量关键环节检查记录。

5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。

1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。

2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。

3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。

4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。

5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。

四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。

2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。

中医医院绩效考核与薪酬分配标准

考核内容考核项目抗菌药物使用药品比例基药使用率中医药诊疗参与率
门诊中药处方比率≥60％门诊中药饮片处方占门诊专项工作处方总数的比例≥30% （35分）中医治疗率≥60％，优势病种治疗率≥70% 急危重症中医参与率≥30%
பைடு நூலகம்
分值 5 一例不符合扣0.5分，扣完为止。
评分标准
得分
考核部门
附件 1
中医医院临床非手术科室（内科、儿科、急诊科、康复科）绩效考核标准(一）
考核内容考核项目门诊人次工作量出院人次（10分）平均住院日院、科务会议精神科室管理工作纪律（6分）科室卫生仪容仪表安全生产危重病人抢救成功率医疗质量医疗安全医疗文书书写（20分）合理用药医疗核心制度费用成本住院患者次均费用控制（12分）医疗成本控制住院患者满意率服务质量出院患者回访率（5分）科室职工对科室负责人满意率分评分标准值 3 与同期比较，每增加一人次加0.01分，每减少一人次扣0.01分，扣完为止。 4 与同期比较，每增加一例加0.1分，每减少一例扣0.1分，扣完为止。 3 与同期比较，每减少一天加1分，每增加一天扣1分，扣完为止。成立科务委员会，每月至少召开一次会议，未成立不得分，未成立组织不得分。一次事件及会 1 议精神未传达扣0.2，有会议精神未落实每人次扣0.1分，未召开会议扣0.5分，文件不全酌情扣分。 2 出现迟到、早退或不坚守岗位，每一人次扣0.01分，当月累计计算。 1 室内外干净整洁，物品摆放整齐，垃圾及废物处置规范，一处不符合扣0.1分，扣完为止。 1 仪容仪表不整洁每人次扣0.01分，未戴胸卡每人次扣0.01分。 1 一处安全隐患扣0.1分，出现安全事故按责任合同处理。 3 要求达到84%以上（含84%），每降低一个百分点扣0.2分，扣完为止。按照《病历书写规范》要求，现场查阅10份病历并结合日常病历检查结果，一处不符合扣0.1 分，扣完为止。（出现丙级病历本项不得分） 3 医院药品管理与治疗委员会点评结论为准，一例不符合要求扣0.1分，扣完为止。 7 7 查医疗文书及资料，询问相关人员，一项制度未落实扣0.5分，落实不好扣0.1分，扣完为止。 6 按医院确定标准执行，每超一个百分点扣0.5分，扣完为止。与同期比较，成本增长比不大于业务增长比，每超一个百分点扣0.5分，扣完为止。每降低一个百分点，加0.2分。财务科合疗科得分考核部门信息科

乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则(草案)

乾县中医医院非手术科室医疗质量考核标准细则（草案）检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。

根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。

12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。

参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。

会诊登记本有缺陷，每项扣1分。

12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。

未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。

13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。

根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。

14、查对制度医师开医嘱、处方等医疗过程中，严格执行查对制度。

未严格执行查对制度，发现一次扣1分。

15、医师值班、交接班、查房制度科室应设“三级医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。

值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。

根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣1分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣1分。

36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。

发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣1分。

已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣1分。

17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。
2、检查特定患者随访记录。
5分
1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。
2、无特定患者随访扣1分。
3、未进行随访不得分。
十一、医疗工作任务
1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。
2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。
4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
10分
1、未开展单病种管理扣5分。
2、未开展临床路径工作扣5分。
3、考核要点达不到要求每项扣2分。
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。
5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。
抢救制度延误抢救者。
10分
1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。

非手术科室医疗质量标准

非手术科室医疗质量标准
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、危重病人抢救成功率≥84%。

3、甲级病案率≥90%。

4、病床使用率85%-93%。

5、平均住院率≤12天。

6、三日确诊率≥90%。

7、成分输血率≥95%。

8、药费比例≤40%。

9、院内会诊时间≤10分钟。

10、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

11、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、
特殊治疗履行患者告知率100%。

12、医疗事故发生次数0。

13、各种申请单合格率≥95%。

14、危重病人床旁交接100%。

15、住院患者抗菌药物使用率≤60%。

16、限制性抗菌药物使用前微生物标本送检率＞50%。

17、特殊抗菌药物使用前微生物标本送检率＞90%。

医院感染控制标准
1、医院感染发病率≤10%。

2、医院感染漏报率≤10%。

3、物品灭菌合格率100%。

4、使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌
量：≤10cfu/m1，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/m1。

5、手卫生效果监测：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤
10cfu/m2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/m2。

6、手卫生依从性≥95%。

7、医务人员吸收正确率≥95%。

8、普通紫外线灯管照射强度：使用中灯管照射强度≥70uW/cm2，
新购进灯管≥90uW/cm2。

非手术科室医疗质量评价体系与考核标准

1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
2
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
2
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
每月随机抽查医务人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
3
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规的，酌情扣分。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
3.5
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
3.5
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
3.5
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
2.5
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
严格掌握内镜技术操作规范的不得分。
1.5
3、严格做好内镜清洗、消毒工作。

非手术科室

新乡市第一人民医院非手术科室医疗质量考评细则
科室：一级质控部门：督导日期：得分：
质量指标
考核标准
考核办法
扣分及原因
科室质量与安全管理体系（15分）
1、无科室质量与安全管理计划、组织架构及人员分工不合理扣3分；
2、未建立科室质量与安全数据库,数据库不完善扣5分
数据库应涵盖科室排名前3—5位病种的重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日与平均住院费用）；
3、未运用质量管理工具分析，未体现持续改进扣5分。
查看科室医疗质量与安全持续改进记录本
病种质量控制（10分）
1、入出院诊断符合率≥95%
2、急危重病人抢救成功率≥80%
3、治愈好转率≥90%
每项不达标扣5分
抽查20份归档病历，重点考核本科前3—5位病种的住院病种（数据来源病案管理科）
首诊负责制度4分
2、出院记录按照病历文书要求书写，应详细记录患者入院情况、诊疗经过、阳性检查结果及出院情况；缺一项扣2分；
3、出院医嘱应明确复诊时间、出院带药用法用量、出院注意事项；缺一项扣2分。
查看出院随访登记本，随机抽查5份出院病历，查看出院记录
医疗不良事件、住院超30天患者管理制度6分
1、鼓励科室主动上报医疗不良事件；隐瞒不报不得分
随机抽查5份病历计算甲级病历率
临床路径与单病种
（3分）
具体考核细则见我院相关规定文件
1、查看临床路径管理资料盒
2、随机抽查2份临床路径病历
输血管理（3分）
具体考核细则见我院相关规定文件
1、随机查看2份输血病历
2、现场提问输血相关制度
医疗满意度（5分）
依据《住院患者满意度调查表》每出现1项不满意扣2分

非手术临床质量考评之医疗质量

应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化
4、疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 5、转科转院制度：需转科患者应有转入转出记录，转入科室应按新
入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转院外治疗患
者，需经医务部同意执行。
考核指标
非手术临床科室质量考核体系——医疗
考核要点
1、科室执行三级医师负责制度。
由具备执业资质的医师、护
士，按照制度、程序与病情
评估结果为患者提供规范服 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初
务
步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步病情评估，立刻通知上级医师到现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
20
无诊疗路径不得分，诊疗秩序混乱不得分。
15
扣分得分备注
未落实核心制度的，视其情况发现一
条，该项不得分，对核心制度落实不到
50
位的视其情况酌情扣分。
未在规定时间内完成记录的，视情节轻重扣分。
20
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电
子病历复制的，均不得分。
30
发现泄密或相关病历遗失的视情节扣分。
科室：
核体系——医疗质量（250分）
ห้องสมุดไป่ตู้
考核标准
分值
未执行三级医师负责制度不得分
10
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
未按规定及时进行处置的视情酌情扣分。
10
未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。
20
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。

内科考核标准

临床非手术科室考核标准(100分)项目质量标准方法要点评分标准分值科室管理 40 分 1。

各项规章制度健全并落实到位，按照医院现行疾病诊疗规范及指南、药物应用指南、临床路径规范诊疗行为，各项技术操作规程完善并能够认真执行查各项制度及操作规程落实情况，特别是十七项核心制度，查看规范、指南及常见危急症抢救操作流程执行情况。

询问工作人员相关制度及操作流程要点，现场看操作各项规章制度及规范、指南、操作规程缺一项扣1分，违反一次扣0。

5分，人员掌握不熟练一人次扣0。

5分(当场至少考核2人）；危重病人床旁交接漏交一次扣0.5分62.各种文书记录完整、及时、书写规范查病历（首页、病情评估、诊疗计划、用药检查、出院指导、出院小结等）、交接班记录、各种讨论记录(疑难危重讨论、死亡讨论、出院病例讨论等）病历书写不规范或缺项一次扣0。

2分，记录不完整,有缺项（包括眉栏），不规范一处扣0。

1分，未记录一次扣1分73。

有科内医疗质量与安全组织、方案、培训计划、质量与安全指标及相关制度，并定期活动，提出整改措施，整改有成效，有记录,及时排查安全隐患，及时上报医疗不良事件，。

查科内质控与安全小组活动记录，及效果评价，有质控原始记录、安全排查记录，整改措施，体现持续改进.无方案、组织等不得分，缺一项扣1分；有隐患或医疗不良事件无报告扣2分；质控或整改效果不明显一项扣1分，医疗质量出现严重缺陷，无补救措施一次扣2分8 4.各种统计，登记，完整及时查病人登记本，危重病人抢救登记、技术项目登记、随访登记、转诊病人登记，麻醉药品使用登记本等按时上报各种统计资料缺一项记录扣0.5分4 5。

做好新项目管理工作查看新项目统计分析资料做不到扣0。

5分 36。

保证急救设备、药品完好齐备，人员熟练掌握仪器、设备操作。

麻醉用品管理使用符合规定实地查看，人员当场操作，并查设备、药品情况一人次不规范，操作不熟练，或一项设备、药品不齐备扣1分,麻醉药品使用、管理一项不符合规定扣1分57。

非手术科室质量检查评分重点标准

6.贯彻转诊制度:
①出院患者须有主治医师以上旳上级医师审批,
②转院患者需科主任或医务科审批.
2
6.抽查转、出院患者旳出院证明和出院、转院记录.
6.未达到规定每例次扣0.5分.
诊断规范
1.①诊断根据须符合诊断原则,
②一般病例由主治医师确诊,
③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,
④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,
核心制度
贯彻状况
1.①一般患者完毕检诊和实行诊断措施时间均＜2小时，
②危重患者立即检诊和实行治疗措施;
③一般患者由值班医师解决并报告上级医师，
④危重急救患者必须有上级医师参与诊断
4
1.抽查运营病历记录
1.一项不符合规定扣0.5分.
2.准时完毕住院病历和各项记录：
①主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕,
③参与疑难病例讨论旳人员应有三级医师，
④讨论记录规范.
5
2.抽查运营病历,并检查疑难病例讨论记录本.
2.未达到规定每例次扣0.5分.
3.①必须做旳常规检查须入院后三天内完毕,
②必须旳特检五天内完毕,
③危急重患者旳必要检查急诊完毕.
3
3.抽查运营病历
3.一项不符合规定扣0.5分.
4.诊断质量:
①入出院诊断符合率≥95%
5.未达标不得分
急救规范
1.①各科室有危重患者急救制度,
②有本科室常用危重病急救常规或流程,
③急救室监护、急救设备及药物完备，设备处在应急状态,设备药物完好率100%.
④需要会诊讨论1小时内实行,
⑤急救须有主治医师以上人员参与.
5
1.到科室现场查看
1.不符合规定每项扣0.5分.