幽门螺杆菌感染

儿童幽门螺杆菌感染的治疗

首都医科大学附属北京儿童医院沈惠青

一、Hp感染的临床诊断及根除标准

（一）Hp感染的临床诊断

2003年中华医学会全国Hp共识会议规定，判断Hp的现症感染主要通过细菌培养、组织学检查，尿素呼气试验、快速尿素酶试验以及粪便抗原检查，而血清Hp抗体检测只能作为曾经感染的一个证据。对于临床诊断，只要任意一项现症感染实验方法阳性，就可以判断存在Hp感染。而科研诊断要求更为严格，需要细菌培养阳性或其它的任意两项现症感染实验阳性，才能判断存在Hp感染。血清学检查阳性只能用于流行病学调查。Hp现症感染条带检查是近两年新出现的检测方法，其应用还有待于今后进一步的实验及大宗的临床研究报道来证实。

（二）Hp感染根除的判断

判断Hp感染的治疗是否成功，一般是在治疗结束4周后选用一些非侵入性的检测方法，如尿素酶试验、呼气试验、或粪便抗原等来进行检查。

1.儿童Hp感染的诊断标准：

（1）细菌培养阳性。

（2）组织学见到大量典型细菌。

（3）快速尿素酶试验、13C呼气试验证实存在Hp感染。

2.儿童Hp根治标准:

2000年，中华儿科杂志发表的小儿幽门螺杆菌感染诊断治疗方案中规定，儿童Hp根治标准为：停药1月以上进行复查，上述检查转为阴性。

二、Hp治疗适应症

目前，Hp的感染率比较高，尤其在儿童可以高达50%，甚至80～90%。那么，是不是所有的患者发现有Hp感染就需要治疗呢？这是一直以来争论比较多的问题。现在越来越多的学者开始认识到并不是说所有的患者都需要治疗。在2000年欧洲Maastricht Ⅱ共识报告中提到：对于Hp感染的治疗分为三类：推荐治疗、建议治疗和不能够确定是否需要治疗。推荐治疗的疾病包括消化性溃疡、早期胃癌切除术后、胃MALT淋巴瘤，萎缩性胃炎，胃癌家族史以及依据患者意愿。建议治疗包括正使用或准备使用NSAID的患者和部分FD患者。不能够确定是否需要治疗的包括没有高危因素为预防胃癌进行Hp根治和没有症状的Hp相关性的胃炎。

2005年，Maastricht Ш又出现了一些新的变化。在2000年的基础上增加了一些内容。Maastricht Ш指出不明原因的缺铁性贫血和血小板减少性紫癜推荐进行Hp的根治治疗。同时，强调儿童慢性再发性腹痛不是Hp检测根治的指征，但是在排除其它病因后应该予以检查和治疗。在治疗上，目前认为14天疗程的治疗效果要优于7天。

2003年中华医学会全国Hp共识会议提出的Hp治疗适应症和欧洲的共识意见基本上接近，也分为3大类，包括必须治疗，支持治疗和不明确。必须治疗的疾病包括消化性溃疡（无论活动或非活动，有无并发症）、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤和有明显异常的慢性胃炎（糜烂、中重肠化生、萎缩、非典型性增生）。支持治疗的情况包括计划长期使

用NSAID、胃癌家族史、部分功能性消化不良和胃食管返流病。不明确的有两种情况，胃肠道外疾病和个人强烈要求。

三、Hp治疗方案

（一）Hp治疗药物

1.抗生素:包括阿莫西林（A）、甲硝唑（M）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、四环素（T）等。

2.质子泵抑制剂（PPI）：包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。

3.铋制剂:枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）和铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋）（B）。

（二）治疗方案

Hp的治疗方案分为一线方案和二线方案。一线方案是质子泵抑制剂或枸橼酸铋雷尼替丁剂两类中的一种，加上两种抗生素，可选用的抗生素有阿莫西林和克拉霉素、甲硝唑和克拉霉素、呋喃唑酮和阿莫西林，呋喃唑酮和克拉霉素等。

二线方案也称四联疗法，即PPI加铋制剂加两种抗生素，疗程7～14天。二线方案主要用于一线方案无效或出现反复感染时。

儿童抗Hp药物剂量：克拉霉素15mg/kg·d，BID；阿莫西林50mg/kg·d，BID；奥美拉唑0.4～0.8mg/kg·d， QD（或BID）；甲硝唑15～20mg/kg·d，BID；胶体次枸橼酸铋5～8mg/kg·d，TID。其中铋制剂的使用药较为慎重，因为铋制剂可以通过血脑屏障，造成中枢神经系统不可逆的损害。

四、Hp耐药问题

目前，Hp耐药问题比较严重。其耐药率，在不同国家、地区和人群也不尽相同。甲硝唑已出现全球性耐药，韩国90%，芬兰30%，中国30%～50%，其中女性多见；儿童耐药率为8%～31.8%。克拉霉素的耐药率较甲硝唑稍低，发展中国家5～10%，发达国家可达42.9%，我国上海、北京为5.1%～10%，有报道儿童耐药为18.2%。阿莫西林比较低，成人为9.1%；儿童少见耐药报道。

（一）避免耐药菌株产生

避免耐药菌株的产生，是治疗Hp感染的关键。

1.严格掌握Hp根除的适应症，选用正规有效的治疗药物。

2.治疗规范，足疗程。

3.避免治疗扩大化以及滥用抗生素。

4.对于根治失败的患者，建议先做药敏再用药。

5.提高病人的依从性

6.出现反复耐药的患者，使用PPI三联疗法疗程延长至2周。

（二）常用抗Hp药物治疗方案的根除率

治疗方案疗程根除率（%）

PPI+Amo+Cla 1w 83.3

PPI+Amo+Cla 2w 100.0

PPI+Amo+Met 2w 97.0

CBS+Amo+Cla 2w 54.0

CBS+Amo+Met 2w 83.0

CBS+Met+Cla 2w 93.0

CBS+Fur+Cla 2w 91.0

从上表数据可以看出，PPI加阿莫西林加克拉霉素治疗组的根除率比较高，儿科通常选择这组方案对儿童进行治疗。

（三）Hp治疗失败的原因及处理

1.Hp治疗失败的原因：

主要包括三个方面：患者的依从性差、疗程或剂量不足和细菌耐药性。通常治疗失败与临床医师对Hp感染的认识、向患者所做的解释以及用药的方法有一定的关系。

2.Hp治疗失败的处理：

如果出现了治疗失败，可采取的处理措施有选用二线药物、延长疗程、以及根据药敏选择抗生素，或结合当地耐药谱选择抗生素。利福布汀、呋喃唑酮、左氧氟沙星等耐药较少，可以选用，但儿科应用经验较少。

五、有关概念