【推荐】专利权质押贷款项目申请表-推荐word版 (3页)
企业专利权质押贷款贴息项目申请表
___市市场监管局审核意见
本单位已对申报信息和附件材料进行了严格审查，材料内容属实，同意给予万元的贴息资金。
单位盖章
负责人签字：
年 月ห้องสมุดไป่ตู้日
______市企业专利权质押贷款贴息项目申请表
企业名称
（盖章）
注册地址
组织机构代码
法定代表人
联系电话
联系人
联系手机
电子信箱
质押专利
情 况
专利名称
专利号
专利权人
质押期限
申报材料
□与银行签订的专利权质押合同、贷款合同，质押合同在国家知识产权局专利局的登记备案资料（国家知识产权局专利局福州代办处出具的“专利权质押合同通知书”亦可）；
（2）经济效益：2019年实施该专利产生的营业收入为 万元，实现利润 万元，实现利税 万元。
2、质押的专利名称： （专利号： ）
（1）实施情况：
（2）经济效益：2019年实施该专利产生的营业收入为 万元，实现利润 万元，实现利税 万元。
………………….
上述专利如未实施可以不填该栏目。
专利实施
经济效益汇总
营业收入合计
万元
利润合计
万元
利税合计
万元
县（市、区）市场监管局、财政局初审意见
本单位已对申报信息和附件材料进行了严格审查，材料内容属实，同意推荐。
县（市、区）市场监管局盖章：
负责人签字：
年 月 日
本单位已对申报信息和附件材料进行了严格审查，材料内容属实，同意推荐。
县（市、区）财政局盖章：
负责人签字：
□银行发放贷款凭证、银行还贷凭证和利息支出凭证；
□2019年企业营业收入证明。
河南专利权质押融资资助项目申报书
附件项目编号河南省专利权质押融资资助项目申报书申报单位：申报单位负责人：单位归口管理部门：河南省知识产权局二○一七年填报说明一、申报书内的各项内容，应实事求是，认真填写，表述明确，字迹工整易辨，可以打印填表。
二、封面中项目编号申报人不填，项目归口管理部门是指所在省辖市知识产权局、省直管县知识产权管理部门，或项目申请单位所隶属的部门。
三、申请书为A4纸，左侧装订成册。
一式4份（加盖公章）。
四、项目申报单位应通过归口管理部门统一上报河南省知识产权局。
五、有关表格内容的说明1、合同备案情况指该专利权质押融资合同在国家知识产权局的备案情况。
2、融资方式中的“组合”指质押物不仅包括知识产权，还包括土地、厂房、生产设备等其他资产；“第三方担保”指知识产权做质押物的同时，还有第三方单位（机构）或个人提供担保；采取多种融资方式的，可以多选。
3、项目投资总额指利用该专利权质押融资的项目总的投资额度，预计销售总额和利税总额指该项目完成投产后所实现的年销售收入和年利税总额。
4、资金使用成本=利息+担保费+评估费+确权费+保险费等，申请资助额不得高于资金使用成本。
5、带“□”的请根据实际情况打∨。
六、需要提供的其它材料1、企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人身份证复印件；2、专利权质押融资合同、贷款发放凭证及支付利息的票据复印件；3、专利权质押融资合同备案回执或能够证明已备案的其他材料复印件；4、涉及所属专利权的抵押担保合同及支付担保费用的票据复印件；5、涉及所属专利的评估合同（评估报告）及支付评估费用的票据复印件；6、能证明开展知识产权质押融业务并产生资费的其它相关材料。
.一2一一、申报单位基本信息单位名称（章）单位性质□国有□民营□外资□其它组织机构代码地址联系人联系电话（手机）电子邮箱开户名称开户行银行账号二、专利权质押融资基本信息质押融资合同名称放款机构名称合同备案情况□已备案□未备案融资方式□纯专利权□组合□第三方担保□其它（请注明）融资额度万元其中：知识产权融资额万元其他组合融资额万元融资利率% 利息总额万元融资用途融资预计收益(如销售总额)万元预计利税总额万元评估情况□有□无评估价值万元评估机构名评估费用万元被评估专利数量项其中：发明数量项实用新型数量项担保情况□有□无担保机构名担保费用万元保险情况□有□无保险机构名保险费用万元年资金使用成本万元连续第几次申报补贴本次申报时间段内已支出利息总额万元本次申报时间段内申请资助总额万元一3一本项目贷款利息费用及其它费用汇总表(含时间、凭证号)费用名称发生时间(年月日) 凭证号（以银行回单为准）金额（万元）质押融资所涉及到的知识产权情况（专利权数量，专利号，专利名称）一4一三、申报单位简况申报单位的基本情况及创新和知识产权情况一5一四、融资项目简况项目基本情况，项目贷款及贷款使用情况，预计项目完成后的效益：新增就业、拉动投资额、实现的产值、实现的利税总额等一6一申报单位签章申报书所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，如有虚假自愿承担法律责任。
山西企业专利权质押贷款补助申报书
附件1企业专利权质押贷款补助申报书申报单位：（公章）质押期限：推荐单位：（公章）联系人：联系电话：填报日期：年月日山西省市场监督管理局制2019年11月企业概况企业名称（盖章）统一社会信用代码注册地址注册时间法定代表人联系电话/手机联系人联系电话/手机开户银行账号上年度申报单位财务指标（万元）销售收入税后利润上缴税金研发费用至申报日前专利授权量（件）发明实用新型外观设计PCT- 2 -专利权质押贷款情况出质专利名称、专利号出质专利的评估值评估机构贷款金额（万元）放贷银行或金融机构贷款合同期限年月日至年月日贷款利息（万元）评估费（万元）担保费用（万元）申请补助（万元）- 3 -申报单位承诺本单位及本人承诺：本申报材料及所附资料均真实、合法、有效，符合申报通知要求。
如获得资金支持，保证专款专用并配合主管部门做好绩效评价和验收工作。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切责任和后果。
企业法人（签字）：单位：（盖章）年月日申报单位意见（盖章）年月日- 4 -市市场监督管理局意见（盖章）年月日省市场监督管理局意见贴息补助：万元；担保补助：万元；评估补助：万元；合计补贴金额大写：经办人签字：处室负责人签字：签章（公章）年月日- 5 -。
甘肃省企业专利权质押贷款贴息补助申报表
甘肃省企业专利权质押贷款贴息补助申报表
企业名称
（盖章）
地 址
统一社会信用代码
法定代表人
பைடு நூலகம்联系电话
帐户信息
开户名称
联系人
开户行
联系手机
帐号
电子信箱
企业简介
累计专利
授权量
发明
实用新型
外观设计
PCT
合计
质押专利
情况
专利名称
专利号
专利权人
质押期限
贷款银行
贷款合同号
专利质押
贷款情况
贷款金额（万元）
贷款时间
同期银行
贷款利率
按年贷款利率50%
计算利息（万元）
合计
专利实施经济效益（2019年度）
销售收入合计（万元）
利润合计（万元）
利税合计（万元）
市（州）市场
监督管理局
初审意见
本单位对申报信息和附件材料进行了严格审查，材料内容属实，同意推荐。
负责人签字：
单位（公章）
年月日
省市场监督
管理局审批
意见
处室负责人：
年 月 日
单位负责人：
单位（公章）
年月日
2019质押申请表、委托书、同日申请、质押清单
质押所需的资料清单
（此页不用盖章）
1、质押登记申请表、委托书、同日申请（见下述附件，各一份）：双方盖公章；
2、权利质押合同（银行提供，一式三份）
3、银行营业执照（银行盖公章，一份）
4、企业营业执照（企业盖公章，一份）
盖章说明：双方盖章指企业在出质人处盖章，银行在质权人处盖章。
专利权质押登记申请表
委托书
与共同委托
此申明。
出质人(盖章)：质权人（盖章）：
年月日
质押专利同日申请情况的声明
出质人：
质权人：
质押双方当事人共同声明如下：
质押双方当事人已经获知请求办理的实用新型专利权质押登记，依据专利法第九条第一款，有同样的发明创造已于同日申请发明专利申请。
实用新型专利权有可能在质押期间自公告授予发明专利权之日起终止。
质押双方当事人已经充分考虑到这种情况的出现对债务可能造成的影响，对由此带来的任何法律后果自行承担。
发明专利授权之后，质押双方当事人可以办理专利权质押登记变更手续将发明专利补充到质物中。
实用新型专利号：
质权人：
盖章
日期：年月日
出质人：
盖章
日期：年月日。
专利-申请专利权质押贷款所需材料及流程
国家知识产权专利是可以申请贷款的，质押贷款。
有些地方政策中对专利质押进行贷款补助。
专利抵押贷款的专业名词应该是专利权质押贷款，能够办理的银行一般为商业银行居多。
下面来看看申请专利权抵押贷款所需材料及流程。
专利权质押贷款是目前国家重点推解的, 目的是推动中小型科技企业能够有更好发展,更加有利于创新,特别是在后金融危机时代,更是得到了广泛的发展.如果你需要通过专利权来贷款的话,目前有很多省份都指定了相应的专利权质押贷款管理办法。
大部分主要得省市已经有了相关的政策，但具体实施过的不多，以北京、浙江、广东、陕西居多。
在申请专利权抵押贷款时，需要的材料有：1、专利权质押贷款申请书;2、授予专利权的公告文件(包括说明书、权利要求书、摘要等);3、专利证书(原件及复印件)，当年度缴纳专利年费的发票(原件及复印件);4、专利法律状态检索报告，相关产品检索材料，专利评估机构对专利价值的评估报告;5、企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件;6、专利权已形成产业化经营的有关材料证明;7、近两年的年终财务报表;8、专利权人同意以专利权出质的书面，如果一项专利存在两个以上的专利权人，则所有专利人同意以专利权出质的书面，如果一项专利存在两个以上的专利权人，则所有专利权人均要书面承诺同意以该专利权出质。
申请专利权质押贷款的流程：1、向银行中小企业管理部门提出专利权质押贷款的申请;2、根据专利权的评估价值和目前的使用情况确定贷款额度;3、签订《专利质押合同》，办理专利权质押登记;4、按约发放贷款。
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企业专利权质押贷款补助申报书
贷款利息（万元）
评估费 （万元）
申请补助金额 （万元）
企业所在地
皖北三市或国家和省扶贫开发工作重点县（区）
□是 □否
市知识产权局意见
（盖章）
年 月 日
省知识产权局意见
（盖章）
年 月 日
省科技厅意见
月 日
备注
皖北三市、国家和省扶贫开发工作重点县（区）名单：
亳州、宿州、阜阳三市各县区；
附件1
企业专利权质押贷款补助申报书
安徽省知识产权局制
2017年5月
企业专利权质押贷款情况表
填报日期：年 月 日
企业 概况
企业名称（盖章）
法定代表人
手机
联 系 人
手机
开户银行
账 号
专利权质押贷款情况
出质专利名称、专利号
出质专利的评估值
评估机构
放贷银行
贷款金额（万元）
贷款合同
期限
年 月 日 至 年 月 日
附表一德阳市专利权质押贷款工作补贴申请表(银行)
申请行（签字盖章）：申请日期：年月日
申请工作补贴期间
年月日至年月日
新发放专利权质押贷款情况（上次补贴后新发放的贷款）
项目名称
项目开始时间
项目累计新发放贷款金额
1，
2，
3，
4，
合计：
本次申请工作补贴金额
各贷款项目进展情况说明：
附件清单：
市科知局审核意见
经办人意见
科室负责人意见
分管领导意见
主要领导
审批意见
（签字盖章）
年月日
市财政局审核意见
经办人意见
科室负责人意见
分管领导意见
主要领导
审批意见
（签字盖章）
年月日
人民银行德阳市中心支行审核意见
经办人意见
科室负责人意见
分管领导意见
主要领导
审批见
（签字盖章）
年月日
※填表注意：表后请附相应证明材料
武汉专利权质押贷款贴息项目
附件：
□□□□□□□号申报编武汉市专利权质押贷款贴息项目
申报书
项目名称：
申报单位：（公章）
质押期间：
单位联系人：联系电话：
武汉市知识产权局编制
填写说明
1、申报书应用计算机打印填报（A4），页面要保证清楚整洁，申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加页。
2、本申报书一式六份，连同电子版报送市知识产权局。
”无“填时容内无，缺空得不目栏各，是求事当实应容内项各书报申本、3．
一、企业基本情况
二、专利权质押贷款项目基本情况
三、申报企业的承诺
四、贷款合作银行（或担保单位）对企业有关专利权质押贷款合同、还贷付息情况有关证明材料真实性、有效性的意见。
专利权质押申请书范本
专利权质押申请书范本尊敬的国家知识产权局：根据《中华人民共和国专利法》和《专利权质押登记办法》的有关规定，我司特此向贵局提交专利权质押登记申请。
一、基本信息1. 出质人：×××（以下简称“出质人”）出质人名称：×××科技有限公司出质人地址：××省××市××区××路××号出质人统一社会信用代码：××××××××××××××××联系人：×××联系电话：×××××××××××2. 质权人：×××（以下简称“质权人”）质权人名称：×××银行股份有限公司质权人地址：××省××市××区××路××号质权人统一社会信用代码：××××××××××××××××联系人：×××联系电话：×××××××××××二、专利信息1. 专利号：××××××××××专利名称：××××××××××××××××专利类型：发明/实用新型/外观设计专利权人：×××专利有效期：至××××年××月××日2. 专利权人同意将上述专利权出质给质权人，作为债务担保。
质押申请表模板
质押申请表模板一、申请人信息1.姓名/名称：_______________________2.身份证号/统一社会信用代码：_______________________3.联系电话：_______________________4.邮箱地址：_______________________5.地址：_______________________二、质押物信息1.质押物名称：_______________________2.质押物数量：_______________________3.质押物估值：_______________________4.质押物所有权证明文件：_______________________三、质押权人信息1.质押权人名称：_______________________2.统一社会信用代码：_______________________3.联系电话：_______________________4.地址：_______________________四、质押期限及利率1.质押期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。
2.质押利率：______%。
五、质押担保范围1.主债权及利息；2.违约金、损害赔偿金；3.实现债权的费用（包括但不限于诉讼费、律师费、评估费等）。
六、质押物保管及使用1.质押物将由质押权人负责保管，保管费用由______承担。
2.在质押期间，质押物不得转让、出租、再质押或以其他方式处置。
如需使用质押物，应提前征得质押权人书面同意。
七、违约责任1.若申请人未按约定偿还主债权及利息，质押权人有权依法处置质押物，并就处置所得价款优先受偿。
2.若因申请人原因导致质押物毁损、灭失，申请人应承担相应的赔偿责任。
八、争议解决1.本质押申请表的签订、履行及解释均适用中华人民共和国法律。
2.若因本质押申请表引起的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。
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专利权质押贷款项目申请表
专利权质押贷款项目申请表一、企业基本情
况┌──────┬───────────────┬────────
┬──────────┐│企业名称│（公章）│所属行业│
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──────────┤│通讯地址│
│邮编│
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──────────┤│注册地址│
│联系人│
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──────────┤│注册资金│其中：货币出资
│联系电话│
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──────────┤│法定代表人│
│联系电话│
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──────────┤│总经理│
│联系电话│
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──────────┤│企业性质││ 工商登记号│
│企业成立时间│
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──────────┤│法人代码号│
│职工总数│
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──────────┤│网址及E-mail地址│
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──────────┤│企业产品│
││介绍│
│││
│││
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──────────┤│专利技术与国│
││内外现有技术│
││的对比情况介│。