重视预防术后疼痛慢性化祝胜美(完整版)
慢性术后疼痛概述
* Jane C. Ballantyne, et al. Chronic Pain after Surgery or Injury. Pain: Clinical Updates. 2011, Vol. XIX, Issue 1.
概述
干扰术后发生率调查的因素*：
描述定义和评估疼痛的不同 缺少大样本、前瞻性的研究 外科手术类型的不同 术中管理的差异
术后随访时间的不同
* 祝胜美，慢性术后疼痛综合征的预防和诊治。现代实用医学, 2012,24 (2)124-126.
概述
国内外研究现况：
国外医生建议：效仿为解决术后患者急性疼痛建立 的APS急性疼痛服务，组建慢性术后痛的治疗小组， 以求更好地了解慢性术后痛的发病率，预防和治疗 该类疼痛1。
* Macrae WA, Davies HTO: Epidemiology of Pain. Edited by Crombie IK. Seattle, IASP Press, 1999, pp 125–4.
概述
慢性术后痛的发生率和重度疼痛所占的比例*
其中截肢术、开
胸手术、乳房切 除术和冠脉搭桥 术重度慢性疼痛 的发生率偏高。
易感因素
诱发慢性术后疼痛的其它易感因素：
年轻
1,3
2
μ-1阿片受体基因型
女性患者
3
1. Mathias Kvist Mejdahl, et al. Persistent pain and sensory disturbances after treatment for breast cancer: six year nationwide follow-up study. BMJ 2013;346. 1-18. 2. Yuri Kolesnikov, et al. Chronic pain after lower abdominal surgery: do catechol-O-methyl transferase/opioid receptor μ-1 polymorphisms contribute? Molecular Pain 2013, 9:19. 3. Hans J. Gerbershagen, et al. Procedure-specific Risk Factor Analysis for the Development of Severe Postoperative Pain. Anesthesiology 2014 [Epub ahead of print].
围手术期急性疼痛管理
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μg ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μg／kg／ min），瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出，清除率 不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用，对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸
围手术期急性疼痛管理
浙江大学附属第一医院 麻醉科 祝胜美
疼痛的概况
WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或 潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生 的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射15min起效，作用时间1-2h。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气
疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
急性疼痛治疗和APS服务
麻醉科 祝胜美
手术后疼痛
手术后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质
为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 。
手术后疼痛往往是患者所经历的最严重的疼痛之一。
《成人手术后疼痛处理专家共识
手术后疼痛是急性 伤害性疼痛
急性疼痛持续 时间短于1个 月，常与手术 创伤、组织损 伤或某些疾病 状态有关
疼痛
初始状态下 未充分控制
慢性疼痛持续3 个月以上，可 在原发疾病或 组织损伤愈合 后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
中学285人、大专及以上学历106人。
外科住院病人发生率
外科住院总人数为1377人， 调查人数为1026， 存在疼痛人数为463人， 外科病人疼痛发生率45.13% 术后患者总例数513例，有379例患者发
生手术后疼痛，术后疼痛发生率73.88%
内科住院病人疼痛发生率
内科住院总人数为1637人 调查人数为1295 存在疼痛人数为268人 内科病人疼痛发生率20.69%
浙江大学附属第一医院 疼痛病人调查结果
调查时间：2011-6-14-8:00-20:00 住院病人总数3014人 调查了2321人 其中有733人存在不同程度的疼痛 疼痛发生率占总调查人数的31.58%
疼痛患者的一般资料
总数：733例 男性424例，女性309例 平均年龄54.43±16.75岁； 文化程度：文盲，142例、小学200人、
术后慢性疼痛综合症--回顾性调查
《手术后慢性疼痛》课件
• 手术后慢性疼痛概述 • 手术后慢性疼痛的诊断与评估 • 手术后慢性疼痛的治疗方法
• 手术后慢性疼痛的预防与控制 • 手术后慢性疼痛的研究进展
01 手术后慢性疼痛概述
定义与特点
总结词
定义与特点
详细描述
手术后慢性疼痛是指在手术后发生的持续时间较长的疼痛，通常为数周至数月 ，甚至更长时间。这种疼痛通常是神经性或炎性的，具有难以忍受、影响生活 质量的特点。
多学科合作
医生、护士、康复师等多学科合作 ，共同制定治疗方案。
03
02
非药物治疗
如物理治疗、按摩、针灸等，以缓 解疼痛。
定期复查
定期对患者进行复查，以便及时调 整治疗方案。
04
患者教育
疼痛认知
帮助患者了解慢性疼痛的原因、治疗方法及 预防措施。
自我管理
教授患者自我管理疼痛的方法，如放松技巧 、呼吸练习等。ຫໍສະໝຸດ 非药物治疗物理治疗
如热疗、冷敷、按摩、针灸等，通过 物理方式缓解疼痛。
心理治疗
如认知行为疗法、放松训练等，帮助 患者调整心理状态，减轻疼痛。
生活方式调整
如改善睡眠质量、增加运动量、调整 饮食等，有助于缓解慢性疼痛。
非药物治疗的优点
无副作用、多种方式可联合使用、有 助于患者自我管理疼痛。
康复治疗
康复锻炼
的影响。
03 手术后慢性疼痛的治疗方法
药物治疗
口服药物
如非甾体类抗炎药、阿片类药物等，用于缓 解疼痛。
鞘内药物
通过腰椎穿刺将药物直接注入脊髓液中，用 于治疗重度疼痛。
注射药物
如局部麻醉药、糖皮质激素等，通过直接注 射到疼痛部位起效。
药物治疗注意事项
麻醉科知识宣传之术后疼痛
麻醉科知识宣传之术后疼痛仁爱为本精诚为强术后疼痛是机体受到手术伤害刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列表现。
术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，对手术预后有明显不利影响◎术后镇痛可以消除或减轻痛苦和不适，消除这些不良反应，减少并发症，促进术后康复，提高术后生活质量，使病人在无痛、轻松的状态下渡过围手术期，其不仅仅意味医疗技术的人道精神，而且具有极重要的生理学意义。
术后疼痛发生的主要原因有哪些？1、切口创伤。
2、肠胀气，肠痉挛°3、引流管道对伤口和神经的刺激C4、骨、滑膜、骨膜损伤，止血带引起缺血再灌注损伤，组织血管损伤导致炎性物质、致痛物质的释放。
5、创伤周围肌肉痉挛。
6、创伤引起的炎症反应使外周神经敏感化。
哪些因素会影响术后疼痛？1、手术种类及手术范围：凡涉及胸部、上腹部和骨骼的手术疼痛程度均较强。
2、患者年龄和性别：女性比男性对疼痛更敏感。
老年患者对疼痛刺激反应缓慢，但不意味着对疼痛感知程度弱。
3、既往用药史：术前应用镇痛药者，术后药量有可能增加。
4、患者对疾病和疼痛的认识：如果对手术和术后可能的疼痛有一定的认识和心理准备，就可从容应对每个阶段所发生的事情。
5、术前是否合并疼痛：术前伴有疼痛的患者比不伴疼痛的患者术后疼痛评分高。
6、患者的精神状态：围术期焦虑程度高的患者，术后可能体验到更强程度的疼痛Q疼痛对术后恢复有哪些不良影响？手术和创伤引起的中度至重度疼痛，无论疼痛在什么部位，都可对几乎所有器官功能产生影响，对手术和创伤的恢复极为不利：1、呼吸系统：由于恐惧疼痛，不愿咳嗽和活动，可导致排痰不利，容易发生肺部感染和肺不张θ2、心血管系统：由于严重疼痛可使血压升高、心率增快，对于患有心脏病的患者，可使心肌耗氧量增加，有可能加重心肌缺血C3、消化系统：疼痛使胃肠系统和泌尿系统蠕动减弱，导致肠麻痹或尿潴留，也可引起恶心和呕吐。
4、凝血系统：术后病人的血液处于高凝状态。
成人术后镇痛专家共识2014
成人手术后疼痛处理专家共识（）中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲b5E2R。
目录一、手术后疼痛及对机体地影响二、疼痛地评估三、手术后疼痛地管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体地影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起地不愉快感觉和情感体验. 根据疼痛地持续时间以及损伤组织地愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛. 急性疼痛持续时间通常短于个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续个月以上地疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在.p1Ean。
手术后疼痛（简称术后痛）是手术后即刻发生地急性疼痛，通常持续不超过天. 在创伤大地胸科手术和需较长时间功能锻炼地关节置换等手术，有时镇痛需持续数周. 术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致地炎性疼痛，属伤害性疼痛. 术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（，），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛. 神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起地疼痛. 研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年.DXDiT。
形成地易发因素包括：术前有长于个月地中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗. 其中最突出地因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁.RTCrp。
（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后地一种反应，包括生理、心理和行为上地一系列反应. 虽有警示和制动，有利于创伤愈合地“好”作用，但不利影响更值得关注. 有效地手术后疼痛治疗，不但减轻患者地痛苦，也有利于疾病地康复，有巨大地社会和经济效益. 5PCzV。
、短期不利影响（）增加氧耗量：交感神经系统地兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响.（）对心血管功能地影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞地危险性增加.jLBHr 。
2011麻醉学与复苏进展学术会议日程安排
15:20
～
17:00
麻醉管理
主持：【祝胜美】【王保国】
病例讨论
主持：【岳 云】【王天龙】
局麻药的研究进展
主持：【徐世元】【王国年】
心血管手术麻醉
主持：【薛张刚】【郭向阳】
日间手术麻醉
主持：【杨承祥】【林财珠】
1、“快速反应”是围术期医学的最高境界（30min） 【俞卫锋】
2、临床麻醉管理的新思路（30min） 【徐美英】
tection" with a focus on clinical studies（30min） 【左志义】
2、Recent Advance in Sevoflurane Preconditioning against Cerebral Ischemia（30min） 【Jun Wang】
3、非甾体抗炎药在脑保护中的作用（25min） 【郭曲练】
2、经食管脉搏氧饱和度监测进展（30min） 【刘 进】
3、氧动力学监测（25min）【张铁铮】
4、心脏手术的异常动脉压差研究进展（25min） 【郭建荣】
5、讨论
1、Adenosine: an old drug with new aspects（30min）【Schrader】
2、Stem cell-based therapy for ischemic injury of heart: from biological properties to clinical application.（25min）【丁兆平】
3、监测麻醉在老年病人中的应用（25min） 【杨天德】
4、清醒镇静镇痛在无痛舒适医疗中的应用（20min） 【肖晓山】
5、讨论
17:00～18:00
胸外科手术后慢性疼痛管理护理课件
目录
• 胸外科手术后慢性疼痛概述 • 胸外科手术后慢性疼痛的评估与诊断 • 胸外科手术后慢性疼痛的护理措施 • 胸外科手术后慢性疼痛的预防与控制 • 胸外科手术后慢性疼痛患者的康复指导 • 胸外科手术后慢性疼痛护理的未来展望
01
胸外科手术后慢性疼痛 概述
慢性疼痛的定义与分类
心理因素
焦虑、抑郁等心理因素也 可能影响疼痛的感知和持 续时间。
胸外科手术后慢性疼痛的影响
生活质量下降
长期疼痛影响患者的日 常生活和工作，导致生
活质量下降。
心理负担
疼痛引发的焦虑、抑郁 等心理负担可能影响患
者的治疗和康复。
睡眠障碍
疼痛可能导致患者睡眠 质量下降，进一步影响
患者的身心健康。
社交障碍
疼痛可能影响患者的社 交活动和人际关系，导
减少慢性疼痛的发生。
控制措施
药物治疗
根据患者的疼痛程度和性质， 选择适当的镇痛药物进行治疗
。
物理治疗
如按摩、热敷、冷敷等物理治 疗方法，缓解慢性疼痛的症状 。
神经阻滞
通过注射药物阻断神经传导， 减轻慢性疼痛的痛感。
心理治疗
针对慢性疼痛引起的焦虑和抑 郁情绪，采取心理治疗方法进
行缓解。
05
胸外科手术后慢性疼痛 患者的康复指导
疼痛诊断标准
轻度疼痛
疼痛评分在1-3分，患者感 到轻微的不适，不影响日 常生活和工作。
中度疼痛
疼痛评分在4-6分，患者感 到明显的疼痛，但可以忍 受，对日常生活和工作有 一定影响。
重度疼痛
疼痛评分在7-10分，患者 感到剧烈的疼痛，难以忍 受，严重影响日常生活和 工作。
急性疼痛治疗和APS服务
麻醉医师：专职护士的培训、指导，疼痛处理，APS的质量控 制和改进
专职疼痛护士：每日巡查，对兼职疼痛和普通护士的培训，处
运 理部分并发症
作
病区护士：疼痛宣教，镇痛程度和相关副作用的评估，及时
联系和汇报
护士的全方位参与是急性疼痛治疗成功的关 键！！！
中学285人、大专及以上学历106人。
外科住院病人发生率
外科住院总人数为1377人， 调查人数为1026， 存在疼痛人数为463人， 外科病人疼痛发生率45.13% 术后患者总例数513例，有379例患者发
生手术后疼痛，术后疼痛发生率73.88%
内科住院病人疼痛发生率
内科住院总人数为1637人 调查人数为1295 存在疼痛人数为268人 内科病人疼痛发生率20.69%
急性疼痛治疗 --重视术后慢性疼痛的预防
浙江大学医学院附属第一医院 麻醉科 祝胜美
手术后疼痛
手术后疼痛：（ postsurgical pain，PP ） 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质
为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 。
手术后疼痛往往是患者所经历的最严重的疼痛之一。
传统急性疼痛镇痛方法
病人疼痛难忍 “医生给我打一针止痛针吧！” 医嘱杜冷丁或曲马多50-100 im 2小时后又诉疼痛难忍，再打一针“止痛针”
又过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能再打了！ 忍着点吧！”
病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！
急性疼痛治疗
现代 –积极治疗
治疗原则
重视对患者的教育和心理指导
个体化镇痛
镇痛宜尽早进行，彻底镇痛
超前镇痛
伤害性刺激
CNS致敏
普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识(2020全文版)
普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020全文版）普通外科围手术期疼痛可增加病人术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。
如在手术开始阶段未对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重塑，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。
实施规范化的围手术期疼痛管理对于普通外科病人的术后康复具有重要意义。
为此，上海市医学会麻醉科专科分会和上海市医学会普外科专科分会组织相关领域专家，综合国内外相关文献并结合上海市麻醉科和普外科医生的临床实践，撰写《普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）》，以期为普通外科的围手术期镇痛管理提供参考。
1 普通外科围手术期疼痛管理的原则1.1 规范化镇痛管理普通外科手术的术后镇痛可纳入全院的术后疼痛管理架构中，成立全院性或以麻醉科为主的包括普通外科医师和护士在内的急性疼痛管理（acute pain service，APS）小组，可有效提高普通外科围手术期的镇痛质量。
APS小组的工作范围和目的包括：（1）治疗围手术期疼痛，评估和记录镇痛效果，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。
（2）进行术后镇痛必要性和相关知识的宣教。
（3）提高手术病人的舒适度和满意度。
（4）减少术后疼痛相关并发症［1］。
1.2 预防性镇痛现代疼痛管理理念倡导预防性镇痛，即术前给予有效的麻醉或神经阻滞，并在疼痛出现前给予足够的镇痛药［如选择性环氧合酶－2（COX－2）抑制剂］，以减少创伤应激，防止中枢敏化，降低痛阈值，减少术后镇痛药的用量和延长镇痛时间。
1.3 多模式镇痛多模式镇痛是指联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，采用不同的给药途径，作用于疼痛发生的不同部位、时相和靶点，从而达到镇痛作用相加或协同的目的，减少药物的不良反应［2］。
多模式镇痛是目前较为理想的围手术期镇痛管理方案。
目前，临床实践中推荐的联合用药方案包括阿片类药物分别与选择性COX－2抑制剂、非选择性非甾体抗炎药（non－steroid anti－inflammatory drug，NSAID）和（或）对乙酰氨基酚等合用。
26-成人日间手术后镇痛专家共识(2017)
26-成人日间手术后镇痛专家共识(2017)成人日间手术后镇痛专家共识（2017）2017-12-13 06:11 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 257田玉科，冯艺，严敏，杨建军，闵苏，俞卫锋，姚尚龙，徐建国（负责人/执笔人），郭曲练，鲍红光一、日间手术后镇痛的必要性日间手术后良好的镇痛，既有助于预防循环和呼吸系统并发症，还可改善术后转归并提高患者满意度，也是保证日间手术平稳进行的必要条件。
手术创伤导致组织受损、炎性介质释放刺激受损或未受损的神经、术中缺血-再灌注损伤等，均是引起术后疼痛的主要原因。
某些需术后功能锻炼的手术有较长时间的术后镇痛需求。
此外，一些药物可能防止术后急性痛转化为慢性痛，也是术后镇痛需要考虑的因素。
二、日间手术后镇痛的原则日间手术后镇痛的原则是：在确保安全的前提下，达到有效的镇痛；无不良反应或不良反应发生率低且轻微，患者易于耐受；镇痛不妨碍日常活动或功能锻炼的进行；方法简单、实用。
日间手术后镇痛方法的选择应考虑到：疾病和手术的影响（如创伤涉及的神经、放置引流管的粗细等）；患者的要求；与麻醉方法的衔接；尽可能对全身各系统、器官功能影响轻微或无影响；方便易行。
超声引导下外周神经阻滞或伤口局麻药浸润和（或）口服对乙酰氨基酚及（或）NSAIDs镇痛是日间手术的基础镇痛方法。
国内也经常采用外周神经阻滞配合激动拮抗类阿片药或对乙酰氨基酚与曲马多（或与羟考酮）组成的合剂。
只在部分重度疼痛患者加用适量口服阿片类药物。
三、日间手术后镇痛要点日间手术后疼痛虽有个体差别，但总体而言，疼痛程度与损伤面积和部位相关。
随着创伤愈合，疼痛逐渐减轻和消失。
日间手术后疼痛一般不超过两天，故离院后只需计划一天的镇痛，以口服镇痛为主。
术前教育可理解镇痛方法及注意事项的患者，如有术后功能锻炼的需要，可采用导管和球囊法行连续外周神经阻滞。
通过外科切口持续给予局麻药或在超声房或甲状腺包块切除术，术后一般不再有中度或以上疼痛。
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患者常有抑郁或焦虑
流行病学
外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其 中2%-10%患者的疼痛非常剧烈
成为影响患者术后生活质量的一个重要 临床问题
术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！
一些常规手术后慢性疼痛的发病情况
手术 名称 截肢术 乳腺手术 剖胸术 腹股沟疝修补术 冠脉搭桥术 剖宫产术 术后慢性疼 痛发生率（%） 30-50 20-30 30-40 10 30-50 10 术后严重慢性 疼痛发生率（%） 5-10 5-10 10 2-4 5-10 4 统计例数 （ n） 159 479 未统计 609 598 220
脊髓电刺激
常见的术后慢性疼痛
开胸术后慢性疼痛综合征
最早在第二次世界大战时期由外科医生发现在 因胸部创伤进行开胸手术的患者中普遍存在的 一种现象，并将其称为慢性肋间疼痛 有研究报道开胸术后慢性疼痛综合征在术后3 个月时的发生率为80%，6个月时为75%，1年 时为61%，严重疼痛者占3%-5%，并且有50% 的患者认为疼痛影响他们的日常生活
病因——术后因素
神经瘤 瘢痕 炎症粘连 术后急性疼痛的程度
主要发生机制
神经损伤——神经病理性疼痛 外周敏化 中枢敏化 交感神经系统变化
外周敏化
Aβ和C纤维 致痛介质
5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物
脱髓鞘变化
导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放
辅助检查
除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针 对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫 描等检查排除器质性病变
神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛 筛查
必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉 检查，确定是否存在神经病理性疼痛
神经病理性疼痛诊断依据
外周或中枢神经支配区出现的疼痛 相关神经系统病变或损伤 疼痛区域感觉部分或完全丧失 特异检查证实：
ห้องสมุดไป่ตู้
手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼 痛的成分
神经病理性疼痛为难治性疼痛
术后神经病理性疼痛的常见类型
神经瘤性疼痛：最常见
相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛
传入神经阻滞性疼痛
常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始 出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛
改进手术方式
腔镜技术 小切口技术 机体排斥更少 的低分子材料
多模式镇痛
PCEA（阿片+局麻药）＋NSAIDs×3d→口服 持续PCA神经阻滞（臂丛、股神经） ＋NSAIDs×5~7d 单次神经阻滞＋PCIA（阿片＋凯纷）×3d → 口服 口服（阿片＋对乙酰氨基酚/NSAIDs）
手术开始前即使用硬膜外镇痛组为45% 术后立即开始使用硬膜外镇痛组为63% 术后使用PCIA（吗啡）镇痛组为78% Senturk M, et al. Anesth Analg 2002
手术方式改进
胸腔镜手术比开胸手术术后慢性疼痛发生率低 以环绕肋骨留置关胸线有70%-100%的几率使 肋间神经受困于缝线当中，因此关胸时采用肋 骨打孔技术可以很大程度上保护肋间神经，有 效减轻术后疼痛
围术期镇痛策略
尽量减少兴奋向中枢的传导， 降低中枢敏化 减少中枢神经重塑 多作用位点、多模式、多学 科参与的围术期疼痛治疗 减少神经损伤 个体化镇痛
术前宣教
增加镇痛满意度 减少焦虑 降低疼痛程度 病人、护士、手术医生
术前预防性用药
加巴喷丁 普瑞巴林 氯胺酮 文拉法辛 EMLA (一种局麻药混合液)
近几十年我国肺癌发病率呈直线上升。预计 2025年，我国将成为世界第一肺癌大国
开胸术后最常见的并发症
术后慢性疼痛发生率最高的手术之一
发生机制
术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋 骨造成的创伤和术后这些组织的炎症
胸引流管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤
受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复 过程中，导致的异常放电、神经纤维异位增生、 局部产生的炎性因子和神经生长因子等周围敏 化的过程加重了痛觉的形成及其程度
投射痛
疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。 无阵发性发作
牵涉痛
病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏
伴随症状
情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向 内脏反应：恶心、呕吐 运动功能障碍
体征
手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛 觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉发僵、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦
发生率高
对患者影响重大且持久
术后慢性疼痛研究成为 学术研究热点
病因—术前因素
年龄和性别：年轻、女性 患者的心理因素：焦虑、抑郁 遗传易感性： 儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多 态性与不同的疼痛敏感性有关 ������ 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和 melanocortin-1受体基因有关。������
当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑
W E Broadhead. JAMA 264 1990 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994
交感神经系统
交感神经系统与疼痛感受系统耦联
交感神经节后纤维在背根神经节 和损伤神经近侧发芽 肾上腺素
外科证据、影像、神经传导速度 体感诱 发电位、皮肤活检
神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别
临床表现 受损伤区域的自发疼痛 热痛觉过敏 冷痛觉过敏 痛觉超敏 幻肢痛 阵发性疼痛 烧灼痛 搏动性疼痛 损伤区域感觉功能减退 损伤区域运动功能减退 神经病理性疼痛 有 很少 常见 常见 常见 常见 常见 少见 有 常见 炎性疼痛 有 常见 很少 很少 很少 很少 很少 常见 无 无
中枢敏化
术前的伤害性刺激和疼痛
切割伤害感受 术中和术后炎症反应 神经损伤会造成更持久的 异位放电 内脏神经的兴奋 地上本没有路，走的人多了，也便成了路。——鲁迅
中枢敏化
当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使 神经系统结构和功能发生变化
P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993
临床表现
症状：
肋间神经损伤的表现：胸椎至前胸部呈半环形区 域感觉异常、自发性疼痛
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体征：
相应皮肤区的痛觉过敏和痛觉超敏，病程长的患 者可有肌肉发僵、痉挛或挛缩，同侧肩部活动障 碍
预防
有研究显示积极预防可以有效降低开胸术后慢 性疼痛综合征发生率 硬膜外镇痛可以降低术后慢性疼痛的发生率 Senturk M等人研究了开胸术后6个月术后慢 性疼痛的发生率：
急性疼痛服务（Acute Pain Service, APS
麻醉医生 外科医生 麻醉护士 病房护士 药剂师 心理治疗师 精神科医生
治疗方法
物理治疗 药物治疗 神经阻滞治疗 微创介入治疗 必要时手术治疗
多种方法联合治疗 以镇痛及促进神经修复为主, 不主张神 经破坏
谢 谢
药物治疗
非甾体抗炎药：塞来昔布、洛索洛芬等 麻醉性镇痛药：羟考酮、吗啡等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等 三环类抗抑郁药：阿米替林等
普瑞巴林调控过度兴奋的神经元
微创介入治疗
射频热凝 脉冲射频
电刺激神经系统产生调控作用 ������ 调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组 织 频率：2 Hz、温度：42℃、时间：60秒* 2次
病因——术中因素
手术种类：
开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢 性疼痛发生率最高 剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后 慢性疼痛
手术技术、切口部位、手术时间
一些常规手术后慢性疼痛的发病情况
手术 名称 截肢术 乳腺手术 剖胸术 腹股沟疝修补术 冠脉搭桥术 剖宫产术 术后慢性疼 痛发生率（%） 30-50 20-30 30-40 10 30-50 10 术后严重慢性 疼痛发生率（%） 5-10 5-10 10 2-4 5-10 4 统计例数 （ n） 159 479 未统计 609 598 220
重视预防术后疼痛慢性化
浙江大学医学院附属第一医院麻醉科
祝胜美
定义
手术后切口或切口周围疼痛 持续至少3个月以上 排除其他原因
疼痛特点
疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以 及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手 术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者 仍有疼痛主诉
疼痛主诉的时间超过预期恢复时间