2014年06月12日医院感染检查情况反馈
医院感染工作汇报
医院感染工作汇报医院感染工作汇报篇一：2014医院感染工作总结2014年博爱眼科医院感染工作总结我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。
现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。
在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。
通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
三、进行培训管理机制针对院专科特点制定相应的管理办法．既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。
（1）对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染3例，感染率为0.15%。
达到了卫生部规定的≤0.5%的要求3、环境监测方面手术室病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为97.%。
对其不合格的方面进行消毒后重新监测．（2）对层流手术室、的空气采样方法，首次采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范》中的具体采样要求，采样结果均符合要求。
4、消毒灭菌监测1).每月对消毒间进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，2).6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10根，合格10根，合格率为99%。
院感检查反馈整改措施
院感检查反馈整改措施院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：1、专职人员不符合规定。
未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。
未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。
供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。
个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。
医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。
制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。
选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。
在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。
每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。
医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。
医院感染监测总结
医院感染监测总结篇一：2014年医院感染监测总结2014年医院感染监测总结根据2014年年初制定的感染监测工作计划，现将完成情况总结如下：1、采集临床科室病历，统计每月医院感染情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。
2、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部门为主，每月对重点部门的空气进行监测，每月对物体表面、工作人员的手进行监测，反馈给各科室。
医院环境卫生学监测情况：共监测空气、物体表面、医务人员手表面情况共127份，合格数126份，不合格1份，合格率99.2%。
监测血透中心使用中的透析液、反渗水共1份，合格1份，合格率为100%。
3、紫外线强度监测：对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测灯管3支，合格3支，合格率100%。
循环风消毒机21台，每月检查过滤网的清洗，消毒效果均达标。
4、对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，审核产品的相关证件。
5、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。
6、开展了多重耐药菌的监测：对全院医务人员进行多重耐药菌知识的培训，每周不定时了解致病菌检测结果, 如发现多重耐药菌感染，查明所住科室，通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。
通过一年的努力工作，使医院感染监测质量上了一个新台阶，降低了医院感染发病率。
篇二：医院感染监测情况总结2011年医院感染监测情况总结一、医院感染发病率调查：1-10月份共监测出院病人12685 例，187人发生医院感染，感染例次数205例次，医院感染率为1.47%，例次感染率为1.62%。
感染病人病原学送检率为62.96%.其中各科室的感染率如下：呼吸内科0.61%、消化内科0.83%、心血管内科1.96%、内分泌科1.1%、老干部病房3.55%、感染科0.6%、肿瘤科7.94%、神经内科1.8%、中西医内科0.65%、普内科3.24%、普外科1.65%、肛肠外科1.39%、普儿科0.51%、新生儿科2.65%、南院急诊2.35%，骨一科、妇科、产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、泌尿外科均为0。
院感检查反馈整改措施
院感检查反馈整改措施一、前言医院感染（Hospital Infection，HI）是指在医院内患者、医务人员、探视者、陪伴者在医院活动过程中引起的感染。
医院感染是医疗质量和医疗安全的重要组成部分，直接影响医院的正常运行和患者的健康。
为了提高我院的院感管理水平，保障医疗质量和患者安全，根据国家卫生健康委员会和省市卫生健康行政部门的相关要求，我院进行了院感检查。
现将检查结果和整改措施进行反馈。
二、检查结果1. 医院感染管理组织体系健全，各项制度完善，能够按照国家和地方卫生健康行政部门的要求开展院感管理工作。
2. 医务人员对医院感染的认识和重视程度较高，能够按照医院感染管理制度进行操作。
3. 医院感染监测工作较为全面，能够及时发现和报告医院感染事件。
4. 医院感染控制设施设备齐全，能够满足日常院感管理工作的需要。
5. 医院感染防控知识培训和教育覆盖面广，医务人员能够熟练掌握相关知识和技能。
6. 医院感染病例报告和调查处理流程较为规范，能够及时发现和处理医院感染事件。
7. 医院感染防控措施落实到位，能够有效预防和控制医院感染的发生。
8. 医院感染防控质量持续改进，医院感染发生率逐年下降。
三、整改措施1. 进一步加强医院感染管理组织建设，完善院感管理制度，明确各部门和人员的职责，确保院感管理工作落实到位。
2. 加强对医务人员的院感知识培训和教育，提高医务人员对医院感染的重视程度，增强医务人员预防医院感染的能力。
3. 加强医院感染监测工作，完善监测制度，提高监测质量，及时发现和处理医院感染事件。
4. 加强医院感染控制设施设备的维护和管理，确保设施设备正常运行，满足院感管理工作的需要。
5. 加强对医院感染病例报告和调查处理的规范管理，及时发现和处理医院感染事件，降低医院感染发生率。
6. 加强医院感染防控措施的落实，确保各项防控措施到位，有效预防和控制医院感染的发生。
7. 加强对医院感染防控质量的持续改进，建立医院感染防控质量改进机制，不断提高医院感染防控水平。
月月院感检查及分析
2014年1月份医院感染检查结果一、检查内容：对全院所有科室进行医疗废物、医院感染病例、医院感染暴发知识、医务人员针刺伤后的处置、手卫生等；检查过程中共抽查病例19份，对手卫生进行了现场抽查和提问。
重点对2013年12月中存在的问题进行了追踪检查。
二、检查情况：1、锐器伤和血液、体液暴露是医务人员临床工作中最常见的职业暴露，医务人员发生职业暴露后可传播血液性疾病、严重影响暴露者的心理健康，并增加医院的职业防护经济费用，为防止因职业暴露而导致的血液性疾病，维护医务人员的职业安全，院感科对全院医务人员进行多次的培训，为进一步了解医务人员对职业暴露知识的掌握程度，2013年12对部分科室进行了访谈，发现大部分人员掌握的不熟练，防护意识不强，为此院感科再次进行了培训，召开护士长会议并归纳总结了简便易于掌握的应知应会。
本次检查对所有科室的抽查护理人员1名，现场提问，检查结果见表一：职业防护知识现场提问情况汇总共抽查医务人员24人，总体来讲，护理人员对血源性职业暴露的知识掌握的比较好，回答熟练19人，占抽查总人数的79%，不熟练2人，占抽查总人数的8.3%；回答不全面3人占抽查总人数的12.5%.2、医院感染暴发是医院感染管理中首要工作，也是三甲标准中要求医务人员知晓率达到100%。
为了便于医务人员掌握医院感染暴发的知识，院感科对相关知识进行了培训和考试；针对考试存在的问题，本次检查采用现场提问的形式，真实反映对医院感染暴发掌握的程度。
检查结果见表2医院感染暴发知识现场提问情况汇总共抽查临床医生23人，其中19人次，占抽查人数的82.6%，对医院感染暴发知识掌握比较熟练，对医院感染暴发的防控意识比较强；4人次，占抽查人数的17.4%，对医院感染暴发知识掌握不好，相关的知识也不了解。
需求相关科室科主任要对本科室工作人员进行培训、督导检查。
3、手卫生采用现场查看的形式，让相关人员当场进行手卫生操作，本次检查共抽查医务人员14人，检查情况如下：手卫生操作手卫生依从性仍较低，抽查提问医务人员手卫生知识知晓情况和洗手正确性比上次检查有了明显的提高，特别是临床医生的正确性较显著，抽查的医生中有大约85%的能够熟练掌握六步洗手法，正确率比上个月提高了10%,体现了持续性质量改进；个别病区的手卫生物品虽然配备齐全，但用量较少，只留于形式，并未真正落实到实际工作中。
院感监督检查反馈记录
院感监督检查反馈记录
最近，经过一次全面的院感监督检查，我们收到了检查反馈记录。
通过这次检查，我们发现了不足之处，也看到了优点和可喜的进步，为今后的工作提供了重要参考和借鉴。
以下是本次反馈记录的主要内容。
首先，我们的院感防控政策、制度和管理有一定的不足之处。
一些规章制度等还需要进一步完善和推广，落实到位。
一些医护人员对院感防控政策和制度的理解还有待加强，需要加强宣传教育工作。
此外，有些现场操作规范不够严格，防护设施、装备等还需加强更新和整改，确保安全有效防控院感病毒的传播。
其次，我们的基础设施建设有所欠缺。
一些医疗场所，如病房、办公室及其他医疗区域，还需要升级和改善，以提高医疗服务的质量及院感防控措施的有效性。
同时，设备和器械管理等方面也需要加强，以保证院感防控工作的科学性和规范性。
再者，我们的医护人员在院感防控方面也存在一定问题。
一些医护人员对院感防控的知识了解不够深入，需要加强关键词、关键知识点等知识点的培训和普及。
同时，我们也需要更加注重医护人员的动作规范和卫生习惯等方面，提高他们的防控水平及工作效率。
最后，我们要感谢监督检查组对我们的工作做出的指导和反馈。
接下来，我们将督促有关部门针对反馈记录中的问题及时采取措施，不断加强院感防控建设。
同时，我们将继续加强团队协作，在患者安
全、质量提升和院感防控等方面做出更多的努力，为医疗卫生事业做出示范和贡献。
医院感染考核整改情况汇报
医院感染考核整改情况汇报近期，我们医院对感染控制工作进行了全面的考核，并针对考核中发现的问题进行了整改。
现将整改情况进行汇报如下：首先，针对医院感染控制工作中存在的问题，我们成立了专门的整改小组，由相关部门负责人带领，全面负责整改工作的推进。
整改小组成员包括感染科、护理部、医务部、后勤保障部等相关部门的负责人，确保整改工作的全面推进和有效落实。
其次，我们对医院感染控制的各项制度和流程进行了全面梳理和修订。
针对考核中发现的不足，我们对感染控制相关制度进行了修订和完善，确保各项制度符合国家相关标准和规定，能够更好地指导医务人员的实际工作。
在整改过程中，我们还加强了对医务人员的培训和教育工作。
针对感染控制工作中存在的知识不足和操作不规范的问题，我们组织了多次培训和学习活动，提高了医务人员的感染控制意识和操作水平，确保他们能够做到规范操作、严格执行各项感染控制制度。
此外，我们还加强了对医疗设备和环境的管理和维护。
对于存在隐患的医疗设备，我们进行了及时的维修和更换，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
同时，我们也加强了对医院环境的清洁消毒工作，确保医院内部环境的整洁和卫生，减少感染传播的风险。
最后，我们还建立了感染控制工作的长效机制，定期对医院的感染控制工作进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。
同时，我们也加强了对医院内部各科室的督导和指导工作，确保各项感染控制措施的全面落实和有效运行。
通过以上整改工作的开展，我们医院的感染控制工作得到了明显的改善，各项指标均取得了显著的成绩。
但是，我们也清醒地意识到，感染控制工作是一项长期的系统工程，需要我们不断地加强和改进。
我们将继续保持对感染控制工作的高度重视，不断完善和提升医院的感染控制水平，确保患者和医务人员的健康安全。
感谢各位领导和同事对感染控制工作的关心和支持，让我们携手努力，共同为医院的感染控制工作做出更大的贡献！。
医院感染管理检查反馈
赵彦琴
张自芳
7.25
医技科
1、口腔科医生在诊疗操作中无菌观念不强。
2、检验科各项消毒登记不全。
赵彦琴
张自芳
7.25
输液室
1、一次性加药注射器有重复使用的现象。
2、未做到一人一带一消毒。
赵彦琴
张自芳
永宁县中医院各科室医院感染管理检查考核记录
日期
考核科室
科室医院感染管理存在的问题
考核人
7.25
针推科
1、使用后的火罐未消毒。
2、手消毒凝胶已超出使用期。赵 Nhomakorabea琴张自芳
7.25
住院部
1、病房用完的氧气湿化瓶未拆卸消毒。
2、利器盒未进行二次包装。
赵彦琴
张自芳
7.25
门诊部
1、外科医疗废物桶未加盖，使用不规范。
2014年医院感染现患率调查报告
2014年医院感染现患率调查分析报告为了解我院医院感染现状、抗菌药物使用及病原菌检出情况，对医院感染控制工作进行准确评价，并为制定医院感染监控措施提供可靠依据。
感染办于8月23日，根据全国医院感染横断面调查计划书，组织我院的院感监控医生和院感专职人员组成6个调查小组，采用普查方法对调查时间段内所有在院患者进行了医院感染现患率调查,现将调查结果总结如下。
1 资料和方法1.1 调查时间和对象 2014年8月23日进行，调查我院8月22日0点至24点期间各科在院病人，包括当天出院、转科、死亡的患者，但不包括当日新入院的患者。
1.2 调查方法调查人员由医院感染管理专职人员和临床科室感染管理监控医师组成。
调查前一天对参加调查人员进行了培训和学习，内容包括：“我院常见部位医院感染诊断要点、“2014年全国医院感染现患率调查计划书解读-调查方法、床旁调查表和个案调查表项目填写说明”等。
在调查过程中，采取床旁调查和查阅病历相结合的方法。
1.3 诊断标准根据卫生部制定的2001年版《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。
所有在调查时仍为医院感染状态的患者，均计入医院感染。
社区感染患者为入院时已经存在的感染或处于潜伏期的感染患者，以及无明确潜伏期的感染发生在入院48h以内的患者。
如有诊断疑问,小组讨论后确定。
1.4 质量控制由医院感染专职人员对调查整个过程进行质量控制。
调查前4天通过OA将进行现患率调查的通知下发，要求临床科室完善住院病人与感染性诊断相关的各项检查，并上传参加调查人员名单，要求科室提前做好排班，按时参加培训和调查，保证调查结果的真实有效。
调查时，院感专职人员分别担任6个调查小组的组长，对每个病区的调查工作进行督导检查，以保证信息采集的正确性。
调查结束后，收集并复核调查表，同时根据微机中心提供的调查日在院病人信息数据核查实查率。
1.5 资料处理将1400份个案调查表相关信息逐份输入全国医院感染现患率调查平台系统，录入完毕显示录入资料符合要求，由系统软件进行汇总统计。
院感质量管理检查反馈及科室改进情况报告单
院感质量管理检查反馈及科室改进情况报告单一、检查反馈根据院感部门的质量管理要求，我院对各科室进行了定期的质量管理检查。
根据最近一次的检查反馈，以下是各科室存在的问题和改进情况的报告：1.住院部问题：在住院部的检查中发现，部分病区未能按照消毒规范进行清洁和消毒。
另外，存在部分医护人员未戴口罩、无消毒洗手等违规操作。
改进情况：住院部已对病区责任人进行了再次培训，明确了消毒和清洁工作的重要性，并加强了对医护人员的监督和督促。
目前，消毒和清洁工作得到了有效改善，医护人员的操作规范也有所提升。
2.感染科问题：在感染科的检查中，发现该科没有进行相关的感染源控制和隔离措施，部分感染患者与一般患者共同入住，存在交叉感染的风险。
改进情况：感染科负责人立即对感染源控制和隔离措施进行了规范化的培训，并对该科的感染患者进行了重新安排，确保感染患者与一般患者分开住院。
此外，感染科还加强了对医护人员的防护培训，确保医务人员不会成为感染源。
3.门诊部问题：门诊部存在患者等候区域的清洁不达标问题，导致患者易于感染。
改进情况：门诊部对等候区域的清洁质量进行了全面检查，并采取了相应的措施，加强了对患者等候区域的定期清洁和消毒。
此外，门诊部还增加了消毒饮水设备，提供消毒饮水以增加患者的防感染能力。
二、科室改进情况在过去的一段时间里，各科室对检查反馈提出的问题都积极进行了改进。
以下是各科室的改进情况简述：1.住院部：住院部在检查后举行了多次培训会议，强调了消毒和清洁工作的重要性，并制定了更加详细的工作流程和检查标准。
同时，对医护人员的培训和监督力度也大大增加，以确保操作规范和工作质量。
2.感染科：感染科负责人对感染源控制和隔离措施进行了全面整改，对医护人员进行了培训和督促。
感染患者与一般患者的分区管理得到了严格执行，有效降低了交叉感染的风险。
3.门诊部：门诊部组织了一次清洁工作培训，加强对患者等候区域的定期清洁，并增加了消毒饮水设备提高患者的防感染能力。
向丽佳 2014 手术部位感染监测质量追踪汇报
费用高：SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差 异,造成额外的负担。
病人维权意识增加
监测目的
1、 了解我院手术病人的手术部位感染率及外科医生感染专率； 2、 建立外科手术部位感染监测数据的比较体系 3、 通过监测，规范医生手术操作行评价控制效果，提出风险环节。
监测依据
所占百 分比 70.34% 9.66% 18.16% 1.84% 100%
所占百分比 54.02% 33.56% 11.49% 0.92%
感染 人数 1 1 2 0 4
感染率
0.33% 2.33% 2.53% 0 0.92%
感染率 0 1.37% 4% 0
1.30% 0 0 0 0.66%
感染率 1.61% 0 0 0
2013年上半年妇科
监测台 所占百 感染 次数 分比 人数 154 146 8 308 50.00% 47.40% 2.59% 100% 0 0 0 0 感染 率 0
2013年下半年全院
监测台 次数 所占百 分比 感染 人数
手术切 口 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ/Ⅳ类 合计
手术切口
感染率
Ⅰ类
0 Ⅱ类 0 0 Ⅲ/Ⅳ类 合计
0.00% 13 0.00% 10 0.00% 12 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 4 2 1 2 3
9
10 11 12
5
2 2 2
0.00%
0.00% 0.00% 0.00%
0.80 0.00% 2
0.00 0.00% 1 2.00 0.00% 0 1.00 0.00% 1
医师 代号 A B C D E F 所属分组 创伤组 脊柱组 膝关节组 髋关节组 关节镜 其他 手术 台次 83 119 127 60 93 40 手术患者 平均危险 指数 1.22 1.17 1.24 1.03 0.96 1.15 感染 例数 0 3 5 1 0 1 医师感染 发病专率 （%） 0.00 2.52 3.94 1.67 0.00 2.50 医师调正感染发 病专率（%） 0.00 2.15 3.18 1.62 0.00 2.17
2014年医院感染现患率调查
II类切口：即清洁-污染切口，手术进入呼吸道、消化道、 泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
III类切口：即污染切口，手术进入急性炎症但未化脓区域： 开放性创作手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大 量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。
（1）肾上腺糖皮质激素、 （2）放射治疗、 （3）抗肿瘤化学治疗、 （4）免疫抑制剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
危险因素
❖ 手术：
定义为患者在手术室接受外科医师至少在其 皮肤或粘膜上做一个切口，包括腹腔镜，并 在患者离开手术室前缝合切口。
❖ 调查对象在入院后进行了手术：
都填写打钩√ 并查找切口类型
危险因素
❖ 切口分类：
病人入院时已经存在或处于潜伏期的感染。
感染情况
❖ 存在： 1）调查日新发生的感染； 2）过去发生的感染，在调查日该感染仍未痊愈的病人 或部位。
❖ 不存在：
1)过去发生的感染，在调查日已经痊愈的病人或部位；
2）没有感染的病人。
感染情况
❖ 感染部位：医院或社区感染按照卫生部《医院 感染诊断标准》规范填写；
是指调查日当天正在使用的抗菌药物。 不包括以下药物：抗结核药物、雾化吸入、抗病毒药物（如无环鸟
苷、病毒唑等）、抗菌药物滴眼、耳鼻喉科滴药、烧伤部位抗菌药 物覆盖、抗真菌药物。
❖ 说明：
1、治疗用药 ：是指单纯用于治疗者； 2、无指征：是指无任何感染征象和预防用药理由使用抗菌药物的。
抗菌药物使用情况
四、多重耐药菌
❖ 多重耐药菌株：病人存在多重耐药菌株感染的在 菌名列内点击相应细菌。
①金色葡萄球菌（苯唑西林耐药） ②鲍曼不动杆菌（亚胺培南耐药） ③铜绿假单胞菌（亚胺培南耐药） ④粪/屎肠球菌（万古霉素耐药） ⑤大肠埃希菌（ESBLS+） ⑥肺炎克雷伯菌（ESBLS+）
医院感染管理质量督查反馈
医院感染管理质量督查反馈（2014年第三季度）北院：1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。
（内一科、妇产科、外二科、内二科、急诊科）2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。
（产房、外二科）3、氯化钠、酒精等开启后超过有效期（妇检室、外一科），无菌物品过期（输尿管导管）（手术室）4、手术室无影灯存在灰尘，空调过滤网未清洗。
（手术室）5、戊二醛浸泡器械的容器上3M指示带信息标明不齐全（外二科、手术室、针灸理疗科）6、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。
（外二科、妇产科）7、贮槽无开启时间。
（外一科、针灸理疗科）8、生活垃圾与医疗垃圾混装，废弃针头未采取防刺处理。
（外一科、内一科）9、雾化、吸氧设施（雾化连接管、湿化瓶、流量阀等）保存或消毒不按要求。
（产房、外一科、外二科、内二科）南院：1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。
（血透室、妇检室、产房、内二科、内一科、针灸理疗科）2、换药缸未24小时更换，生理盐水开启后已过期未及时丢弃。
（产房、急诊科）3、4、处置间或治疗室台面未及时清理。
（外二科、外一科、手术室）5、洗手池区域卫生差或物品摆放混乱。
（外二科、检验科）6、戊二醛浸泡的镊子筒和针头缸信息标明不齐全。
（血透室、外二科、妇产科）7、血透室下机时更换了床上用品，但床单元及机器表面消毒工作未执行好。
（血透室）8、贮槽无开启时间，贮槽下面透气孔未关闭。
（血透室、外一科）9、护士接触导管等无菌操作时未带口罩或执行手卫生。
（血透室、内二科）10、医疗废物存在混放现象，废弃针头处理不符合要求，存在职业暴露危险。
（妇检室、内二科、外二科、针灸理疗科）12、运送无菌物品箱未每日清洁消毒。
（供应室）整改措施：1、加强重点部门医院感染管理，手术室、产房、供应室、血透室等应落实好消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。
2、规范无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。
院感染存在问题反馈与分析
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4.药剂科根据细菌室提供的数据，每季度对各科室产生耐药 进行预警，对落实情况体现持续改进；
5.护理部应将多重耐药菌消毒隔离制度的落实纳入护理质量 考核内容，这也是评审中要求的；
6.院感办及时到科室督导落实情况。
以上是等级医院评审中的核心条款，体现多部门协作， 还需要各部门更好地协作与配合，才能将多重耐药菌防控工 作做实、做出成效来。
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五、质控考核中常出现的问题
1.各科室院感质控小组应落实其职责，每月组织本
科室医护人员医院感染病例讨论或（和）院感知识 学习一次；手卫生依从性随机查看3人次/月；院感 质控检查一次，对存在问题有分析、整改及整改后 效果评价；
2.医院感染漏报率情况严重，抽查运行病历380份， 漏报5例。如怀疑是医院感染的病例应立即电脑上报 院感办，不必等待培养结果，如果培养结果阴性也 不能说明不是医院感染，院感办24小时内审核，所 以错报没关系，一定不要漏报；
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱： 有□
无□
2、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识： 有□
无□
3、在病人床边挂蓝色接触隔离标识： 有□
无□
4、病人床边备快速手消剂： 有□
无□
5、病人床边黄色垃圾袋： 有□
无□
6、病人床边备隔离衣： 有□
无□
暂时不需要□
7、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□
.
5
二、手卫生情况
1.设施基本齐全，但个别科室洗手液中掺水（稀释）,干手纸未 及时更换或更换后不开封,免洗速干手消毒剂（含醇类）应启 用后30天内用完；
2.手卫生依从性落实不到位，未严格执行“两前三后”： 接触病人前后 摘除手套后 进行侵入性操作前 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 另外：从病人脏的身体部位到干净的身体部位 直接接触接近病人周围物品后
医院感染质量检查反馈
05
检查总结与展望
检查总结
感染防控意识增强
医院员工对感染防控的重要性有了更深入的认识，采取了积极 有效的措施来预防和控制医院感染。
遵循标准操作程序
医院员工在处理医疗废物、洗手、消毒等方面基本能够遵循标准 操作程序，减少了交叉感染的风险。
监测与报告机制完善
医院建立了完善的监测和报告机制，及时发现和处理医院感染病 例，有效防止了感染的扩散。
03
检查中发现的问题
医院感染方面的问题
消毒措施不足
部分医院存在消毒措施执行不够严格的问题，如手术器械消毒时间不足、病房空气消毒不 完全等。
抗菌药物使用不规范
有的医生对抗菌药物的使用不够规范，存在滥用抗菌药的情况，导致耐药菌株的产生。
医院环境卫生问题
部分医院存在环境卫生管理不到位的问题，如病房地面不清洁、卫生间设施不规范等。
医疗废弃物处理的问题
01
废弃物分类不规范
有的医院存在医疗废弃物分类不准确的问题，特别是对有毒有害废弃
物的处理不够严格。
02
废弃物存放不规范
部分医院存在废弃物存放混乱的问题，特别是对锐器废弃物的存放不
够规范，容易造成交叉感染和伤害。
03
废弃物处理不及时
有的医院存在废弃物处理不及时的问题，导致废弃物长期积压，容易
医疗废弃物处理的标准
废弃物分类
01
医院应将废弃物按照感染性、损伤性、化学性和其他类别进行
分类，并分别放置。
废弃物处理
02
各类废弃物应按照相应的处理规范进行处理，如高温灭菌、化
学消毒、焚烧等，确保废弃物不造成环境污染。
废弃物转运
03
医院应使用专门容器转运废弃物，确保容器密闭、标识清晰，
医院感染管理质量反馈
3、手卫生执行不到位。
1、严格执行无菌技术操作。2、加强个人防护，保证工作人员职业安全。3、加强手卫生管理。
急诊科
1、换药室清洁卫生差，桌ຫໍສະໝຸດ 有灰尘。2、诊断室清洁卫生差。
1、坚持每日晨抹制，遇污染随时清洁消毒。
2、落实专人，负责换药室、诊断室清洁卫生管理。
医院感染管理质控督查反馈
督查时间：2014年3月25-28日
督查人员：
自查内容：制度建设、手卫生、无菌技术、消毒隔离、职业防护、医疗废物等
科室
存在问题
整改措施
血透室
1、制度不健全，未及时更新。
2、环境卫生学监测工作开展不到位。
3、一人一更换床单执行差。
1、及时更新、建立健全各项制度。2、按照规定定期开展环境卫生学监测。3、严格执行血透病人床单元用物一人一用。
口腔科
1、工作人员操作时个人防护未到位：个别工作人员未戴口罩、帽子等。
2、无无菌物品存放间，无菌物品随意堆放在地上、窗台上
3、生活、医疗垃圾有混装现象。
1、加强工作人员职业防护，保证职业安全。2、规范无菌物品存放。3、严格执行医疗废物管理。
针对以上存在问题，各科应高度重视，积极整改。加强制度建设，重视手卫生，注意医务人员职业个人防护，作好消毒灭菌物品管理，防止医院感染暴发事件发生，保证医疗安全。
1、加强手卫生
2、加强医务人员医院感染知识培训。
3、加强医务人员个人防护。
产房
1、新生儿洗浴毛巾晾在室内，毛巾未干燥就打包灭菌。
2、接生后产房未及时进行清洁处理，空针、棉签等物品未清理。
1、做好新生儿用品消毒、灭菌处理，保障医疗质量安全。2、接生后及时对产房进行清洁消毒等清场处理。
医院感染质量检查反馈记录记录
医院感染质量检查反馈记录记录年月日各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录年艾滋病防治领导小组组长：马宏明副组长：金卉艳薛宏梅组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏王强董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈医院感染质控标准一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。
二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。
三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训大体的无菌技术操作。
四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制办法。
一、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。
二、对抗菌利用情形进行监督与指导，参与管理。
3、一类手术切口感染率进行监测。
4、抗菌利用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于%，合理利用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。
五、正确处置医疗废物，避免锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，避免药物、生物放射性伤害。
七、增强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处置排泄物及生活垃圾。
八、增强重点科室的管理与控制。
九、增强手卫生。
十、对消毒药械的购进与利用进行监督，证件记录。
十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。
十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。
十三、对各职位监督、检查，提出整改办法并实施，同时做好记录。
十四、总结经验，做好各项工作。
医院感染控制工作计划在院长及院感管理委员会的领导下，按照国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定计划如下。
一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作计划，培训计划，组织落实，指导实施。
二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。
1例复杂性尿路感染患者的抗菌治疗与药学监护
1例复杂性尿路感染患者的抗菌治疗与药学监护雷家玉;施长荣【摘要】目的：探讨临床药师参与抗感染治疗、开展药学监护的切入点。
方法：针对1例复杂性尿路感染患者，临床药师从药物选择、给药剂量、疗程、不良反应监测等方面，为患者制订个体化治疗方案，并进行药学监护。
结果：本次药学监护取得了明显效果，提高了药物治疗水平。
结论：临床药师参与抗感染个体化治疗方案的制订，为患者提供药学服务，可减少或避免药品不良反应的发生，提高药物治疗效果。
%OBJECTIVE:To explore the participation of clinical pharmacists in anti-infection treatment and the entry point of developing pharmaceutical care.METHODS:Aim at the patients with complicated urinary tract infection, the clinical pharmacists formulated individual treatment regimen and provided pharmaceutical care in respect of the drug selection,dosage, treatment course and monitoring of adverse reactions, etc.RESULTS:The pharmaceutical care obtained obvious effect and improved the level of clinical medication.CONCLUSIONS:The participation of clinical pharmacists in the formulation of anti-infection treatment regimen and provision of pharmaceutical care for patients can reduce or avoid adverse drug reactions and improve the outcome of medication treatment.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2015(000)010【总页数】4页(P1416-1418,1419)【关键词】尿路感染;抗菌药物;药学监护【作者】雷家玉;施长荣【作者单位】玉溪市第三人民医院药剂科，云南玉溪 653100;玉溪市第三人民医院外二科，云南玉溪 653100【正文语种】中文【中图分类】R978.1尿路感染又称泌尿系统感染，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。
医院感染管理监测反馈
监测及时性
关注监测结果报告时间，确保 感染病例能及时发现和处理。
改进措施
根据监测效果评估结果，调整 监测策略和方法，提高医院感
染防控水平。
04
感染防控措施执行情况分析
手卫生制度执行情况
手卫生设施完善程度
检查洗手池、干手设施、手消毒液等是否齐全、方便使用。
手卫生依从性
观察医务人员在诊疗活动前后是否严格执行手卫生规范。
管理制度执行不到位问题
医院感染管理制度不完善，缺乏针对性和可操作性。 感染管理部门监管力度不够，对制度执行情况缺乏有效监督。
部分医务人员对感染管理制度不重视，执行力度不足，导致防控措施流于形式。
06
改进建议与措施实施方案
加强宣传教育，提高医务人员意识
1 2 3
定期开展医院感染知识培训
组织医务人员进行医院感染防控知识培训，确保 医务人员掌握最新防控知识和技能。
制作并张贴宣传资料
制作医院感染防控宣传海报、手册等资料，并张 贴在医院显眼位置，提高医务人员和患者的防控 意识。
鼓励医务人员主动报告
建立医务人员主动报告医院感染病例的机制，对 及时发现和报告的医务人员给予奖励。
完善硬件设施配备，提升防控能力
01
升级改造现有设施
对医院现有感染防控设施进行全面检查和评估，及时升级改造不符合标
包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌 、金黄色葡萄球菌等。
耐药情况
部分病原体对常用抗菌药物表现 出不同程度的耐药性，如耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
检出率为X%。
多重耐药菌感染
多重耐药菌感染患者占比逐年上 升，给临床治疗带来挑战。
03
监测方法与技术应用
常规监测方法介绍
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下周工作安排
1、现场进行多重耐药菌相关知识的考核，重点是妇产科、外科。
2、手卫生执行情况的现场考核，包括现场提问、现场考核及随时抽检。
3、对业务学习笔记的完成情况进行再次检查，并针对学习笔记内容进行提问考核。
上周查房整情况改反馈
1、上周查房中存在的问题多数已经按照要求进行整改，并符合院感工作要求，但皮肤科使用的酒精、碘伏瓶仍没有开启使用的日期及时间记录。
2、卫生应急工作得到医院各科室及部门的大力配合与支持，在市卫生局的检查工作中给予了高度的评价，希望各科室及部门按照此次的标准及模式做好省厅的督导及验收工作。
业务学习
1、妇产科按照培训计划及时完成业务学习笔记的有全体护士、两名医生，有一名医生的业务学习笔记为看到其它一生的学习笔记只记录到3月份。
2、外科医生均没有院感业务学习笔记，护士业务学习笔记及时
3、内科医生、护士业务学习笔记及时
4、检验科业务学习笔记有一人记录不及时
各科室应按照业务学习计划的内容及时间及时组织科室人员进行院感知识的学习、培训与考核，确保工作人员对经常使用的院感知识与技能达到熟练掌握的程度，没有按时完成业务学习的科室及个人限在下周查房日前补全业务学习笔记，并真正使所学习的内容落实到实际工作中，起到规范和指导的作用。
运行记录
,1、部分科室（检验科）仍存在所有消毒记录时间从年初至今均是一个时间段的现象，如紫外线消毒记录时间为7：00-8:00，物体表面擦拭消毒时间也为7:00-8:00。
2、日常运行记录书写潦草、不认真，签名难以辨认，存在敷衍的现象
院感台账反应日常工作的各个环节的管理，应真实、规范、严谨的进行记录，而不是应付检查二记录，我们是要通过记录真实的反应工作中情况，同时做好的痕迹记录。不符合记录要求的科室要立即整改。
手卫生
手卫生依从性执行不好，手卫生指证，正确洗手法等在检查中仍存在许多不足之处，科室的手卫生用品储备不全。
加强科室人员的手卫生意识及依从性，时刻关注医务人员的洗手问题，强化洗手的意识，准确掌握洗手指证。
皮肤科
使用中的酒精、碘伏瓶无开启使用的日期及时间；关注人员进行无菌操作时未戴口罩帽子；处置台使用后未及时清理。
本周查房情况（多重耐药菌管理、手卫生、院感业务学习机院感台账）
检查内容
检情况
整改意见
多重耐药菌管理
现场对内科、外科、妇产科的医生进行多重耐药菌医院感染预防与控制的提问，外科、妇产科医生对多重耐药菌的控制措施回答不出，科室出现此类患者不清楚如何处。内科医生回答准确，并在实际工作中得到较好的落实。
外科、妇产科要加强相关知识的培训，并把此项工作作为科室的日常性工作进行管理，要求科室医生、护士熟练掌握，并能在实际工作中进行有效的应用，进而杜绝院内交叉感染事件的发生。