发热人员登记表
XX学校发热人员信息登记表
填表人： 填表日期：
近14天是否接触过有发热或有呼吸道症状的患者
近14天是否曾有新冠肺炎确诊病例或无症状感染者的接触史
近14天家庭或宿舍是否有成员出现发热或呼吸道症状
近14天体温监测情况: 1.月日℃；2.月日℃ ；3.月日℃ ；4.月 日 ℃ ； 5. 月日 ℃ ； 6. 月日 ℃ ； 7. 月 日℃ ；8月日℃ ； ℃ ； 12. 月日 ℃ ；
附件2
学校发热人员信息登记表
学校:
姓名:性别:班级: 宿舍:
身份证号: 联系方式:
家长姓名(14岁以下注明): 家长联系方式:
家庭住址:
项 目
是(√)或否(x)
是否出现发热，如是，出现发热时间为 ，体温为 ℃
14天内本人是否出现过寒战( )、咳嗽()、鼻塞( )、流涕( )、咽痛（ ）、头痛（）、乏力（）、肌肉酸痛()、关节酸痛()、气促()、呼吸困难( )、胸闷( )、结膜充血( )、恶心()、呕吐()、腹泻( )等症状，如是，请在括号内打√，出现症状的时间为
近14天是否曾到过或居住在南宁市外其他地区(境内)，如是，
地点为:
近14天是否有境外旅行史或居住史，如是，地点为:
近14天是否有家庭成员从外地返邕，如是，地点为:
近14天是否参与过聚餐或聚会
近14天是否接触过来自南宁市外其他地区(境内)的人员，如
是，该人员来自:
近14天是否接触过境外归国的人员，如是，该人员来自:
发 热 患 者 登 记 表(发热门诊专用)
姓名
性别
年龄
详细住址或工作单位
发病时间
有无咳嗽
体温
拟诊断
疫区生活史或接触
病人去向
电话
发 热 患 者 登 记 表（发热门诊专用）
医疗机构名称：
日期
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
职业
详细家庭
地 址
发病日期
体温
主要症状
及体征
疫区生活史或接触史
去向
留观/离院
联系电话
登记人
签名
门诊发热病人登记表
编号
姓名
性别
年龄
住址
联系
电话
症状
是否流病
学接触史
诊断
日期
是否转诊
转诊单位
责任人
发病
就诊
诊断
门诊发热病人就诊登记表
序号
发热患者信息登记表
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
发热病人及流感样病例登记本
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。
发热人员排查登记表
发热人员排查登记表
单位名称：排查总人数：
序号姓名性别年龄家庭地址联系电话有发热症状
是否住院
无发热症状
在定点隔离点
进行隔离备注1月8日以来是
否赴武汉市出
差或探亲访友
与发热患者有
过密切接触
1月8日以来是否
与武汉来河北出
差或探亲访友发
热患者有过密切
接触
1月8日以来
是否在其他
地方与武汉
发热患者有
过密切接触
是否是否
1
2
3
4
5
负责人签字：填表人：填报日期：年月日注：
（1）发热标准为体测≥37.3℃；
（2）备注中请标明家庭属地及整个假期的动态（如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明）。
当日新增发热病人基本情况登记表
当日新增发热病人基本情况登记表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
现有发热病人基本情况登记表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
发热病人统计表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
群体性发热病人统计表
填报人（签名）院长（签名）
备注：本表统计时间为前一日下午3：30到本日下午3：30，每天下午4：00前上报县疾控中心，疾控中心次日上午8：00前报卫生局。
发热患者转运登记表
发热患者转运登记表
一、患者信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 身份证号码：
5. 联系
二、发热情况
1. 发热日期及时间：
2. 体温：
3. 症状描述：
三、旅行史
1. 最近14天内是否有国内旅行史：
- 是 / 否
2. 最近14天内是否有国外旅行史：
- 是 / 否
3. 如果有国外旅行史，请填写以下信息：
- 目的地国家或地区：
- 具体旅行日期及时间：
四、接触史
1. 最近14天内是否与发热或确诊患者接触：- 是 / 否
2. 如果有接触史，请填写以下信息：
- 接触日期及时间：
- 与患者的关系：
五、健康状况
1. 是否有其他疾病：
- 是 / 否
2. 如果有其他疾病，请填写以下信息：
- 疾病名称：
- 目前病情：
- 正在接受治疗：
六、转运信息
1. 转运日期及时间：
2. 转运起始地点：
3. 转运目的地点：
4. 转运方式（请选择）：
- 小汽车
- 救护车
- 其他，请注明：
七、其他备注
-
请患者及填表人员如实填写以上信息，以便我们提供更好的服务和照顾。
感谢配合！
[备注：本表格仅用于发热患者转运登记，不具备法律效力。
]。