发热病人登记表(20 20版)
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发 热 患 者 登 记 表(发热门诊专用)
日期
姓名
性别
年龄
详细住址或工作单位
发病时间
有无咳嗽
体温
拟诊断
疫区生活史或接触
病人去向
电话
发 热 患 者 登 记 表（发热门诊专用）
医疗机构名称：
日期
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
职业
详细家庭
地 址
发病日期
体温
主要症状
及体征
疫区生活史或接触史
去向
留观/离院
联系电话
登记人
签名
门诊发热病人登记表
编号
姓名
性别
年龄
住址
联系
电话
症状
是否流病
学接触史
诊断
日期
是否转诊
转诊单位
责任人
发病
就诊
诊断
门诊发热病人就诊登记表
序号
姓名
性别
年龄
详细住址或工作单位
发病时间
有无咳嗽
体温
拟诊断
疫区生活史或接触
病人去向
电话
发 热 患 者 登 记 表（发热门诊专用）
医疗机构名称：
日期
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
职业
详细家庭
地 址
发病日期
体温
主要症状
及体征
疫区生活史或接触史
去向
留观/离院
联系电话
登记人
签名
门诊发热病人登记表
编号
姓名
性别
年龄
住址
联系
电话
症状
是否流病
学接触史
诊断
日期
是否转诊
转诊单位
责任人
发病
就诊
诊断
门诊发热病人就诊登记表
序号
发热患者信息登记表
发热患者信息登记卡
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
发热患者追踪登记表
发热患者追踪登记表1.个人信息
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
居住地址：__________
2.症状描述
在以下列表中选择适用的选项：
发热
咳嗽
呼吸急促
喉咙痛
乏力
流鼻涕
头痛
肌肉或关节疼痛
味觉或嗅觉丧失
胸闷或呼吸困难
腹泻
其他：
3.接触史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
曾接触确诊COVID-19的患者
如果选择此项，请提供患者姓名或与患者的关系：__________ 曾参加有聚集性感染风险的活动
如果选择此项，请提供活动名称和日期：__________
4.旅行史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
近期是否有国内或国际旅行史？
如果选择是，请提供旅行目的地和日期：__________
5.其他信息
如果您有任何其他与症状、接触史或旅行史相关的信息，请在此提供：
__________
6.健康声明
本人承诺所提供的信息是准确和完整的。
如有任何更改，本人将尽快通知相关工作人员。
签名：__________
日期：__________。
发热病人及流感样病例登记本
记表
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。
医疗机构名称 编号 姓名 年龄 现居住地及联系电话 发病 日期 体 头 咳 咳 流 咽 胸 腹 气 其 白细胞 淋巴细 流行病 病人 诊断 胸片 初步诊断 医生签名 温 痛 嗽 痰 涕 痛 痛 泻 促 他 *10^9/L 胞 学史 去向 日期 ℃ *10^9/L
填表说明：①、发热呼吸道病例：具备发热（≥37.5°），并伴有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状之一或以上者。 ②、“症状”栏有则打“√”，“胸片"栏填写有无炎症改变，其他项目填写相应内容。 ③、流行病学史填写：（0）无；⑴接触者是否有肺炎患者；⑵有禽类动物接触史；⑶有猪只（病猪）接触史 ⑷有当前甲型H1N1流行区旅行史；⑸有甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例密切接触史。