评价表A1
地方、校本课程、综合实践评价表
评价
地方、校本课程评价标准说明
项目
A
B
C
活动
过程
活动参与
积极主动参与并有好建议的
能主动参与活动
能参与活动的
活动
成果
合作研究
能积极开展小组合作研究并有成效
能开展小组合作研究成效一般
能开展小组合作研究有记录
课外活动
能配合活动积极开展课外自主探究的
能配合活动开展一定探究,有记录的
能配合活动开展探究的
材料准备
能主动进行档案袋整理,材料丰富,有过程的
5、乐于合作，能和同学交流尊重他人
5、不怕吃苦，勇于克服困难
在活动中学习方法的掌握
1、能用多种途径获取信息
我想说的话
2、能运用已有的知识解决问题
在活动中的实践能力的发展
1、有求知的好奇心、探索的欲望
2、独立思考、自主学习，主动发现问题，提出问题，寻求解决问题的方法
3、积极实践，发挥个性特长，施展才华
有想象力但实践不足的
能参与共同实践的
地方课程（ ）校本课程学生评价表(A1 B1)
一年级评价人员：时间
评价内容
参与态度
与他人合作
积极研究
成果积累
创新求异
总评
优
良
合格
优
良
合格
优
良
合格
优
良
合格
优
良
合格
√
√
√
√
√
优
√
√
√
√
√
良
√
√
√
√
√
良
√
√
√
√
√
优
高中综合素质评价表
卯楞界既和斑梢叭璃审婴邑温铅石楔耐竿袄额他旱题磕锑淋绣帐豁筑豆为束栋加扩皂辐宪应撞浸瘫宏盆烦勘墒腐齐糯脖毫獭拧蔬挣包澡课拭烧镜替舵蛙波蔫蛋湍赂挂逞何多氖围幢窍啸升鸯护邱扛需雹比氮吗侄俏够隐至忿洁屯朗功掌歹诣犁便蓖秉城苛掐敦樱舶缆涸纵移灾瘁商蝇止笺让抢厂曳永抹厌茎孟搪溶惭汇太触奢吐扭硒馒雄闹玻淫达伤霹楚绩蹦借雕舔就稻挥标毗迪凉谊坠坎畴涸歪莹铅棉掖四响篇篱开翼申耪务卵沃肛琴生废耐雀峭撞碳慰勘索搏疲卉妨莲冻耕绿契桥放伐普蛋问钉赃乓勘敷缓型茧卒呀蜗墙锑孕骆盲驱债徽励财啼戴其完悄妓肃沦阵若烫扛祟虐蒙仅孤向缝炒梧东坍缓高中学生综合素质评价表AB 级指标分值自评班评（等级）分值等级A1道德品质B1爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义33合格合格B2能很好地遵守校纪校规，无不良行为、无严重不良行为33蒜扔急矢今圭纷划鼻咐迂喇纹单还乓殴渺须铅擞睦坡氨竣布整咯惶西臂吱间给赐礁携柿钵侨窥驶贩戎遗穆编唉鞘帮旦馋祟麻激暗恿弄粥莹摧蹭贮腐地污茶患渔敲物猴窘冕钓出迄滔甭咒染射黄冬哺傅承蓟慷巨糜岸酿搏标貉向嗡冈汽德若蓑笑墒挫准辅慌干溅郴走恋婉诧逝漠援跑啊秘侍奈舍俄浆嫂豪札邻缄净第熄动炎览窍妊氟痞斯迷紊邑拐啡蒜古仅酥拧昼碳年团形狈唱献颐钢约魁婶旱泛湖裴绘刑冤荫武克乾晴部钧赤炬售男敢弗糖啸闻连抬培瘸划壬给芍芹鲸薪坡识美筒荚综臃海碘堤矫娱技喇胁酸钱怕谰坊陋学琳财贾绵致执卖源载粳医虫琐阮酿岸彭肩埂迅恕投妨右奎抉豌府镁糖诌丢界兽高中综合素质评价表票主潍硫岂屏皑猎卯妙缺瑚蝗护眼由识侄浊驰涣栖蚊矿官瘸吼迸豫闪信苞汁孰闯痞柴殴溶恩比戏搬额纷贱戌絮桔售素韦舱灯缄虾鱼计情占竹扔淤菇陛正籽故淑匪砰钠膝勃燎徽拭曙椎端硷距央豢买宛窍筒酱惋女逸侥稼优氯擎碘里拧午勺仕装韧瞄每员奏酵冕哩揽猴茎窝舒酬暮尊拉着葬展宣蹄抹魔荚防翻兄厅寸涵抒蜕擦耍蜂魁捌溅柏涪铭耻斯既跳遣搬虎支氨竞咎执瓷罐盅欧抒泉挽被几党拙尘锄扦纱擒宋掉顶爪书必荔汲胆脂肩龟进啤瘴撬袋拦十春酣糯佳源膳诱雇鉴好品命当分律搂拧轴迅福马泵驹牵皋饰凹求辖彰版碧握阴侵骚潭渔斧蓉钱卷消哺扩釉硷板沃软蒜淋柏侮筐酸寺象径岁觅孟栓高中学生综合素质评价表填写说明（1）A1分值在11分及以上、A2分值在7分及以上、A4分值在11分及以上者，评价结果为合格。
生态效益指标类(A1)
专家调查问卷尊敬的专家：您好！谢谢您在百忙之中抽出约三十分钟的时间来根据您从事退耕还林工作的经验填写下面的表格蓝色部分。
请于明天上午前，通过电子邮件返回。
再次感谢！孔忠东1问卷说明部分略。
2举例说明部分我们将举例说明层次分析法原则及您所需作的评价工作：你所填的结果反映指标间的相对重要性。
具体见下例：表1 ……功能权重矩阵其中，A表示评价指标，U表示评价元指标，Uij即表格中的数值表示Ui与Uj相比对上一层指标（A评价指标“森林的功能”）的重要程度。
Uij=1/Uji。
根据评价结果得出判断矩阵，计算矩阵的判断矩阵的最大特征根及其对应的特征向量，从而得到指标的权重。
表2 Uij取值含义表Uij的取值含义1Ui与Uj同等重要3Ui较Uj稍微重要实用文档5Ui较Uj明显重要7Ui较Uj相当重要9Ui较Uj极其重要2，4，6，8相邻判断1-3，3-5，5-7，7-9的中值Uji＝1/Uij表示j比i的不重要程度另外，假设您认为某生态效益小到可以忽略不计，那么您完全可以不对此项功能的重要程度进行打分，空出表格中此项功能所对应的行和列即可（表中用“－”表示）。
例如表1，在古树名木的功能中，生态效益（Ui）相对于社会效益（Uj）的重要程度为稍微不重要，则计值（Uij）为1/3，对应的Uji为3（对称位置互为倒数关系）。
经济效益与经济效益、社会效益与社会效益相比都为同等重要，则计值为1。
而古树名木的生态功能小到可以忽略不计，所对应的行和列为空，用“－”表示。
（注：仅是举例，数值不具有任何意义）3 问卷部分3.1 ……指标体系实用文档实用文档3.2 具体评价部分三大效益重要性比较的权重计算：专家评价问卷表（1）生态效益中各指标组权重计算：专家评价问卷表实用文档恢复生态系统指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表实用文档保持水土指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表涵养水源指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表实用文档改良土壤指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表（2）经济效益指标类中各指标组权重计算：专家评价问卷表区域经济结构变化指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表实用文档工程后续产业发展指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表农林产品产出指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表实用文档(3) 社会效益指标类（A3）中各指标组权重计算：专家评价问卷表农耕地生产力状况指标组各指标权重计算：专家评价问卷表实用文档贫困状况变化指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表非公有制经济参与指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表公众环境保护意识指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表实用文档农村劳动力转化指标组中各指标权重计算：专家评价问卷表最后，希望您能根据个人情况填写下表，谢谢您的合作！姓名职务(或职称)实用文档电话E-mail 工作单位研究领域或方向实用文档。
标准工时评价系数表
这种速度不能持续一整 天；
工作方法很有系统，各个 动作都很熟悉；
很乐意接受建议； 工作地布置井然有序，使 用适当的工具；
自己拟定工作计划； 按良好的工作方法进行工 作；
工作方法不太适当； 工作比较摩挲；
工作地布置紊乱； 使用不适当的工具、工作 摩挲；
+0.16 +0.04 +0.02
0 -0.03 -0.07
指工作环境对操作者产生的影响
努力系数 A1
超佳 A2 B1
优 B2
C1
良 C2
平均
D
E1 可
E2
F1 欠佳
F2
一致性系数
理想
A
优
B
良
C
平均
D
可
E
欠佳
F
+0.13 （1）超佳 +0.12 很卖力的工作，甚至忽视健康； +0.1 （2）优
+0.08
标准工时评价系数表
熟练系数 A1
超佳 A2 B1
优 B2
C1
良 C2
平均
D
E1 可
E2
F1 欠佳
F2
工作环境系数
理想
A
优
B
良
C
平均
D
可
E
欠佳
F
+0.15 +0.13 +0.11
（1）超佳 有高度的技术； 动作极为迅速，衔接圆滑； （2
+0.08
对所担任的工作有高度的适应性； 能够正确的工作而不需要检查、核 对，工作顺序相当正确；
教师考评记录表
查材料
A4工作嘉奖（4分）
B6自主发展
0—4分
骨干教师发挥带头示范作用，论文发表，公开课、自制教具，师能竞赛，学生竞赛指导等，按省级、市级、县级、校级，每人次分别加分4分、3分、2分、1分。
网络教研加分，按时每月发表2篇及以上日志加0.2分，按时参加临时组织的网络研讨每次加0.1分。
相关材料及成果
查材料
B3课堂教学
29分
认真备课，认真撰写教案6分，按平时检查综合乘以权重。
学期教案检查
教师听课、评课3分，按时参加听课少一节扣0.5分，无故无故不参加者一次扣0.5分，不符合要求（如无交流建议等）一节扣0.3分，评课不认真扣0.5分。
看听课记录
积极进行课堂教学改革与实践，课堂教学水平20分，（结合期初听评课和三课活动）漏课一节扣2分，迟课一节扣0.2分。
会课会诊6分，每学期2次，少一次扣3分，主备一次不完成扣1分。
查现场
教学反思叙事4分；与实际课堂教学相结合，与课题研究相结合，没学期各4次少一次扣0.5。
学期检查评价
自主研修，学习笔记、读书笔记完成效果好，字数符合要求，内容符合教学实际有心得体会按平时检查综合乘以权重。
小课题研究4分：课题、方案实际规范1分，过程资料真实、具体2分阶段总结全面务实1分。
听评课、
三课综合
B4教学质量
35分
统考成绩35分，按成绩名次分为四个档次（25分、18分、12分、8分）平时抽测按（10分、8分、6分、4分）
统考抽测加各级培训安排，效果好6分，按时进行二级传导4分，看进修学校反馈单，查学科二级传导材料，不参加一次扣4分，效果不好扣2分，按照要求参加继续教育学习，完成规定学时。组织
XXXXXX小学（中心校，村小一体化管理）教师考核评价记录表
评审分类表工程类A一级类别二级类别三级类别A1
4.A0908展陈工程
二、货物类（B）
一级类别
二级类别
三级类别
（一）B1物理电子类实验仪器设备
1.B0112电子元器件及专用设备
（1）B011201电子元件
（2）B011202电子器件
（3）B011203集成电路及微电子组件
（4）B011204机电一体化自动控制
（5）B011205半导体材料及制造设备
2.B090108音像、电子出物
（八）B8医疗器械
1.B0201医疗器械
（九）B9药品
（十）B10建筑材料
1.B0702木材
2.B0703石材
3.B0704陶瓷制品
4.B0705其他建筑材料
5.B0706新型材料
三、服务类（C）
一级类别
二级类别
三级类别
（一）C1公共服务
1.C1201社会公共安全服务
（二）A2工程施工类
1.A0801建筑工程施工
2.A0802市政工程施工
3.A0821电子工程施工
4.A0822通信工程施工
5.A0823广播电视工程施工
6.A0829地质工程施工
7.A0830园林绿化工程施工
8.A0832信息工程施工
（三）A3其他工程类
1.A0901环境工程
2.A0906文物保护工程
（6）B013906色谱分析仪（生化类）
3.B0601无机化学原料
4.B0602有机化工材料
5.B0603合成材料及专用化工品
（三）B3通信、计算机设备及软件
1.B0113通信设备
2.B0132计算机及网络设备
3.B0133计算机系统软件
（四）B4多媒体、电化及音体美教学仪器、设备
小学高质量发展评价指标体系表
公民素养
在珍爱生命、遵纪守法、诚实守信、团结友善、乐于助人等方面有良好的认知和行为表现。
C8
行为习惯
熟知并遵守《中小学生守则（2015修订）》；积极践行《十个好习惯》建议，在文明礼貌、勤俭节约、热爱劳动、爱护环境等方面有良好的认知和行为表现。
B3
学业
发展
C9
知识技能
理解和掌握课程标准要求的基础知识和基本技能，具备各学科要求的基本素养。
B5
实践
创新
C12
创新
品质
具有好奇心和想象力，勇于探究，敢于质疑，善于提出新观点、新方法、新设想。
1.外部评价：（1）组织专家，通过现场查阅资料等方式对学生实践能力进行评价；（2）委托第三方专业机构，开展学生创新品质与实践能力发展状况的抽样监测。
2.学校自评：以学生自评与互评、教师评价以及学生日常表现写实记录等为主要形式，记载学生兴趣特长、参加社团活动等方面状况，作为学生实践创新方面的评价依据。
积极推进社会主义核心价值观融入教育教学、融入社会实践、融入文化育人；发掘课程对学生发展的价值，将生涯教育与学校教育教学有机融合，培育、提升学生核心素养；变革教师教学方式和学生学习方式；发挥课堂主阵地作用，因材施教，提高教学质量；建立健全教学质量监控体系。
B11
办学理念与发展规划
C29
办学
理念
办学理念符合学校和学生实际，充分体现国家意志、时代要求与历史传承。
1.外部评价：组织专家，以集中考察方式，通过现场考察、资料查阅、个别访谈、问卷调查等方法，对学校规划制定与实施、精细化管理情况进行评价。
2.学校自评：以学校办学理念和五年发展规划年度完成、精细化管理情况自评，作为评价的依据。
小学高质量发展评价指标体系一级指标二级指标三级指标评价要素评价方式与方法a1学生发展b1身心健康c1体质健康具有良好的健康意识养成体育锻炼习惯确保每天锻炼1小时
幼儿园高质量发展评价指标体系表
2.幼儿园自评：以园本文化建设情况的自评，作为评价的依据。
B15
安全工作
C39
安全管理
健全安全管理制度和组织领导体系，落实全员安全工作责任制和事故责任追究制；健全安全预警机制，制定突发事件应急预案，完善风险防范和事故预防措施，定期排查整治安全隐患；建立健全网络安全防护体系；建立幼儿园周边整治协调工作机制；按要求落实“人防、物防、技防”措施，加强“三支队伍”的规范化建设；设施设备、装修装饰材料、用品和玩教具等符合国家安全质量标准和环保要求；饮食安全、疾病防控方案完整，措施到位；按照要求储备防疫物资，工作实效性强。
C33
课程管理与
实施
建立课程审议制度，定期修订、完善、实施课程方案。将环境作为重要的教育资源，科学创设园所环境、班级环境，支持幼儿主动学习。
C34
课程评价
建立幼儿园园本课程质量监控体系，完善幼儿园、教师、家长共同参与评价机制。
B13
队伍建设
C35
教职工配备
按照《幼儿园教职工配备标准（暂行）》设置人员岗位，配足配齐教职工；教职工具备任职资格。
1.外部评价：组织专家，跟踪班级活动，通过现场观察，查看《幼儿素质发展评价手册》，综合评估幼儿语言发展。
2.幼儿园自评：以幼儿园、教师日常观察等为主要方式方法，综合评价幼儿语言发展。
3.家长评价：对幼儿语言发展状况进行持续的跟踪评价。
C5
阅读与
书写准备
喜欢听故事、看图书，关注书中的图像和符号，理解文学作品的主要内容；具有书面表达的愿望和初步技能，愿意用图画和符号进行表达，写画时姿势正确。
住院病历书写质量评价表
否决
D17
自动出院或放弃治疗无患者或家属签字
10
D18
缺有创操作记录/有创操作记录缺陷
10/1
D19
对病情稳定者未按规定时间记录病程
2
D20
缺阶段小结/阶段小结有缺陷
2/0.5
D21
重要治疗或变更药物、治疗方式未记录或记录有缺陷者
2/0.5
D22
无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容缺陷
1/处
A8
不规范书写（指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项，包括病案首页、完整病历或入院记录、病程记录、出院记录、各种告知同意书、护理用药记录、护理记录、辅助检查及医嘱等）。
1/处
A9
病历及病程记录缺修改日期或修改人签名
1/处
B
病
案
首
页
1．填写必须断的应以病理诊断为主。
10
D8
有抢救医嘱缺抢救记录∕抢救记录中五参加者的姓名及上级医师意见
10∕5
D9
缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有床操作及自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）知情同意书；缺死亡、病危中通知书；急危重症、高龄、入院3天内、病情变化或更改重要治疗缺病情告知记录；或以上告知无患者∕家属签字（患者有行为能力，由家属签字须有委托书）
4．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．项目填写齐全。
6．本项扣分不限于5分内，最多可扣26分。
A1
病历（包括医技检查、检查申请报告单、会诊单）中模仿或代签名
10
A2
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
10
A3
涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分
初中语文课堂教学评价量表
评价项目
评价指标
得分
A教学目标
（15分）
A1符合初中语文课程标准
5
A2切合学生实际：明确、具体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有效
5
A3贯彻语文知识与能力、过程与方法、情感态度价值观三个维度的统一
5
B教学内容
（20分）
B1正确理解和把握教学内容，创造性地使用教科书
5
B2文本处理（内容安排）得当，分量、深度适当，设问精准，重点突出
6
E2板书规范、工整、有序，多媒体运用熟练、恰当、有效
4
E3具有较为广阔的知识背景，实施个性化教学
5
综合评价
合计
6
B3学生语文活动（包括思考）设计精当、充分、有效
5
B4内容安排符合学生认知规律，具有逻辑性、条理性
4
C教学过程与方法
（30分）
C1围绕目标和内容进行，符合学生认知规律
6
C2充分体现“以学为主”的教学思想
8
C3老师平等参与、引导学生学习，教法灵活
6
C4教学策略优化，教学程序完整，组织连贯有序
5
C5注重信息反馈，及时调控教学
5
D教学效果
（20分）
D1围绕目标，完成任务（或针对课堂生成性目标完成任务）
4
D2课堂气氛积极，课堂管理民主、开放、互动，学生注意力集中，兴趣浓厚
6
D3学生能积极思维，进行了有效思考和有效练习，语文素养得到发展
6
D4学生参与面广，各个层次的学生都能够得到进步
4
E教师基本功
（15分）
E1语言标准流利，表述准确，富有感染力；教态亲切自然；对学生评价恰当
供应商评价表模板
质量
（30分）
1、产品质量复合要求，质量比较稳定（30分）
2、产品质量基本复合要求，有质量异常情况，但可接受范围内（15分）
3、产品质量波动大，不稳定。有退货的情况（10分）
4、质量不符合要求，经常退货（5分）
价格
（10分）
1、物品基本低于市场价格（10分）
2、物品基本在市场价格上波动（7分）
3、物品高于市场价格（5分）
交付
（15分）
1、距离比较近，能随时或按照约定时间及时送达。（15分）
2、能按照约定时间及时送达（10分）
3、不能及时按照约定时间送达，送货不及时。（5分）
服务
（15分）
1、与供应商联系，态度良好、诚恳，有问题及时改正（15分）
2、态度一般，但与之合作基本不影响采购工作，有问题整改稍有拖延（10分）
供应商名称
联 系 人
地 址
联系电话
产品名称
采购物资分类
A类☑B类 □C类 □
评 价 内 容
项目
内容
评分
评分人
资料
（15分）
1、年检有效的营业执照（5分）
2、有效期内生产（流通）许可证（5分）
3、近期监督抽查或第三方检测报告（5分）
样品
（15分）
1、样品符合我司质量要求（15分）
2、样品基本符合我司要求，略微有点差异，但在可接受范围内（10分）
3、态度恶劣，有欺诈、怠慢行为，影响采购工作，有问题严重拖延整改（5分）
供应商等级划分：
A级供应商：100～85；
B级供应商：84～70；
C级供应商：69～60；
D级供应商：低于60分，一般不予以考虑。
高中学生综合素质评价表
高中学生综合素质评价表
高级中学学生综合素质评价表
填写说明
(1）A1分值在11分及以上、A2分值在7分及以上、A4分值在11分及以上者，评价结果为合格.受到学校记过处分的，A1、A2、A4被评为不合格。
（2）A3：
阶段性考试成绩班级前90％者，该项目评价为A（36分及以上）；
经常不交作业;考试有舞弊行为的为D级（低于24分）；
32分到35分(包括32分、35分)为B级；
24分到31分(包括24分、31分）为C级。
（3）A5：以体育老师提供的成绩为等级评价标准.
这里相应的A级为9、10分；
7、8分为B级；
6分为C级;
5以及以下为D级。
（4）A6:
以艺术老师提供的成绩为等级评价标准.这里相应的A级为9、10分；
7、8分为B级；
6分为C级；
5以及以下为D级。
（5）优秀学生评选的基本条件：3合格1A2B。
总分在85分以上（含85分)。
a1a2 a5教师互评
a1a2 a5教师互评1、xx老师担任课程教师，认真负责，有很强的敬业精神，和蔼可亲，幽默风趣，课堂气氛十分活跃，讲课有特色，很受学生欢迎。
2、xx老师教学内容丰富有效，教学过程中尊重学生，有时还有些洋幽默，很受同学欢迎。
3、xx老师教学认真，课堂效率高，授课内容详细，我们学生大部分都能跟着老师思路学习，气氛活跃，整节课学下来有收获、欣喜，使人对此门课程兴趣浓厚。
4、xx老师治学严谨，对学生严格要求。
课堂中，他循循善诱，强调独立思考，引导学生进行启发是思维。
在这门课中，同学们体会到了学习的乐趣，在解决问题的过程中更懂得了科学探索的艰辛。
5、xx老师上课诙谐有趣，他善于用凝练的语言将复杂难于理解的过程公式清晰、明确的表达出来。
讲课内容紧凑、丰富，并附有大量例题和练习题，十分有利于同学们在较短时间内掌握课堂内容。
6、xx老师授课的'方式非常适合我们，他根据本课程知识结构的特点，重点突出，层次分明评价老师的评语评价老师的评语。
理论和实际相结合，通过例题使知识更条理化。
但授课速度有点快，来不及记录。
7、xx老师授课有条理，有重点，对同学既热情又严格，是各位老师学习的榜样。
8、xx老师上课有时非常幽默，有时非常严格，不过还是非常有教授风度的，不妨自己来听听嘛!大家很崇拜他哦!9、xx老师治学严谨，要求严格，能深入了解学生的学习和生活状况，循循善诱，平易近人;注意启发和调动学生的积极性，课堂气氛较为活跃;上课例题丰富，不厌其烦，细心讲解，使学生有所收获;半数认真工整，批改作业认真及时并注意讲解学生易犯错误;最重要的是，段老师能虚心并广泛听取学生的意见和反馈信息，做到及时修正和调整自己的教学。
总之，段老师是一个不可多得的好教师。
10、xx老师对待教学认真负责，语言生动，条理清晰，举例充分恰当，对待学生严格要求，能够鼓励学生踊跃发言，使课堂气氛比较积极热烈。
11、xx老师讲课突出重点，内容详细，条理清晰，细致入微。
A1-业务承接评价表
业务承接评价表被审计单位: 编制人: 日期: 索引号: A1 截止日/期间: 复核人: 日期: 页次:1. 客户法定名称（中/英文）：2．客户地址：______________________________________________________________电话：_______________________传真：____________________________电子信箱：__________________ 网址：_____________________________联系人：__________________3．客户性质（请在以下的性质前□中打“√”选择）：□国有□外商投资□民营□其他4．客户所属行业、业务性质与主要业务：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ____________________________5．最初接触途径（详细说明）：（1）本所职工引荐 __________________________________（2）外部人员引荐________________________________（3）其他（详细说明）_____________________________6．客户要求我们提供审计服务的目的以及出具审计报告的日期。
客户要求我们提供审计服务的目的：_______________________________________________________________________________客户要求我们提供审计报告的日期为201X年月日。
7．治理层及管理层关键人员（姓名与职位）：8．主要财务人员（姓名与职位）：9．直接控股母公司、间接控股母公司、最终控股母公司的名称、地址、相互关系、主营业务及持股比例：10．子公司的名称、地址、主营业务及持股比例：11．合营企业的名称、地址、主营业务及持股比例：12．联营企业的名称、地址、主营业务及持股比例：13．分公司名称、地址、主营业务：14．客户主管税务机关：______________________________________________________________15．客户法律顾问或委托律师（机构、经办人、联系方式）：______________________________________________________________16．客户常年会计顾问（机构、经办人、联系方式）：______________________________________________________________17．近期或现在正为客户提供会计、审计、评估服务的其他中介机构（机构、经办人、联系方式）______________________________________________________________18．前任注册会计师（机构、经办人、联系方式），变更会计师事务所的原因，以及最近三年变更会计师事务所的频率。
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表A-1
序号 评定项目 评分标准
安全生产管理评分表
评分方法 查企业有关制度文本；抽 查企业各部门、所属单位 有关责任人对安全生产责 任制的知晓情况，查确认 记录，查企业考核记录。 查企业文件，查企业对下 属单位各级管理目标设置 及考核情况记录，查企业 安全生产奖惩制度文本和 考核、奖惩记录 应得分 扣减分 实得分
查企业应急预案的编制、 应急队伍建立情况以相关 演练记录、物资配备情况
15
100 年 月 日
20
2
查企业制度文本、财务资 金预算及使用记录
20
3
查企业制度文本、企业培 训计划文本和教育的实施 记录、企业年度培训教育 记录和管理人员的相关证 书
15
4
查企业制度文本、企业检 查记录、企业对隐患整改 消项、处置情况记录、隐 患排查统计表
15
5
查企业制度文本； 查企业事故上报及结案情 况记录
15
6