交通事故垫付医疗费用协议书Word版
垫付医疗费协议书
垫付医疗费协议书甲方(垫付方):_____________________乙方(接受方):_____________________鉴于甲方愿意为乙方垫付一定的医疗费用,乙方同意接受甲方的垫付并承诺按照本协议的条款偿还,双方本着自愿、平等、互利的原则,经协商一致,订立本协议如下:第一条垫付金额甲方同意垫付乙方的医疗费用,垫付金额为人民币(大写)____________________(¥___________元)。
第二条垫付用途甲方垫付的医疗费用仅限于乙方因治疗________________________(疾病或伤害名称)所产生的医疗费用。
第三条垫付条件1. 乙方需提供医疗机构出具的诊断证明、治疗方案及费用预算。
2. 乙方需保证所提供的信息真实有效。
第四条偿还方式1. 乙方应在治疗结束后____天内,向甲方提供医疗机构出具的正式医疗费用发票及费用清单。
2. 乙方应在收到甲方垫付款项之日起____天内,开始按照双方约定的还款计划偿还垫付款项。
第五条偿还期限乙方应自甲方垫付之日起____年内偿还全部垫付款项。
第六条利息1. 若乙方在约定的偿还期限内偿还垫付款项,则无需支付利息。
2. 若乙方逾期偿还,应自逾期之日起按照年利率____%支付利息。
第七条违约责任1. 如乙方未按本协议约定的用途使用垫付款项,甲方有权要求乙方立即偿还全部垫付款项及利息。
2. 如乙方未按本协议约定的时间偿还垫付款项,甲方有权要求乙方支付违约金,违约金的计算方式为:违约金 = 逾期垫付款项金额×____%。
第八条争议解决双方因履行本协议所发生的一切争议,应通过协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十条其他本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字/盖章):_____________________乙方(签字/盖章):_____________________签订日期:____年____月____日(注:本协议书仅供参考,具体条款应根据实际情况由专业律师协助制定。
交通事故垫付医疗费用协议书
交通事故垫付医疗费用协议书甲方:(此次交通事故全责方)身份证编号:乙方:(此次交通事故中伤者)身份证编号:2017年9月30日上午10:58分左右甲乙双方发生交通事故,乙方受伤,甲方承担全责。
一:因甲方家庭经济条件有限,甲方私家车投保保险公司未赔付此次交通事故医疗费用保险金额与甲方前,甲方经济能力有限,甲方无法全额支付给乙方在此次交通事故中乙方全额住院医疗费用,乙方本着协商方式同意帮助甲方垫付此次交通事故中乙方医疗费用总金额的一半(医疗费用总金额的一半是指实际住院医疗交款总额的一半),甲方私家车投保保险公司赔付甲方在此次交通事故乙方所有医疗费用当日,甲方必须赔付给乙方垫付费用的总金额(甲方事故车辆所投保的保险公司对此次交通事故保险金额不赔付报销的乙方住院医疗费用金额由甲方承担,乙方所垫付的所有费用甲方必须全额支付给乙方),甲方拿到保险赔付金额后必须当日执行赔付乙方垫付费用,如甲方获得保险赔付款当日不执行赔付乙方垫付医疗款总额,乙方可在甲方事故车辆投保保险公司赔付后次日以诈骗罪起诉甲方至当地法律仲裁机构,并由法律仲裁机构强制执行并强制甲方按乙方垫付费用总额赔付乙方全国范围内当年度每日最高额的垫付总金额的滞纳金、违约金、利息等一切相关罚款赔偿费用和乙方垫付总金额赔付给乙方,甲方所产生的相关赔付乙方金额,利息等计算方式以乙方起诉甲方日期起至甲方赔付给乙方日期止。
二:无论甲方私家车投保保险公司是否保险赔付此次交通事故所产生的所有乙方住院医疗费用包括后期费用给甲方,甲方都必须支付乙方所有垫付医疗全额,乙方概不负责,如甲方驾驶事故车辆投保保险公司拒绝承担甲方该起事故保险赔付那么自该协议签订日期起一个月内甲方必须支付乙方所垫付所有医疗费用,如因甲方原因未能支付乙方垫付总金额,乙方可起诉甲方至当地法律仲裁机构,并按照乙方垫付总金额根据我国现有法律赔偿最高额每日的滞纳金,违约金等一切相关罚款(包括利息和所有乙方不知道的由甲方违反该协议可以造成的相关罚款和赔偿乙方都可以申请向当地法律机构起诉甲方,甲方所产生的相关赔付乙方金额,利息等计算方式以乙方起诉甲方至当地法律仲裁机构日期起至甲方赔付给乙方日期止。
医疗费用垫付协议书范本
医疗费用垫付协议书范本甲方(垫付方):________________________地址:_________________________________联系电话:_____________________________乙方(接受垫付方):_____________________地址:_________________________________联系电话:_____________________________鉴于甲方愿意为乙方垫付医疗费用,乙方同意接受甲方的垫付费用,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,达成如下协议:第一条垫付目的甲方同意垫付乙方因__________(具体疾病或治疗事项)所产生的医疗费用,以帮助乙方解决紧急医疗需求。
第二条垫付金额及方式1. 甲方同意垫付乙方医疗费用总额不超过人民币__________元(¥__________)。
2. 垫付方式为:甲方将垫付款项直接支付至乙方指定的医疗机构账户,或通过银行转账至乙方指定账户。
第三条垫付条件1. 乙方需向甲方提供医疗机构出具的诊断证明、治疗建议书及相关费用清单。
2. 乙方应保证所提供的所有医疗文件真实、准确、完整。
第四条垫付期限甲方垫付的医疗费用应在乙方完成治疗后__________天内支付完毕。
第五条还款计划1. 乙方应在治疗结束后__________天内,向甲方提供完整的费用结算单据。
2. 乙方应根据实际垫付金额,制定还款计划,并在__________年内还清全部垫付款项。
第六条利息与费用1. 若乙方逾期还款,应按照中国人民银行同期贷款利率支付逾期利息。
2. 因乙方违约导致甲方追索垫付款项所产生的律师费、诉讼费等费用,由乙方承担。
第七条违约责任1. 如乙方提供虚假医疗文件或未按约定还款,甲方有权要求乙方立即偿还全部垫付款项,并支付违约金,违约金为垫付款项的__________%。
2. 如甲方未按约定垫付医疗费用,应承担相应的违约责任。
医药费垫付协议书模板
协议编号:【协议编号】甲方(垫付方):【甲方全称】乙方(收款方):【乙方全称】鉴于:1. 甲方因【事故/疾病】导致乙方【姓名】(以下简称“伤者”)身体受到伤害,需进行紧急救治和后续治疗。
2. 甲方愿意为乙方垫付伤者因本次事故/疾病产生的医药费用。
3. 双方本着公平、自愿的原则,就医药费垫付事宜达成如下协议:一、垫付范围及金额1. 垫付范围:本次事故/疾病导致的伤者医疗费用,包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。
2. 垫付金额:根据伤者实际发生的医疗费用,经双方协商确定,本次垫付金额为人民币【垫付金额】元。
二、垫付期限及方式1. 垫付期限:自本协议签订之日起,甲方应在【垫付期限】内完成垫付。
2. 垫付方式:甲方应将垫付款直接支付至伤者指定的银行账户,或以其他双方认可的方式支付。
三、费用结算及追偿1. 伤者应在治疗结束后,向甲方提供医疗机构出具的医药费用清单、发票、病历、诊断证明等相关证明材料。
2. 甲方收到上述材料后,应在【结算期限】内对垫付费用进行核实,并在核实无误后,将垫付款退还给伤者。
3. 若因伤者原因导致垫付费用无法退还,甲方有权依法向伤者追偿。
四、协议的变更及解除1. 在协议有效期内,如遇特殊情况,双方经协商一致,可对本协议进行变更。
2. 任何一方违反本协议约定,导致协议无法履行或造成对方损失的,应承担相应的法律责任。
3. 如有特殊情况,经双方协商一致,可解除本协议。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议,应友好协商解决。
2. 如协商不成,任何一方均有权向【协议签订地法院】提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。
2. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商解决。
甲方(垫付方)签字(或盖章):____________________乙方(收款方)签字(或盖章):____________________签订日期:____________________附件:1. 伤者身份证明2. 事故/疾病证明3. 医疗机构出具的医药费用清单、发票、病历、诊断证明等相关证明材料。
交通事故支付医疗费协议书
交通事故支付医疗费协议书
《交通事故支付医疗费协议书》
甲方(责任方):
乙方(受伤方):
根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方本着公平、自愿、协商一致的原则,就甲方因交通事故导致乙方受伤所涉及的医疗费用问题,达成如下协议:
一、甲方向乙方支付的医疗费用包括:
1. 乙方在事故发生后产生的急诊费用;
2. 乙方因治疗事故伤势而产生的住院费用;
3. 乙方因伤势恶化或治疗事故伤势而产生的复查、康复等费用;
4. 乙方在治疗过程中产生的交通费用;
5. 乙方在治疗期间因误工而导致的损失。
二、甲方应在协议签订后七个工作日内,向乙方支付上述医疗费用总额的 %作为预付费用。
余款在乙方治疗结束后,根据实际产生的费用进行结算。
三、甲方应在收到乙方提供的相关医疗费用发票后,按照乙方提供的银行账号进行转账支付。
四、本协议签订后,甲乙双方应积极配合,如实提供与事故有关的资料,确保医疗费用的及时支付。
五、如甲方未按照本协议约定支付医疗费用,乙方有权依法向有关部门申请调解或向人民法院提起诉讼。
六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(责任方):
乙方(受伤方):
签订日期:
注意:本协议仅供参考,具体内容请根据实际情况调整。
在签订协议前,请务必咨询专业律师意见。
事故垫付医药费协议书模板
协议编号:________________甲方(垫付方):________________乙方(受益方):________________鉴于:1. 甲方同意在乙方发生意外事故,导致身体受伤,需要紧急医疗救治的情况下,对乙方垫付必要的医药费用。
2. 乙方因意外事故受伤,需要紧急医疗救治,并希望甲方提供垫付医药费用的支持。
3. 双方本着公平、自愿、诚实信用的原则,就垫付医药费用事宜达成如下协议:第一条垫付范围1. 甲方同意垫付乙方因意外事故受伤后产生的下列医药费用:- 医疗机构的诊断费用;- 治疗费用,包括但不限于手术费、药品费、检查费、治疗费等;- 康复费用;- 住院期间的护理费;- 其他与事故直接相关的必要费用。
2. 甲方垫付的费用不包括以下费用:- 乙方自身的责任导致的伤害;- 乙方因个人原因导致的非事故伤害;- 乙方因自身疾病导致的医疗费用;- 乙方因故意或重大过失造成的损失。
第二条垫付金额及支付方式1. 甲方根据乙方提供的医疗费用单据,在协议签订之日起的五个工作日内,对乙方垫付医药费用。
2. 垫付金额不得超过乙方实际发生的合理费用,且最高不超过人民币______元。
3. 支付方式:甲方将垫付金额直接支付至乙方指定的银行账户或通过其他双方约定的方式支付。
第三条费用结算及返还1. 乙方在治疗结束后,应及时向甲方提供详细的医疗费用清单及结算报告。
2. 甲方在收到乙方提供的费用清单及结算报告后,经核实无误,在五个工作日内将垫付的医药费用结算给乙方。
3. 若乙方实际发生的费用低于垫付金额,甲方将多余部分返还给乙方;若实际费用高于垫付金额,乙方应向甲方补足差额。
4. 若乙方因自身原因未能提供真实、完整的费用清单,导致甲方垫付费用错误的,乙方应承担相应的责任。
第四条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决。
2. 若协商不成,任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。
第五条其他1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为______年。
医疗费用垫付协议书
医疗费用垫付协议书第一篇:医疗费用垫付协议书医疗费用垫付协议书甲方:身份证号:联系方式:乙方(受伤人员亲属):身份证号:联系方式:鉴于:1、甲方于2012年11月10日中午十二时许,驾驶车号为:XXX 的XXX车在黄河大街与崇山中路交汇的交通岗与乙方所骑乘的电动车相撞,致乙方受伤昏迷,至今尚在医院ICU监护室。
2、目前交警部门对事故责任尚未认定。
3、目前乙方自行全额垫付全部抢救医药费存在困难。
4、截止到年月日止,甲方已垫付抢救费用人民币。
为保证受伤人员的救治,甲乙双方经友好协商,对伤者的抢救所产生的医药费垫付事宜,达成如下协议,以供双方遵守。
一、甲方同意垫付已发生的抢救费的30%,直至乙方清醒搬离ICU病房,但甲方按该比例垫付的抢救费最多不超过人民币十万元。
二、截止年月日止,乙方已发生的抢救医疗费用为人民币,甲方已垫付的抢救费用为人民币,本协议签订时,尚需再向乙方垫付医药费人民币。
三、如果事故责任最终认定甲方不负事故责任,本协议立即无条件终止,且乙方需将超过交强险理赔额度以外甲方多垫付的医药费予以返还。
四、乙方需将已发生的抢救费用的票据提交给甲方,经甲方确定后,按照本协议约定的比例予以垫付。
如果乙方不及时提供合法票据或者拒绝提供合法票据,甲方有权不垫付。
五、本协议经甲乙双方签字及办案警官签章(办案警官名章)生效。
六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交警备案一份。
甲方:年月日乙方:年月日见证人:年月日第二篇:医用费用垫付协议书医疗费用垫付协议书甲方:身份证号:乙方:年月日,我单位员工因事故治疗,已经治愈,现就有关事后赔偿事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条例》和《贵州省工伤保险条例实施办法》的有关规定,经双方平等协商,达成以下协议:1、乙方承担甲方在医院治疗期间的治疗费用,并一次性补偿甲方相关营养、护理费等共计人民币元;大写:2、就该次事故甲方不得再次提出赔偿;3、乙方对该次事故,由乙方负责到保险公司索赔,由于医疗费用已垫付,故理赔款将由乙方代为领取;4、本协议一式二份,甲乙双方各持一份,签章生效。
交通垫付协议书
交通垫付协议书甲方(垫付方):________________乙方(接受垫付方):_____________鉴于甲方愿意为乙方垫付因交通事故产生的相关费用,乙方同意接受甲方垫付,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,达成如下协议:第一条垫付事项甲方同意垫付乙方因________年____月____日发生的交通事故所产生的以下费用:1. 医疗费用:包括但不限于急救费、诊疗费、住院费、药品费等;2. 车辆维修费:因交通事故导致的乙方车辆损坏所需的维修费用;3. 其他费用:经双方确认,因交通事故产生的其他合理费用。
第二条垫付金额甲方垫付的总金额不超过人民币________元(大写:__________元整)。
第三条垫付方式甲方应于本协议签订之日起____个工作日内,将垫付款项通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户。
乙方指定账户信息如下:开户行:________________账户名:________________账号:________________第四条垫付条件乙方在接受甲方垫付款项前,应向甲方提供以下文件:1. 交通事故认定书或相关法律文书;2. 医疗费用的正式发票或收据;3. 车辆维修费用的正式发票或收据;4. 其他费用的正式发票或收据。
第五条垫付责任1. 甲方垫付款项后,乙方应妥善保管相关费用的发票或收据,并在必要时提供给甲方;2. 乙方应保证所提供文件的真实性,如有虚假,乙方应承担由此引起的一切法律责任;3. 甲方垫付款项不免除乙方因交通事故应承担的法律责任和经济责任。
第六条垫付期限甲方垫付款项的期限为自垫付之日起至乙方实际获得交通事故赔偿之日止。
第七条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方不得擅自变更或解除本协议;2. 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行,双方可协商解除本协议。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
双方垫付医疗费协议书模板
```双方垫付医疗费协议书甲方(垫付方):________________________乙方(受付方):________________________鉴于:1. 甲方愿意为乙方垫付医疗费用,以保障乙方能够及时得到必要的医疗服务。
2. 乙方因疾病、意外伤害等原因,需要接受治疗并产生医疗费用。
为明确双方的权利和义务,经双方友好协商,特订立本协议:一、垫付范围1. 乙方因疾病、意外伤害等原因,在指定医疗机构产生的医疗费用。
2. 甲方垫付的医疗费用包括但不限于:挂号费、诊疗费、药品费、检查费、手术费、住院费等。
二、垫付金额1. 甲方同意垫付乙方医疗费用的最高金额为人民币_____元。
2. 乙方应向甲方提供详细的医疗费用清单,甲方在收到清单后五个工作日内进行审核并垫付相应费用。
三、费用结算1. 乙方在治疗结束后,应及时向甲方提供完整的医疗费用清单及相关票据。
2. 甲方在收到乙方提供的资料后,按照协议约定的垫付范围和金额,及时进行结算。
3. 结算完成后,甲方有权从乙方的其他费用中扣除垫付的医疗费用。
四、违约责任1. 若乙方提供虚假医疗费用清单或隐瞒实际费用,甲方有权要求乙方承担相应责任,并追回已垫付的费用。
2. 若甲方未按约定及时垫付费用,乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决。
2. 协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(盖章):________________________乙方(盖章):________________________签订日期:________________________备注:本协议未尽事宜,可由双方另行协商解决。
```请根据实际情况填写相关内容,并在签订前仔细阅读协议条款,确保双方权益得到保障。
车祸垫付协议书
车祸垫付协议书
《车祸垫付协议书》
甲方(垫付方):
乙方(事故方):
丙方(受益方):
鉴于甲方、乙方、丙方之间就乙方与丙方发生的一起交通事故(以下简称“本事故”)达成了赔偿协议,为确保赔偿款项的及时支付,甲乙丙三方本着平等、自愿、诚实信用的原则,就甲方垫付乙方与丙方之间赔偿款项的事宜,达成如下协议:
一、垫付事项
1.1 甲方同意在本事故中垫付乙方与丙方之间的赔偿款项,包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等。
1.2 甲方垫付的赔偿款项总额为人民币【】元整(大写:【】元整)。
1.3 甲方有权根据实际情况要求乙方提供必要的文件和证明材料,以便核实赔偿款项的合理性和必要性。
二、垫付方式
2.1 甲方在本事故中垫付的赔偿款项,乙方应当向甲方出具一份《收款确认书》,确认已收到甲方垫付的赔偿款项。
2.2 甲方有权直接将垫付的赔偿款项支付给丙方或其指定的收款人。
三、还款事项
3.1 乙方应在【】日内向甲方偿还垫付的赔偿款项及产生的利息(如有)。
3.2 乙方同意按照甲方指定的账户进行还款。
3.3 若乙方未按照约定时间偿还垫付款项,应按照同期银行贷款利率支付逾期利息。
四、其他事项
4.1 本协议自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。
4.2 本协议一式三份,甲乙丙三方各执一份。
甲方(盖章):
乙方(盖章):
丙方(盖章):
签订日期:【年】年【月】月【日】日
请注意,以上协议仅供参考,具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签订类似协议时,请务必谨慎,如有需要,请咨询专业律师。
车祸垫付合同范本
车祸垫付合同范本甲方(垫付方):____________________身份证号:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________乙方(受偿方):____________________身份证号:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________鉴于乙方在[具体车祸时间]发生的车祸中受伤,且目前面临医疗费用等经济压力,甲方基于人道主义和友好互助的原则,愿意为乙方先行垫付部分费用。
为明确双方的权利和义务,经友好协商,达成如下协议:一、垫付金额及用途1. 甲方同意垫付给乙方人民币(大写)______元整(小写:¥______元),用于支付乙方因车祸产生的医疗费用、护理费、误工费等相关费用。
2. 乙方应将甲方垫付的款项用于上述指定用途,不得挪作他用。
二、支付方式1. 支付方式:[具体支付方式,如银行转账、现金支付等]2. 支付时间:[具体支付时间]三、还款方式及期限1. 乙方应在收到保险公司赔偿款或通过其他途径获得足额赔偿后[具体期限]日内,将甲方垫付的款项全额归还甲方。
2. 若乙方未能在上述期限内归还垫付款项,应按照未归还金额的[约定比例]向甲方支付违约金。
四、双方权利与义务1. 甲方有权了解乙方治疗情况及费用使用情况,乙方应如实向甲方提供相关信息及票据。
2. 乙方应积极配合甲方办理保险理赔等相关事宜,并提供必要的协助和资料。
3. 若因乙方原因导致甲方无法获得保险赔偿或其他补偿,乙方应承担甲方的全部损失。
五、违约责任若一方违反本合同的约定,给对方造成损失的,应承担违约责任,赔偿对方因此遭受的全部损失。
六、争议解决本合同在履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款1. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
交通事故垫付协议书
交通事故垫付协议书一、申请垫付的概述二、申请垫付的费用范围1.医疗费用:包括住院费用、手术费用、药品费用等与交通事故相关的医疗费用;2.康复费用:包括康复治疗费用、理疗费用等与交通事故相关的康复费用;3.财产损失:包括车辆维修费用、财产损失赔偿费用等与交通事故相关的财产损失;4.误工费用:包括因交通事故而导致的工作时间损失所需支付的费用。
三、申请垫付的流程1.申请方需在交通事故发生后及时向垫付方递交垫付申请;2.垫付方收到申请方的垫付申请后,将进行初步审核;3.初步审核通过后,垫付方将通知申请方进行详细资料的补充;4.申请方需在收到通知后的三个工作日内提供详细的资料,包括但不限于事故发生经过、医疗费用明细、康复费用明细等;5.垫付方综合考虑申请方提供的资料,评估垫付金额;6.垫付方将向申请方发放垫付金额,并要求申请方在未来合理的时间内进行赔偿。
四、垫付条件与要求1.申请方需提供真实、准确的相关资料,并对所提供的资料的真实性承担法律责任;2.申请方的费用必须是与交通事故直接相关的,并且符合相关法律法规的规定;3.申请方要积极配合垫付方的调查和审核工作,并根据要求补充相关资料;4.垫付金额应与实际情况相符,并不得超出法律规定的上限;5.申请方需按时履行赔偿义务,并在规定的时间内将垫付金额归还给垫付方。
五、协议的解除与争议解决1.申请方违反本协议的约定,导致垫付方遭受损失的,垫付方有权解除协议,并要求申请方承担相应的违约责任;2.如因本协议产生争议,双方应通过友好协商解决;3.如协商不成,任何一方可向有管辖权的法院提起诉讼。
六、协议的效力与执行1.本协议自双方共同签署之日起生效,并对双方具有约束力;2.本协议一式两份,申请方和垫付方各执一份,具有同等法律效力。
如需修改本协议内容,双方应通过书面形式进行协商并达成一致;3.本协议未尽事宜,可以在协议签订后,双方根据实际情况进行补充和修改。
车祸垫付合同范本最新
车祸垫付合同范本最新甲方(垫付方):姓名:____________________身份证号:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________乙方(被垫付方):姓名:____________________身份证号:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________鉴于乙方在[具体车祸时间]发生的车祸中受伤,需要支付相关医疗费用及其他费用,而乙方目前可能存在资金困难,甲方愿意先行垫付部分费用。
为明确双方的权利和义务,根据相关法律法规,经双方友好协商,达成如下协议:一、垫付金额及用途1. 甲方同意垫付人民币(大写)______元整(小写:¥______元)给乙方,用于支付乙方因车祸产生的[具体费用项目,如医疗费、护理费、误工费等]费用。
2. 乙方应将甲方垫付的费用用于上述指定用途,不得挪作他用。
如乙方违反本约定,甲方有权要求乙方返还垫付费用,并承担相应的违约责任。
二、垫付方式及时间1. 甲方将通过[具体垫付方式,如现金、银行转账等]的方式将垫付费用支付给乙方。
2. 甲方应在本合同签订之日起______个工作日内将垫付费用支付给乙方。
三、还款方式及时间1. 乙方同意在获得保险公司理赔款或通过其他途径获得赔偿款后,优先偿还甲方垫付的费用。
2. 乙方应在获得赔偿款后的______个工作日内,将甲方垫付的费用全额偿还给甲方。
如乙方未能按时偿还,应按照未偿还金额的______%向甲方支付违约金。
四、双方的权利和义务1. 甲方有权了解乙方的治疗情况及费用使用情况,乙方应如实向甲方提供相关信息。
2. 乙方应积极配合甲方办理保险理赔及其他相关事宜,提供必要的协助和资料。
3. 如因乙方的原因导致甲方无法获得保险公司理赔或其他赔偿,乙方应承担甲方垫付费用的全部损失。
车祸垫付协议书
车祸垫付协议书甲方(垫付方):___________乙方(接受垫付方):___________鉴于甲方愿意为乙方垫付因交通事故产生的相关费用,乙方同意接受甲方的垫付,并承诺在获得保险公司赔偿后归还垫付款项,现双方就垫付事宜达成如下协议:一、垫付金额及用途1. 甲方同意垫付乙方因交通事故产生的费用,垫付金额为人民币(大写):_________元整(¥_________)。
2. 垫付款项用途仅限于支付乙方因交通事故产生的医疗费用、车辆修理费用及其他相关合理费用。
二、垫付方式1. 甲方通过银行转账方式将垫付款项支付给乙方,乙方应在收到款项后向甲方出具收据。
2. 转账账户信息如下:甲方账户:____________________乙方账户:____________________开户行:____________________账号:____________________户名:____________________备注:垫付款三、垫付款项的归还1. 乙方应在获得保险公司赔偿后的五个工作日内,将甲方垫付的款项全额归还给甲方。
2. 归还方式为银行转账,乙方应确保款项全额、及时到达甲方指定账户。
四、违约责任1. 如乙方未按约定时间归还垫付款项,应自逾期之日起按未归还金额的每日万分之五向甲方支付违约金。
2. 甲方有权采取法律手段追索垫付款项及违约金。
五、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字):____________________乙方(签字):____________________日期:____年__月__日(注:本协议书仅供参考,具体条款应根据实际情况调整,并建议在法律专业人士的协助下签订。
)。
事故垫付医药费协议书范本
事故垫付医药费协议书范本甲方(垫付方):____________________乙方(接受方):____________________鉴于甲方愿意为乙方垫付因___________(事故名称)导致的医药费用,乙方同意接受甲方的垫付并承诺按照本协议书的规定履行义务,甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,特订立本协议书,以资共同遵守。
第一条垫付金额甲方同意为乙方垫付的医药费用总额为人民币(大写)___________元整(¥___________元),具体金额以实际发生的医药费用为准。
第二条垫付条件1. 乙方应向甲方提供由医疗机构出具的医疗费用清单及相关证明材料。
2. 乙方应保证所提供的材料真实、准确、完整,不存在任何虚假或误导性陈述。
第三条垫付方式甲方将垫付款项通过银行转账的方式支付至乙方指定的账户,乙方应在收到款项后向甲方出具收据。
第四条垫付期限甲方应在收到乙方提供的医疗费用清单及相关证明材料后的___________个工作日内完成垫付。
第五条乙方的义务1. 乙方应保证在垫付期间内不向第三方透露甲方垫付的事实。
2. 乙方应保证在垫付期间内不向第三方申请或接受任何形式的医药费用垫付。
3. 乙方应在垫付期间内积极配合甲方进行事故调查和处理。
第六条垫付款项的返还1. 若乙方因事故获得赔偿或保险赔付,乙方应在收到赔偿或赔付后的___________个工作日内,将甲方垫付的医药费用返还给甲方。
2. 返还金额应为甲方实际垫付的金额,不计利息。
第七条违约责任1. 如乙方未按本协议规定履行义务,甲方有权要求乙方立即返还垫付款项,并按银行同期贷款利率支付利息。
2. 如甲方未按本协议规定垫付医药费用,乙方有权要求甲方继续履行垫付义务。
第八条争议解决本协议书在履行过程中如发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他1. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。
交通事故垫付款还款协议书
交通事故垫付款还款协议书甲方:(被害方姓名)身份证号码:住址:联系电话:乙方:(垫付方姓名)身份证号码:住址:联系电话:根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,甲乙双方经友好协商,达成如下协议:一、事故背景甲方与乙方因交通事故发生纠纷,甲方为了解决车辆维修费、医疗费等相关费用,向乙方申请垫付款项。
甲方保证将按照协议约定的时间和方式偿还乙方的垫付款。
二、垫付款项的明细以下为乙方向甲方垫付的款项及费用明细:1. 车辆维修费用:金额:人民币(大写)支付日期:年月日2. 医疗费用:金额:人民币(大写)支付日期:年月日3. 其他费用(如拖车费、鉴定费等):金额:人民币(大写)支付日期:年月日三、还款方式1. 甲方应自乙方垫付之日起,按照以下方式偿还垫付款项:(1)一次性清偿:甲方在本协议生效之日起10个工作日内,将全部垫付款项一次性支付给乙方。
(2)分期偿还:甲方可以选择分期偿还,具体还款计划如下:第一期:人民币(大写),于年月日前支付;第二期:人民币(大写),于年月日前支付;......第N期:人民币(大写),于年月日前支付。
2. 甲方应确保按时足额支付每期的还款金额,如逾期未还,甲方需按照每日逾期金额的(年利率)比例向乙方支付逾期利息。
四、协议的生效与变更1. 本协议自双方签署之日起生效,有效期为还款完毕之日。
2. 任何一方希望变更协议内容时,应向对方提出书面申请,并经双方协商一致后签署补充协议。
3. 协议的修改、补充或终止,须经双方协商一致,以书面形式作出。
五、违约责任1. 甲方未按照本协议约定的时间和方式偿还垫付款项的,乙方有权要求甲方支付逾期利息。
2. 一方违反本协议约定导致对方产生损失的,应承担相应违约责任。
六、争议解决本协议在执行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,提交有管辖权的人民法院解决。
七、附则1. 本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜,双方可通过协商作出补充约定,补充协议与本协议具有同等效力。
交通事故医药费垫付协议书正规范本(通用版)
交通事故医药费垫付协议书一、协议背景本协议是为了保障交通事故受害者在医药费方面的需求,通过双方的共同协商,达成协议。
二、协议内容根据《交通事故责任法》及相关法律法规的规定,乙方同意在甲方遭受交通事故伤害时,提前垫付相关的医药费用,具体协议内容如下:1.乙方将在甲方提交相关医药费用证明材料后的72小时内,按照甲方提交的医药费用单据,提前垫付甲方的相关费用,不得拖延或以任何理由拒绝支付。
2.甲方必须在接受医疗救治后的5个工作日内,向乙方提供相关的医药费用证明材料,包括但不限于医疗费用详单、发票等文件。
如甲方未能按时提供相关证明材料,乙方有权终止继续垫付医药费用。
3.甲方同意保证所提供的医药费用证明材料真实、准确、完整,如因虚假材料或提供不完整材料造成的法律责任由甲方承担。
4.乙方提前垫付的医药费用仅限于交通事故直接导致的医疗费用,不包括任何其他费用,如误工费、残疾补偿费等。
5.甲方同意于后续保险主张或法律程序中,协助乙方进行医药费用的追偿,并将追偿所得的款项如数归还乙方。
三、协议生效本协议经双方签字后生效,并自签署之日起适用于甲方及乙方的相关权益和义务。
四、争议解决双方如在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决。
协商未果的,可提交至乙方所在地人民法院进行诉讼。
五、其他事项1.本协议一式两份,甲方和乙方各执一份,具有同等法律效力。
2.本协议的任何修改、补充应以书面形式进行,并经甲方和乙方签字或盖章确认后生效。
3.本协议中未尽事宜,由双方协商解决。
甲方(签字):_____________乙方(签字):_____________签署日期:________年____月____日。
交通事故医疗协议书
交通事故医疗协议书
甲方:被害人(姓名:XXX,性别:男/女,身份证号码:XXX,住址:XXX)
联系电话:XXX
乙方:肇事方(姓名:XXX,性别:男/女,驾驶证号码:XXX,住址:XXX)
联系电话:XXX
鉴于甲方在XXX年X月X日发生交通事故,乙方作为肇事方,自愿承担医疗费用,并愿意与甲方签订本医疗协议书。
一、赔偿责任
1.乙方承认对交通事故负全部责任,并愿意承担甲方的医疗费用。
二、医疗费用范围
1.医疗费用包括但不限于以下项目:住院费用、手术费用、药品费用、治疗费用、康复费用等。
2.甲方可以在乙方指定的医院进行治疗和康复。
三、赔偿金额
1.乙方愿意承担甲方的全部医疗费用,包括已有的和未来产生的费用。
四、费用支付方式
1.乙方愿意按照以下方式支付医疗费用:
(1)甲方在医院就诊后,出示费用明细和发票给乙方,乙方应在收到相关文件后的5个工作日内支付相应费用。
(2)甲方可以通过银行转账或现金方式接受费用支付。
五、违约责任
1.如乙方未按照协议约定支付医疗费用,将承担相应的违约责任。
2.违约方需按照应支付的医疗费用的20%作为违约金,并在签订协议后的10个工作日内支付给守约方。
六、其他约定
1.本医疗协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2.本协议自双方签字后生效,并终止与交通事故相关的一切要求、权利和义务。
3.对于本协议未尽事宜,由双方协商解决。
七、签字
甲方(被害人):乙方(肇事方):
签字:签字:
日期:日期:
附件:身份证复印件一份。
车祸医疗交费协议书
车祸医疗交费协议书一、协议目的本协议旨在明确车祸医疗事故发生后双方的医疗费用支付责任和支付方式,确保双方的权益得到保障。
二、协议双方甲方:伤者姓名(以下简称“甲方”)乙方:负责人姓名(以下简称“乙方”)三、事故情况1.事故发生时间:XXXX年XX月XX日2.事故地点:XXXXXX(具体地址)四、甲方责任甲方在事故中承担责任,应为乙方提供详细的医疗费用清单,并按照清单上金额的100%进行支付。
五、乙方权益和责任1.乙方应根据甲方提供的医疗费用清单,为甲方提供相应的医疗服务,并保证服务的质量和安全。
2.乙方应及时提供医疗费用清单,以便甲方支付相关费用。
3.如事故中其他方共同承担责任,乙方有权追偿相应的医疗费用。
六、医疗费用支付方式1.甲方应在接受医疗服务后的XX天内,提供医疗费用清单给乙方。
2.乙方应及时审核费用清单,如有疑问,应及时与甲方沟通并要求提供相关证明材料。
3.乙方应在收到费用清单后的XX天内,支付甲方相应的医疗费用。
4.医疗费用的支付方式为XXX方式,具体方式双方约定。
七、争议解决本协议的履行和解释均适用中华人民共和国相关法律法规。
若发生争议,双方应友好协商解决;若协商不成,任一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、协议生效与终止本协议自双方签字盖章之日起生效,并在双方确定医疗费用支付完成后终止。
甲方(签字/盖章):_________________日期:_________乙方(签字/盖章):_________________日期:_________注:本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
交通事故伤者赔偿垫付协议
交通事故伤者赔偿垫付协议一、协议背景交通事故是社会生活中常见的意外事件,造成了许多人身伤害和财产损失。
在事故发生后,需要对受伤者进行及时的医疗救助和赔偿。
然而,由于赔偿程序的复杂性和时间的延长,导致伤者的医疗费用无法及时得到垫付,加剧了受伤者的困境。
为了解决这一问题,签署交通事故伤者赔偿垫付协议成为一种有效的解决办法。
二、协议目的本协议旨在规范交通事故伤者赔偿垫付的相关事宜,确保受伤者在事故发生后能够及时得到合理的医疗救助和费用赔偿,同时保证责任方及时履行赔偿责任。
三、协议内容1. 受伤者信息受伤者姓名:身份证号码:联系方式:2. 事故基本信息事故发生时间:事故地点:责任方:(填写责任方姓名及联系方式)3. 医疗救助垫付根据相关法律法规,责任方在确认事故造成后应当及时垫付受伤者的合理医疗费用。
责任方同意按照下列方式进行医疗费用的垫付:(1)受伤者提供医疗费用清单后,责任方应当在收到清单后的24小时内确认费用并支付。
(2)若责任方需对费用进行审核后再行支付,应当在收到费用清单后的48小时内完成审核,并在审核通过后的24小时内支付费用。
4. 赔偿责任确认受伤者同意,在医疗费用垫付后,与责任方协商确定最终赔偿金额。
双方同意根据以下原则确定赔偿金额:(1)受伤者因事故导致的医疗费用;(2)受伤者因伤势导致的工作能力丧失造成的收入损失;(3)受伤者因事故导致的精神痛苦和生活质量下降;(4)其他合理的赔偿事项。
5. 赔偿款支付双方同意在赔偿金额确认后的10个工作日内将赔偿款支付给受伤者。
6. 协议终止本协议自双方签字后生效,直至赔偿款支付完毕或提前解除。
四、其他约定1. 本协议的签订并不影响受伤者追究责任方法律责任的权利。
2. 本协议作为受伤者向法院或相关仲裁机构申请强制执行赔偿裁决的凭据之一。
3. 若协议中的任何条款或内容发生争议,双方同意通过友好协商解决。
如协商不成,任何一方有权将争议提交给有管辖权的人民法院裁决。
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交通事故垫付医疗费用协议书
甲方:(此次交通事故全责方)
身份证编号:
乙方:(此次交通事故中伤者)
身份证编号:
2017年9月30日上午10:58分左右甲乙双方发生交通事故,乙方受伤,甲方承
担全责。
一:因甲方家庭经济条件有限,甲方私家车投保保险公司未赔付此次交通事故医
疗费用保险金额与甲方前,甲方经济能力有限,甲方无法全额支付给乙方在此次交通事故中乙方全额住院医疗费用,乙方本着协商方式同意帮助甲方垫付此次交通事故中乙方医疗费用总金额的一半(医疗费用总金额的一半是指实际住院医疗交款总额的一半),
甲方私家车投保保险公司赔付甲方在此次交通事故乙方所有医疗费用当日,甲方必须赔付给乙方垫付费用的总金额(甲方事故车辆所投保的保险公司对此次交通事故保险金额不赔付报销的乙方住院医疗费用金额由甲方承担,乙方所垫付的所有费用甲方必须全额支付给乙方),甲方拿到保险赔付金额后必须当日执行赔付乙方垫付费用,如甲方获得
保险赔付款当日不执行赔付乙方垫付医疗款总额,乙方可在甲方事故车辆投保保险公司赔付后次日以诈骗罪起诉甲方至当地法律仲裁机构,并由法律仲裁机构强制执行并强制甲方按乙方垫付费用总额赔付乙方全国范围内当年度每日最高额的垫付总金额的滞纳金、违约金、利息等一切相关罚款赔偿费用和乙方垫付总金额赔付给乙方,甲方所产生的相关赔付乙方金额,利息等计算方式以乙方起诉甲方日期起至甲方赔付给乙方日期止。
二:无论甲方私家车投保保险公司是否保险赔付此次交通事故所产生的所有乙方
住院医疗费用包括后期费用给甲方,甲方都必须支付乙方所有垫付医疗全额,乙方概不负责,如甲方驾驶事故车辆投保保险公司拒绝承担甲方该起事故保险赔付那么自该协议签订日期起一个月内甲方必须支付乙方所垫付所有医疗费用,如因甲方原因未能支付乙方垫付总金额,乙方可起诉甲方至当地法律仲裁机构,并按照乙方垫付总金额根据我国现有法律赔偿最高额每日的滞纳金,违约金等一切相关罚款(包括利息和所有乙方不知道的由甲方违反该协议可以造成的相关罚款和赔偿乙方都可以申请向当地法律机构起
诉甲方,甲方所产生的相关赔付乙方金额,利息等计算方式以乙方起诉甲方至当地法律仲裁机构日期起至甲方赔付给乙方日期止。
直到甲方完成该协议所有文字说明,甲方如认同协议中的该条款,甲乙双方签字生效)
三:如甲方事故车辆投保保险公司拒绝赔付乙方该起事故的相关费用,乙方有权起诉甲方和甲方事故车辆投保保险公司,由当地法律仲裁机构强制执行并由甲方承担赔付该起事故乙方所产生的相关医疗费用和后期可能产生的国家政策合法费用,甲方与其驾驶车辆所投保保险公司的纠纷与乙方无关。
四:该协议中乙方垫付总金额由甲方开具收款条给乙方为准。
五:甲方赔付乙方在此次住院医疗垫付款付款方式为现金,乙方收到甲方赔付乙方垫付款总额当时立即开具收条给甲方为准。
六:该协议一式两份,甲、乙双方各执一份,请仔细阅读该协议,认同该协议条款,甲、乙双方签字生效。
甲方签字:
日期:
乙方签字:
日期:。